Etusivu » Nielurisatulehdus ("angiina")

Nielurisatulehdus ("angiina")

Lääkärikirja Duodecim
18.10.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio ja lastentautien erikoislääkäri Hannu Jalanko

Nielutulehdus on ihmisen yleisimpiä infektioita. Tavallinen flunssa (nuhakuume; ks. «Nuhakuume, flunssa»1) alkaa yleensä nielukivulla, mutta myös välikorvatulehduksiin (ks. «Korvatulehdus lapsella»2) ja poskiontelotulehduksiin (ks. «Sivuontelotulehdus (poskiontelotulehdus) lapsella»3) voi liittyä kurkussa tuntuvaa kipua. Nielurisat tulehtuvat usein näiden ylähengitystieinfektioiden yhteydessä merkkinä virusten leviämisestä koko ylempien hengitysteiden alueelle. Tärkeintä hoidon kannalta on erottaa toisistaan bakteeritauti, jonka yleisin aiheuttaja on A-streptokokki, ja virustauti, joita aiheuttavat eniten tavalliset flunssavirukset.

Taudin aiheuttajat ja tartunta

Aikuisten nielutulehduksista vain 5–10 % on streptokokin aiheuttamia, ja loput ovat virustauteja. Streptokokin tunnistaminen on kuitenkin hoidon kannalta tärkeintä. Bakteereista yleisin on A-ryhmän streptokokki, mutta myös C- ja G-ryhmän streptokokit voivat olla taudin aiheuttajia. Mononukleoosi «Mononukleoosi ("pusutauti")»4, joka on virustauti, on yleinen murrosikäisillä ja nuorilla aikuisilla. Se muistuttaa usein nielupeitteineen enemmän streptokokin aiheuttamaa angiinaa kuin virusinfektiota. Myös mykoplasma kuuluu nielutulehduksia aiheuttaviin bakteereihin, joskin se on tunnetumpi keuhkokuumeen aiheuttajana (ks. «Keuhkokuume aikuisilla (pneumonia)»5, «Keuhkokuume lapsella»6, «Mykoplasmat ja ureaplasmat taudinaiheuttajina»7). Influenssavirukset ovat nielutulehdusten aiheuttajia, ja niiden osuus koko tautimäärästä voi epidemian huipun aikana olla jopa kolmasosa. Influenssaa on käsitelty omassa artikkelissaan (ks. «Influenssa»8). Lähinnä kehitysmaissa voi saada myös kurkkumädän (ks. «Kurkkumätä (difteria)»9), joka on vakava infektio. Suomessa ei kuitenkaan ole 2000-luvulla ollut yhtäkään kurkkumätään sairastunutta Venäjän kurkkumätäepidemian laannuttua.

Lasten nielutulehdusten aiheuttajien osuudet riippuvat iästä. Alle 3-vuotiailla virukset ovat hallitsevia ja bakteerin aiheuttama nielurisatulehdus on harvinainen. Virustauti voi tässä iässä kuitenkin olla korkeakuumeinen ja muistuttaa streptokokkitautia. A-streptokokin aiheuttama tauti on yleisin leikki- ja kouluikäisillä, jolloin se on aiheuttajana 10–30 %:ssa nielutulehduksista. Tosin, koska A-streptokokki on yleinen myös oireettomilla lapsilla, bakteerin toteaminen nielusta ei aina tarkoita, että se olisi oireiden aiheuttaja. Mononukleoosi on alle 12-vuotiailla lähes aina oireeton tai pelkkä kuumetauti ilman nielurisatulehdusta, ja sen aiheuttaja Epstein–Barrin virus tulee siten harvoin todetuksi (ks. «Mononukleoosi ("pusutauti")»4).

Virusnielutulehdukset ovat osa nuhakuumetta eli flunssaa (ks. «Nuhakuume, flunssa»1). Kaikki flunssaa aiheuttavat virukset ja influenssavirus tarttuvat tehokkaimmin joko suoraan syljen välityksellä tai syljestä käsien kautta. Ne eivät juurikaan tartu pieninä pisaroina (aerosolina) esimerkiksi vain oleskeltaessa samoissa tiloissa sairastavan kanssa. Tartuttava aika alkaa yleensä jo vähän ennen kuin oire, mutta sairauspäivinä virusta on eniten eritteissä. A-streptokokkikin tarttuu pääasiassa käsien välityksellä ja voi aiheuttaa epidemioita esimerkiksi päiväkodeissa ja kouluissa.

Taudin oireet

Virusten aiheuttamat nielutulehdukset ovat oireiltaan hyvin vaihtelevia. Ainoa vaiva voi olla lievä aristus niellessä. Virustulehdukseen liittyy kurkkukivun lisäksi tyypillisesti nuha ja yskä, jotka usein alkavat päivän tai pari nielukivun jälkeen. Etenkin pienillä lapsilla voi virustulehduksessakin olla korkea kuume. Heillä huono ruokahalu sekä kuolaaminen voivat viitata nielutulehdukseen. Leikki-ikäinen osaa jo kertoa kurkkukivusta, ja kouluikäisellä taudin paikallistaminen on jo helppoa. Nielutulehduksen tyyppilöydös on punoittava nielu. Jos nielurisat ovat tulehtuneet, ne ovat turpeat ja pinnalla näkyy usein punoituksen lisäksi vaaleita pilkkuja tai peitteitä eli katteita (ks. kuva «Nielurisat tulehtuneet»1). Yksinään pienet valkeat pilkut nielurisojen uurteissa eivät viittaa streptokokkiin tai tulehdukseen ylipäätään vaan ovat useimmiten vain normaalia eritettä. Flunssaa aiheuttavien virusten nielutulehduksissa imusolmukesuurentumat ovat harvinaisia (poikkeuksena adenovirus).

A-streptokokin aiheuttaman nielurisatulehduksen oireisiin kuuluvat tyypillisesti nopeasti nouseva kuume, nieltäessä voimakkaasti aristava nielu, laajat peitteet nielurisoissa ja usein kaulan ja leukakaaren turvonneet ja aristavat imusolmukkeet. Tautiin voi kuulua myös päänsärky ja joskus pahoinvointia ja oksentelua. Nuhaa tai yskää ei juuri esiinny. Vaikka sama streptokokki aiheuttaa ihon ruusutulehduksia (ks. «Ruusu (erysipelas)»10) ja verenmyrkytyksiä (ks. «Verenmyrkytys eli sepsis»11), nämä eivät juuri koskaan ole seurausta esimerkiksi viiveellä hoidetun nielutulehduksen leviämisestä muihin elimiin, vaan ne ovat alkuaankin verenkierron kautta syntyneitä. Aiemmin streptokokkiangiinan jälkitautina esiintyi reumakuumeen nimellä kulkeva sydänläppiä vaurioittava tauti. Vaurio ei aiheutunut suoraan bakteerista vaan sen herättämästä puolustusreaktiosta immunologisesti. Viime vuosikymmeninä reumakuumetta ei ole esiintynyt Suomessa ilmeisesti siksi, että kiertelevät bakteerikannat ovat muuttuneet. Myös tulirokko (ks. «Tulirokko»12) on saman A-streptokokin aiheuttama, mutta tämän taudinmuodon voi saada vain kerran elämässä ja usein se osuu lapsuuteen.

Taudin aiheuttajan toteaminen

Koska pilkkuja ja peitteitä voi nielurisoihin kehittyä sekä virusten että bakteerien aiheuttamissa tulehduksissa, eikä toisaalta streptokokin aiheuttamassa taudissa aina todeta tyypillisiä peitteitä, ainoa luotettava tapa tunnistaa antibioottihoitoa vaativa bakteeritulehdus on nielun bakteeriviljely (ks. «Bakteerinäytteet»13) tai streptokokin osoittava pikatesti. Streptokokkipikatestillä vastaus saadaan laboratoriosta jopa 10 minuutissa. Pikatesti toteaa kuitenkin vain kaksi kolmasosaa streptokokin aiheuttamista taudeista ja vain A-ryhmän streptokokit. Siksi kaikki terveyskeskukset eivät käytä pikatestiä vaan yksinomaan bakteerin viljelyä. Tällöin alustava hoitopäätös on tehtävä oireiden perusteella. Bakteeriviljelyn alustava tulos on käytettävissä 1–2 päivän kuluessa ja lopullinenkin yleensä 3. päivänä. Toisaalta lieväoireiselle potilaalle ei koidu haittaa, vaikka hoidon aloittaminen nieluviljelytulosta (ks. «Nieluviljely (Ps-StrVi)»14) odotettaessa siirtyisikin parilla vuorokaudella. Tulehdusta mittaavista tai muista verikokeista ei ole hyötyä nielurisatulehduksen aiheuttajien erottelussa (virus vai bakteeri, poikkeuksena mononukleoosi, ks. «Mononukleoosi ("pusutauti")»4). Viruksia voidaan etsiä geenitestillä nielusta, mutta influenssavirusta lukuun ottamatta viruksia haetaan aniharvoin tällä keinolla, koska tämä tieto ei vaikuta hoitoon.

Milloin hoitoon

Nielutulehdus on usein yksi flunssan oireista ja paranemista voidaan seurata kotona. Jos kuume on korkea tai kurkkukipu on voimakasta, on syytä hakeutua lääkärin hoitoon. Laajat, yhtenäiset vaaleat peitteet nielurisoissa on lisäsyy hakeutua lääkärin arvioon. Lasten kanssa on syytä hakeutua hoitoon erityisesti, jos

  • leikki- tai kouluikäisellä lapsella on korkea kuume ja voimakas kurkkukipu ilman muita oireita
  • lapsella on kurkkukipua, johon liittyy hengitysvaikeutta, puheen puuroutumista tai leukalukko (vaikeus avata suuta)
  • lapselle ilmaantuu kuumetta silloin, kun perheessä on jollain perheenjäsenellä todettu streptokokkitulehdus
  • kurkkukipuisella lapsella on todettavissa hentoa punertavaa ihottumaa kasvoissa tai vartalolla (epäily tulirokosta)
  • streptokokkitulehdukseen aloitettu antibioottihoito ei vie kuumetta pois kolmessa vuorokaudessa.

Hoito

Jos nielurisatulehduksen aiheuttajaksi laboratoriotutkimusten perusteella osoittautuu streptokokki, potilas hoidetaan aina antibiootilla. Tosin streptokokkinielutulehdus paranee lähes aina itsestäänkin muutamissa päivissä, ja antibiootti jouduttaa tätä keskimäärin vain päivällä parilla. Hoito todennäköisesti kuitenkin ehkäisee taudin etenemistä esimerkiksi nielupaiseeksi. Jos lieväoireinen streptokokkitauti jää tunnistamatta ja hoitamatta, todenäköisin tulos on kuitenkin paraneminen muutamassa päivässä.

Penisilliini on ensisijainen lääke streptokokin aiheuttamaan infektioon. Hoitoaika on yleensä 10 päivää. Syy näin pitkään antibioottihoitoon ei ole nielutulehduksen parempi paraneminen, sillä hyvä hoito toteutuisi jo viiden päivän kuurilla. Pidemmän hoidon tavoite on streptokokin hävittäminen nielusta ja jälkitautien estäminen. Erityisesti estetään reumakuumeen syntyä, vaikkakin tämä vakava ja sydänläppiä vaurioittava A-streptokokin jälkitauti on lähes hävinnyt Suomesta jo kymmeniä vuosia sitten. Tarvittaessa nielukipua voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä, olipa aiheuttaja bakteeri tai virus. Runsas juominen, joka pitää limakalvot kosteina, voi myös lievittää oireita. Flunssan itsehoitoa on esitetty omassa artikkelissaan (ks. «Flunssan eli nuhakuumeen itsehoito»15).

Jos A-streptokokin aiheuttamat nielurisatulehdukset toistuvat vähintään 3–4 kertaa vuodessa, suositetaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin arviota mahdollista nielurisojen poistoa varten. Jos tautiin on liittynyt nielupaise, risojen poistoa suositetaan herkemmin. Leikkaus lopettaa tehokkaasti tulehduskierteen. Viime aikoina nielurisaleikkausten määrää on vähennetty tiukentamalla sen vaatimuksia, koska toimenpide ei ole ihan harmiton. Jos perheessä esiintyy toistuvia streptokokkitulehduksia, kaikki perheenjäsenet on syytä tutkia ja tarvittaessa hoitaa. Toistuvien tulehduksien takana saattaa olla oireeton A-streptokokin kantaja.

Nielurisatulehdukseen voi joskus liittyä nielupaise (kurkkupaise) nielurisan takana (ks. «Kurkkupaise (nielupaise)»16). Tällöin suun avaaminen vaikeutuu ja tilaa kutsutaan leukalukoksi. Nielupaise voi kehittyä antibioottihoidon aikanakin, ja se pitäisi avata veitsellä mahdollisimman pian.

Ehkäisy

Virusflunssien ja niihin liittyvien nielutulehdusten ehkäisyssä on hyvä käsihygienia osoitettu tehokkaaksi (ks. «Nuhakuume, flunssa»1). Se voi ehkäistä streptokokkiangiinaakin, ainakin jos käynnissä on epidemia eli tauti leviää perheessä tai esimerkiksi hoitopaikassa. A-streptokokki-infektio ei enää tartu 1–2 päivää antibioottihoidon aloittamisen jälkeen. Niinpä lapsi voi yleensä palata kouluun tai päiväkotiin kolme päivää hoidon aloittamisen jälkeen, kunhan vointi sen sallii. Aikuisen ei tarvitse streptokokkiangiinan aikana olla pois töistä tartuttamisvaaran vuoksi. Sairausloman ratkaisee vointi. Flunssankin takia työstä poissaolon ratkaisee vain vointi. Flunssakautena oireita potevien pitäminen poissa työyhteisöstä ei ole vähentänyt sairastumisia ympäristössä, koska samaan aikaan on runsaasti oireettomia virusten kantajia tartunnan lähteiksi. Päiväkotien epidemiat hoidetaan keskitetysti päiväkodin lääkärin toimesta. Äärimmillään niiden katkaisemiseksi voidaan tarvita kaikkien lasten yhtäaikaista hoitamista antibiootein.

Lisää tietoa nielutulehduksesta

Valtakunnallisen Käypä hoito -suosituksen potilasversio: ks. «Nielutulehdukset (mm. nielutulehdus, angiina, adenovirusinfektio ja mononukleoosi)»17

Lääkärikirja Duodecim: «Krooninen ja toistuva nielutulehdus»18

Lääkärikirja Duodecim: «Nielutulehdus lapsella»19