Keltakuume

Matkailijan terveysopas
18.9.2016
Hanna Nohynek ja Taneli Puumalainen

Artikkeli päivitetty kokonaisuudessaan 11.7.2016

Keltakuumerokotusta suositellaan pääsääntöisesti niille 9 kuukautta täyttäneille, jotka matkustavat keltakuumeen esiintymisalueille, erityisesti kaupunkien ulkopuolelle ja viidakko- tai savannialueille (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1, vihreät alueet ja maittainen luettelo «Maittainen luettelo A-I»2). Sitä suositellaan harkittavaksi myös, jos matkailija viettää yli viikon maaseudulla kartassa näkyvillä ruudutetuilla alueilla (ks. kuva «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_artikkeli=mat00114»1, ruudutetut alueet) eikä hänellä ole kohonnutta riskiä saada vakava rokotushaitta (esim. korkea ikä, immuunipuutos).

Erityissyistä, esimerkiksi jos tartuntariski arvioidaan huomattavan suureksi, rokotus voidaan antaa jo 6 kk:n iästä alkaen. Alle 6 kk:n ikäisille ei rokotetta suositella annettavaksi rokotuksen jälkeisen aivotulehduksen riskin vuoksi.

Monissa maissa vaaditaan maahan tulevalta matkailijalta todistus keltakuumerokotuksesta, varsinkin jos matkareitti on kulkenut keltakuumeen endeemisten alueiden kautta. Maailman terveysjärjestön WHO:n mukaan yksi annos rokotetta antaa elinikäisen suojan. Tehostetta ei siis tarvita eikä maiden välisessä liikenteessä tehosteannoksia saa kansainvälisen terveyssäännöstön mukaan vaatia. Kaikki maat eivät kuitenkaan vielä noudata tätä ohjetta (ks. Maittainen luettelo «Maittainen luettelo A-I»2, «Maittainen luettelo J-P»3 ja «Maittainen luettelo Q-Z»4).

Keltakuume on hyttysen välityksellä leviävä vakava, akuutti virustauti, joka usein johtaa kuolemaan. Keltakuumetta esiintyy päiväntasaajan seuduilla Afrikassa (90 % tapauksista) sekä Etelä- ja Väli-Amerikassa (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1). Keltakuumetta ei esiinny Aasiassa endeemisenä. On arvioitu, että rokottamattoman turistin riski sairastua keltakuumeeseen kahden viikon matkalla taudin riskialueelle Afrikkaan on vuodenajasta riippuen n. 1:1 300–1:300 matkailijaa. Etelä-Amerikassa riski on kymmenen kertaa pienempi kuin Afrikassa. Epidemian aikana riski sairastua kasvaa oleellisesti. WHO:n sivuilta löytyy tietoa epidemioista «http://who.int/emergencies/yellow-fever/en/»2.

Viruksen pääisäntä on apina. Taudin levittäjiä ovat lähinnä päiväsaikaan pistävät hyttyset, joiden välityksellä virus siirtyy apinoista ihmiseen tai taudin kaupunkimuodossa hyttysen välityksellä ihmisestä toiseen. Keltakuumetartunnan ehkäisyssä hyttysiltä suojautuminen on hyvin tärkeää «Hyttysten pistoilta suojautuminen»5. Erityisesti heidän, joille rokotetta jostain syystä ei voida antaa, tulee suojata iho vaatetuksella ja käyttää hyttyskarkotteita. Suomalaiset asiantuntijat ovat laatineet käytännönläheisiä ohjeita matkailijalle hyttysen pistojen ehkäisemisestä «http://www.fsih.fi/matkailijan-ohjeet»3.

Keltakuumerokotteen tarve alueittain

Vuodesta 2011 alkaen Maailman terveysjärjestö (WHO) on suositellut aiempaa enemmän harkinnanvaraisuutta keltakuumerokotuksissa. Keltakuumeen riski on määritelty kolmeen eri asteeseen:

1. Maa / alue, jossa keltakuumetta esiintyy jatkuvasti tai ajoittain ja rokotusta suositellaan kaikille 9 kuukautta täyttäneille. (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1, vihreät alueet)

2. Maa / alue,jossa ihmisten keltakuumetapauksia ei ole koskaan havaittu ja viruksen kierto on pitkään ollut vähäistä, minkä vuoksi rokotusta ”ei suositella rutiinisti”, vaan tarve harkitaan yksilöllisin perustein. Käytännössä rokotetta suositellaan, mikäli matkailija viettää yli viikon tällaisen alueen maaseudulla, eikä hänellä ole kohonnutta riskiä saada vakava rokotushaitta (esim. korkea ikä, immuunipuutos). (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1, ruudutetut alueet)

3. Maa, jossa keltakuumerokotetta ei suositella lainkaan, koska tautia levittävää virusta ja / tai sen vektorina toimivaa hyttystä ei ole havaittu. (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1, valkoiset alueet).

Ajankohtaista tietoa keltakuumeen esiintyvyydestä, epidemioista ja maiden rokotusvaatimuksista löytyy WHO:n sivuilta «http://www.who.int/emergencies/yellow-fever/en/»4

Rokote

Keltakuumerokote (Stamaril) sisältää elävää, heikennettyä viruskantaa. Rokotetta annetaan yksi annos ihon alle. Annos on sama aikuisille ja lapsille. Rokotteen voi antaa myös lihakseen. Tarkemmat ohjeet pistospaikan valinnasta ja pistostekniikasta löytyvät Rokottaminen sivustolta .5.

Rokote on yleensä hyvin siedetty, vain 2–5 % rokotetuista saa lieviä haittoja kuten kuumetta, lihaskipua ja päänsärkyä, joka alkaa noin 2 vuorokautta rokottamisesta ja voi kestää 5-10 päivää. Rokotteesta on raportoitu yksittäisiä vakavia haittavaikutuksia, keskimäärin 4 haittaepäilyä 100 000 annettua keltakuumerokoteannosta kohti. Vakavien haittaepäilyjen suhteellinen määrä kasvaa iän myötä. Neurologisia haittoja on raportoitu alle 6 kk:n ikäisillä ja yli 60-vuotiailla. Näiden haittojen riski yhdysvaltalaisilla ja eurooppalaisilla matkailijoilla on ollut hyvin pieni, 0,13–0,8 / 100 000 jaettua keltakuumerokoteannosta. Ns. viskerotrooppista keltakuumetta muistuttavaa taudinkuvaa on raportoitu ensimmäisen annoksen saaneilla yli 60-vuotiailla ja henkilöillä, joilta on poistettu kateenkorva. Näiden riskiryhmien kohdalla on kriittisesti punnittava keltakuumeeseen sairastumisen todennäköisyys suhteessa mahdollisesti ilmaantuviin haittoihin. Rokotetta ei pidä antaa vain "varmuuden vuoksi" ellei ole todellista tarvetta suojautua keltakuumeelta. Rokotus olisikin otettava riittävän ajoissa, viimeistään muutamia viikkoja ennen matkaa, jotta mahdollisia haittoja voidaan turvallisesti tutkia ja hoitaa kotimaassa. Jos keltakuumerokotus on vasta-aiheinen, tulee kansainväliseen rokotustodistukseen liittää selvitys asiasta, ks. kohta Rokotustodistus.

Jos muita eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältäviä rokotteita (MPR-, vesirokko- ja BCG-rokote) ei anneta samanaikaisesti keltakuumerokotteen kanssa, tulisi keltakuumerokotteen ja toisen eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältävän rokotteen antovälin olla vähintään neljä viikkoa. Muut rokotteet, myös Vivotif-lavantautirokote, voidaan antaa keltakuumerokotuksen kanssa joko samaan aikaan tai millä tahansa antovälillä.

Raskaana olevien, imettävien ja immuunipuutteisten rokottaminen

Jos raskaana oleva ei ole saanut keltakuumerokotusta ennen raskautta, hänen tulisi välttää matkustamista keltakuumealueelle. Näyttöä rokotteen vaarallisuudesta sikiölle ei ole. Sen sijaan tunnetaan kolme tapausta, joissa imettävän äidin rokottaminen on johtanut lapsen infektoitumiseen keltakuumerokoteviruksella. Raskaana olevien ja imettävien rokottamista harkitaan, jos keltakuumealueelle matkustamista ei voida välttää. WHO suosittelee rokottamista mieluiten kuudennen raskauskuukauden jälkeen. Lisätietoa raskaana olevien rokottamisesta «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/eri-ryhmien-rokotukset/raskaana-olevien-rokotukset»6.

Keltakuumerokotteen voi antaa HIV-infektoituneelle, jos keltakuumeen vaara on suuri. Tulehduksellisia reumatauteja, suolistotauteja ja muita immuunivälitteisiä tulehdussairauksia sairastaville aikuisille rokotuksen antaminen harkitaan punniten hyödyt ja haitat, tarvittaessa vastustuskykyä heikentävä lääkitys tulee jättää tauolle ennen rokottamista «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/eri-ryhmien-rokotukset/laaketieteellisten-riskiryhmien-rokottaminen/reumatauteja-sairastavien-aikuisten-rokottaminen»7. Myös muiden lääketieteellisen riskiryhmien kohdalla hoitavan lääkärin pitää tarkkaan harkita rokottamisen hyödyt suhteessa mahdollisiin haittoihin «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/eri-ryhmien-rokotukset/laaketieteellisten-riskiryhmien-rokottaminen/reumatauteja-sairastavien-aikuisten-rokottaminen»7, «Immuunipuutteiset»6. Jos keltakuumerokotus on vasta-aiheinen, tulee kansainväliseen rokotustodistukseen liittää selvitys asiasta, ks. kohta Rokotustodistus.

Tehoste

WHO:n mukaan yksi annos keltakuumerokotetta antaa elinikäisen suojan tautia vastaan eikä tehostetta tarvita «http://www.who.int/wer/2013/wer8820.pdf»8. Kansainvälinen terveyssäännöstö (IHR) astui tältä osin voimaan 11.7.2016, mutta kaikkien maiden rajaviranomaiset eivät vielä noudata tätä ohjetta ks. Rokotustodistus.

Rokotustodistus

Keltakuume on nykyisin niitä harvoja rokotteita, joita Maailman terveysjärjestön ohjeiden mukaan voidaan vaatia pakollisena maahan tulevalta matkailijalta (ks. Maittainen luettelo «Maittainen luettelo A-I»2, «Maittainen luettelo J-P»3 ja «Maittainen luettelo Q-Z»4). Jotkut maat lähinnä läntisessä Afrikassa vaativat rokotustodistuksen kaikilta maahantulijoilta. Tavallisempaa on, että rokotus vaaditaan heiltä, jotka saapuvat maista, joissa keltakuumetta esiintyy ja todistus saatetaan vaatia myös, jos on tehty välilasku ko. maihin (ks. kuva «Keltakuumeen tartuntavaaran alueet»1). Joissakin maissa saattaa olla WHO:n suosituksista poikkeavia keltakuumerokotusvaatimuksia.

WHO:n mukaan rokotustodistus tulee voimaan kymmenen vuorokauden kuluttua ensimmäisestä rokoteannoksesta ja on voimassa eliniän (”life of person vaccinated”). Virallisesti tämä ohje tuli voimaan heinäkuussa 2016. Myös sitä ennen kirjoitetut rokotustodistukset kelpaavat, eikä niihin kirjattua rokotuksen voimassaoloaikaa tarvitse muuttaa. On varauduttava siihen, että WHO:n suositus ei käytännössä ole voimassa heti kaikissa maissa. Osa maista on jo aiemmin ilmoittanut noudattavansa sitä. Osa maista ei ole ilmoittanut mitään ja osa on ilmoittanut todistuksen voimassaoloksi 10 vuotta. Maiden ajantasaiset rokotusvaatimukset löytyvät WHO:n sivuilta «http://www.who.int/ith/2016-ith-annex1.pdf?ua=1»9

Jotta rokotus olisi kansainvälisessä liikenteessä kelvollinen, on käytettävä Maailman terveysjärjestön hyväksymää rokotetta. Keltakuumerokotuksia voivat antaa kaikki ne terveydenhuollon yksiköt, jotka ovat oikeutettuja antamaan muitakin rokotuksia. Rokotuksesta annetaan Maailman terveysjärjestön kansainvälinen rokotustodistus (ns. keltainen kortti) johon merkitään päiväys muodossa päivä-kuukausi-vuosi (esimerkiksi 04 July, 2016), lääkärin tai muun rokotuksiin liittyvän asianmukaisen koulutuksen saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön (Tartuntatautiasetus 1986/786 § 9) omakätinen allekirjoitus ja koulutus, rokotteen valmistaja, kauppanimi ja valmiste-erä. 11.7.2016 alkaen rokotuksen voimassaoloksi kirjataan "life of person vaccinated". Rokotustodistuksessa tulee olla virallinen numerolla varustettu leima Yellow fever vaccination centre - Finland (ks. liite «Liite 3. Maailman terveysjärjestön hyväksymä keltakuumerokotustodistus»7).

Jos keltakuumerokotus on vasta-aiheinen, tulee kansainväliseen rokotustodistukseen liittää lääkärin allekirjoittama englanninkielinen selvitys, miksi rokotusta ei ole voitu antaa «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_artikkeli=mat00072»10. Selvitys on varustettava keltakuumerokottamiseen oikeutetun keskuksen leimalla. Todistus rokottamattomuudesta ei aina poikkeuksetta takaa maahanpääsyä niissä maissa, jotka vaativat rokotuksen pakollisena. Lisäksi rokottamattomalle henkilölle on tärkeää korostaa hyttyssuojauksen merkitystä «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_selaus=85247»11

Kansainvälisiä rokotustodistuksia (International certificate of vaccination) myy Edita «https://www.editapublishing.fi/muut/tuote/international-certificate-of-vaccination-certificat-international-de-vaccination»12. Keltakuumerokotuskeskuksen leimasimia valmistaa ja myy Helsingin leimasintehdas Oy «http://www.leimasin.fi/»13. Rokotuksia antava terveydenhuollon yksikkö voi tilata leimasimen vapaamuotoisella hakemuksella Helsingin leimasintehtaalta myynti@leimasin.fi tai lähettämällä hakemuksen postitse osoitteeseen Helsingin leimasintehdas Oy, PL 89, 00211.