Keltakuume

Matkailijan terveysopas
29.8.2013
Hanna Nohynek ja Katariina Kainulainen

Keltakuumerokotusta suositellaan pääsääntöisesti niille 9 kuukautta täyttäneille, jotka matkustavat keltakuumeen esiintymisalueille, erityisesti kaupunkien ulkopuolelle ja viidakko- tai savannialueille (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1, vihreät alueet ja maittainen luettelo «Maittainen luettelo A-I»2). Sitä suositellaan harkittavaksi myös niille matkailijoille, jotka viettävät yli viikon maaseudulla alueilla, joissa tartuntatariski saattaa olla mahdollinen (ks. kuva, ruudutetut alueet). Erityissyistä, esimerkiksi jos tartuntariski arvioidaan huomattavan suureksi, rokotus voidaan antaa jo 6 kk:n iästä alkaen. On kuitenkin otettava huomioon, että alle 9 kk:n ikäisillä on pieni rokotuksen jälkeisen aivotulehduksen riski. Monissa maissa vaaditaan maahan tulevalta matkailijalta todistus keltakuumerokotuksesta, varsinkin jos matkareitti on kulkenut keltakuumeen endeemisten alueiden kautta (ks. maaluettelo «Maittainen luettelo A-I»2).

Keltakuume on hyttysen välityksellä leviävä vakava, akuutti virustauti, joka usein johtaa kuolemaan. Keltakuumetta esiintyy päiväntasaajan seuduilla Afrikassa (90 % tapauksista) sekä Etelä- ja Väli-Amerikassa (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1). Keltakuumetta ei esiinny Aasiassa. On arvioitu, että rokottamattoman turistin riski sairastua keltakuumeeseen kahden viikon matkalla taudin riskialueelle Afrikkaan on vuodenajasta riippuen n. 1:1 300–1:300 matkailijaa. Etelä-Amerikassa riski on kymmenen kertaa pienempi kuin Afrikassa. Epidemian aikana riski sairastua kasvaa oleellisesti.

Viruksen pääisäntä on apina. Taudin levittäjiä ovat lähinnä päiväsaikaan pistävät hyttyset, joiden välityksellä virus siirtyy apinoista ihmiseen tai taudin kaupunkimuodossa hyttysen välityksellä ihmisestä toiseen. Keltakuumetartunnan ehkäisyssä hyttysiltä suojautuminen on hyvin tärkeää. Erityisesti heidän, joille rokotetta jostain syystä ei voida antaa, tulee suojata iho vaatetuksella ja käyttää hyttyskarkotteita. Suomalaiset asiantuntijat ovat laatineet käytännönläheisiä ohjeita matkailijalle hyttysen pistojen ehkäisemisestä (www.fsih.fi).

Uusimmissa, vuoden 2011 ohjeissa Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee aiempaa enemmän harkinnanvaraisuutta keltakuumerokotuksissa. Keltakuumeen riski on määritelty kolmeen eri asteeseen: 1. Maa / alue, jossa keltakuumetta esiintyy jatkuvasti tai ajoittain ja rokotusta suositellaan kaikille 9 kuukautta täyttäneille. (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1, vihreät alueet) 2. Maa / alue,jossa ihmisten keltakuumetapauksia ei ole koskaan havaittu ja viruksen kierto on pitkään ollut vähäistä, minkä vuoksi rokotusta ”ei yleensä suositella”, vaan tarve harkitaan yksilöllisin perustein. Käytännössä rokotetta suositellaan, mikäli matkailija viettää yli viikon tällaisen alueen maaseudulla, eikä hänellä ole kohonnutta riskiä saada vakava rokotushaitta (esim. korkea ikä, immuunipuutos). (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1, ruudutetut alueet) 3. Maa, jossa keltakuumerokotetta ei suositella lainkaan, koska tautia levittävää virusta ja / tai sen vektorina toimivaa hyttystä ei ole havaittu. (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1, valkoiset alueet).

Rokotustodistus

Keltakuume on nykyisin niitä harvoja rokotteita, joita Maailman terveysjärjestön ohjeiden mukaan voidaan vaatia pakollisena maahan tulevalta matkailijalta (ks. Maittainen luettelo «Maittainen luettelo A-I»2). Muutamat maat lähinnä läntisessä Afrikassa vaativat rokotustodistuksen kaikilta maahantulijoilta. Tavallisempaa on, että rokotus vaaditaan heiltä, jotka saapuvat maista, joissa keltakuumetta esiintyy ja todistus saatetaan vaatia myös, jos on tehty välilasku ko. maihin (ks. kuva «Afrikan sekä Väli- ja Etelä Amerikan maat, joille WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista»1). Joissakin maissa saattaa olla WHO:n suosituksista poikkeavia keltakuumerokotusvaatimuksia.

Rokotustodistus tulee voimaan kymmenen vuorokauden kuluttua ensimmäisestä rokoteannoksesta ja on toistaiseksi voimassa kymmenen vuotta, ennen kuin WHOn toukokuussa 2013 antamat uudet ohjeet tulevat voimaan (ks. Tehoste). Tehosteen jälkeen rokotustodistus tulee voimaan välittömästi.

Jotta rokotus olisi kansainvälisessä liikenteessä kelvollinen, on käytettävä Maailman terveysjärjestön hyväksymää rokotetta. Keltakuumerokotuksia voivat antaa kaikki ne terveydenhuollon yksiköt, jotka ovat oikeutettuja antamaan muitakin rokotuksia. Rokotuksesta annetaan Maailman terveysjärjestön kansainvälinen rokotustodistus (ns. keltainen kortti) johon merkitään päiväys muodossa päivä-kuukausi-vuosi (esimerkiksi 16 August, 2011), lääkärin tai muun rokotuksiin liittyvän asianmukaisen koulutuksen saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön (Tartuntatautiasetus 1986/786 § 9) omakätinen allekirjoitus ja koulutus, rokotteen valmistaja, kauppanimi ja valmiste-erä. Rokotustodistuksessa tulee olla virallinen numerolla varustettu leima Yellow fever vaccination centre - Finland (ks. liite «Liite 3. Maailman terveysjärjestön hyväksymä keltakuumerokotustodistus»3). Kansainvälisiä rokotustodistuksia (International certificate of vaccination) myy www.edita.fi. Keltakuumerokotuskeskuksen leimasimia valmistaa ja myy Helsingin leimasintehdas Oy www.leimasin.fi. Rokotuksia antava terveydenhuollon yksikkö voi tilata leimasimen vapaamuotoisella hakemuksella Helsingin leimasintehtaalta myynti@leimasin.fi tai lähettämällä hakemuksen postitse osoitteeseen Helsingin leimasintehdas Oy, PL 89, 00210.

Rokote

Keltakuumerokote (Stamaril) sisältää elävää, heikennettyä viruskantaa. Rokotetta annetaan yksi annos ihon alle. Annos on sama aikuisille ja lapsille. Rokotteen voi antaa myös lihakseen. Tarkemmat ohjeet pistospaikan valinnasta ja pistostekniikasta löytyvät Rokottajan käsikirjasta www.thl.fi/fi_FI/web/rokottajankasikirja-fi/annostus-ja-antotapa.

Rokote on yleensä hyvin siedetty, vain 2–5 % rokotetuista saa lieviä haittoja kuten lihaskipua ja päänsärkyä. Rokotteesta on raportoitu yksittäisiä vakavia haittavaikutuksia. Neurologisia haittoja on raportoitu alle 6 kk:n ikäisillä ja yli 60-vuotiailla. Näiden haittojen riski yhdysvaltalaisilla ja eurooppalaisilla matkailijoilla on ollut 0,13–0,8 / 100 000 jaettua keltakuumerokoteannosta. Ns. viskerotrooppista keltakuumetta muistuttavaa taudinkuvaa on raportoitu yli 60-vuotiailla ja henkilöillä, joilta on poistettu kateenkorva. Näiden riskiryhmien kohdalla on kriittisesti punnittava keltakuumeeseen sairastumisen todennäköisyys suhteessa mahdollisesti ilmaantuviin haittoihin. Rokotetta ei pidä antaa vain "varmuuden vuoksi" ellei ole todellista tarvetta suojautua keltakuumeelta. Rokotus olisikin otettava riittävän ajoissa, viimeistään muutamia viikkoja ennen matkaa, jotta mahdollisia haittoja voidaan turvallisesti tutkia ja hoitaa kotimaassa.

Suomessa keltakuumerokottamiseen liittyvät epäillyt haitat ovat olleet hyvin harvinaisia. Vuosina 2005–2012 Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokselle ilmoitettiin 0–8 keltakuumerokottamiseen liittyvää haittaepäilyä vuosittain. Näistä yhteensä 24 haittaepäilyilmoituksesta kaksi oli vakavaa, sairaalatutkimuksia ja hoitoa vaativaa kuumereaktiota. Jaettuihin annoksiin suhteutettuna kaikkien ilmoitettujen haittaepäilyjen ilmaantuvuus oli noin yksi haittaepäily 4 000 annosta kohti ja noin yksi vakava haittaepäily 50 000 jaettua annosta kohti.

Jos muita eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältäviä rokotteita (MPR-, vesirokko- ja BCG-rokote) ei anneta samanaikaisesti keltakuumerokotteen kanssa, tulisi keltakuumerokotteen ja toisen eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältävän rokotteen antovälin olla vähintään neljä viikkoa. Muut rokotteet, myös Vivotif-lavantautirokote, voidaan antaa keltakuumerokotuksen kanssa joko samaan aikaan tai millä tahansa antovälillä.

Haittavaikutukset ks. Rokottajan käsikirja (www.thl.fi).

Raskaana olevien, imettävien ja immuunipuutteisten rokottaminen

Raskaana olevien tulisi välttää matkustamasta keltakuumealueelle. Raskaana olevien ja imettävien rokottaminen ei ole suositeltavaa. Näyttöä rokotteen vaarallisuudesta sikiölle ei ole. Sen sijaan tunnetaan kolme tapausta, joissa imettävän äidin rokottaminen on johtanut lapsen infektoitumiseen keltakuumerokoteviruksella. Jos keltakuumeen vaaraa ei voida muuten välttää, on myös raskaana olevien (mieluiten kuudennen raskauskuukauden jälkeen) ja imettävien rokottaminen aiheellista.

Keltakuumerokotteen voi antaa HIV-infektoituneelle, jos keltakuumeen vaara on suuri. Tulehduksellisia reumatauteja, suolistotauteja ja muita immuunivälitteisiä tulehdussairauksia sairastaville aikuisille rokotuksen antaminen harkitaan punniten riskit ja hyödyt, tarvittaessa vastustuskykyä heikentävä lääkitys tulee jättää tauolle ennen rokottamista (www.thl.fi/fi_FI/web/rokottajankasikirja-fi/tulehduksellisia-reumatauteja-sairastavat-aikuiset). Muiden immuunipuutteisten kohdalla hoitavan lääkärin pitää tarkkaan harkita rokottamisen hyödyt suhteessa riskiin (ks. www.thl.fi/fi_FI/web/rokottajankasikirja-fi/immuunipuutteiset ja «Immuunipuutteiset»4).

Jos keltakuumerokotus on vasta-aiheinen, tulee kansainväliseen rokotustodistukseen liittää lääkärin allekirjoittama englanninkielinen selvitys (ks. liite «Liite 4. Todistus, jos keltakuumerokotusta ei voida antaa»5), miksi rokotusta ei ole voitu antaa, Selvitys on varustettava keltakuumerokottamiseen oikeutetun keskuksen leimalla. Todistus rokottamattomuudesta ei aina poikkeuksetta takaa maahanpääsyä niissä maissa, jotka vaativat rokotuksen pakollisena. Lisäksi rokottamattomalle henkilölle on tärkeää korostaa hyttyssuojauksen merkitystä.

Tehoste

WHO on toukokuussa 2013 muuttanut ohjeistusta keltakuumerokotuksen tehostamisesta. Sen mukaan yksi annos keltakuumerokotetta antaa elinikäisen suojan tautia vastaan eikä tehostetta tarvita (www.who.int/wer/2013/wer8820.pdf). Koska kuitenkin vie aikaa, ennen kuin Kansainvälisiä terveyssäännöstöjä on tältä osin muutettu ja rajaviranomaiset keltakuumealueilla noudattavat tätä ohjetta, kannattaa matkailijan edelleen ottaa tehosteannos 10 vuoden välein matkustettaessa maihin, joihin rokotustodistus vaaditaan.