Etusivu » Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Lääkärikirja Duodecim
28.9.2018
sisätautien erikoislääkäri Sami Mustajoki

Milloin verenohennusta tarvitaan?

Laskimotukoksen (ks. «Laskimotukos (laskimoveritulppa)»1) tai keuhkoveritulpan (ks. «Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia)»2) hoitoon tarvitaan verenohennushoitoa, joka estää uusien tulppien syntyä. Aivoveritulpan vaara on lisääntynyt sydämen eteisvärinässä (ks. «Eteisvärinä (flimmeri) ja eteislepatus (flutteri)»3), joka on yleisin syy pysyvään verenohennushoitoon. Sydämen tekoläpät ja useat muutkin tilanteet tai sairaudet vaativat veren ohentamista. Korkea hemoglobiiniarvo ei sitä vaadi.

Verenohennuksessa käytetyt lääkkeet

Verenohennushoitoa voidaan toteuttaa useilla tavoilla. Sairaalahoidon aikana verenohennus tapahtuu usein ihon alle pistettävillä hepariini-lääkkeillä, joiden vaikutus alkaa nopeasti.

Suun kautta otettavissa verenohennuslääkkeissä on nykyisin kaksi vaihtoehtoa. Toinen on vuosikymmeniä käytössä ollut varfariini, jonka kauppanimi on Marevan®. Sen hoitotasoa seurataan säännöllisillä laboratoriokokeilla, ja lääkkeen annos on yksilöllinen. Viime vuosina ovat yleistyneet niin sanotut suorat verenohennus- eli antikoagulaatiolääkkeet: apiksabaani (Eliquis®), dabigatraani (Pradaxa®), edoksabaani (Lixiana®) ja rivaroksabaani (Xarelto®). Niitä käytettäessä lääkkeen tehoa ei tarvitse tarkistaa säännöllisillä laboratoriokokeilla.

Verenohennuslääkkeet poikkeavat toisistaan sekä vaikutusmekanismin, käyttöaiheen, käytön vasta-aiheiden että lääkeyhteisvaikutusten osalta. Sen takia lääkityksen valinnassa tulee aina noudattaa yksilöllistä harkintaa.

Suorat antikoagulaatiolääkkeet

Suun kautta annosteltavat suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) ovat nykyisin useimmille potilasryhmille vaihtoehtona pitkään käytössä olleelle varfariinihoidolle.

Suorien antikoagulanttien etuja perinteiseen varfariinilla toteutettavaan verenohennukseen on se, että niiden annos on vakio eikä niiden vaikutusta tarvitse tarkkailla säännöllisillä laboratoriokokeilla. Myöskään ruokavalio ei ainakaan merkittävästi vaikuta lääkkeen tehoon.

Lääkityksen verenohennusvaikutus tulee nopeasti, jo muutamassa tunnissa. Lääkkeiden vaikutusaika on varsin lyhyt, minkä takia niiden säännöllinen käyttö on tärkeää tehon säilyttämiseksi.

Laajoissa tutkimuksissa on todettu, että suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini estämään aivoveritulppia eteisvärinäpotilailla. Kaikkiin verenohennushoitoihin liittyvä vuotoriski on tutkimusten mukaan suorilla antikoagulanteilla jossain määrin vähäisempi kuin varfariinilla. Myös laskimotukosten hoidossa suorat antikoagulantit ovat teholtaan ja turvallisuudeltaan varfariinin veroisia.

Aivan kaikille potilasryhmille suorat antikoagulantit eivät sovi. Niitä ei käytetä vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, sydämen tekoläppäpotilailla eikä vaikean tukostaipumuksen hoidossa. Näillä potilasryhmillä varfariini on ainoa vaihtoehto verenohennushoidossa.

Lääkeannosta voidaan joutua pienentämään keskivaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä ja iäkkäillä tai hyvin pienikokoisilla potilailla. Huomattavan ylipainon (> 120 kg) yhteydessä ei ole varmuutta tavanomaisen lääkeannoksen riittävyydestä. Tämän takia ylipainoisille varfariini on useimmiten suositeltava vaihtoehto, koska sen verenohennustehoa voidaan laboratoriokokeilla seurata.

Suorat antikoagulantit ovat varfariinia huomattavasti kalliimpia. Niihin voi määrätyin ehdoin saada Kelan alemman erityiskorvauksen (65 %) eteisvärinän yhteydessä ja peruskorvauksen (40 %) tukostapahtuman hoidossa. Lääkityksen kustannus potilaalle on 1–1,7 €/vrk riippuen Kela-korvauksen suuruudesta ja käytetystä valmisteesta.

Vastalääkkeen puuttuminen vuodon sattuessa on ollut huolena suoria antikoagulantteja käyttävillä. Ainoastaan dabigatraanille on tällä hetkellä vastalääke, mutta muillekin valmisteille on verenohennusvaikutuksen kumoava valmiste kehitteillä.

Verenohennushoito Marevan®-lääkkeellä

Varfariini (Marevan®) vaikuttaa maksassa. Siellä se estää K-vitamiinia tarvitsevien hyytymistekijöiden syntymistä.

Lääkkeen annos säädetään yksilöllisesti, koska lääkkeen tarve vaihtelee perimän vaikutuksesta eri ihmisillä. Lääkkeen yhteydessä käytetään erityistä seurantakorttia tai -lomaketta hoidon sujumisen varmistamiseksi.

Marevan®-kortista tulisi aina ilmetä veren ohentamisen syy, sen määräaikaisuus tai pysyvyys ja myös ohentamisen tavoitetaso. Tavallisesti verenohennuksen tavoitetaso on 2–3 INR-yksikköä. INR tulee sanoista International Normalized Ratio.

Lääke otetaan kerran päivässä, mieluiten aina samaan aikaan päivästä. Viikon annos jaetaan mahdollisimman tasaisesti eri päiville.

Hoidon vaikutusta seurataan verinäytteestä mitattavan INR-arvon avulla. Se kuvaa veren hyytymisajan pidentymistä normaalista (ks. artikkeli «Tromboplastiiniaika (P-INR)»4). INR:n normaaliarvo on 1,0. Mitä suurempi INR-arvo, sitä hitaammin veri hyytyy. Muutokset lääkkeen annoksessa näkyvät INR-arvossa vasta parin päivän viiveellä. Hoidon alussa INR-arvoa seurataan tiheästi 1–2 kertaa viikossa. Kun hoitotaso on vakiintunut, INR-arvo mitataan harvemmin, yleensä kuukauden välein. Ylimääräisiä INR-määrityksiä tarvitaan esimerkiksi akuutin sairauden, vammojen, lääkemuutosten (aloitusten ja lopetusten) ja ruokavaliomuutosten sekä tupakoinnin lopettamisen tai uudelleen aloittamisen yhteydessä.

Marevan®-hoidossa huomioitavia asioita

  • Hoito pysyy hyvässä tasapainossa, jos elämäntavat ovat suhteellisen säännölliset.
    • Hoito ei vaadi elämäntapojen muutosta, tärkeintä on niiden vakaus.
    • Jos ruokavalio muuttuu paljon K-vitamiinia sisältäväksi kasvisruoaksi, tarvitaan yleensä suurempi lääkeannos.
    • Vihreitä ja muita kasviksia voi käyttää normaalisti, vaikka aikaisemmin niiden käytöstä varoitettiin. Vihreitä ja muita kasviksia on suositeltavaa syödä päivittäin ja mielellään samansuuruisia määriä päivästä toiseen.
  • Jos yksi lääkeannos unohtuu, sen voi ottaa seuraavana päivänä.
  • Jos otetaan vahingossa kaksi annosta, jätetään seuraavan päivän annos ottamatta. Veren INR-arvoa ei tässä tilanteessa tarvitse heti tarkistaa.
  • Monet lääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen, ja monilla on myös yhteisvaikutuksia Marevan®-lääkkeen kanssa. Aina kun tehdään muutoksia lääkitykseen, tulisi tarkistaa mahdolliset yhteisvaikutukset Marevanin® kanssa. Mikäli yhteisvaikutuksia on, INR-arvoa tulee lääkitysmuutosten yhteydessä seurata tavanomaista tiheämmin.
  • Jotkut luontaistuotteet ja rohdosvalmisteet (esim. kalaöljyt ja mäkikuisma) voivat joko tehostaa tai heikentää lääkkeen vaikutusta.
  • Jos tukosvaara on suuri ja INR-arvo on laskenut paljon tavoitealueen alle, täytyy tilapäisesti aloittaa ihonalaisina pistoksina käytettävä hepariini ("napapiikit"). Hepariinipistoksia voidaan joskus määrätä varalle kotiin potilaille, joilla on vakava hyytymisvaara.
  • Alkoholia voi käyttää kohtuudella: 1–2 olutta tai viinilasillista ei sekoita Marevan®-hoitoa.
    • Runsas alkoholinkäyttö katsotaan esteeksi Marevan®-hoidolle, koska vuotoriski kasvaa tällöin kohtuuttoman suureksi.

Marevan®-annoksen muuttaminen

Hoidossa pyritään vakaaseen annostukseen, ja muutokset tehdään INR-arvon perusteella. Kun INR-arvo on hoitoalueella 2–3, sama annos voi jatkua. Pieniä korjauksia lääkeannokseen voi potilas tehdä itsekin saatuaan laboratoriosta INR-arvon noudattaen seuraavia THL:n julkaiseman Antikoagulaatiohoidon käsikirjan periaatteita (ks. taulukko «Marevan®-annoksen muutokset INR-arvon mukaan (tavoitetaso 2.0–3.0).»1).

Taulukko 1. Marevan®-annoksen muutokset INR-arvon mukaan (tavoitetaso 2.0–3.0).
INR-arvoAnnoksen muutosKontrolliväli
Lähde: Puhakka J (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja – Ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) 2011. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120375/antikoagluaatiohoidon%20k%c3%a4sikirja.pdf?sequence=1#%5B%7B%22num%22%3A130%2C%22gen%22%3A0%7D%2C%7B%22name%22%3A%22FitH%22%7D%2C856%5D»1
INR alle 1.8 Ota yhteys hoitopaikkaasi.
INR 1.8–1.9Peräkkäisissä INR-mittauksissa on nouseva taso: jatka samaa annosta. 2 viikkoa
Peräkkäisissä mittauksissa on tasainen tai laskeva taso: lisää viikkoannosta noin 10 %. 2 viikkoa
INR 2.0–3.0Hoito on tavoitetasolla: jatka samaa annostusta. 4 viikkoa
Jos INR on tavoitealueella usean kuukauden ajan, kontrollivälin voi pidentää 6–8 viikkoon.
INR 3.1–3.5Peräkkäisissä INR tuloksissa on laskeva taso: jatka samaa annosta. 2 viikkoa
Peräkkäisissä INR-tuloksissa on sama taso: jatka samaa annosta. 1 viikko
Peräkkäisissä mittauksissa on nouseva taso: pienennä annosta noin 10 %. 1–2 viikkoa
INR yli 3.5 Älä ota Marevania®.
Ota yhteys hoitopaikkaasi tai päivystykseen.
  • Esimerkki muutoksesta, kun viikkoannoksen lisäystarve on 10 %:
    • Viikkoannosteluna on Marevan® 3 mg: 1 – 1 – 1½ – 1 – 1 – 1½ – 1 = 8 tablettia eli 24 mg
    • Lisäystarve 10 %:n mukaan olisi 2,4 mg, joka voidaan pyöristää yhteen 3 mg:n tablettiin.
    • Viikkoannokseen lisätään siis kaksi tabletin puolikasta, jolloin uusi viikkoannostelu on: 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ = 9 tablettia eli 27 mg.
    • Toinen vaihtoehto olisi puolen tabletin lisäys viikossa. Lisäyksen suuruuteen vaikuttavat kortin aikaisemmat arvot, mahdollinen häiriötekijä ja hoidon tärkeys.
  • Jos hoidon aikana tulee unohduksia, sairauksia tai muita lääkityksiä, on niistä hyvä tehdä merkintä hoitokorttiin.
  • Jos INR on ollut kauan hoitoalueella, ei yllättäen poikkeavan arvon perusteella pidä heti lähteä muuttamaan annostusta. Tarkistetaan, onko siihen jokin havaittavissa oleva syy (mittausvirhe tai lääkkeen otto unohtunut), ja tutkitaan INR muutaman päivän kuluttua.
  • Annoksen muutostarvetta arvioitaessa katsotaan edellisiä arvoja ja arvioidaan, mihin suuntaan INR on muuttumassa.

INR-pikamittaukset

INR-mittauksiin on saatavilla pikamittareita ja testiliuskoja, joilla INR-arvo tutkitaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä. Monessa hoitopaikassa koulutettu INR-hoitaja tekee "vieritestauksena" mittauksen vastaanotolla ja tarkistaa sen mukaan lääkkeen annoksen. Alussa pikamittareiden tuloksia verrataan tiheästi ja ajoittain myöhemminkin laboratoriosta saatuihin tuloksiin.

INR-pikamittarin voi hankkia myös kotiin. Joillakin paikkakunnilla mittarin voi saada käyttöönsä myös terveyskeskuksesta tai sairaalan poliklinikalta tiettyjen kriteerien täyttyessä. Kotimittari mahdollistaa täysin itsenäisen INR-arvojen seurannan ja Marevan®-annoksen säätelyn. Pikamittausta varten verinäyte otetaan sormenpäästä verensokerimittauksen tapaan. Laite on pienikokoinen, ja sen voi ottaa mukaan matkallekin.

Marevan®-hoidon vieritestaaminen vaatii koulutuksen ja ns. INR-ajokortin. Sen hankkimisessa on apuna Antikoagulaatiohoidon käsikirja.

Verenvuotoriski

Veren hyytymisaikaa pidennetään verenohennuslääkkeillä 2–3 kertaa normaalia pidemmäksi. Tällöin veritulppien kehittymisen riski pienenee merkittävästi, mutta samanaikaisesti verenvuotojen riski suurenee. Mikäli lääkitys päätetään aloittaa, sen hyödyt (tukosten esto tai niiden hoito) on arvioitu suuremmaksi kuin haitat (verenvuotoriski).

Pienet verenvuodot esimerkiksi limakalvoilla lakkaavat verihiutaleiden avulla, joihin verenohennuslääkitys ei vaikuta.

Verenvuotoriskiin vaikuttaa verenohennuslääkityksen lisäksi moni muukin tekijä, kuten esimerkiksi korkea verenpaine (systolinen paine yli 160 mmHg), anemia (hemoglobiinin pitoisuus alle 100 g/l) ja verihiutaleiden pieni määrä tai niiden toimintahäiriö.

Marevan®-hoidon yhteydessä verenvuodon riski alkaa selvästi suurentua, kun INR-arvo on yli 4. Suorien antikoagulanttien pitoisuus suurenee, mikäli niiden poistuminen munuaisten kautta hidastuu. Näin voi tapahtua voimakkaan kuivuman (esimerkiksi raju vatsatauti) tai muun akuutin sairauden yhteydessä.

Ota yhteys lääkäriin, jos

  • ulosteet muuttuvat mustiksi
  • tulee suuria mustelmia ilman syytä
  • ilmaantuu voimakas mahakipu ja heikotus (voivat olla merkki sisäisestä verenvuodosta)
  • ilmaantuu nenästä tai muualta runsas näkyvä vuoto, joka ei asetu normaalisti.

Vakavan vuodon ilmaantuessa voidaan Marevanin® vaikutus kumota hyytymistekijätiivisteellä. Lievempi vuotovaara kumotaan keskeyttämällä Marevan®-hoito tai antamalla K-vitamiinia, joka on Marevanin® vastavaikuttaja. Dabigatraanille on olemassa vastalääke, joka kumoaa lääkkeen vaikutuksen muutamassa minuutissa. Muille suorille antikoagulanteille ei ole varsinaista vastalääkettä, mutta vuodon yhteydessä käytetään yleisesti hyytymistekijätiivistettä.

Verenohennuslääkitys ja toimenpiteet

Ennen leikkauksia ja muita toimenpiteitä verenohennuslääkitys saatetaan keskeyttää vuotoriskin vähentämiseksi. Toimenpidelääkärin tulee saada tietää verenohennushoidosta ja sen tärkeydestä. Tarkemmat ohjeet annetaan hoitavasta yksiköstä ennen toimenpidettä. Sekä arvioitu tukosriski että toimenpiteeseen liittyvä verenvuotoriski vaikuttavat arvioon verenohennuslääkityksestä toimenpiteen yhteydessä.

Marevan®-tauon aikana tarvitaan joskus väliaikaisesti hepariinipistoksia, jos tukosriski arvioidaan suureksi.

Pienet leikkaukset, esim. hampaan poisto, eivät välttämättä vaadi lääkityksen tauotusta, mutta Marevan®-hoidon yhteydessä tuore INR-arvo on oltava käytettävissä.

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Monet yleisestikin käytetyt lääkkeet lisäävät verenvuodon vaaraa eikä niitä suositella käytettäväksi verenohennuslääkityksen yhteydessä. Tämän takia kaikkien lääkitysmuutosten yhteydessä tulee selvittää mahdolliset yhteisvaikutukset verenohennuslääkityksen kanssa.

Ilman reseptiä saatavista särkylääkkeistä ainoastaan parasetamoli (Panadol®, Para-Tabs®) on turvallinen verenohennuslääkityksen yhteydessä. Sitä vastoin tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni (Burana®, Ibumax®, Ibusal®, Ibumetin®, Ibuxin®) ja ketoprofeeni (Ketorin®, Keto®), lisäävät merkittävästi varsinkin suolistovuotojen riskiä.

Asetyylisalisyylihappo eli ASA (Aspirin®, Disperin®, Primaspan®) estää verihiutaleiden toimintaa. Sitä ja muita verihiutaleiden estäjiä käytetään usein yhdessä verenohennuslääkityksen kanssa sepelvaltimotaudin hoidossa, mutta muuten ASAa ei tulisi käyttää verenohennuslääkityksen kanssa.

Useat masennuslääkkeet (ns. SSRI-valmisteet) heikentävät verihiutaleiden toimintaa, mikä verenohennuslääkityksen yhteydessä lisää jonkin verran suolistovuodon riskiä. Lääkkeiden yhteiskäyttö on mahdollista, mutta usein aloitetaan vatsansuojalääke mahahaavan estämiseksi.

Luontaistuotteet ja ravintolisät voivat myös lisätä verenvuotoriskiä. Erityisesti omega-3-valmisteiden käyttöä tulisi välttää verenohennuslääkityksen yhteydessä vuotoriskin suurentumisen takia. Mäkikuisma taas heikentää verenohennuslääkkeiden tehoa.

Käytettyjä lähteitä

Lassila R. Varfariinihoito. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 21.9.2016.

Lassila R. Suorat oraaliset antikoagulantit. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 21.9.2016.

Raatikainen P. Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 16.9.2016.

Puhakka J (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) 2011 «http://www.julkari.fi/handle/10024/120375»?.

Joutsi-Korhonen L, Lassila R, Savolainen E-R. Varfariinihoidon INR-seuranta vieritestauksena - uusi kansallinen suositus. Suomen Lääkärilehti 2010;65:3434-4337.