Milloin verenohennusta tarvitaan?

Laskimotukoksen (ks. «Laskimotukos (laskimoveritulppa)»1) tai keuhkoveritulpan (ks. «Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia)»2) hoitoon tarvitaan määräaikainen verenohennushoito, joka estää uusien tulppien synnyn. Aivoveritulpan vaara on lisääntynyt sydämen eteisvärinässä (ks. «Eteisvärinä (flimmeri)»3), joka on yleisin syy pysyvään verenohennushoitoon. Sydämen tekoläpät ja useat muutkin tilanteet tai sairaudet vaativan veren ohentamista. Korkea hemoglobiiniarvo ei sitä vaadi.

Veren hyytymisaikaa pidennetään lääkkeillä 2–3 kertaa normaalia pidemmäksi. Tällöin veri vielä hyytyy, mutta tavallista hitaammin. Pienet verenvuodot lakkaavat verihiutaleiden avulla, joihin verenohennuslääkitys ei vaikuta.

Miten hoito toteutetaan?

Veren ohentamisessa tavallisimmin käytetty lääke on varfariini (Marevan^®). Marevanin annos säädetään yksilöllisesti, koska lääkkeen tarve vaihtelee perimän vaikutuksesta eri ihmisillä. Lääkkeen yhteydessä käytetään erityistä korttia hoidon sujumisen varmistamiseksi. Marevan-kortista tulisi aina ilmetä ohentamisen syy, määräaikaisuus tai pysyvyys ja myös ohentamisen tavoitetaso, joka INR-yksikköinä. Tavallisesti verenohennuksen tavoitetaso on 2-3 INR-yksikköä. INR tulee sanoista International Normalised Ratio.

Lääke otetaan kerran päivässä, mieluiten aina samaan aikaan päivästä. Hoidon vaikutusta seurataan verinäytteestä mitattavan INR-arvon avulla, joka kuvaa veren hyytymisajan pidentymistä normaalista (ks. artikkeli «Tromboplastiiniaika (P-INR)»4). INR:n normaaliarvo on 1,0. Muutokset lääkkeen annoksessa näkyvät INR-arvossa vasta parin päivän viiveellä.

Hoidon alussa INR-arvoa seurataan tiheästi 1–2 kertaa viikossa. Kun hoitotaso on vakiintunut, INR-arvo mitataan harvemmin, yleensä kuukauden välein. Viikon annos jaetaan mahdollisimman tasaisesti eri päiville.

Hoidossa huomioitavia asioita

• Marevan-hoito pysyy hyvässä tasapainossa, jos elämäntavat ovat suhteellisen säännölliset.
• Marevan-hoito ei vaadi elämäntapojen muutosta, tärkeintä on niiden vakaus.
• Jos yksi lääkeannos unohtuu, sen voi ottaa seuraavana päivänä.
• Jos otetaan vahingossa kaksi annosta, jätetään seuraava päivän annos ottamatta. Veren INR-arvoa ei tässä tilanteessa kannata heti tarkistaa.
• Jos ruokavalio muuttuu paljon K-vitamiinia sisältäväksi kasvisruoaksi, tarvitaan yleensä suurempi lääkeannos. Aikaisemmin varoitettiin joidenkin vihreiden kasvisten käytöstä, mutta se ei ole tarpeen. Vihreitä ja muita kasviksia voi käyttää normaalisti. Vihreitä ja muita kasviksia on suositeltavaa syödä päivittäin ja mielellään saman suuruisia määriä päivästä toiseen.
• Jotkut luontaistuotteet ja rohdosvalmisteet (esim. kalaöljyt ja mäkikuisma) voivat vaikuttaa Marevan-hoitoon.
• Alkoholia voi käyttää kohtuudella: 1–2 olutta tai viinilasillista ei sekoita Marevan-hoitoa.
• Runsas alkoholinkäyttö sopii huonosti yhteen Marevan-hoidon kanssa ja voi olla vaarallista. Marevanin käyttö on silloin parasta keskeyttää.

Annoksen muuttaminen

Marevan-hoidossa pyritään vakaaseen annostukseen ja muutokset tehdään INR-arvon perusteella. Kun INR-arvo on hoitoalueella 2–3, sama annos voi jatkua.

Pieniä korjauksia lääkeannokseen voi potilas tehdä itsekin saatuaan laboratoriosta INR-arvon tai hoitajan avulla noudattaen seuraavia periaatteita:

• jos INR on 1.5–1.9, suurennetaan viikkoannosta n. 10% ja tarkistetaan INR 2-4 viikon kuluttua. Esimerkki muutoksesta:
  • Viikkoannosteluna on Marevan 3 mg: 1 1 1½ 1 1 1½ 1 eli 8 tablettia = 24 mg
  • Lisäystarve 10%:n mukaan olisi 2,4 mg, joka voidaan pyöristää yhteen 3 mg:n tablettiin.
  • Viikkoannokseen lisätään siis kaksi tabletin puolikasta, jolloin uusi viikkoannostelu on: 1½ 1 1½ 1 1½ 1 1½ = 9 tabl. eli 27 mg.
  • Toinen vaihtoehto olisi puolen tabletin lisäys viikossa. Lisäyksen suuruuteen vaikuttavat kortin aikaisemmat arvot, mahdollinen häiriötekijä ja hoidon tärkeys.
• jos INR on 3.1–4.0, pienennetään viikkoannosta vastaavasti n. 10% ja tarkistetaan INR 1–2 viikon kuluttua
• jos INR on alle 1.5 tai yli 4.0, ota yhteys lääkäriin tai hoitajaan. Tällöin selvitetään häiriön mahdollinen syy.
• jos hoidon aikana tulee unohduksia, sairauksia tai muita lääkityksiä, on niistä hyvä tehdä merkintä hoitokorttiin.
• Jos INR on ollut kauan hoitoalueella, ei yllättäen poikkeavaa arvoa pidä heti lähetä muuttamaan. Tarkistetaan onko siihen jokin havaittavissa oleva syy (esim. lääkkeen otto unohtunut) ja tutkitaan INR muutamanh päivän kuluttua.
• Marevan-annoksen muutostarvetta arvioitaessa katsotaan edellisiä arvoja ja arvioidaan, mihin suuntaan INR on muuttumassa.
• Jos haluaa täysin itsenäisesti seurata INR-arvoa, voi hankkia kotiin oman mittarin ja ottaa itse verinäytteet sormenpäästä. Tämä Marevan-hoidon vieritestaus vaatii koulutuksen ja ns. INR-ajokortin. Sen hankkimisessa on apuna Jaana Puhakan toimittama Antikoagulaatiohoidon käsikirja.

Marevan ja muut lääkkeet

Monet lääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen ja monilla on myös yhteisvaikutuksia Marevanin kanssa.

• Asetyylisalisyylihappo-valmisteet (Aspirin^®, Disperin^®, Primaspan^®) lisäävät vuotovaaraa, eikä niitä saa yleensä käyttää Marevanin kanssa. Niiden mahdollinen käyttö ei muuta INR-arvoa, koska ne vaikuttavat verihiutaleisiin eikä sisäiseen hyytymisjärjestelmään. Marevania ja asetyylisalisyylihappoa käytetään joskus samanaikaisesti suuren riskin potilaille.
• Myös tulehduskipulääkkeet (esim. Burana^®) voivat lisätä lyhytaikaisesti vuotovaaraa.
• Parasetamoli on turvallinen kipu- ja kuumelääke. Jos tarvitset muita kipulääkkeitä, kysy lääkäriltä niiden turvallisuudesta Marevanin kanssa.
• Marevanin tehoa voivat lisätä monet lääkkeet. Yleisimpiä ovat antibiootit, eräät sienilääkkeet paikallishoidossakin, kihtilääkkeet ja jotkut kolesterolilääkkeet (statiinit). Jos aloitat uuden lääkkeen, keskustele asiasta lääkärin kanssa. Tihennetty INR-seuranta on tarpeen uusia lääkkeitä aloitettaessa. Marevanin tehoa lisäävät tai vähentävät lääkkeet löytyvät SFINX-tietokannasta, joka yleensä on hoitajan käytössä.
• Monet yleiskuntoon vaikuttavat infektiosairaudet lisäävät Marevanin tehoa. Yleisin näistä on kuumeinen suolistoinfektio etenkin jos sitä vielä hoidetaan metronidatsolilla.
• Vuotovaara lisääntyy myös hyvin korkeasta verenpaineesta, anemian (hemoglobiiniarvo alle 100) yhteydessä ja veren verihiutaleiden määränhuomattavasti vähentyessä ilman, että vaara näkyisi INR-arvossa.

Milloin on syytä ottaa yhteys lääkäriin?

Jos Marevan-annos on liian suuri, veri ei hyydy juuri lainkaan ja seurauksena on vuotovaara. Verenvuoto voi tulla pienestäkin syystä ja vaarana ovat esim. sisäiset verenvuodot. Ota yhteys lääkäriin, jos:

• ulosteet muuttuvat mustiksi
• tulee suuria mustelmia ilman syytä
• voimakas mahakipu ja heikotus voivat olla merkki sisäisestä verenvuodosta
• Runsas näkyvä vuoto nenästä tai muualta, joka ei normaalisti asetu.

Vakava vuoto voidaan nopeasti kumota hyytymistekijätiivisteellä tai jääplasmalla. Lievempi vuotovaara kumotaan keskeyttämällä Marevan-hoito tai antamalla K-vitamiinia, joka on Marevanin vastavaikuttaja.

Ennen leikkauksia ja muita toimenpiteitä Marevan-annosta saatetaan pienentää vuototaipumuksen vähentämiseksi. Sopiva INR-arvo ennen leikkausta on usein 1.5–1.7. Tarkemmat ohjeet annoksen säätämisestä saat ennen toimenpidettä. Toimenpidelääkärin tulee saada tietää Marevan-hoidosta ja sen tärkeydestä Pienet leikkaukset, esim. hampaan poisto, eivät vaadi Marevan-annoksen alentamista kunhan INR-arvo on hoitoalueella 2-3.

Tukosvaaran olessa suuri täytyy paljon alle hoitoalueen laskenutta INR-arvoa (alle 1,5) pidentää tilapäisellä hepariinihoidolla, joka toteutetaan pistoksina vatsan ihon alle ("napapiikit"). Hepariinipistoksia voidaan joskus määrätä varalle kotiin potilaille, joilla on vakava hyytymisvaara.

Uudet antikoagulaatiolääkkeet

Marevan-hoidon vaihtoehdoksi on viime aikoina kehitetty uusia hyytymistä estäviä lääkkeitä: dabigatraani ja rivaroksabaani. Ne eivät vaadi säännöllistä INR-seurantaa, mutta kuitenkin ajoittaisia muiden veriarvojen kontrolleja. Uusista lääkkeistä hyötyvät eniten ne, joiden Marvean-hoitoa ei onnistuta turvallisesti toteuttamaan, jolloin sekä vuoto- että tukosvaara ovat uhkana. Uudet lääkkeet ovat huomattavasti kalliimpia eikä niille ole vuotoa kumoavaa vastalääkettä.

Marevan tulee vielä toistaiseksi säilymään tärkeimpänä verenohennuslääkkeenä. Sen laboratorioseurantaa tulee helpottaa lisäämällä INR-arvon omaseurantaa.