Etusivu » Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Lääkärikirja Duodecim
10.5.2017
sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki ja yleislääketieteen erikoislääkäri Markku Ellonen

Milloin verenohennusta tarvitaan?

Laskimotukoksen (ks. «Laskimotukos (laskimoveritulppa)»1) tai keuhkoveritulpan (ks. «Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia)»2) hoitoon tarvitaan verenohennushoitoa, joka estää uusien tulppien synnyn. Aivoveritulpan vaara on lisääntynyt sydämen eteisvärinässä (ks. «Eteisvärinä (flimmeri) ja eteislepatus (flutteri)»3), joka on yleisin syy pysyvään verenohennushoitoon. Sydämen tekoläpät ja useat muutkin tilanteet tai sairaudet vaativan veren ohentamista. Korkea hemoglobiiniarvo ei sitä vaadi.

Veren hyytymisaikaa pidennetään lääkkeillä 2–3 kertaa normaalia pidemmäksi. Tällöin veri vielä hyytyy, mutta tavallista hitaammin. Pienet verenvuodot lakkaavat verihiutaleiden avulla, joihin verenohennuslääkitys ei vaikuta.

Verenohennuksessa käytetyt lääkkeet

Verenohennushoidon alussa käytetään usein nopeasti vaikuttavia ihon alle pistettäviä hepariini-lääkkeitä. Niitä tarvitaan, koska suun kautta otettujen lääkkeiden vaikutus alkaa hitaasti.

Yleisin verenohennuslääke on vuosikymmeniä käytössä ollut varfariini, jonka kauppanimi on Marevan®. Sen hoitotasoa seurataan säännöllisillä laboratoriokokeilla.

Muutaman viime vuoden aikana käyttöön on tullut uusia niin sanottuja suoria verenohennuslääkkeitä: dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani. Niitä kaytettäessä laboratoriokokeita ei tarvita.

Verenohennushoito Marevan-lääkkeellä

Veren ohentamisessa tavallisimmin käytetty lääke on varfariini (Marevan®). Marevan vaikuttaa maksassa. Siellä se estää K-vitamiinia tarvitsevien hyytymistekijöiden syntymistä.

Marevanin annos säädetään yksilöllisesti, koska lääkkeen tarve vaihtelee perimän vaikutuksesta eri ihmisillä. Lääkkeen yhteydessä käytetään erityistä seurantakorttia tai -lomaketta hoidon sujumisen varmistamiseksi.

Marevan-kortista tulisi aina ilmetä veren ohentamisen syy, määräaikaisuus tai pysyvyys ja myös ohentamisen tavoitetaso. Tavallisesti verenohennuksen tavoitetaso on 2–3 INR-yksikköä. INR tulee sanoista International Normalised Ratio.

Lääke otetaan kerran päivässä, mieluiten aina samaan aikaan päivästä. Hoidon vaikutusta seurataan verinäytteestä mitattavan INR-arvon avulla. Se kuvaa veren hyytymisajan pidentymistä normaalista (ks. artikkeli «Tromboplastiiniaika (P-INR)»4). INR:n normaaliarvo on 1,0. Mitä suurempi INR-arvo, sitä hitaammin veri hyytyy. Muutokset lääkkeen annoksessa näkyvät INR-arvossa vasta parin päivän viiveellä.

Hoidon alussa INR-arvoa seurataan tiheästi 1–2 kertaa viikossa. Kun hoitotaso on vakiintunut, INR-arvo mitataan harvemmin, yleensä kuukauden välein. Viikon annos jaetaan mahdollisimman tasaisesti eri päiville.

Marevan-hoidossa huomioitavia asioita

  • Marevan-hoito pysyy hyvässä tasapainossa, jos elämäntavat ovat suhteellisen säännölliset.
  • Marevan-hoito ei vaadi elämäntapojen muutosta, tärkeintä on niiden vakaus.
  • Jos yksi lääkeannos unohtuu, sen voi ottaa seuraavana päivänä.
  • Jos otetaan vahingossa kaksi annosta, jätetään seuraavan päivän annos ottamatta. Veren INR-arvoa ei tässä tilanteessa tarvitse heti tarkistaa.
  • Jos ruokavalio muuttuu paljon K-vitamiinia sisältäväksi kasvisruoaksi, tarvitaan yleensä suurempi lääkeannos. Aikaisemmin varoitettiin joidenkin vihreiden kasvisten käytöstä, mutta se ei ole tarpeen. Vihreitä ja muita kasviksia voi käyttää normaalisti. Vihreitä ja muita kasviksia on suositeltavaa syödä päivittäin ja mielellään saman suuruisia määriä päivästä toiseen.
  • Jotkut luontaistuotteet ja rohdosvalmisteet (esim. kalaöljyt ja mäkikuisma) voivat joko hidastaa tai tehostaa Marevanin imeytymistä.
  • Alkoholia voi käyttää kohtuudella: 1–2 olutta tai viinilasillista ei sekoita Marevan-hoitoa.
  • Runsas alkoholinkäyttö sopii huonosti yhteen Marevan-hoidon kanssa ja voi olla vaarallista. Marevanin käyttö on silloin parasta keskeyttää.

Marevan-annoksen muuttaminen

Marevan-hoidossa pyritään vakaaseen annostukseen ja muutokset tehdään INR-arvon perusteella. Kun INR-arvo on hoitoalueella 2–3, sama annos voi jatkua.

Pieniä korjauksia lääkeannokseen voi potilas tehdä itsekin saatuaan laboratoriosta INR-arvon noudattaen seuraavia periaatteita:

  • Jos INR on 1.5–1.9, suurennetaan viikkoannosta n. 10 % ja tarkistetaan INR 2–4 viikon kuluttua. Esimerkki muutoksesta:
    • Viikkoannosteluna on Marevan 3 mg: 1 – 1 – 1½ – 1 – 1 – 1½ – 1 = 8 tablettia eli 24 mg
    • Lisäystarve 10 %:n mukaan olisi 2,4 mg, joka voidaan pyöristää yhteen 3 mg:n tablettiin.
    • Viikkoannokseen lisätään siis kaksi tabletin puolikasta, jolloin uusi viikkoannostelu on: 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ = 9 tablettia eli 27 mg.
    • Toinen vaihtoehto olisi puolen tabletin lisäys viikossa. Lisäyksen suuruuteen vaikuttavat kortin aikaisemmat arvot, mahdollinen häiriötekijä ja hoidon tärkeys.
  • Jos INR on 3.1–4.0, pienennetään viikkoannosta vastaavasti n. 10 % ja tarkistetaan INR 1–2 viikon kuluttua.
  • Jos INR on alle 1.5 tai yli 4.0 eli on selvästi hoitotasosta poikkeava, ota yhteys terveydenhuoltoon. Tällöin tulee selvittää INR-arvojen nousun tai laskun syy.
  • Jos INR on yli 4,5, vuotovaara on suuri, jolloin lääkkeen otto lopetetaan ja tarkistetaan INR 2–3 päivän kuluttua.
  • Jos hoidon aikana tulee unohduksia, sairauksia tai muita lääkityksiä, on niistä hyvä tehdä merkintä hoitokorttiin.
  • Jos INR on ollut kauan hoitoalueella, ei yllättäen poikkeavan arvon perusteella pidä heti lähteä muuttamaan annostusta. Tarkistetaan, onko siihen jokin havaittavissa oleva syy (mittausvirhe tai lääkkeen otto unohtunut) ja tutkitaan INR muutaman päivän kuluttua.
  • Marevan-annoksen muutostarvetta arvioitaessa katsotaan edellisiä arvoja ja arvioidaan, mihin suuntaan INR on muuttumassa.

INR-pikamittaukset

INR-mittauksiin on saatavilla pikamittareita ja testiliuskoja, joilla INR-arvo tutkitaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä. Monessa hoitopaikassa koulutettu INR-hoitaja tekee "vieritestauksena" mittauksen vastaanotolla ja tarkistaa sen mukaan Marevanin annoksen. Alussa pikamittareiden tuloksia verrataan tiheästi ja ajoittain myöhemminkin laboratoriosta saatuihin tuloksiin.

Jos haluaa täysin itsenäisesti seurata INR-arvoa, voi hankkia kotiin oman pikamittarin ja ottaa itse verinäytteet sormenpäästä. Tämä voi olla tarkoituksenmukaista omatoimisille ja etenkin paljon matkusteleville henkilöille. Marevan-hoidon vieritestaaminen vaatii koulutuksen ja ns. INR-ajokortin. Sen hankkimisessa on apuna Jaana Puhakan toimittama Antikoagulaatiohoidon käsikirja.

Marevan ja muiden lääkkeiden käyttö

Monet lääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen ja monilla on myös yhteisvaikutuksia Marevanin kanssa.

  • Asetyylisalisyylihappo-valmisteet (Aspirin®, Disperin®, Primaspan®) lisäävät vuotovaaraa, eikä niitä saa yleensä käyttää Marevanin kanssa. Niiden käyttö ei muuta INR-arvoa, koska ne vaikuttavat verihiutaleisiin eikä sisäiseen hyytymisjärjestelmään. Marevania ja asetyylisalisyylihappoa käytetään joskus samanaikaisesti suuren tukosriskin potilaille.
  • Myös muut tulehduskipulääkkeet (esim. Burana®) voivat lisätä lyhytaikaisesti vuotovaaraa.
  • Parasetamoli on turvallinen kipu- ja kuumelääke. Jos tarvitset muita kipulääkkeitä, kysy lääkäriltä niiden turvallisuudesta Marevanin kanssa.
  • Marevanin tehoa voivat lisätä monet lääkkeet. Yleisimpiä ovat antibiootit, eräät sienilääkkeet paikallishoidossakin, kihtilääkkeet ja jotkut kolesterolilääkkeet (statiinit). Jos aloitat uuden lääkkeen, keskustele asiasta lääkärin kanssa. Tihennetty INR-seuranta on tarpeen uusia lääkkeitä aloitettaessa. Marevanin tehoa lisäävät tai vähentävät lääkkeet löytyvät lääketietokannasta, joka yleensä on hoitajan käytössä.
  • On hyvä ottaa 3–5 päivän kuluttua ylimääräinen INR-koe aina, kun lääkityksessä tapahtuu muutoksia.
  • Monet yleiskuntoon vaikuttavat infektiosairaudet lisäävät Marevanin tehoa. Yleisin näistä on kuumeinen suolistoinfektio, etenkin jos sitä vielä hoidetaan metronidatsolilla.
  • Vuotovaara lisääntyy myös hyvin korkeasta verenpaineesta, anemian (hemoglobiiniarvo alle 100) yhteydessä ja verihiutaleiden määrän huomattavasti vähentyessä, ilman että vaara näkyisi INR-arvossa.

Milloin on syytä ottaa yhteys lääkäriin?

Jos Marevan-annos on liian suuri ja INR-arvo on yli 4,5, veri ei hyydy juuri lainkaan ja seurauksena on vuotovaara. Verenvuoto voi tulla pienestäkin syystä, ja vaarana ovat esim. sisäiset verenvuodot. Ota yhteys lääkäriin tai INR-hoitajaan, jos:

  • ulosteet muuttuvat mustiksi
  • tulee suuria mustelmia ilman syytä
  • ilmaantuu voimakas mahakipu ja heikotus (voivat olla merkki sisäisestä verenvuodosta)
  • ilmaantuu runsas näkyvä vuoto nenästä tai muualta, joka ei normaalisti asetu.

Vakava vuoto voidaan nopeasti kumota hyytymistekijätiivisteellä tai jääplasmalla. Lievempi vuotovaara kumotaan keskeyttämällä Marevan-hoito tai antamalla K-vitamiinia, joka on Marevanin vastavaikuttaja.

Ennen leikkauksia ja muita toimenpiteitä Marevan-annosta saatetaan pienentää vuototaipumuksen vähentämiseksi. Tarkemmat ohjeet annoksen säätämisestä saat ennen toimenpidettä. Toimenpidelääkärin tulee saada tietää Marevan-hoidosta ja sen tärkeydestä. Pienet leikkaukset, esim. hampaan poisto, eivät vaadi Marevan-annoksen alentamista, kunhan INR-arvo on hoitoalueella 2–3.

Jos tukosvaara on suuri, täytyy paljon alle hoitoalueen laskenutta INR-arvoa (alle 1,5) pidentää tilapäisellä hepariinihoidolla, joka toteutetaan pistoksina vatsan ihon alle ("napapiikit"). Hepariinipistoksia voidaan joskus määrätä varalle kotiin potilaille, joilla on vakava hyytymisvaara.

Suorat antikoagulaatiolääkkeet

Suun kautta annosteltavat niin sanotut suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) ovat tulleet vaihtoehdoksi Marevan- eli varfariinihoidolle hyytymien estossa ja hoidossa tietyillä potilasryhmillä. Ne eivät vaadi säännöllistä INR-seurantaa, mutta kuitenkin ajoittaisia muiden veriarvojen kontrolleja. Näitä lääkkeitä käytettäessä säännöllinen lääkkeen ottaminen on erityisen tärkeää hoitotehon varmistamiseksi, koska lääkkeillä on lyhyt puoliintumisaika.

Uudet lääkkeet ovat Marevania huomattavasti kalliimpia. Niihin voi määrätyin ehdoin saada Kelan rajoitetun peruskorvauksen (40 %). Uusien lääkkeiden käyttöaiheita ovat eteisvärinään liittyvän tukosriskin hallinta sekä alaraajan syvän laskimotukoksen ja komplisoitumattoman keuhkoveritulpan hoito ja uusimisen esto.

Vastalääkkeen puuttuminen vuodon sattuessa on uusien lääkkeiden suurin huolen aihe. Niistä ainoastaan dabigatraanille on tällä hetkellä vastalääke.

Käytettyjä lähteitä

Lassila R. Varfariinihoito. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online]. Kustannus Oy Duodecim / Terveysportti «http://www.terveysportti.fi»1. Päivitetty 21.9.2016.

Raatikainen P. Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online]. Kustannus Oy Duodecim / Terveysportti «http://www.terveysportti.fi»1. Päivitetty 16.9.2016.

Puhakka J (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) 2011 «https://www.thl.fi/documents/10531/125056/Muu%202011%20283.pdf»?.

Joutsi-Korhonen L, Lassila R, Savolainen Eeva-Riitta. Varfariinihoiton INR-seuranta vieritestauksena - uusi kansallinen suositus. Suomen Lääkärilehti 2010;65:3434-4337.