Etusivu » Verenmyrkytys eli sepsis

Verenmyrkytys eli sepsis

Lääkärikirja Duodecim
13.11.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Sepsiksellä ja siihen liittyvällä sairaudella on ammattikielessä monta termiä ja määritelmää (ks. taulukko «Verenmyrkytykseen liittyviä käsitteitä»1). Tässä artikkelissa verenmyrkytyksellä tarkoitetaan tilannetta, jossa bakteereita on verenkierrossa (bakteremia) ja tämä aiheuttaa vakavia oireita. Rinnakkainen termi bakteremialle on sieni-infektioissa fungemia, jolloin sieniä on verenkierrossa. Loistaudeissa, kuten vaikkapa malariassa (ks. «Malaria»1) ja filariaaseissa (ks. «Ulkomailta saatavat matotaudit»2), käytetään nimitystä parasitemia. Virusinfektioissa puhutaan viremiasta.

Esiintyvyys ja aiheuttajat

Terveilläkin ihmisillä pääsee päivittäin vereen omia ihon ja maha-suolikanavan bakteereita. Yleensä maksa ja perna poistavat nämä bakteerit muutamassa minuutissa eikä niistä seuraa sairautta. Toisaalta, jos otetaan verestä bakteeriviljelyä varten näyte pistoksella ihon läpi, ihosta voi joutua näytteeseen bakteereita, vaikka niitä ei veressä olisikaan. Hyvänkin ihonpuhdistuksen jälkeen noin 3 %:ssa näytteistä on ihon stafylokokkeja tai muita normaaleja ihon asukkeja, joilla ei ole yhteyttä oireisiin. Näin ollen, kun verestä löytyy bakteeri, on aina erikseen pääteltävä, sopiiko se oireiden aiheuttajaksi. Esimerkiksi iholle luontaisesti kuuluvan stafylokokkilajin löytyessä verestä se on taudin aiheuttaja vain noin puolessa tapauksista.

Suomessa veriviljelyillä todetaan vuosittain bakteereita verenkierrossa noin 15 000 kertaa (ks. taulukko «Viisi yleisintä suomalaisten verestä löytyvää bakteeria ikäryhmittäin ja löytöjen määrä vuodessa. Suluissa on esitetty tapausmäärät vuonna 2015 (THL, tilastotietokanta).»2). Vuosien 2010 ja 2015 välillä määrä on puolitoistakertaistunut. Tärkein syy tähän on aiempaa runsaampi ja tehokkaampi veriviljelytutkimusten käyttö. Bakteremioiden lisääntymiseen lienee vaikuttanut myös mahdollisuus hoitaa yhä sairaampia ja suuremmassa infektioriskissä olevia potilaita, esimerkiksi syöpäpotilaita ja tehohoitoa vaativia potilaita. Sepsikset ovatkin lisääntyneet eniten yli 65-vuotiailla.

Vuonna 2013 pneumokokki menetti kärkipaikkansa pikkulasten verenmyrkytysten aiheuttajana Staphylococcus aureukselle. Tämän katsotaan johtuvan vuonna 2010 aloitetuista lasten yleisistä pneumokokkirokotuksista. Pneumokokin aiheuttamat verenmyrkytykset eivät silti ole vähentyneet vanhemmissa ikäluokissa, vaikka sellainen vaikutus on todettu muutamissa rokotuksen käyttöön ottaneissa maissa.

Suomessa ihmisen verestä löydetään vuosittain noin 100:n eri lajin bakteereja. Vuodesta toiseen listan kärjessä ovat kuitenkin samat bakteerit ja vieläpä melko samat kaikissa ikäryhmissä, joskin eri järjestyksessä (ks. taulukko «Viisi yleisintä suomalaisten verestä löytyvää bakteeria ikäryhmittäin ja löytöjen määrä vuodessa. Suluissa on esitetty tapausmäärät vuonna 2015 (THL, tilastotietokanta).»2). Sieni löytyy Suomessa veriviljelystä noin 200 kertaa vuodessa. Sienistä Candida albicans -hiivasieni on ylivoimaisesti yleisin. Lapsilla oli vuonna 2015 vain 8 sieniverenmyrkytystä, kun taas yli 65-vuotiailla niitä oli 116. Tämä heijastelee eri ikäisten yleiskuntoa ja perustauteja. Viruksia etsitään harvoin verestä. Virusten tunnistaminen perustuu suuresti muunlaisiin tutkimuksiin, kuten vasta-ainemäärityksiin. Poikkeus on HI-virus, joka todetaan verestä nykyään uutena noin 150–170 henkilöllä vuodessa (vuonna 2015 kaikkiaan 146). Lisäksi usean virustaudin tunnistamisessa käytetään vasta-ainetestien ohella myös virusten geenien osoittamista verestä.

Verenmyrkytyksen oireet

Verenmyrkytys voi olla itsenäinen infektio, jolla ei ole pesäkettä elimistössä, tai se voi olla merkki jonkin tietyn elimen bakteeri-infektiosta. Verestä löytyvän bakteerin lajin perusteella voidaan arvioida, mihin elimeen bakteeri-infektiopesäke on alun perin syntynyt tai mihin veressä kiertävät bakteerit toissijaisesti useimmin iskevät (ks. taulukko «Esimerkkejä verestä tunnistettujen bakteerien liittymisestä mahdollisiin infektiopesäkkeisiin tai sairauksiin»3).

Jos kyseessä on ensisijaisesti itsenäinen verenmyrkytys, tavallisin oire on korkea, horkalla nouseva kuume, joka voi muutamissa tunneissakin viedä huonoon kuntoon. Nopeasti huononeva yleiskunto on tärkein piirre, jolla verenmyrkytys erottuu alkuvaiheessaan esimerkiksi korkeakuumeisesta influenssasta. Kuume voi puuttua hyvin iäkkäiltä ja niiltä, joilla on vakavia yleissairauksia. Joka kymmenes todellinen verenmyrkytys on kuumeeton. Silloin tauti ilmenee vain äkillisenä yleiskunnon romahtamisena, johon voi liittyä muita yleisoireita, kuten sekavuutta, ripulia ja oksentelua.

Lähes kaikki verenmyrkytyksen oireet johtuvat elimistön puolustusreaktiosta bakteeria vastaan (ks. «Infektioiden tartunta, taudin synty ja leviäminen»3). Jos bakteerilaji on voimakkaasti tautia aiheuttava (virulentti) eikä infektiota aleta heti hoitaa, parissa kolmessa päivässä elimistön tulehdusvälittäjäaineet voivat laukaista monien elinten vaurion. Tämä käynnistyy hiussuonten lisääntyneenä nesteen läpäisevyytenä ja pieninä veritulppina niissä. Näistä seuraa kudosten turvotusta ja hapenpuutetta solukuolemineen. Yleisimmin oireet ovat silloin peräisin aivoista (sekavuus, tajunnan heikkeneminen), keuhkoista (keuhkopöhö, ns. ARDS-oireyhtymä), munuaisista (virtsan tulon lakkaaminen) sekä sappiteistä ja maksasta (keltaisuus ja veren hyytymisen häiriöt verenvuotoineen). Tätä verenmyrkytysreaktiota kutsutaan monielinoireyhtymäksi (ks. taulukko «Verenmyrkytykseen liittyviä käsitteitä»1).

Toisaalta baktereeminen infektio voi olla toissijainen verenmyrkytys jonkin elimen infektiona alkaneelle taudille. Silloin vakavat oireet kehittyvät myöhemmin taudin kuluessa, ja yleensä ne kehittyvät vaarallisiksi hitaammin kuin alunalkujaan verenmyrkytyksenä alkaneessa. Infektioita, jotka johtavat toissijaiseen bakteerien esiintymiseen verenkierrossa, ovat esimerkiksi pneumokokin aiheuttama keuhkokuume (3 %:ssa bakteeri löytyy veriviljelystä), munuaisallastulehdus (noin 5 %:lla bakteereja veressä) ja sydämen sisäkalvon tulehdus (90 %:lla bakteereja veressä). Jos infektio syntyy pesäkkeenä elimessä eikä suoraan verenmyrkytyksenä, bakteerien löytyminen verestä ei ole välttämättä merkki tavallista vakavammasta infektiosta.

Bakteeri voi päästä sairaalainfektiona verenkiertoon myös hoidon takia laskimoon laitetuista kanyyleistä ("tippalaitteista"; ks. «Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit»4). Riski bakteerien pääsystä verenkiertoon on noin yksi 600 "tippahoitopäivää" kohti. Keskuslaskimoihin, kuten kaulan tai soliskuopan laskimoihin, laitetuilla kanyyleillä riski on kymmenkertainen. Näiden infektioiden aiheuttajat ovat tavallisesti potilaan oman ihon bakteereita, useimmiten ihon stafylokokkeja. Kanyyliperäisten infektioiden oireet ovat usein muita verenmyrkytyksiä lievempiä, ja hoito helpompaa poistamalla tai vaihtamalla verisuonikanyyli. Näitä infektioita ehkäistään sairaalahygieenisin keinoin.

Verenmyrkytyksen tunnistaminen

Verenmyrkytyksen tunnistaminen tehdään viljelemällä bakteeri verestä. Sairaaloissa veriviljely otetaan kaikilta kuumeisilta ja huonokuntoisilta potilailta, joiden oireille ei ole muuta ilmiselvää selitystä. Nykyisessä käytössä lähes 10 %:sta näytteitä löytyy taudin aiheuttajaksi sopiva bakteeri.

Perusnäytteenotto sisältää kaksi lyhyin välein otettavaa 10 millilitran verinäytettä. Kun bakteeri kasvaa, usein noin vuorokauden kuluttua, saadaan ensin selville näytteen värjäystulos. Se antaa jo arvokasta tietoa oikean antibioottihoidon valitsemiseksi. Valintaa auttaa tieto siitä, onko bakteeri muodoltaan kokki vai sauva, värjäytyykö se siniseksi vai punaiseksi ja esiintyvätkö bakteerit viljelmässä ryhminä, ketjuina vai pareittain (ks. «Infektioiden aiheuttajat: loiset, bakteerit, sienet, alkueläimet, virukset ja prionit»5). Tällä perusteella, kun lisäksi tiedetään, missä elimissä tulehdusta on, päästään jo pitkälle (ks. taulukko «Esimerkkejä verestä tunnistettujen bakteerien liittymisestä mahdollisiin infektiopesäkkeisiin tai sairauksiin»3).

Viljely on kuitenkin tärkein tutkimus. Se paljastaa bakteerin lajin ja sen yksilöllisen herkkyyden antibiooteille. Moniresistenttien bakteerien, kuten MRSA:n (ks. «MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)»6), yleistyminen painottaa edelleen viljelyn ja bakteerin herkkyysmäärityksen arvoa. Tämän perinteisen tavan rinnalle on tullut pikatestejä, joilla voidaan joissain tapauksissa päästä näytteestä kemiallisesti tai bakteerin geenien tunnistamisen avulla nopeammin oikean hoidon valintaan.

Hoito

Sepsis vaatii aina ripeän antibioottihoidon aloittamisen. Jo muutaman tunnin viive potilaan hoitoon tulon jälkeen huonontaa eloonjäämisen mahdollisuutta. Eniten ennustetta ovatkin parantaneet antibioottihoidon aloittaminen heti, kun potilas tulee hoitoon, sekä parantunut tehohoito silloin, kun sepsiksessä kehittyy elinvaurioita tai voimakasta verenpaineen laskua. Antibiootti valitaan alkuun kattamaan suuri joukko eri bakteereita. Jos bakteeri myöhemmin löydetään verestä, antibioottihoito suunnataan tämän mukaisesti. Tärkeimmät keinot elintoimintojen ylläpitämiseksi ovat riittävä nesteen antaminen suoneen verenpaineen säilyttämiseksi, veren hyytymisjärjestelmästä huolehtiminen, riittämättömän munuaistoiminnan korvaaminen dialyysihoidoilla sekä hengityksen avustaminen. Ääritilanteissa koko ihmisen verimäärä voidaan hapettaa laitteessa kierrättäen veri kehon ulkopuolella.

Viime vuosina on edistytty hoidoissa, joilla pyritään vaikuttamaan tulehdusreaktioon, josta lähes kaikki vakavat verenmyrkytyksen oireet johtuvat. Uusilla lääkkeillä pyritään bakteeriperäisten myrkkyjen neutralointiin vasta-aineilla ja tulehdusreaktion välittäjäaineiden tasapainon säätelyyn. Nämä hoidot eivät vielä ole varmuudella osoittaneet hyödyllisyyttään.

Ennuste

Ennen antibioottien aikaa verenmyrkytyspotilaista kuoli 80 %, 30 vuotta sitten noin 30 % ja nykyään noin 15 %. Jos monielinvaurioksi kutsuttu reaktio käynnistyy, kuoleman todennäköisyys on suuri eli 70 %, hoidettiinpa miten tahansa. Ennusteeseen vaikuttavat bakteerin taudinaiheuttamiskyky eli virulenssi ja sairastuneen oma peruskunto ja oheissairaudet. Staphylococcus aureuksen ja pneumokokin aiheuttamaan verenmyrkytykseen kuolee 20 % sairastuneista, mutta kolibakteerin (Escherichia coli) aiheuttamiin vain 10 %. Bakteerin virulenssin ja elimistön puolustusreaktion monimutkaisesta vuorovaikutuksesta käyvät esimerkiksi Listeria- (ks. «Listerioosi»7) ja Pseudomonas-bakteerit. Niiden taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, mutta sairastuneiden riski kuolla on silti suuri eli 30–50 %. Tämä johtuu siitä, että sairastuneista suurella osalla on vakavia perustauteja. Noin puolet verenmyrkytyskuolemista tapahtuu kolmen ensimmäisen hoitopäivän aikana, ennen kuin antibioottihoito on ehtinyt kunnolla vaikuttaa infektion kulkuun.

Taulukko 1. Verenmyrkytykseen liittyviä käsitteitä
BakteremiaBakteereita verenkierrossa; tarkoittaa sekä potilaita, joilla on siitä oire (sepsis) tai jotka ovat oireettomia (fysiologinen eli luonnollinen bakteremia).
Sepsis (septikemia)Perinteinen määritelmä: Bakteereita verenkierrossa, mikä aiheuttaa kuumeen ja muita oireita.
Uudempi määritelmä: henkeä uhkaava tila, jossa on monen elimen vaikea vaurio, olipa veressä bakteereita tai ei.
VerenmyrkytysSama kuin sepsiksen perinteinen määritelmä (yllä)
SIRSSystemic Inflammatory Response, vakava sepsis, jossa on merkittäviä elinten toiminnan häiriöitä.
MonielinvaurioVakavaan sepsikseen liittyvä usean tärkeän elimen toiminnan häiriö ja vaurio
(MOF = Multiple Organ Failure)
(MOD = Multiple Organ Dysfunction)
Sokki, septinen sokkiVaikeaan sepsikseen (erityisesti verenmyrkytykseen) liittyvä vaarallinen verenpaineen lasku
ARDS, aikuisen hengitys-vaikeusoireyhtymäAdult Respiratory Distress Syndrome; tila, jossa sepsiksen yhteydessä keuhkojen toiminta heikkenee ja elimistöön syntyy hapenpuute.
Taulukko 2. Viisi yleisintä suomalaisten verestä löytyvää bakteeria ikäryhmittäin ja löytöjen määrä vuodessa. Suluissa on esitetty tapausmäärät vuonna 2015 (THL, tilastotietokanta).
Alle 1-vuotiaat (388)1–14-vuotiaat (293)15–64-vuotiaat (4682)Yli 65-vuotiaat (9916)Kaikki ikäryhmät huomioiden (15 060)
* Muun muassa Staphylococcus epidermidis, mahdollisesti iholta näytteeseen tullut viaton bakteeri
Ihon stafylokokit* (83)Staphylococcus aureus (54)Escherichia coli (1 113)Escherichia coli (3 361)Escherichia coli
(4 532)
Escherichia coli (38)Ihon stafylokokit* (49) Staphylococcus aureus (786)Staphylococcus aureus (1 184)Staphylococcus aureus
(2 052)
Staphylococcus aureus (28) Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (20)Ihon stafylokokit* (479)Ihon stafylokokit* (761)Ihon stafylokokit
(1 372)
Streptococcus agalactiae (26)Escherichia coli (20) Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (350) Klebsiella-suvun bakteerit (729)Klebsiella-suvun bakteerit
(932)
Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (6)Streptococcus pyogenes (13)Klebsiella-suvun bakteerit (206)Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (426)Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki
(806)
Taulukko 3. Esimerkkejä verestä tunnistettujen bakteerien liittymisestä mahdollisiin infektiopesäkkeisiin tai sairauksiin
Bakteerin lajiMahdollinen tulehduspesäke tai muu sairaus
Streptococcus pneumoniae (pneumokokki)Keuhkokuume, aivokalvotulehdus
Staphylococcus aureusPaiseet (absessit) eri elimissä, luutulehdus, nivelproteesi-infektiot ja muut vierasesineinfektiot, haavainfektiot, verisuonikanyylit, kirurgian jälkeiset infektiot muissakin elimissä
Streptococcus pyogenes (usein A-ryhmän streptokokki)Ihon infektiot, ruusu (erysipelas)
Escherichia coli ja KlebsiellaVirtsatiet, munuaiset, suolisto, vastasyntyneiden verenmyrkytys
Viridans-ryhmän streptokokitSydämen sisäkalvo, sydänläpät (endokardiitti). Yleinen myös vastasyntyneillä (ilman sydäntulehdusta)
MeningokokkiAivokalvotulehdus, lapsilla myös verenmyrkytys
PseudomonasImmuunipuutetta aiheuttavat sairaudet (esimerkiksi syöpätaudit)