Etusivu » Maksatulehdus (hepatiitti) aikuisilla

Maksatulehdus (hepatiitti) aikuisilla

Lääkärikirja Duodecim
1.10.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Maksa on oikealla ylävatsalla sijaitseva suuri sisäelin (ks. kuva «Maksa»1). Suomessa maksatulehdusten yleisimmät aiheuttajat ovat hepatiittivirukset ja alkoholi (ks. «Alkoholi ja terveys»1). Muita, harvinaisempia maksatulehduksen syitä ovat lääkeaineiden (ks. «Lääkkeiden haittavaikutukset»2) ja myrkytysten aiheuttamat tulehdukset. Tässä artikkelissa käsitellään vain virustulehduksia. Ainoastaan ihmisillä esiintyviä hepatiittiviruksia on viisi, ja ne on nimetty aakkosin niiden löytymisjärjestyksessä. Hepatiitti A- ja E-virukset tarttuvat suun kautta ja B-, C-, ja D-virukset veren välityksellä. A- ja E-hepatiitit paranevat itsestään, eikä virus jää krooniseksi elimistöön. B-, C- ja D-hepatiitit jäävät osalle tartunnan saaneista maksaan ja vereen ja aiheuttavat silloin kroonisen maksatulehduksen ja tuovat maksakirroosin ja maksasyövän riskin.

Virushepatiitit tautina

Eri hepatiittivirusten aiheuttamat infektiot ovat oireiltaan hyvin samankaltaisia. Ensin voi olla muutama päivä lämpöilyä, epämääräisiä vatsavaivoja, väsymystä, ruokahaluttomuutta ja pahoinvoinnin tunnetta. Sitten ilmaantuu silmänvalkuaisten ja ihon keltaisuus. Jotkut huomaavat ensimmäiseksi virtsan muuttuvan tummaksi. Keltaisuus ja virtsan tummuminen aiheutuvat bilirubiinista, jota maksan häiriytyneen toiminnan johdosta kertyy vereen. Esioireet voivat puuttua tai olla niin lieviä, ettei niitä huomaa. Se on yleisin kulku C-hepatiissa. Toisaalta tauti voi olla niin lievä, ettei keltaisuutta tule. Tämä on yleisintä lasten A-hepatiiteissa (ks. «Maksatulehdus (hepatiitti) lapsella»3) ja kaikkien paitsi raskaana olevien E-hepatiiteissa.

Lääkäriin on aina syytä mennä, jos epäilee virusmaksatulehdusta. Aiheuttajan selvittäminen on tärkeää sekä lääkehoidon että taudin ennusteen eli kroonisten seurausten mahdollisuuden arvioimiseksi. Maksatulehduksen aikana, ja jos on viruksen krooninen kantaja, tulee välttää alkoholia ja lääkkeitä, joilla on vaikutuksia maksaan. Sen sijaan tavallinen liikkeilläolo ja liikunta eivät vaikuta taudin kulkuun haitallisesti. Mistään ruokavaliosta ei ole apua kroonista hepatiittia sairastavilla.

Hepatiitti A -virus (HAV)

HAV-infektio on hyvin yleinen laajalti trooppisissa maissa (ks. «Hepatiitti A -virusinfektion arvioitu esiintyvyys maailmassa»4). Siellä lähes kaikki saavat infektion, useimmat jo ennen viidettä ikävuotta, jolloin tartunta on lähes aina oireeton. Suomalaisille tartunta on matkailutuliainen. Tosin pieniä paikallisia epidemioita on Suomessa ollut 2000-luvulla kymmenkunta. Näitä on ollut ulkomailta tuotujen elintarvikkeiden (esimerkiksi pakastemarjojen) aiheuttamina sekä alkoholistiporukoissa ja päivähoidossa, joissa on tapahtunut myös tartuntoja ihmisestä toiseenkin. Matkailijalle yksi päivä trooppisessa Afrikassa tuo saman riskin tartunnasta kuin vuosi Suomessa tai 3 kuukautta Pohjoismaissa. Itä- tai Etelä-Euroopassa riski on tältä väliltä. Suomalaisten vuosittaiset kaksi miljoonaa matkaa hepatiitti A:n runsaan esiintymisen alueille johtavat vain 10–30 matkailijan tautiin. Vuonna 2015 todettiin yhteensä 43 A-maksatulehdusta, joista 19 oli saatu Suomesta.

Taudin itämisaika on 15–50 vrk. HAV ei jää krooniseksi, ja tauti paranee 2–4 viikossa ilman jälkitauteja. Vakavat, maksakuolioon johtavat taudit ovat hyvin harvinaisia, vain yksi tuhannesta. Uupumus jatkuu joillakin muutaman kuukauden maksatulehduksen jo rauhoituttua. Sairaalahoito on harvoin tarpeen. Hepatiitti A:ta sairastava erittää virusta ulosteeseen jo useita päiviä ennen oireiden alkua ja on tartuttava vain suunnilleen oireiden alkuun asti. Parantavaa lääkettä ei ole. Tautia epäiltäessä se voidaan tunnistaa verestä viruksen vasta-ainetutkimuksella (ks. «Virushepatiittitutkimukset»5).

Hepatiitti A:n ehkäisy

HAV tarttuu vain sitä erittävän ihmisen ulosteiden kautta. Tavallisimmin sen saa ulosteiden saastuttaman veden tai ruoan kautta. Riskiruoat ovat samat kuin ruokamyrkytysriskin ja turistiripulin tuovat (ks. «Ruokamyrkytys ja sen aiheuttama ripuli»6 ja «Turistiripuli eli matkaripuli»7), ja niiden välttäminen on paras ehkäisy. Hepatiitti A -infektiota vastaan on olemassa erittäin tehokas rokote (ks. «Matkailijan rokotukset»8). Rokotuksen suoja alkaa kaksi viikkoa ensimmäisestä pistoksesta. Elinikäisen suojan saa, jos ottaa tehosteannoksen 6–12 kuukautta myöhemmin. Rokottaminen maksaa silloin yhteensä noin 100 €. Ainakin jos matkustelee runsaasti, rokotus on kannattava, vaikka yhden tavallisen turistimatkan tuoma riski onkin hyvin pieni. Jos haluaa samalla suojan myös veren välityksellä tarttuvaa B-hepatiittia vastaan, voi ottaa A+B-virusrokotteen (Twinrix®). Elinikäinen suoja kumpaakin virusta vastaan vaatii kolme rokotuskertaa, ja rokotteen hinnaksi tulee silloin n. 150 €. Molemmat rokotteet sopivat sekä lapsille että aikuisille, eikä raskaus ole este rokottamiselle. A-hepatiittiepidemioiden katkaisussa voidaan käyttää gammaglobuliinipistoksia taudin ehkäisyyn jo tartunnan saaneilla.

Hepatiitti B -virus (HBV)

HBV tarttuu ihmisveren ja sukupuoliyhteyden välityksellä ja virusta kantavasta äidistä syntyvään lapseen. HBV:n säilyminen ihmiskunnassa perustuu kroonisiin viruksen kantajiin. Maailmassa on 400 miljoonaa HBV:n kantajaa. Kantajuus on yleisintä Kaakkois-Aasiassa, trooppisessa Afrikassa ja Amazon-joen alueella Etelä-Amerikassa (ks. «Hepatiitti B -viruksen kantajien osuus väestössä»9). Näillä alueilla yli 8 % väestöstä kantaa HBV:ta veressään kehdosta hautaan. Siellä tartunta leviää pääasiassa äidistä lapselle. Suomalaisista kantajia on vähemmän kuin yksi tuhannesta.

Kantajaäidille syntyvistä lapsista joka viides saa infektion, jos lasta ei suojata rokotteella heti syntymän jälkeen. B-hepatiitti on viimeisten 20 vuoden aikana harvinaistunut Suomessa. Kun vuonna 1998 Suomessa todettiin 160 tuoretta tautia, vuonna 2015 niitä oli enää kuusi, ja näistäkin vain kaksi oli saanut tartunnan Suomessa. Viruksen kroonisia kantajia tunnistettiin vuonna 2015 kyllä 391, mutta tartunnoista 90 % oli ulkomaalaistaustaisilla henkilöillä, ja infektio oli todennäköisesti saatu lähtömaassa. Hepatiitti B:n nopea väheneminen johtuu todennäköisesti riskiryhmien rokotuksista ja huumeidenkäyttäjien neulanvaihtokäytännöistä.

Lähes kaikki suomalaisten viime vuosien tartunnat oni saatu sukupuoliyhteydessä. Tartunnoista puolet oli saatu Suomessa, puolet ulkomailla. Huumeruisku on toinen yleinen tartuntatie muissa maissa, mutta ei Suomessa. Työperäisiä tartuntoja (lähinnä terveydenhuollon ammateissa), verivalmisteiden välityksellä tarttuvia infektioita ja tartuntoja äidistä lapseen ei todeta edes yhtä joka vuosi. HBV:ta kantava lapsi päivähoidossa ei aiheuta tartuntariskiä hoitopaikan muille lapsille.

Taudin itämisaika on pitkä, 1–6 kk. Vain kolmasosa sairastuu akuuttiin maksatulehdukseen tyypillisine oireineen ja keltaisuuksineen. Nivelvaivoja on viidesosalla tautiin sairastuneista. Akuutti tauti on varsin lievä. Harvempi kuin joka sadas menehtyy vakavaan maksavaurioon. Hepatiitti B:n aiheuttama pahin terveysuhka on krooninen maksatulehdus. Tartunnan saaneista 3–5 % jää kroonisiksi viruksen kantajiksi. Heistä joka viides saa maksakirroosin. Se kehittyy hitaasti 10–30 vuoden aikana. Kirroosi lisää riskin sairastua maksasyöpään (ks. «Maksasyöpä»10) 100–200-kertaiseksi.

B-hepatiitti todetaan verestä osoittamalla sieltä viruksen rakenne (pinta-antigeeni, HBsAg) tai viruksen vasta-aineita (anti-HBc). Jos infektio todetaan, seurataan laboratoriotestein, häviääkö virus itsestään. Jos se ei 6 kk:n kuluessa häviä, se jää useimmiten krooniseksi. Tällöin mitataan, paljonko viruksia on veessä ja määritetään viruksen alatyyppi (ks. «Virushepatiittitutkimukset»5). Näitä tietoja tarvitaan hoitopäätöksen tekemiseen. Useimmiten pyydetään myös potilaan seksikumppanit ja perheenjäsenet tutkimuksiin, jotta oireettomat tartunnat (70 % tartunnoista!) havaitaan. Lisäksi taudin aktiivisessa vaiheessa seurataan maksan toimintaa verikokeilla. Sairaalahoito on harvoin tarpeen.

Hepatiitti B:n hoito

Virusta ei voida poistaa maksasta lääkehoidolla (erona hepatiitti C:hen). Tavoite on vähentää virusten määrää ja siten estää kroonisen tulehduksen, maksakirroosin ja maksasyövän kehittymistä. Hoitoa tarjotaan niille, joille infektio jää krooniseksi ja joilla todetaan maksatulehdus. Hoitona on määrävälein pistoksena annettava interferoni 1–2 vuoden ajan tai tablettihoito (jokin nukleosidianalogi).

Hoito valitaan muun muassa veren virusmäärän ja maksavaurion asteen perusteella. Maksavaurion aste selvitetään erityisellä kuvantamistutkimuksella (elastografialla) ja verikokein. Koepalan ottoa tarvitaan harvoin. Hoidolla tulehdus saadaan vaimenemaan suurimmalta osalta potilaista, mutta jatkuvaa estoitoa tablettilääkkeellä voidaan tarvita. Interferonihoitoon liittyy niin paljon haittavaikutuksia, että joka kymmenes ei pysty viemään kuuria läpi.

Hepatiitti B:n ehkäisy

Hepatiitti B -infektiota vastaan on olemassa erittäin tehokas rokote (ks. «Matkailijan rokotukset»8). Yksi kolmen rokoteannoksen sarja (ajanhetkinä 0, 1, 6–12 kk) antaa elinikäisen suojan. Terveydenhuollon potilastyössä toimivat, viruksen kantajien seksikumppanit ja perheenjäsenet, kantajaäidille syntyvät lapset ja pistoshuumeiden käyttäjät saavat maksuttomasti ehkäisevän rokotteen (ks. «Kansallinen rokotusohjelma»11 ja «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-b-rokote»1). Heti syntymän jälkeen kantajaäidin lapselle annettu tai verineulanpiston jälkeen turman uhrille annettu hepatiitti B -vasta-aine ja rokotus estävät infektiot lähes täysin. Raskaana olevat seulotaan neuvoloissa HBV:n suhteen ennen synnytystä. Suomessa, toisin kuin monessa muussa maassa, kaikki vastasyntyneet eivät saa hepatiitti rokotetta, koska tauti on meillä niin harvinainen. Virus tuhoutuu nopeasti veren kuivuessa, joten ympäristössä olevasta verestä tai esimerkiksi puistoissa ajelehtivista huumeneuloista ei seuraa infektiota, vaikka kätensä niihin pistäisi. Virus ei tartu kosketuksesta ehjän ihon läpi eikä suutelemisessa. HBV:n kantajamiehen ja naiskantajan kumppanimiehen on käytettävä kondomia yhdynnöissä. Maksuton neulan- ja ruiskunvaihto-ohjelma, joka tuli Suomessa käyttöön lähinnä HIV-infektion vuoksi, on vähentänyt myös HBV- ja HCV-tartuntojen määrää.

Hepatiitti C -virus (HCV)

HCV tarttuu ihmisveren välityksellä ja säilyy ihmiskunnassa viruksen kroonisten kantajien vuoksi. Maailmassa on 250 miljoonaa HCV:n kantajaa. Kantajat ovat jakautuneet hyvin epätasaisesti (ks. «Hepatiitti C -virusinfektion esiintyvyys maailmassa»12). Joissakin Afrikan, Kaakkois-Aasian ja Etelä-Amerikan maissa 5–10 % väestöstä on viruksen kantajia. Suomessa kantajia arvellaan olevan noin 20 000 (muutama tuhannesta). Suomessa tunnistetaan 1 200 uutta tartunnan saanutta vuosittain, eikä määrä ole viime vuosina muuttunut. Viruksen kantajista kaksi kolmasosaa on miehiä, ja eniten heitä on 20–39-vuotiaiden joukossa. Vuosittain tunnistetuista vain noin 150:lla on tuore infektio ja siihen liittyvä maksatulehdus. Muut ovat oireettomia, ja vanha tartunta todetaan riskiryhmien seulonnoissa.

Suomessa HCV on nykyään lähes yksinomaan pistoshuumeiden käyttäjien infektio. Ruiskuhuumeiden käyttäjiä on 75 % kaikista. Tartunnat on saatu valtaosin (85 %) Suomessa. Toisin kuin HBV, HCV ei tartu juurikaan sukupuoliyhteydessä, ja tuoreesti verisen neulan pistokin johtaa harvoin tartuntaan (1–2 %:n riski). Ennen 1990-lukua viruksen saattoi saada verensiirrossakin. Samoin kuin HBV:n kohdalla, äidistä lapseen tapahtuvia tartuntoja sekä verituotteesta ja verineulan pistosta saatuja tartuntoja todetaan hyvin harvoin. Vuonna 2015 ei tullut tietoon työperäisiä tartuntoja neuloista ja todettiin kolme vastasyntyneen äidiltään saamaa infektiota.

Taudin itämisaika vaihtelee vajaasta kuukaudesta neljään kuukauteen. Vain joka viides saa tartunnan jälkeen oireita. Näillä oireet ovat kyllä virusmaksatulehdukselle tyypilliset (ks. edellä) mutta lievemmät kuin muissa hepatiiteissa. Siksi infektio on salakavala. Keltaisuus on harvinaista, ja infektio todetaan vain, jos huomataan mitata verestä maksaentsyymejä (esim. ALAT, ks. «Alaniiniaminotransferaasi (P-ALAT)»13). Suurin osa viruksen kantajista ei tiedä olevansa kantajia, elleivät käy testissä, mikä edesauttaa viruksen leviämistä uusiin henkilöihin. Toisaalta krooninen maksatauti voi edetä salakavalasti kirroosiksi, ennen kuin päästään hoitoon. Kaikista tartunnan saaneista 70 % jää kroonisiksi viruksen kantajiksi. Maksavaurio kehittyy kuitenkin hitaammin ja harvemmalle kuin hepatiitti B:n kantajien kohdalla. Vain 5–10 % saa maksakirroosin 20 vuoden kuluessa tartunnasta, ja vain nämä ovat siten myös suurentuneessa maksasyövän riskissä. Suomessa 2000-luvulla tietoon tulleista HCV:n kantajista noin joka kuudes on seurannan kuluessa kuollut. Kuolemat ovat useimmin johtuneet tapaturmista tai alkoholimaksasairaudesta, harvoin hepatiitti C -viruksesta sellaisenaan.

Taudin määritys tehdään vasta-ainetutkimuksella (ks. «Virushepatiittitutkimukset»5) ja viruksen osoittamisella verestä geenimonistusmenetelmällä. Lääkehoitoon valmistauduttaessa määritetään, kuten HBV-infektiossakin, jo syntyneen maksavaurion aste sekä virusten määrä ja niiden alatyyppi.

Hepatiitti C:n hoito

Hoitoa tarjotaan niille, joille infektio jää krooniseksi ja joilla todetaan maksatulehdus. Hoitona on pistoksena annettava interferoni ja siihen liitetty ribaviriini-tablettihoito. Hoidon pituus on muun muassa viruskannasta riippuva ja kestää 12–48 viikkoa. Tällä hoidolla virus saadaan poistumaan 60–80 %:lta. Hoitoon liittyy niin paljon haittavaikutuksia, että joka kymmenes ei pysty viemään sitä läpi. Kun hoito onnistuu, virus poistuu elimistöstä (toisin kuin HBV:n kohdalla).

Hepatiitti C -infektion hoitoon on tullut vuosien 2014–2015 aikana neljä entistä tehokkaampaa ja turvallisempaa lääkettä, jotka lisäksi voidaan ottaa tabletteina. Niillä hoidetuista yli 90 % on parantunut infektiosta. Toisin kuin interferonihoito, ne tehoavat ja ovat turvallisia silloinkin, kun henkilöllä on pitkällekin edennyt rasvamaksa tai maksakirroosi. Lääkitys voidaan lisätä interferonihoitoon, mutta sitä voidaan käyttää myös ilman interferonia. Uusiin tablettilääkkeisiin liittyy varsin vähän haittavaikutuksia, ja hoidon seuranta on kevyempää kuin inferferonihoidossa. Uusi hoito on sen erittäin kalliin hinnan vuoksi toistaiseksi varattu potilaille, joilla maksasairaus on pitkälle edennyt. Kolmen kuukauden hoito uusien lääkkeiden yhdistelmillä maksaa valmisteista riippuen 40 000–130 000 € (hoito interferonilla 2 000–4 000 €). Tablettihoitoa annetaan ensisijaisesti silloin, kun taudin aste viittaa nopeasti kehittyvään vakavaan maksatautiin eikä interferonihoito ole hävittänyt virusta.

Hepatiitti C:n ehkäisy

Hepatiitti C -infektioon ei ole käytössä rokotetta eikä vasta-ainehoitoa. Kantajaäidin lapsellekaan ei ole antaa synnytyksen jälkeistä suojausta, mutta lapsen infektioriski on vähäisempi (5 %) kuin HBV-kantajaäidin lapsen. Verialtistuksen jälkeen, jos tilanteessa katsotaan syntyneen suuri riski tartunnasta, voidaan antaa ehkäisylääkettä. Toisin kuin HBV:n kantajien kohdalla, useimpien asiantuntijoiden mielestä HCV:n kantajan ei tarvitse käyttää kondomia yhdynnässä, koska riski partnerille on niin vähäinen. Huumeneulojen vaihto-ohjelma vähentää viruksen leviämistä väestössä.

Muut hepatiitit (D ja E)

Muita tunnettuja ihmisen hepatiittiviruksia ovat hepatiitti D- ja E-virukset. Hepatiitti D -tartunnan voi saada vain henkilö, jolla on valmiiksi HBV, tai yhdessä sen kanssa. Tällaisen yhteisinfektion akuutti maksatulehdus on voimakkaampi. HDV on lähes yksinomaan pistoshuumeita käyttävien infektio. HDV-infektioita on todettu Suomessa 2010-luvulla 2–6 vuosittain. Sen ehkäisy toteutuu automaattisesti, kun ehkäistään HBV-infektio. Diagnoosi tehdään vasta-ainetestillä tai virusgeenejä toteavalla testillä verestä.

Hepatiitti E -virusta esiintyy laajalti kehitysmaissa. Suomalaisilla matkailijoilla on todettu vuosittain 11–44 E-hepatiittia. Lievät infektiot jäävätkin tunnistamatta ja taudin yhteys matkaan usein huomaamatta, koska taudin itämisaika on pitkä, 2–6 viikkoa. Diagnoosi tehdään vasta-ainemäärityksellä verestä. Infektio saadaan vedestä tai ruoasta, ja kliininen tautikin muistuttaa eniten A-hepatiittia. Tauti paranee itsestään 2–4 viikossa, eikä siihen ole hoitoa. Vain pieni osa infektioista johtaa keltaisuuteen. Usein suolisto-oireet hallitsevat. Vaikka tauti on muuten lievä, sen ikävä erikoisuus on, että raskaana olevilla tauti on vakava ja voi aiheuttaa maksakuolion. Raskaana olevista infektion saajista 10–20 % kuolee, jos saa E-hepatiitin. Jos raskaana oleva suunnittelee matkaa alueelle, jossa parhaillaan on HEV-epidemia, veden ja ruoka-aineiden valinnassa on syytä olla tarkkana. E-hepatiittia vastaan ei ole rokotetta. Sitä voi ehkäistä vain hyvällä ravitsemushygienialla matkustettaessa maihin, joissa tautia esiintyy.

Lisää tietoa hepatiiteista

Lääkärikirja Duodecim: ks. artikkeli «Maksatulehdus (hepatiitti) lapsella»3.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tartuntataudit Suomessa 2013. Vuosiraportti 16/2014 (www.thl.fi) «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-190-7»2

Färkkilä M. C-hepatiitin uudet lääkkeet - milloin ja kenelle? Duodecim 2014; 130: 1813–22 «/xmedia/duo/duo11851.pdf»3.

Färkkilä M. Pitäisikö kaikki C-hepatiittipotilaat hoitaa? Suomen Lääkärilehti 2015;70(23):1635

Kettunen O, Vuorela M, Kantala T, ym. Suomalaismiehen kotoperäinen E-hepatiittitartunta. Duodecim 2013;129:2169-73 «/xmedia/duo/duo11277.pdf»4