Etusivu » Paikallisen rintasyövän hoito

Paikallisen rintasyövän hoito

Lääkärikirja Duodecim
5.4.2017
Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri Leena Vehmanen

Rintasyövän leikkaushoito

Rinnan säästävä leikkaus ja rinnan poisto

Leikkauksen päämääränä on poistaa rinnan syöpäkasvain sekä kainalon mahdolliset etäpesäkkeet. Leikkausmuodon valintaa ohjaavat arvio syövän luonteesta ja levinneisyydestä sekä luonnollisesti potilaan toiveet.

Pääsääntöisesti pyritään potilaan niin toivoessa rinnan säästävään leikkaukseen. Tarvittaessa voidaan käyttää syöpäkirurgian ja plastiikkakirurgian keinoja yhdistäviä ns. onkoplastisia leikkaustekniikoita kudospuutosten korjaamiseen ja rinnan muotoiluun. Säästävä leikkaus ei kuitenkaan ole mahdollinen, jos syöpäkasvain on rinnan kokoon nähden suuri, syöpäpesäkkeet ovat hajautuneet laajalle, turvallisia poistomarginaaleja ei saavuteta, potilas on jo aiemmin saanut rinnan sädehoidon tai hän sairastaa tiettyjä sidekudossairauksia.

Säästävän leikkauksen jälkeen annetaan yleensä sädehoitoa vähentämään paikallisen uusiutuman riskiä jäljellejääneen rintakudoksen alueella. Säästävä rintaleikkaus yhdistettynä sädehoitoon on rintasyövän eloonjäämisennusteen kannalta yhtä turvallinen hoitomuoto kuin koko rinnan poisto.

Mastektomia eli koko rintarauhaskudoksen poisto on aiheellinen potilaan niin toivoessa tai mikäli säästävä leikkaus ei mm. yllämainituista syistä tule kyseeseen. Hyvin nuorilla potilailla tai rintasyöpäriskiä lisäävien geenimutaatioiden kantajilla päädytään tavallista useammin koko rinnan poistoon. Kokonaistilanne ja potilaan toiveet huomioiden rinnan korjausleikkausta voidaan harkita joko heti rinnan poiston yhteydessä tai vasta myöhemmässä vaiheessa.

Joskus rintasyövän hoito aloitetaan lääkkeillä eli solunsalpaaja- tai hormonihoidoilla. Tällaisella leikkausta edeltävällä eli neoadjuvanttihoidolla pyritään kutistamaan alun perin kookasta kasvainta ja mahdollistamaan myöhempi leikkaushoito. Neoadjuvanttihoitoa käytetään erityisesti paikallisesti edenneissä tai kasvutavaltaan tulehduksellisissa eli inflammatorisissa rintasyövissä.

Vartijasolmukebiopsia ja kainaloevakuaatio

Kainalon imusolmukkeissa olevia etäpesäkkeitä pidetään tärkeimpänä syövän ennustetekijänä. Ennen syöpäleikkausta tehdään yleensä kainalon ultraäänitutkimus ja mahdollisista epäilyttävistä imusolmukkeista otetaan neulanäyte. Mikäli jo näytteenotossa paljastuu syövän leviäminen imusolmukkeisiin, rintaleikkauksen yhteydessä tehdään kainalon imusolmukkeiden tyhjennys eli evakuaatio. Muutoin pyritään säästävämpään toimenpiteeseen eli vartijaimusolmukebiopsiaan, jossa poistetaan ainoastaan kasvaimen alueelta imunestettä keräävät niin sanotut vartijasolmukkeet.

Vartijasolmukkeet, joita kainalon lisäksi voi joskus löytyä rintalastan vierestä, paikallistetaan alustavasti lievästi radioaktiivisella merkkiaineella tehtävällä kuvauksella. Kirurgi löytää vartijaimusolmukkeet leikkauksen aikana käsikäyttöisen säteilydetektorin ja tarvittaessa siniväriaineen avulla. Mikäli poistetusta vartijasta löytyy yli 2 mm:n läpimittainen imusolmukemetastaasi, edetään yleensä koko kainalon tyhjennykseen. Tätä pienemmän metastaasin yhteydessä kainaloa ei tarvitse tyhjentää.

Kainalotyhjennyksessä poistetaan rasvan mukana suuri osa alueen yli 40 imusolmukkeesta. Kainaloevakuaatio on edelleen tärkeä toimenpide niille potilaille, joilla todetaan imusolmukemetastaaseja jo ennen leikkausta tai vartijasolmuketutkimuksen yhteydessä. Tietyissä tilanteissa voidaan harkita kainaloevakuaatiosta luopumista myös vartijametastaasin yhteydessä.

Vartijaimusolmukkeiden tutkimuksen ansiosta suuri osa rintasyöpäpotilaista välttyy kainalon tyhjentämiseltä ja toipuu nopeammin leikkauksesta. Yläraajan turvotuksen, kainalon kiputilojen ja tuntohäiriöiden riski on merkittävästi pienempi vartijasolmukkeiden poiston kuin kainalon tyhjennyksen jälkeen. Toimenpide on myös syövän ennusteen kannalta turvallinen, sillä puhtaan vartijasolmuketutkimuksen jälkeen myöhemmän kainaloetäpesäkkeen riski on hyvin pieni.

Rinnan korjausleikkaukset

Rinnanpoistoa suunniteltaessa arvioidaan potilaan niin toivoessa myös korjausleikkauksen edellytyksiä ja ajankohtaa. Rinnan korjausleikkauksessa poistetun tilalle rakennetaan uusi rinta potilaan omilla kudoksilla, implantilla tai näiden yhdistelmällä. Rintarekonstruktio voidaan tehdä joko välittömästi syöpäleikkauksen yhteydessä tai myöhemmin potilaan toivuttua mahdollisista muista syöpähoidoista.

Rinnan korjausleikkauksen ajankohtaan vaikuttavat syövän ennuste sekä mahdolliset leikkauksen jälkeen käynnistyvät liitännäishoidot. Välitön korjausleikkaus on usein mahdollinen esimerkiksi hyväennusteisen rintasyövän esiasteen (DCIS) vuoksi poistetun rinnan korvaamiseksi, koska mitään muita hoitoja leikkauksen lisäksi ei yleensä tarvita. Myöhäisempi korjausleikkaus tehdään aikaisintaan 6-12 kuukauden kuluttua liitännäishoitojen päättymisestä.

Rekonstruktiomenetelmä valitaan yksilöllisesti. Tavallisimmin siirteeksi soveltuu vatsan (DIEP/TRAM/SIEA) tai selkälihaksen (LD) kielekkeet. Etäkielekkeet yhdistetään kainalon tai rintakehän suoniin mikrokirurgisesti. Kielekerekonstruktioiden lisäksi tai sijasta voidaan käyttää silikoni- tai kudoslaajenninproteesia. Vapaa rasvansiirto soveltuu osalle potilaista rinnan myöhäisrekonstruktioon, mutta se edellyttää useita siirtokertoja.

Rintasyöpäleikkauksen jälkeinen sädehoito

Sädehoito vähentää rintasyövän paikallisen uusiutumisen riskiä ja kohentaa paranemisennustetta. Säästävän leikkauksen jälkeen sädehoito on lähes aina tarpeen ja hoito kohdennetaan koko jäljellä olevan rinnan alueelle. Rinnan poiston jälkeistä sädehoitoa suositellaan, mikäli paikallisen uusiutuman riski on kohonnut esimerkiksi syövän suuren koon tai kainalon imusolmukkeissa todettujen etäpesäkkeiden takia. Rinnan poiston jälkeisessä sädehoidossa kohdealue on rintakehän etuseinämä ja leikkausarpi. Sekä säästävän leikkauksen että rinnan poiston jälkeen sädehoitoa harkitaan myös kainalon, soliskuopan ja rintalastan viereisten imusolmukkeiden alueelle, jos kainalossa on todettu metastasointia.

Sädehoito suunnitellaan tietokonetomografialeikkeisiin pohjaavan kolmiulotteisen annossuunnitelman perusteella yksilöllisesti. Riskielimien, kuten keuhkojen ja sydämen, saamat sädeannokset pyritään minimoimaan nykyaikaisen annossuunnittelun ja sädehoitotekniikan avulla. Sydämen ja sepelvaltimoiden saamaa sädeannosta voidaan pienentää toteuttamalla sädehoito hengityspidätyksessä tai -tahdistuksessa. Sädehoitojakson kesto on tavallisimmin kolmesta viiteen viikkoa eli 15–25 hoitokertaa. Korkean paikallisuusimariskin tilanteissa voidaan antaa lisäksi tehosteannos kasvainpetiin.

Rintasyöpäleikkauksen jälkeisen sädehoidon välittömät sivuvaikutukset ovat lähinnä paikallisia ihon ärsytysoireita, kuten punoitusta, aristusta ja värimuutoksia. Sädehoitoalueella voi esiintyä pinnallista ihorikkoa. Nämä paikallisoireet häviävät muutamien viikkojen tai kuukausien kuluessa. Pienellä osalla potilaista sädehoidetun ihon pintaverisuonitus voi jäädä korostuneeksi.

Sädehoidettu rinta on usein hiukan aiempaa tiiviimpi lisääntyneen sidekudoksen vuoksi. Joillekin potilaille kehittyy ohimenevä keuhkotulehdus. Mahdollista väsymystä lukuun ottamatta rinnan tai rintakehän alueen sädehoito ei aiheuta yleisoireita. Sädehoito ei myöskään aiheuta hiusten lähtöä, pahoinvointia tai veriarvomuutoksia. Imusolmukealueiden sädehoidon pitkäaikaisista haitoista kiusallisin on yläraajan turvotustaipumus.

Rintasyövän liitännäislääkehoito

Rintasyövän liitännäislääkehoidolla tarkoitetaan syövän uusiutumista ehkäisevää lääkehoitoa. Sillä pyritään elimistöön mahdollisesti karanneiden, mikroskooppisen pienten syöpäpesäkkeiden tuhoamiseen. Osassa rintasyöpiä ennuste on niin hyvä, että pelkkä paikallishoito riittää. Mikäli taudin uusiutumisriski arvioidaan korkeammaksi, potilaalle suositellaan paikallishoidon lisäksi liitännäislääkehoitoa.

Liitännäislääkehoidon tarve arvioidaan rintasyövän ennustetekijöiden avulla ja se suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden kasvaimen ominaisuudet ja potilaan ikä, muut sairaudet ja kokonaistilanne.

Ennustetekijöistä tärkeimmät ovat syövän mahdollinen leviäminen kainalon imusolmukkeisiin, syöpäkasvaimen koko sekä biologiset ominaisuudet. Erityisen nuorille potilaille tarjotaan aina liitännäislääkehoitoa muista ennustetekijöistä riippumattakin.

Lääkehoidon valinnassa huomioidaan syövän biologinen alatyyppi (ks. «Rintasyöpä: toteaminen ja ennuste»1). Hormonaalista liitännäishoitoa käytetään hormoneihin reagoivissa syövissä, joissa syöpäsoluissa on estrogeeni- ja/tai progesteronireseptoreita. Solunsalpaajahoito vähentää uusiutumisriskiä kaikissa biologisissa alaryhmissä, mutta haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä iäkkäillä ja monisairailla potilailla. HER2-positiivisissa rintasyövissä käytetään vasta-aine trastutsumabia solunsalpaajahoitoon yhdistettynä.

Solunsalpaajahoito

Solunsalpaajahoidolla tarkoitetaan tavallisimmin yläraajan laskimosuoneen infuusiona annettavaa syöpälääkitystä. Rintasyövän liitännäissolunsalpaajahoito toteutetaan polikliinisesti ja siihen kuluu aikaa muutama tunti kerrallaan. Hoidot toteutetaan yleensä kolmen viikon välein yhteensä kuusi kertaa. Tavallisin Suomessa käytettävä liitännäishoito käsittää kolme doketakselia ja kolme CEF (syklofosfamidi–epirubisiini–fluorourasiili) -hoitoa. Korkean uusimisriskin kolmoisnegatiivisen alatyypin rintasyövässä suonensisäiseen hoitoon voidaan yhdistää suun kautta otettava solunsalpaaja kapesitabiini.

Solunsalpaajien vakavin haitta on lisääntynyt tulehdusvaara, joka liittyy hoidon aiheuttamaan tilapäiseen valkosolukatoon. Muita haittoja ovat pahoinvointi, hiustenlähtö, lihas- ja luustokivut, limakalvoärsytys, makuaistin muutos, turvotus ja painonnousu. Vaihdevuodet voivat aikaistua ja hedelmällisyys heikentyä hoitojen seurauksena. Vaikeat sydänhaitat ovat nykyisillä hoidoilla harvinaisia.

Vasta-ainehoito

HER2-positiivisissa rintasyövissä, joita on noin viidesosa kaikista, on todettavissa taudin aggressiivisuutta ja leviämistaipumusta lisäävä HER2-geenimonistuma. HER2-vasta-aineen eli trastutsumabin liittäminen solunsalpaajahoitoon pienentää merkittävästi taudin uusimisriskiä. Trastutsumabi aloitetaan solunsalpaajahoidon yhteydessä ja toteutetaan sekin useimmiten kolmen viikon välein. Trastutsumabihoidon optimaalista kokonaispituutta ei tiedetä. Useimmiten trastutsumabia jatketaan solunsalpaajahoidon päätyttyäkin yhteensä vuoden hoitojakson verran. Melko harvinaisten sydänhaittojen varalta pitkän trastutsumabihoidon aikana seurataan sydämen toimintaa isotooppikuvauksin tai ultraäänitutkimuksella.

Hormonihoito

Hormoneihin reagoivissa rintasyövissä voidaan käyttää hormoneja joko ainoana lääkehoitona tai solunsalpaajajakson jälkeen. Viiden vuoden pituinen rintasyövän hormonihoito puolittaa taudin uusiutumisriskin. Erityisen tehokasta hormonihoito on luminaalisen A tyypin rintasyövissä. Estrogeeni on hormonireseptoripositiivisen rintasyövän tärkein tunnettu kasvutekijä. Rintasyövän hoidossa käytettävällä hormonaalisella hoidolla pyritään estämään estrogeenin syövän kasvua aiheuttava vaikutus.

Liitännäishoidossa käytetään estrogeenireseptorin toimintaa salpaavaa antiestrogeenia eli tamoksifeenia tai estrogeenin muodostumista estäviä aromataasinestäjiä (letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani). Aromataasinestajat eivät sovellu premenopausaalisille eli edelleen menstruoiville naisille ilman munasarjatoiminnan sammuttavaa rinnakkaista hormonihoitoa eli munasarjasuppressiota.

Premenopausaalisen naisen hormonihoidon vaihtoehtoja ovat tamoksifeeni yksinään, tamoksifeeni yhdistettynä munasarjasuppressioon ja eksemestaani yhdistettynä munasarjasuppressioon. Munasarjasuppressio toteutetaan kuukauden tai kolmen kuukauden välein annettavilla ihonalaisilla pistoksilla. Tamoksifeenihoidon pidentämistä kymmeneenkin vuoteen voidaan harkita korkean uusimisriskin potilaille.

Postmenopausaalisilla eli vaihdevuodet ohittaneilla naisilla hormonihoito käsittää tavallisimmin aromataasinestäjiä joko yksinään tai vaihtovuoroisesti tamoksifeenin kanssa viiden vuoden ajan. Viiden vuoden tamoksifeenihoidon jälkeen siirtyminen letrotsoliin toisen viiden vuoden ajaksi kohentaa paranemisennustetta. Aromataasinestäjähoidon keston venyttämistä viidestä kymmeneen vuoteen on tutkittu paljon, mutta selkeää käsitystä pidemmän hoitojakson hyödystä ei vielä ole.

Tamoksifeenin ja aromataasinestäjien tavallisia sivuvaikutuksia ovat vaihdevuosioireet, kuten hikoilu, kuumat aallot, limakalvojen kuivuminen sekä mielialan lasku ja univaikeudet. Tamoksifeeni lisää jonkin verran laskimoveritulpan sekä hiukan kohtusyövänkin riskiä vanhemmilla naisilla. Aromataasinestäjät taas aiheuttavat nivelkipuja tamoksifeenia enemmän ja altistavat osteoporoosille sekä murtumille. Murtumariskiä voidaan vähentää luustoa vahvistavilla lääkkeillä bisfosfonaateilla ja denosumabilla. Luustolääkkeillä näyttäisi olevan myös paranemisennustetta kohentavaa vaikutusta postmenopausaalisilla naisilla, mutta niihin liittyy joskus vaikeitakin haittoja kuten leukaluukuolioita.

Käytettyjä lähteitä

Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus. Suomen rintasyöpäryhmä ry 2015 «https://rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/hoitosuositus/»1.