Etusivu » Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Verenohennuslääkkeet (antikoagulaatiohoito)

Lääkärikirja Duodecim
26.1.2018
sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki

Milloin verenohennusta tarvitaan?

Laskimotukoksen (ks. «Laskimotukos (laskimoveritulppa)»1) tai keuhkoveritulpan (ks. «Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia)»2) hoitoon tarvitaan verenohennushoitoa, joka estää uusien tulppien synnyn. Aivoveritulpan vaara on lisääntynyt sydämen eteisvärinässä (ks. «Eteisvärinä (flimmeri) ja eteislepatus (flutteri)»3), joka on yleisin syy pysyvään verenohennushoitoon. Sydämen tekoläpät ja useat muutkin tilanteet tai sairaudet vaativan veren ohentamista. Korkea hemoglobiiniarvo ei sitä vaadi.

Veren hyytymisaikaa pidennetään lääkkeillä 2–3 kertaa normaalia pidemmäksi. Tällöin veri vielä hyytyy, mutta tavallista hitaammin. Pienet verenvuodot lakkaavat verihiutaleiden avulla, joihin verenohennuslääkitys ei vaikuta.

Verenohennuksessa käytetyt lääkkeet

Verenohennushoidon alussa käytetään usein nopeasti vaikuttavia ihon alle pistettäviä hepariini-lääkkeitä. Niitä tarvitaan, koska suun kautta otettujen lääkkeiden vaikutus alkaa hitaasti.

Yleisin verenohennuslääke on vuosikymmeniä käytössä ollut varfariini, jonka kauppanimi on Marevan®. Sen hoitotasoa seurataan säännöllisillä laboratoriokokeilla.

Muutaman viime vuoden aikana käyttöön on tullut uusia niin sanottuja suoria verenohennuslääkkeitä: dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani. Niitä käytettäessä laboratoriokokeita ei tarvita.

Verenohennushoito Marevan®-lääkkeellä

Veren ohentamisessa tavallisimmin käytetty lääke on varfariini (Marevan®). Lääke vaikuttaa maksassa. Siellä se estää K-vitamiinia tarvitsevien hyytymistekijöiden syntymistä.

Lääkkeen annos säädetään yksilöllisesti, koska lääkkeen tarve vaihtelee perimän vaikutuksesta eri ihmisillä. Lääkkeen yhteydessä käytetään erityistä seurantakorttia tai -lomaketta hoidon sujumisen varmistamiseksi.

Marevan®-kortista tulisi aina ilmetä veren ohentamisen syy, määräaikaisuus tai pysyvyys ja myös ohentamisen tavoitetaso. Tavallisesti verenohennuksen tavoitetaso on 2–3 INR-yksikköä. INR tulee sanoista International Normalised Ratio.

Lääke otetaan kerran päivässä, mieluiten aina samaan aikaan päivästä. Hoidon vaikutusta seurataan verinäytteestä mitattavan INR-arvon avulla. Se kuvaa veren hyytymisajan pidentymistä normaalista (ks. artikkeli «Tromboplastiiniaika (P-INR)»4). INR:n normaaliarvo on 1,0. Mitä suurempi INR-arvo, sitä hitaammin veri hyytyy. Muutokset lääkkeen annoksessa näkyvät INR-arvossa vasta parin päivän viiveellä.

Hoidon alussa INR-arvoa seurataan tiheästi 1–2 kertaa viikossa. Kun hoitotaso on vakiintunut, INR-arvo mitataan harvemmin, yleensä kuukauden välein. Viikon annos jaetaan mahdollisimman tasaisesti eri päiville.

Marevan®-hoidossa huomioitavia asioita

  • Hoito pysyy hyvässä tasapainossa, jos elämäntavat ovat suhteellisen säännölliset.
  • Hoito ei vaadi elämäntapojen muutosta, tärkeintä on niiden vakaus.
  • Jos yksi lääkeannos unohtuu, sen voi ottaa seuraavana päivänä.
  • Jos otetaan vahingossa kaksi annosta, jätetään seuraavan päivän annos ottamatta. Veren INR-arvoa ei tässä tilanteessa tarvitse heti tarkistaa.
  • Jos ruokavalio muuttuu paljon K-vitamiinia sisältäväksi kasvisruoaksi, tarvitaan yleensä suurempi lääkeannos. Aikaisemmin varoitettiin joidenkin vihreiden kasvisten käytöstä, mutta se ei ole tarpeen. Vihreitä ja muita kasviksia voi käyttää normaalisti. Vihreitä ja muita kasviksia on suositeltavaa syödä päivittäin ja mielellään saman suuruisia määriä päivästä toiseen.
  • Jotkut luontaistuotteet ja rohdosvalmisteet (esim. kalaöljyt ja mäkikuisma) voivat joko hidastaa tai tehostaa lääkkeen imeytymistä.
  • Alkoholia voi käyttää kohtuudella: 1–2 olutta tai viinilasillista ei sekoita Marevan®-hoitoa.
  • Runsas alkoholinkäyttö sopii huonosti yhteen Marevan®-hoidon kanssa ja voi olla vaarallista. Lääkkeen käyttö on silloin parasta keskeyttää.

Marevan®-annoksen muuttaminen

Hoidossa pyritään vakaaseen annostukseen ja muutokset tehdään INR-arvon perusteella. Kun INR-arvo on hoitoalueella 2–3, sama annos voi jatkua. Pieniä korjauksia lääkeannokseen voi potilas tehdä itsekin saatuaan laboratoriosta INR-arvon noudattaen seuraavia THL:n julkaiseman Antikoagulaatiohoidon käsikirjan periaatteita (ks. taulukko «Marevan®-annoksen muutokset INR-arvon mukaan (tavoitetaso 2.0–3.0).»1).

Taulukko 1. Marevan®-annoksen muutokset INR-arvon mukaan (tavoitetaso 2.0–3.0).
INR-arvoAnnoksen muutosKontrolliväli
Lähde: Puhakka J (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja – Ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) 2011. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120375/antikoagluaatiohoidon%20k%c3%a4sikirja.pdf?sequence=1#%5B%7B%22num%22%3A130%2C%22gen%22%3A0%7D%2C%7B%22name%22%3A%22FitH%22%7D%2C856%5D»1
INR alle 1.8 Ota yhteys hoitopaikkaasi.
INR 1.8–1.9Peräkkäisissä INR-mittauksissa on nouseva taso: jatka samaa annosta. 2 viikkoa
Peräkkäisissä mittauksissa on tasainen tai laskeva taso: lisää viikkoannosta noin 10 %. 2 viikkoa
INR 2.0–3.0Hoito on tavoitetasolla: jatka samaa annostusta. 4 viikkoa
Jos INR on tavoitealueella usean kuukauden ajan, kontrollivälin voi pidentää 6–8 viikkoon.
INR 3.1–3.5Peräkkäisissä INR tuloksissa on laskeva taso: jatka samaa annosta. 2 viikkoa
Peräkkäisissä INR-tuloksissa on sama taso: jatka samaa annosta. 1 viikko
Peräkkäisissä mittauksissa on nouseva taso: pienennä annosta noin 10 %. 1–2 viikkoa
INR yli 3.5 Älä ota Marevania®.
Ota yhteys hoitopaikkaasi tai päivystykseen.
  • Esimerkki muutoksesta, kun viikkoannoksen lisäystarve on 10 %:
    • Viikkoannosteluna on Marevan® 3 mg: 1 – 1 – 1½ – 1 – 1 – 1½ – 1 = 8 tablettia eli 24 mg
    • Lisäystarve 10 %:n mukaan olisi 2,4 mg, joka voidaan pyöristää yhteen 3 mg:n tablettiin.
    • Viikkoannokseen lisätään siis kaksi tabletin puolikasta, jolloin uusi viikkoannostelu on: 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ = 9 tablettia eli 27 mg.
    • Toinen vaihtoehto olisi puolen tabletin lisäys viikossa. Lisäyksen suuruuteen vaikuttavat kortin aikaisemmat arvot, mahdollinen häiriötekijä ja hoidon tärkeys.
  • Jos hoidon aikana tulee unohduksia, sairauksia tai muita lääkityksiä, on niistä hyvä tehdä merkintä hoitokorttiin.
  • Jos INR on ollut kauan hoitoalueella, ei yllättäen poikkeavan arvon perusteella pidä heti lähteä muuttamaan annostusta. Tarkistetaan, onko siihen jokin havaittavissa oleva syy (mittausvirhe tai lääkkeen otto unohtunut), ja tutkitaan INR muutaman päivän kuluttua.
  • Annoksen muutostarvetta arvioitaessa katsotaan edellisiä arvoja ja arvioidaan, mihin suuntaan INR on muuttumassa.

INR-pikamittaukset

INR-mittauksiin on saatavilla pikamittareita ja testiliuskoja, joilla INR-arvo tutkitaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä. Monessa hoitopaikassa koulutettu INR-hoitaja tekee "vieritestauksena" mittauksen vastaanotolla ja tarkistaa sen mukaan lääkkeen annoksen. Alussa pikamittareiden tuloksia verrataan tiheästi ja ajoittain myöhemminkin laboratoriosta saatuihin tuloksiin.

Jos haluaa täysin itsenäisesti seurata INR-arvoa, voi hankkia kotiin oman pikamittarin ja ottaa itse verinäytteet sormenpäästä. Tämä voi olla tarkoituksenmukaista omatoimisille ja etenkin paljon matkusteleville henkilöille. Marevan®-hoidon vieritestaaminen vaatii koulutuksen ja ns. INR-ajokortin. Sen hankkimisessa on apuna Antikoagulaatiohoidon käsikirja.

Marevan® ja muiden lääkkeiden käyttö

Monet lääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen, ja monilla on myös yhteisvaikutuksia Marevan®-lääkkeen kanssa.

  • Asetyylisalisyylihappo-valmisteet (Aspirin®, Disperin®, Primaspan®) lisäävät vuotovaaraa, eikä niitä saa yleensä käyttää Marevanin® kanssa. Niiden käyttö ei muuta INR-arvoa, koska ne vaikuttavat verihiutaleisiin eikä sisäiseen hyytymisjärjestelmään. Marevania® ja asetyylisalisyylihappoa käytetään joskus samanaikaisesti suuren tukosriskin potilaille.
  • Myös muut tulehduskipulääkkeet (esim. Burana®) voivat lisätä lyhytaikaisesti vuotovaaraa.
  • Parasetamoli on turvallinen kipu- ja kuumelääke. Jos tarvitset muita kipulääkkeitä, kysy lääkäriltä niiden turvallisuudesta Marevanin® kanssa.
  • Marevanin® tehoa voivat lisätä monet lääkkeet. Yleisimpiä ovat antibiootit, eräät sienilääkkeet paikallishoidossakin, kihtilääkkeet ja jotkut kolesterolilääkkeet (statiinit). Jos aloitat uuden lääkkeen, keskustele asiasta lääkärin kanssa. Tihennetty INR-seuranta on tarpeen uusia lääkkeitä aloitettaessa. Marevanin® tehoa lisäävät tai vähentävät lääkkeet löytyvät lääketietokannasta, joka yleensä on hoitajan käytössä.
  • On hyvä ottaa 3–5 päivän kuluttua ylimääräinen INR-koe aina, kun lääkityksessä tapahtuu muutoksia.
  • Monet yleiskuntoon vaikuttavat infektiosairaudet lisäävät Marevanin® tehoa. Yleisin näistä on kuumeinen suolistoinfektio, etenkin jos sitä vielä hoidetaan metronidatsolilla.
  • Vuotovaara lisääntyy myös hyvin korkeasta verenpaineesta, anemian (hemoglobiiniarvo alle 100) yhteydessä ja verihiutaleiden määrän huomattavasti vähentyessä, ilman että vaara näkyisi INR-arvossa.

Milloin on syytä ottaa yhteys lääkäriin?

Jos Marevan®-annos on liian suuri ja INR-arvo on yli 4,5, veri ei hyydy juuri lainkaan ja seurauksena on vuotovaara. Verenvuoto voi tulla pienestäkin syystä, ja vaarana ovat esim. sisäiset verenvuodot. Ota yhteys lääkäriin tai INR-hoitajaan, jos:

  • ulosteet muuttuvat mustiksi
  • tulee suuria mustelmia ilman syytä
  • ilmaantuu voimakas mahakipu ja heikotus (voivat olla merkki sisäisestä verenvuodosta)
  • ilmaantuu runsas näkyvä vuoto nenästä tai muualta, joka ei normaalisti asetu.

Vakava vuoto voidaan nopeasti kumota hyytymistekijätiivisteellä tai jääplasmalla. Lievempi vuotovaara kumotaan keskeyttämällä Marevan®-hoito tai antamalla K-vitamiinia, joka on varfariinin vastavaikuttaja.

Ennen leikkauksia ja muita toimenpiteitä Marevan®-annosta saatetaan pienentää vuototaipumuksen vähentämiseksi. Tarkemmat ohjeet annoksen säätämisestä saat ennen toimenpidettä. Toimenpidelääkärin tulee saada tietää Marevan®-hoidosta ja sen tärkeydestä. Pienet leikkaukset, esim. hampaan poisto, eivät vaadi annoksen alentamista, kunhan INR-arvo on hoitoalueella 2–3.

Jos tukosvaara on suuri, täytyy paljon alle hoitoalueen laskenutta INR-arvoa (alle 1,5) pidentää tilapäisellä hepariinihoidolla, joka toteutetaan pistoksina vatsan ihon alle ("napapiikit"). Hepariinipistoksia voidaan joskus määrätä varalle kotiin potilaille, joilla on vakava hyytymisvaara.

Suorat antikoagulaatiolääkkeet

Suun kautta annosteltavat niin sanotut suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) ovat tulleet vaihtoehdoksi Marevan®- eli varfariinihoidolle hyytymien estossa ja hoidossa tietyillä potilasryhmillä. Ne eivät vaadi säännöllistä INR-seurantaa, mutta kuitenkin ajoittaisia muiden veriarvojen kontrolleja. Näitä lääkkeitä käytettäessä säännöllinen lääkkeen ottaminen on erityisen tärkeää hoitotehon varmistamiseksi, koska lääkkeillä on lyhyt puoliintumisaika.

Uudet lääkkeet ovat varfariinia huomattavasti kalliimpia. Niihin voi määrätyin ehdoin saada Kelan rajoitetun peruskorvauksen (40 %). Uusien lääkkeiden käyttöaiheita ovat eteisvärinään liittyvän tukosriskin hallinta sekä alaraajan syvän laskimotukoksen ja komplisoitumattoman keuhkoveritulpan hoito ja uusimisen esto.

Vastalääkkeen puuttuminen vuodon sattuessa on uusien lääkkeiden suurin huolen aihe. Niistä ainoastaan dabigatraanille on tällä hetkellä vastalääke.

Käytettyjä lähteitä

Lassila R. Varfariinihoito. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 21.9.2016.

Raatikainen P. Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 16.9.2016.

Puhakka J (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) 2011 «http://www.julkari.fi/handle/10024/120375»?.

Joutsi-Korhonen L, Lassila R, Savolainen E-R. Varfariinihoidon INR-seuranta vieritestauksena - uusi kansallinen suositus. Suomen Lääkärilehti 2010;65:3434-4337.