Endometrioosin eri muodot

Endometrioosin suomenkielinen nimi on kohdun limakalvon sirottumatauti. Nimi kuvastaa sairautta: kohdun limakalvon kaltaista kudosta esiintyy kohdun ulkopuolella, esimerkiksi munasarjoissa, munanjohtimissa, vatsakalvon pinnalla pikkulantiossa tai emättimen ja peräsuolen välissä. Pinnallisia endometrioosipesäkkeitä voi esiintyä myös ylempänä vatsaontelossa tai jopa pallean pinnalla. Pesäkkeet aiheuttavat kudokseen kroonisen tulehdusreaktion.

Endometrioosi jaetaan pesäkkeiden tyypin perusteella kolmeen tautimuotoon: pinnalliseen vatsakalvon endometrioosiin, munasarjan endometrioosikystoihin eli endometrioomiin ja syvään endometrioosiin. Periaatteessa endometrioosia voi olla missä tahansa vatsaontelossa tai jopa sen ulkopuolella. Syvää endometrioosia esiintyy emättimen ja peräsuolen välisessä tilassa (rektovaginaalinen endometrioosi) tai suolen ja virtsarakon seinämässä. Endometriooma on munasarjan pintaepiteelin alla kasvava kystamainen kasvain. Kystan seinämän sisäpintaa eli kapselia verhoaa kohdun limakalvoa toiminnallisesti muistuttava limakalvo, ja sen sisällä on vanhaa verta.

Endometrioosi on yleisin gynekologinen sairaus, jonka esiintyvyys hedelmällisessä iässä olevilla naisilla on noin 10 %. Sen perussyytä ei tunneta. Yksi mahdollinen selitys on se, että kohdun limakalvoa kulkeutuu kuukautisten yhteydessä munanjohtimien kautta vatsaonteloon ja kiinnittyy vatsakalvon pintaan kohdun limakalvon tapaiseksi kudokseksi. On mahdollista, että endometrioosipotilailla elimistön normaali immuunijärjestelmä on jollakin tavalla häiriintynyt mahdollistaen endometrioosin kehittymisen. Estrogeeni vaikuttaa pesäkkeiden kasvuun. Munasarjojen erittämän estrogeenin lisäksi myös endometrioosipesäkkeet itse tuottavat estrogeenia.

Perimällä vaikuttaa olevan huomattava merkitys endometrioosin synnyssä. Tähän perinnölliseen riskiin vaikuttavat useat geenit, mutta erilaiset ympäristötekijät ja ulkoiset olosuhteet vaikuttavat varsinaisen sairauden puhkeamiseen. Endometrioosiriski on jopa viisinkertainen, mikäli ensimmäisen asteen lähisukulaisella (vanhempi, sisar, lapsi) on todettu endometrioosi.

Endometrioosin oireet

Endometrioosiin liittyvät oireet riippuvat osittain taudin sijainnista. Se voi olla myös hyvin vähäoireinen. Endometrioosi saattaa oireilla jo teini-iässä, mutta yleensä oireet sammuvat vaihdevuosi-iässä estrogeenierityksen loppuessa. Kuukautiskipu on keskeisin mutta harvoin ainoa oire.

Endometrioosipesäkkeet reagoivat kohdun limakalvon kaltaisesti kuukautiskierron aikana. Tästä aiheutuvat endometrioosiin liittyvät oireet. Koetun kivun voimakkuus ei kuitenkaan liity endometrioosipesäkkeiden kokoon. Tavallisin vaiva on alavatsakipu, joka saattaa alkaa jo useampi päivä ennen kuukautisia voimistuen vuodon aikana. Kipuoireet tulevat usein syklisesti, mutta taudin vaikeassa muodossa kivut ovat jatkuvia. Endometrioosipesäkkeiden sijainti vaikuttaa kipuoireisiin: ulostamis- tai virtsaamiskipua tai kumpaakin voi esiintyä, myös tärinäkipu ja yhdyntäkipu ovat tavallisia oireita. Endometrioosiin voi lisäksi liittyä vuotohäiriöitä, yleensä tiputteluvuotoja, harvoin kuukautisvuodon runsastumista. Endometrioosi voi aiheuttaa lapsettomuusongelmia.

Endometrioosin toteaminen

Oireiden ja kipuhistorian tarkka kuvaaminen on tärkeää. Verikokeista ei ole apua endometrioosin toteamisessa, mutta kipujen muut aiheuttajat voivat edellyttää lisätutkimuksia. Tällaisia ovat esimerkiksi suolisto- ja virtsaelinperäiset syyt. Gynekologisessa sisätutkimuksessa tavallisin löydös on kipu ja arkuus kohdun takapinnalla, mutta gynekologinen tutkimus voi olla täysin normaali lievässä taudissa. Kohdun takapinnalla voi esiintyä voimakkaasti aristavia nystyröitä, jotka joskus tuntuvat vain peräsuolen kautta tunnustellen. Endometrioosin diagnoosi voidaan asettaa tyypillisten oireiden perusteella ilman lisätutkimuksia.

Jos endometrioosiin liittyy niin sanottu suklaakysta eli munasarjan sisälle on kasvanut endometriooma, voi munasarja olla sisätutkimuksessa selvästi suurentunut. Endometrioosikysta löytyy helpoimmin ultraäänitutkimuksen avulla. Lantion alueen magneettikuvaus (MRI) on tarpeellinen, jos epäillään niin sanottua syvää endometrioosia eli pesäkkeitä, jotka sijaitsevat emättimen ja peräsuolen välissä tai suoliston pinnalla. Myös ennen leikkausta magneettitutkimus voi olla aiheellinen leikkauksen laajuuden arvioimiseksi.

Varmuudella endometrioosi ja sen laajuus voidaan arvioida vatsaontelon laparoskopiassa (vatsaontelon tähystyksessä). Laparoskopiaa ei enää käytetä pelkästään diagnostisena tutkimuksena, vaan lääkäri voi aloittaa lääkehoidon oireiden perusteella. Jos oireet eivät hoidolla helpotu, laparoskopiaa voidaan harkita.

Virtsaamis- ja ulostamiskipujen yhteydessä tehdään tarvittaessa virtsarakon tähystys (kystoskopia) ja suolitähystys (sigmoidoskopia). Tutkimukset ovat aiheelliset, jos virtsan tai ulosteen seassa näkyy verta.

Milloin lääkäriin?

Mikäli tavalliset kipulääkkeet eivät auta kuukautis- tai alavatsakipuihin, kannattaa hakeutua yleislääkärille perusterveydenhuoltoon. Ensivaiheen hoito voidaan aloittaa siellä. Kivut kannattaa hoitaa tehokkaasti; muuten ne voivat kroonistua. Kipulääkkeiden annoksen pitää olla riittävä. Yhdistelmäehkäisy- tai progestiinivalmiste voidaan myös aloittaa perusterveydenhuollossa tyypillisten oireiden perusteella, mikäli niiden käytölle ei ole esteitä. Hormonikierukka on hyvä vaihtoehto. Myös lapsettomuusongelmissa alkututkimukset tehdään perusterveydenhuollossa.

Ellei aloitetulla kivunhoidolla saada riittävää vastetta, tarvitaan lähete erikoissairaanhoitoon. Niin sanotut toisen linjan hormonihoidot vaikean endometrioosin hoitoon ja niiden aloitus suunnitellaan endometrioosiin perehtyneissä yksiköissä. Erikoissairaanhoitoon ohjataan myös, jos epäillään munasarjakystaa tai muusta syystä tarvitaan kuvantamistutkimuksia. Jos kipuoireiden lisäksi on vaikeuksia raskaaksi tulemisessa, jatkoselvittelyt kuuluvat erikoissairaanhoitoon.

Endometrioosin hoito

Hoito suunnitellaan oireen ja tavoitteen mukaan. Oireetonta endometrioosia ei tarvitse hoitaa. Sairauden alussa kipu on pääasiassa tulehduskipua, joten kipuoireita voidaan aluksi hoitaa tulehduskipulääkkeillä. Parasetamolia voidaan käyttää tulehduskipulääkkeen kanssa samanaikaisesti. Raskautta toivottaessa ei suositella tulehduskipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä, koska ne voivat heikentää raskauden alkamisen todennäköisyyttä.

Endometrioosikipua hoidetaan munasarjojen estrogeenin eritystä vähentävillä lääkkeillä, ja usein pyritään vuodottomuuteen, jolloin endometrioosipesäkkeet kutistuvat. Yhdistelmäehkäisypillerit ovat hyvä hoitovaihtoehto: ne vähentävät kipuja, tasoittavat vuotoja ja monesti myös estävät endometrioosin pahenemisen. Ehkäisypillereitä voidaan käyttää myös jatkuvana hoitona, ilman taukoviikkoja, jolloin vuodot jäävät pois. Myös hormonikierukalla voidaan tehokkaasti hoitaa endometrioosiin liittyviä oireita ja se vaikuttaa olevan tehokas hoitomuoto myös syvässä endometrioosissa. Pelkkää keltarauhashormonia sisältävät minipillerit ovat yksi vaihtoehto, erityisesti jos estrogeenia sisältävät yhdistelmäpillerit ovat vasta-aiheisia.

Muita hormonihoitovaihtoehtoja ovat jatkuva keltarauhashormonihoito tai niin sanottujen GnRH-analogien käyttö. Keltarauhashormoneja on useita. Niitä käytetään jatkuvana tablettihoitona. Tavoite on saada vuodot loppumaan, ja samalla vähennetään munasarjojen estrogeenieritystä. GnRH-analogit ovat pitkävaikutteisina pistoksina tai lyhytvaikutteisina nenäsumutteina käytettäviä lääkkeitä, joilla tilapäisesti lamataan aivolisäkkeen toimintaa. Silloin munasarjatoiminta hiljenee, estrogeenitasot laskevat ja kuukautisvuodot jäävät pois. Koska lääkitys aiheuttaa vaihdevuosia vastaavan estrogeenipuutostilan, vaihdevuosioireiden ja osteoporoosiriskin takia lääkitystä suositellaan vain puoleksi vuodeksi. Jos pidempiaikainen hoito on tarpeen, sen rinnalle voidaan antaa hormonikorvaushoitoa. Lääkehoidoilla ei kuitenkaan voida parantaa endometrioosia. Koska hormonihoitoihin liittyy haittavaikutuksia, uusia lääkehoitoja kehitetään koko ajan.

Kivunhoitoon tarkoitetut hormonaaliset lääkkeet estävät raskaaksi tulon, joten niitä ei suositella raskautta yrittävälle.

Endometrioosissa hoidon valintaan vaikuttaa se, hoidetaanko kipuja vai lapsettomuutta; molempien samanaikainen hoito voi olla hankalaa.

Sairauden edetessä mukaan tulee usein neuropaattista kipua, jolloin tavanomaisten kipulääkkeiden teho heikkenee ja tarvitaan muita hoitoja. Vaikean endometrioosikivun moniammatillisessa hoidossa käytetään neuropaattisen kivun lääkkeitä sekä fysioterapeuttisia ja psykologisia kivunhallintakeinoja. Akupunktio, vyöhyketerapia ja erilaiset rentoutus- ja mindfulness-harjoitukset voivat auttaa stressin ja kivun lievityksessä. Ruokavaliomuutoksilla voi olla vaikutusta erilaisiin endometrioosin oireisiin: kannattaa suosia hyviä rasvoja ja kasviksia ja välttää sokeria.

Leikkaushoito on aiheellinen, jos oireet eivät helpotu lääkehoidolla, jos esiintyy vaikeita ulostamis- tai virtsaamisvaivoja tai jos munasarjasta on löytynyt iso endometrioosikysta. Jos tähystysleikkaus on tehty vatsakipujen syyn selvittelyn yhteydessä, pyritään samalla löytyneet endometrioosipesäkkeet myös poistamaan tai tuhoamaan polttamalla. Jos raskaus ei ole suunnitteilla, leikkauksen jälkeen voidaan aloittaa hormonihoito, ja tällä pyritään estämään tai siirtämään taudin uusiutumista. Tavallisimmat vaihtoehdot ovat hormonikierukka ja yhdistelmäehkäisypilleri.

Jos ongelmana on lapsettomuus, ensisijaisena vaihtoehtona on koeputkihedelmöityshoito, mikäli kiputilanne ei ole erityisen hankala. Endometrioosin leikkaus saattaa parantaa raskauden mahdollisuutta, mutta varsinkin munasarjoihin kohdistuvia toistuvia leikkauksia ei suositella.

Erittäin vaikeassa endometrioosissa harkitaan kohdun ja munasarjojen poistoa ja tarvittaessa virtsarakon tai suolen typistysleikkausta (resektiota).

On hyvä muistaa, että endometrioosi rauhoittuu joskus myös itsestään eli pesäkkeet arpeutuvat. Endometrioosista kärsivä voi tulla raskaaksi ilman mitään hoitoja, ja raskauden jälkeen oireet eivät välttämättä uusi. Vaihdevuosien myötä endometrioosi lähes aina rauhoittuu.

Endometrioosin ehkäisy

Endometrioosin syntyä ei voida estää, mutta sen oireita ja kasvua voidaan ehkäistä käyttämällä ehkäisyvalmisteita. Myös hormonikierukka näyttää estävän endometrioosin pahenemista. Hormonihoitoja suositellaan usein myös endometrioosileikkauksen jälkeen, koska ne pienentävät sairauden uusimisen riskiä. Raskaudet ja pitkä imetysaika pienentävät endometrioosin riskiä.