Etusivu » MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)

MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)

Lääkärikirja Duodecim
30.9.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Metisilliini oli aikoinaan stafylokokkibakteerien hoidossa käytetty penisilliiniantibiootti, jolle stafylokokit ovat kehittäneet vastustuskykyä eli resistenssiä. Tämä kehitys on alkanut jo 1960-luvulla, mutta suurempia ongelmia se on aiheuttanut 1990-luvulta alkaen. Bakteerin resistenssi johtuu sen perimän muutoksesta, jota antibioottien käyttö on suosinut ja valikoinut. MRSA aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin antibiooteille herkkä stafylokokki, mutta infektioiden hoito on hankalampaa, kun tehoavien antibioottien valikoima on vähäisempi. MRSA-bakteerin yleistymisen estämiseen käytetään hyvää sairaalahygieniaa ja sen tukena bakteerin kantajiksi todettujen potilaiden hoidon erityisjärjestelyjä, kuten hoitamista muista potilaista erillään (ks. «http://www.julkari.fi/handle/10024/116266»1). Sairaaloiden ja laitosten ulkopuolella MRSA:n kantajille ei suositeta mitään rajoituksia sosiaalisessa elämässä.

Taudit, joita MRSA aiheuttaa

Staphylococcus aureus on yleinen ihon ja limakalvojen bakteeri. Nenänielussa tai iholla se on joka neljännellä terveellä suomalaisella. MRSA käyttäytyy bakteerin kantajilla ja infektioiden aiheuttajana samoin kuin antibiooteille herkkä S. aureus. Suurin osa todetuista uusista MRSA-tartunnoista löytyy seulontanäytteistä oireettomilta bakteerin kantajilta. Suomalaisiin sairaaloihin tulevien potilaiden viljelyseulonnoissa ja infektioiden selvittelyissä MRSA on kahdella kolmasosalla positiivisiksi todetuista viaton eikä ole infektion aiheuttaja (esimerkkinä TAYS 2007). Joka neljäs tartunta löytyy iholta tai virtsasta, jolloin se osalla potilaista on lievän infektion aiheuttaja. Lopuissa tapauksista MRSA on kiistattomasti infektion aiheuttajana. Näiden vakavampien infektioiden yleisyysjärjestys on leikkausalueen märkäinen tulehdus, muu märkäpesäke (absessi), keuhkoputkitulehdus tai keuhkokuume ja verenmyrkytys. Infektioiden jakauma eri infektiotyyppeihin on siten samankaltainen kuin herkän S. aureuksen aiheuttamissa taudeissa. MRSA:n aiheuttamat infektiot ovat myös oireiltaan ja seurauksiltaan samanlaisia kuin tavallisen antibiooteille herkän bakteerin aiheuttamat. MRSA on yleensä vastustuskykyinen myös suurelle joukolle muita antibiootteja, kuten kaikille penisilliineille ja kefalosporiineille. Siksi sen aiheuttamien infektioiden hoito on hankalampaa, hoitoon käytettyihin lääkkeisiin liittyy enemmän haittavaikutuksia, paraneminen voi viivästyä ja hoito on kalliimpaa.

Esiintyvyys

Suomessa todettujen uusien MRSA-tartuntojen määrä on ollut viime vuosina vakaa, noin 1 300 uutta tartuntaa vuodessa. MRSA:n määrissä on Suomessa alueellisia eroja, jotka ovat vuosien saatossa vaihdelleet. 2010-luvulla tartuntoja on ollut eniten Pirkanmaalla ja pääkaupunkiseudulla. Vuonna 2015 MRSA aiheutti Suomessa 46 verenmyrkytystä (sepsistä), eli 2 % kaikista S. aureuksen aiheuttamista verenmyrkytyksistä. Toisaalta niistä, joilla todettiin MRSA, se oli aiheuttanut verenmyrkytyksen 4 %:lle. Ainakin osittain maltillisen antibioottien käytön ja onnistuneiden torjuntatoimien ansiosta MRSA-bakteeri ei ole yhtä yleinen Suomessa ja muissa Pohjoismaissa kuin Keski- ja Etelä-Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Etelä-Euroopassa, Englannissa, Ranskassa ja Yhdysvalloissa 25–50 % infektioita aiheuttavista S. aureus -bakteerikannoista on MRSA-kantoja, kun niiden osuus Suomessa ja muissa Pohjoismaissa on vain 2–5 %. Suomessa valtaosa MRSA-tartunnoista saadaan sairaaloissa tai laitoksissa. Tartuntoja tapahtuu harvakseltaan myös sairaaloiden ulkopuolella, ja kotona hankittujen infektioiden määrä on hitaasti lisääntynyt Suomessakin.

Tartuntatapa ja kantajuus

MRSA leviää ns. kosketustartuntana eli käsien välityksellä. Valtaosa infektioista tarttuu toisista bakteeria kantavista ihmisistä. Viime vuosina yksittäisiä MRSA-tartuntoja on saatu myös hyötyeläimistä (hevosista, sioista), mutta näiden merkitys MRSA:n kokonaiskuvalle on vähäinen. Sairaaloissa ja laitoksissa tavallisin tartuntatapa on, että hoitohenkilökunta siirtää bakteerin hoidossa tai hoivassa olevasta toiseen. Harvemmin MRSA siirtyy hoidossa olevien keskinäisten suorien kosketusten kautta. Harvinaisinta on, että hoidossa oleva saa tartunnan kosketuksesta sairaalaympäristöön, vaikka MRSA voikin säilyä kuukausia kuivilla pinnoilla. Tätä tartuntatietä estetään sairaalasiivouksella.

Jos saa tartunnan, MRSA poistuu yleisimmin tunneissa tai päivissä ihon ja limakalvojen luontaisten puolustusmekanismien toimesta. Lyhytaikaisiin kantajiin verrattuna pitkäaikainen, kuukausia tai vuosia kestävä kantajuus on harvinaista. Harvinaista on myös se, että oireettomana pikäaikaisesti MRSA:ta kantava saa omasta MRSA:staan myöhemmin taudin. Esimerkiksi sairaaloiden hoitohenkilökunnalla MRSA-kantajuus ja -infektiot ovat hyvin harvinaisia, vaikka kosketus bakteeriin olisi päivittäistä. Kantajaksi jäämiselle ja infektioillekin erityisen alttiita ovat potilaat, jotka saavat pitkäkestoista antibioottihoitoa, joilla on ihossa rikkoumia (haavoja, ihottumaa) tai jotka sairastavat vaikeaa diabetesta tai munuaisten vajaatoimintaa. Muita MRSA-taudin riskiä lisääviä tekijöitä ovat kaikki vakavat yleiskuntoa heikentävät sairaudet, kirurgiset toimenpiteet sekä potilaille asetetut virtsatiekatetrit ja verisuonikanyylit ("tipat").

MRSA:n kantajien tunnistaminen ja seulonta

Osa MRSA:n leviämisen ehkäisystä on kohdistettu erityisesti niihin, jotka tunnistetaan sen kantajiksi. Siksi MRSA-bakteeria etsitään aktiivisesti sairaaloihin ja laitoksiin hoitoon tulevilta. Yleisimmin seulontaviljely tehdään vain sellaisilta, joilla arvellaan olevan tavallista suurempi todennäköisyys olla bakteerin kantajia, mutta se voidaan tehdä myös kaikille sairaalaan tuleville. Suomessa seulonta suositellaan tehtäväksi niille, jotka ovat olleet ulkomaisissa sairaaloissa tai laitoksissa hoidossa kuluneen vuoden aikana, joiden perheessä on MRSA-kantaja tai joilla itsellään on aiemmin todettu MRSA. Henkilön oman infektiosuojan vuoksi voidaan seuloa myös niitä, jotka tulevat sairaalaan suuriin leikkauksiin tai sellaisen taudin tai hoidon takia, joka muodostaa poikkeuksellisen suuren infektioriskin henkilölle itselleen. Viime kädessä sairaalat tai sen osastot itse päättävät seulottavat ryhmät. Yleensä viljelynäyte otetaan nenästä, nielusta ja rikkinäisen ihon kohdista, jos sellaisia on, ja joskus välilhastakin. Jos osastolla on tapahtunut MRSA:n leviämistä (epidemia), viljelyitä voidaan ottaa laajemminkin potilaista ja myös työntekijöiltä.

Yksi seulontatestien ongelma osana torjuntastrategiaa on, että enimmilläänkin yksi näytteenottokerta toteaa vain 60–70 % niistä, joilla todellisuudessa on MRSA-bakteeri. Viljelyvastaus saadaan kahdessa päivässä. Myös kantajat nopeammin tunnistavia geenitunnistustestejä (pikatestejä) on käytettävissä nopeaan seulontaan. Viljelyä ja bakteerin luonnehdintaa tarvitaan kuitenkin oikean antibiootin valitsemisessa sekä tartuntaketjujen selvittämisessä, koska liikkeellä olevia MRSA-bakteerikantoja on Suomessakin kymmeniä.

MRSA-tartuntojen ehkäisy

Suomessa, kuten useimmissa Euroopan maissa, on valtakunnallinen ohje MRSA:n torjunnasta ja hoidettaviin kohdistettavista toimista (ks. THL:n ohje2). Perusperiaate on, että MRSA ei saa vaikuttaa hoitoa, hoivaa tai kuntoutusta huonontavasti tai viivästyttää niitä, vaikka erityisjärjestelyitä tarvittaisiin. MRSA ei ole yleisvaarallinen tartuntatauti, ja siten toimilla tulee olla hoidossa olevien hyväksyntä. Tätä ei yleensä erikseen kysytä, mutta silti hoidossa olevien ilmaisema tyytymättömyys on ollut verraten vähäistä. Potilasvakuutuskeskukselle on tullut korvaushakemuksia vain viitisentoista vuosittain, ja vain noin yksi vuodessa on johtanut korvaukseen. Kantelut oikeuteen ovat olleet vielä paljon harvinaisempia. Joskus on kuitenkin aiheena ollut tavallista huonommaksi koettu kohtelu tai hoito, joka on johtunut MRSA:n kantajuudesta.

Sairaaloissa ja laitoksissa tartunnan ehkäisemisen kulmakivi on tinkimätön käsi- ja toimenpidehygienia (ks. «Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit»1). Näillä estetään myös muiden hoitoon liittyvien infektioiden syntymistä. Käsien desinfioinnissa käytetään alkoholikäsihuuhteita ennen ja jälkeen jokaisen potilaskontaktin. Tämä koskee kaikkia, niin potilaita, vierailijoita kuin henkilökuntaakin. Jos tämä pettää, muut toimet, jotka on suunnattu erityisesti MRSA:ta kantaviin, eivät toimi. MRSA vaikuttaa myös potilashuoneiden siivoukseen.

MRSA:n kantajiksi tiedetyt tai seulonnassa löydetyt potilaat hoidetaan sairaaloissa ja laitoksissa ns. kosketuserityksessä. Siihen kuuluu mahdollisuuksien mukaan hoitaminen omassa huoneessa tai samassa huoneessa niiden kanssa, joilla myös on MRSA (ns. kohortissa). Jos osastolla todetaan MRSA:n leviämistä, pyritään MRSA:ta kantaville varaamaan myös oma hoitohenkilökunta. Leikkaukseen meneville on erityiskäytäntöjä, jotka voivat koskea esivalmistelua (kuten pesuja), antibioottiehkäisyä tai sijoittumista leikkausjärjestyksessä tai heräämössä leikkauksen jälkeen. Suositellut toimet ovat käytännössä samat sairaaloissa ja pitkäaikaishoidon laitoksissa, mutta jälkimmäisissä joudutaan käytännön syistä useammin tinkimään parhaasta mahdollisesta toimintatavasta (esimerkiksi omista pesutiloista ja hoitohenkilöistä).

MRSA-bakteerin häätöä voidaan pitkäaikaiskantajiksi jääneillä yrittää erityisillä puhdistushoidoilla, joissa käytetään desinfioivia ihopesuja, antibioottisalvaa ja joskus tabletti-antibioottejakin. Puhdistushoito saa viljelyt lähes aina tilapäisesti negatiivisiksi, mikä sinänsä voi olla hyödyllistä esimerkiksi muiden potilaiden suojaamisessa "riskiosastoilla" (esimerkiksi teho-osastoilla) sekä oman infektion ehkäisemiseksi niiltä, jotka tulevat isoihin leikkauksiin (esimerkiksi avosydänleikkauksiin). Sairaaloiden käytännöt puhdistushoitojen antamisessa potilaille ennen hoitoa tai sen aikana vaihtelevat. Vain noin puolella puhdistushoito onnistuu siten, että MRSA häviää "lopullisesti". Muilla viljely palaa uudelleen positiiviseksi seurannassa. Puhdistumisen voidaan todeta tapahtuneen vasta, kun on useita negatiivisia viljelynäytteitä 3–6 kuukauden jaksolla. Potilaita hoitavien henkilöiden puhdistukseen pyritään niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa nämä jäävät MRSA:n kantajiksi.

Sairaalan ulkopuolella MRSA:n kantajat voivat elää tavallista elämää. Tämä koskee myös lasten päivähoitoa, koulunkäyntiä sekä käyttäytymistä harrastuksissa ja muissa paljon ihmiskontakteja sisältävissä aktiviteeteissa. Sosiaalinen elämä on siis rajoituksetonta, eikä MRSA:n kantajan ole syytä välttää edes vauvojen tapaamista. Kotien siivoamiseenkaan ei suositeta erityisiä keinoja, kuten desinfektioaineiden käyttöä. Sairaanhoitopiirit on tartuntatautilaissa velvoitettu pitämään rekisteriä todetuista MRSA:n kantajista. Se antaa huomautuksen, kun kantaja hakeutuu terveydenhuoltoon. Silti kantajaksi itsensä tietävän on syytä kertoa MRSA:sta henkilökunnalle, kun hän hakeutuu sairaalaan tai laitokseen hoitoa tai hoivaa saamaan. Sairaalat antavat tarkemmat ohjeet MRSA-kantajille kotiutuksen yhteydessä (ks. esimerkiksi TAYS:n ohjeet MRSA:n kantajille «http://www.pshp.fi/fi-FI/Ohjeet/Potilasohjeet/Ohje_MRSAn_kantajalle(18145)»3).

Käytettyjä lähteitä

Lumio J. MRSA:n vaikutus hoitoon ja hoivaan Suomessa – korvausanomukset ja kantelut 1993–2012. Duodecim 2015:131;1254-61 «/xmedia/duo/duo12322.pdf»4

Kolho E, Lyytikäinen O. Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 9/2014 «http://www.julkari.fi/handle/10024/116266»1

Jalava J. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta. Toteaminen, resistenssimekanismit ja kantajuusseulonnat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 3/2016 «http://www.julkari.fi/handle/10024/130258»5