Etusivu » Tuberkuloosi

Tuberkuloosi

Lääkärikirja Duodecim
4.10.2017
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Tuberkuloosi on infektiotauti, joka yleisimmin ilmenee keuhkoissa. Tuberkuloosi tarttuu ilmassa olevien pienten pisaroiden välityksellä. Se on maailmanlaajuisesti yksi kansanterveydellisesti ja kansantaloudellisesti merkittävimmistä sairauksista.

Suomessa tuberkuloosi on vuosi vuodelta käynyt harvinaisemmaksi, ja siihen sairastuvat kantasuomalaisista pääasiassa iäkkäät henkilöt, joiden lapsuudessa saama tartunta aktivoituu iän myötä. Osittain tämän vähenemisen ovat korvanneet taudit niistä maista muuttavilla, joissa tuberkuloosi on edelleen yleinen. Myös alkoholisteilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä, kuten AIDS-potilailla, on erityinen riski (ks. taulukko «Tuberkuloosille altistavia tekijöitä»1). Maahanmuuton kautta Suomeen tuodut tuberkuloositapaukset eivät ole johtaneet suomalaisilla ilmenneiden tuberkuloositapausten yleistymiseen.

Aiheuttaja

Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti. Taudin aiheuttaa yksi mykobakteereista, Mycobacterium tuberculosis. Se on pelkästään ihmiskunnassa esiintyvä bakteeri. Nautaeläimillä on hyvin samankaltainen bakteeri, Mycobacterium bovis, joka erittäin harvoin aiheuttaa ihmiselle taudin. Suomessa rajoitetussa käytössä oleva BCG-rokote (Bacillus Calmette–Guérin) tuberkuloosia vastaan on valmistettu M. boviksesta. Tuberkuloosibakteeri on muodoltaan sauvamainen, mistä syystä sitä kutsutaan myös basilliksi.

Mykobakteerit muodostavat laajan suvun, johon kuuluvista bakteereista useat aiheuttavat ihmisille sairautta. Tuberkuloosibakteerin jälkeen ihmisille tautia aiheuttavista merkittävin on M. avium, joka aiheuttaa kroonista keuhkosairautta poteville ja AIDS-potilaille (ks. «HIV-infektio ja AIDS (immuunikato)»1) vaikeasti hoidettavia keuhkotulehduksia ja verenmyrkytyksiä.

Esiintyvyys

Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut, että joka kolmannella maapallon asukkaalla on piilevä tuberkuloositartunta, joka yleensä on saatu jo lapsuudessa. Noin 10 miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain tuberkuloosiin. Miljoonalla näistä on samaan aikaan HIV-infektio (ks. «HIV-infektio ja AIDS (immuunikato)»1), ja puolella miljoonalla bakteeri on vastustuskykyinen tavallisimmille lääkkeille. Vuonna 2015 tuberkuloosiin kuoli 1,4 miljoonaa ihmistä. Kaikista kuolinsyistä se on yhdenneksitoista yleisin, infektiokuolemista kolmas hengitystieinfektioiden ja ripulitautien jälkeen. Eniten tuberkuloosia sairastavia on Aasian (6 miljoonaa) ja Afrikan (3 miljoonaa) köyhillä alueilla. Suomen lähialueilla Venäjällä ja Virossa tuberkuloositilanne vaikeutui 1990-luvulla, mutta 2010-luvulla sitä on saatu taas vähän paranemaan.

Suomessa tuberkuloosi oli 1900-luvun alussa yleisimpiä nuorten ihmisten kuolinsyitä. Vielä 1930-luvulla vuosittain 10 000 suomalaista kuoli tuberkuloosiin vuosiakin kestäneiden parantolahoitojen jälkeen. Tilanne alkoi muuttua, kun tuberkuloosilääkkeet saatiin käyttöön 1940-luvulla. Elintason noustua ja asumisväljyyden lisäännyttyä tuberkuloosi on käynyt harvinaisemmaksi, ja tautitapausten määrä on vähentynyt vielä viime vuosinakin (ks. kuva «Tuberkuloositapausten määrän kehitys Suomessa»1).

Tuberkuloosin esiintyvyyttä seurataan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella lääkärien tekemien ilmoitusten perusteella. Suomessa todetaan nykyään 200–300 tuberkuloositapausta vuodessa (vuonna 2016 niitä oli 231), kun vielä vuosituhannen vaihteessa niitä oli 500–600. Maahan muuttaneita ja taudin mukanaan tuoneita oli vuonna 2016 lähes puolet Suomessa todetuista tapauksista (46 %), kun osuus 10 vuotta aiemmin oli vain viidesosa (19 %). Muutos johtuu vain maahanmuuttajien määrän lisääntymisestä. Maahanmuuttaneiden tuberkuloosin ylesimmät alkuperämaat ovat viimevuosina olleet Somalia, Neuvostoliitosta 1990-luvulla itsenäistyneet maat (erityisesti Venäjä ja Viro), Afganistan, Thaimaa ja Vietnam.

Vuonna 2016 tauti todettiin kuudella alle 15-vuotiaalla. Kaikki lapset olivat ulkomaalaistaustaisia. Viisi tautitapausta todettiin henkilöillä, joilla oli myös HIV-infektio. Näistä kolme oli ulkomaalaistaustaisia. Tautitapauksista kolmasosa oli sellaisia, joissa ysköksen värjäyksessä voitiin mikroskoopilla nähdä tuberkuloosibakteereita, mitä pidetään merkkinä siitä, että henkilö voi tartuttaa tautia ympäristöönsä.

Suomessa syntyneiden tuberkuloosiin sairastuneiden keski-ikä oli 70 vuotta vuonna 2016, maahan muuttaneiden 29 vuotta (ks. kuva «Tuberkuloositapaukset Suomessa vuonna 2016»2). Sekä iäkkäillä että maahamme muuttaneilla on lähes aina kyse lapsuudessa saadusta tartunnasta, joka aktivoituu myöhemmin. Muualla kuin Suomessa syntyneillä muiden elinten kuin keuhkojen tuberkuloosin osuus oli suurempi kuin kantaväestöllä (38 %, Suomessa syntyneillä 22 % vuonna 2016). Muu kuin keuhkotuberkuloosi ei ole ympäristöön tarttuva. Suomessa muutamien tai muutamien kymmenien tartuntojen tuberkuloosiepidemioita on ollut eniten alkoholisteilla ja yhteisyöpymispaikoissa. Suomalaisten tuberkuloositapauksista noin neljännes on vaikeasti alkoholisoituneilla. Uusi ilmiö Suomessa ovat sellaiset pienet nuorison tautiryppäät, joiden arvellaan syntyneen kannabistupakoiden tai vesipiipun jakamisen kautta.

Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa työskentelevien sairastumisriski on Suomessa vähäinen. Näillä aloilla työskentelevillä todetaan keskimäärin 6–10 henkilöllä tuberkuloosi vuoden aikana. Sairastumiset katsotaan ammattitaudiksi, vaikka yleensä tartunnan lähdettä ei pystytä osoittamaan.

Lääkkeille vastustuskykyinen (MDR) tuberkuloosibakteeri

Tuberkuloosibakteeri kehittää helposti vastustuskyvyn hoidossa käytetyille lääkkeille, ellei tautia hoideta samaan aikaan usealla antibiootilla (yleensä 3–4:llä) tai jos hoito lopetetaan kesken eli alle kuuden kuukauden kuuriin. Lääkkeille vastustuskykyisen (Multiple Drug Resistant, MDR) tuberkuloosin osuus on lisääntynyt 1990-luvun alusta lähtien. Kaikista maailman tuberkuloosiin sairastuneista 4–5 %:lla on MDR-tuberkuloosi. Erityisen yleinen MDR-tuberkuloosi on Venäjällä ja Virossa (noin 20 %). Tästä huolimatta Suomessa todetaan vuosittain vain muutama MDR-tuberkuloosi (vuonna 2016 kuusi). MDR-tuberkuloosi paranee huonosti lääkehoidolla.

Tartunta

Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse keuhkotuberkuloosia sairastavan yskiessään tuottamista pisaroista. Puhuminen ei yleensä tuota riittäviä pisaroita. Bakteereja sisältävät pisarat voivat leijailla useiden metrien päähän. Jos ne joutuvat toisen henkilön keuhkoihin sisään hengittäessä, tauti voi tarttua. Tämä tartuntatapa antoi keuhkotuberkuloosille aikoinaan nimityksen "lentävä keuhkotauti". Käytännössä vain ne henkilöt ovat tartuttavia, joiden ysköksessä on mikroskoopilla nähtävissä tuberkuloosibakteereita. Muiden elinten kuin keuhkojen tuberkuloosi ei ole tarttuva. Tartuntatavaksi on viime vuosina todettu myös yhteisestä pullonsuusta juominen sekä yhteiset kannabistupakat ja vesipiiput.

Yleensä tartuntaan tarvitaan pitkäaikainen oleskelu samoissa huonetiloissa, esimerkiksi asuminen yhteisessä kodissa tai yhteismajoituksessa. Yhteisasumisessa noin joka neljäs sairaudelle altistunut saa tartunnan. Tartunta on hyvin harvinainen esimerkiksi liikennevälineissä tai yhteisissä julkisissa tiloissa ja työyhteisöissä.

Tartunta johtaa oireettomaan tilaan, jossa bakteeri kuitenkin on piilevänä keuhkokudoksessa. Tällaista infektiota kutsutaan latentiksi tuberkuloosiksi. Latentti infektio ei ole tartuttava. Latentti tuberkuloosi voi aktivoitua myöhemmin esimerkiksi ikääntymisen tai sairauksien ja niiden hoitojen heikentäessä elimistön puolustuskykyä. Valtaosa iäkkäiden tuberkulooseista kulkee tämän tien. Kuitenkin tartunnan saaneista vain joka kymmenes sairastuu tuberkuloosiin myöhemmin elämässä.

Tuberkuloosi tautina

Suomen tuberkuloositapauksista kolme neljäsosaa on keuhkotuberkuloosia. Tuberkuloosi aiheuttaa myös keuhkopussitulehduksia, jotka ilmenevät nesteen kertymisenä keuhkopussiin ja usein myös hengenahdistuksena. Keuhkoista bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin. Yleisimmät keuhkojen ulkopuoliset tuberkuloosipesäkkeet ovat imusolmukkeissa (lymfadeniitti, etenkin kaulalla), luustossa (osteomyeliitti, erityisesti selkänikamissa), aivokalvoissa (meningiitti) ja munuaisissa. Paksusuolen ja sydämen tuberkuloosit ovat hyvin harvinaisia.

Yleisoireina tuberkuloosiin kuuluvat jatkuva lämpöily viikkojen ajan, yöhikoilu, uupumus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Nämä ovat yleisiä oireita, olipa tuberkuloosi missä elimessä tahansa. Imusolmuketulehdus löytyy sormin tunnustelemalla ja usein henkilöiltä, joilla ei ole muita oireita tai vain lievää lämpöilyä ja väsymystä. Muista aivokalvotulehduksista (ks. «Aivokalvotulehdus (meningiitti) aikuisilla»2) poiketen keskushermosto-oireet (päänsärky, sekavuus) kehittyvät hitaasti, ja moni tulee hoitoon vasta muutaman viikon oireilun jälkeen.

Milloin lääkäriin?

Tuberkuloosimahdollisuuden selvittäminen kuuluu tutkimuksiin, jos henkilöllä on yli kolme viikkoa jatkunut yskä. Erityisen tärkeää tämä on, jos yskä muuttuu limaiseksi tai siinä on verta ja henkilöllä on jokin taulukossa «Tuberkuloosille altistavia tekijöitä»1 kuvatuista altistavista tekijöistä. Edellä kuvatun kaltaiset oireet ovat aihe lääkärillä käyntiin. Lääkärin tutkimukset ovat tarpeellisia myös, jos lähipiirissä joku on sairastunut tuberkuloosiin. Tosin tällöin altistunut yleensä kutsutaankin aktiivisesti vastaanotolle osana aina tehtäviä lisätartuntojen selvityksiä. Tätä kutsutaan kontaktiselvitykseksi (ks. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80303/Tubi.pdf?sequence=1»1), ja yhden sairastuneen ympäriltä se voidaan joutua tekemään sadoillekin henkilöille. Taudin syyn selvitykset voivat käynnistyä myös henkilön omasta sattumalta todetusta varjostumasta keuhkoröntgenkuvassa.

Epäiltäessä tuberkuloosia tautipesäkettä etsitään röntgenkuvauksin. Keuhkoissa pesäke näkyy varjostumana. Keuhkopussissa, luissa ja sisäelimissä tuberkuloosipesäke ilmenee joko kasvaimen tyyppisenä tiiviinä alueena tai kalkkiutumana. Näitä etsitään joko tietokonetomografiatutkimuksella tai magneettikuvauksella.

Suomeen pitemmäksi aikaa asettuville, myös turvapaikanhakijoille, tehdään keuhkojen röngenkuvaus, jos he tulevat maasta, jossa tuberkuloosi on yleinen. Tutkimus on kuitenkin vapaaehtoinen.

Seulonnassa merkkejä tuberkuloositartunnasta voidaan etsiä ihokokeella. Tämä tehdään ruiskuttamalla ihoon tuberkuliinia ja tarkastamalla parin päivän päästä, onko tullut kiinteä turvotus merkkinä yliherkkyydestä tuberkuloosibakteerille (Mantoux-testi). Aiempaa altistumista tuberkuloosibakteereille testataan myös laboratoriotesteillä (IGRA-testeillä), jotka ovat paljolti syrjäyttäneet ihokokeet. Ne näyttävät, onko elimistö kohdannut tuberkuloosibakteerin. Testeillä ei voi erottaa käynnissä olevaa tautia aiemmin koetusta. Ihotesti, mutta ei IGRA-testi, voi olla positiivinen myös niillä, jotka ovat saaneet BCG-rokotuksen, eli henkilöillä, jotka ovat syntyneet ennen syyskuuta 2006.

Keuhkotuberkuloosissa yritetään nopeaa diagnoosia tutkimalla erityisvärjättyjä ysköksiä mikroskoopilla. Tällöin etsitään niin sanottuja haponkestäviä sauvoja. Positiivinen tulos viittaa tartuttavaan tautiin ja vaikuttaa kontaktisevityksen laajuuteen. Värjäys ei kuitenkaan erota tuberkuloosibasillia muista mykobakteerilajeista. Varma diagnoosi saadaan vain löytämällä viljelyllä mykobakteeri ysköksestä tai jostain kudosnäytteestä ja tunnistamalla se geenintunnistusmenetelmillä tai biologisin testein. Värjäyksen tulos saadaan päivässä parissa, mutta viljelyn kautta kulkeva tunnistus vie 2–6 viikkoa, koska tuberkuloosibakteeri kasvaa hitaasti. Bakteerin eristäminen viljelyllä on tapa testata myös bakteerin herkkyys eri tuberkuloosilääkkeille.

Suomen käytännön mukaan kaikilta tuberkuloosiin sairastuneita tutkitaan HIV-vasta-aineet, jotta hoito osataan suunnitella oikein.

Hoito

Tuberkuloosi vaatii aina vähintään kuuden kuukauden lääkehoidon. Jotkut tuberkuloosin tyypit, esimerkiksi aivokalvotulehdus, sekä jotkut immuunipuutteiset potilaat, esimerkiksi AIDS-potilaat, ja ne, joiden taudin aiheuttaa lääkkeille vastustuskykyinen (MDR) bakteerikanta, tarvitsevat pidemmän yhdeksän tai jopa 24 kuukauden hoidon. Yleisimmin käytetään neljän lääkkeen yhdistelmää, joista kaksi jätetään pois kahden kuukauden kuluttua (ks. taulukko «Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet»2). Noin 10 %:lla potilaista lääkeyhdistelmää on jossain hoidon vaiheessa muutettava haittavaikutusten vuoksi (ks. taulukko «Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet»2). Yleisin aloitusyhdistelmä on isoniatsidi + rifampisiini + pyratsinamidi + etambutoli. Jos tauti on uusiutunut tai vahvasti epäillään MDR-kantaa, käytetään viiden tai useamman lääkkeen yhdistelmiä. Suomessa on käytettävissä tuberkuloosin hoitoon kaikkiaan 12 eri lääkettä, joista jokaista voidaan tarvita MDR-tuberkuloosin hoidossa. Viime vuodet ovat tuoneet kaksi uutta lääkettä tuberkuloosin hoitoon, mutta vastustuskykyisten kantojen vuoksi entistä useampia kaivattaisiin.

Diagnoosi tehdään ja hoito aloitetaan aina erikoissairaanhoidossa keuhkolääkärin, infektiolääkärin tai lastenlääkärin johdolla ja yleensä vuodeosastolla. Kun nähdään, että lääkkeistä ei tule haittoja, hoitoa jatketaan kotona, koska lääkkeet voidaan antaa tabletteina. Lääkehoito toteutetaan valvotusti niin, että lääkkeet käydään ottamassa terveydenhuollon toimipisteessä päivittäin (ns. DOT-hoito).

Suomessa kuoleminen lääkkeille herkän bakteerikannan aiheuttamaan tuberkuloosiin on nykyään harvinaista, ellei henkilöllä ole muuta sairautta (ks. «Tuberkuloosille altistavia tekijöitä»1). Ennustetta huonontavia tekijöitä ovat hyvin korkea ikä sekä vaikeat perussairaudet ja nuorillakin HIV-infektio. Lääkkeille vastustuskykyinen bakteerikanta tekee hoidosta kymmeniä kertoja kalliimman ja kymmenkertaistaa kuoleman riskin.

Niillä, joilla on todettu tuberkuloosibakteereita ysköksessä ja jotka siten katsotaan tartuttaviksi, tartuttava aika kestää kaksi viikkoa tehokkaan lääkehoidon alusta. Jotta sairaan eristäminen voidaan lopettaa, on lisäksi nähtävä hoidon tehonneen oireisiin. Epäselvissä tapauksissa on saatava peräkkäisinä päivinä kolme yskösnäytettä, joissa ei enää nähdä tuberkuloosibakteereita. Eristäminen voidaan monessa tapauksessa toteuttaa sairaalan sijasta kotona.

Tuberkuloosi on Suomen laissa määritelty yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi ja siten henkilöiden tahdonvastainenkin hoito ja eristäminen ovat mahdollisia. Tätä on kuitenkin Suomessa jouduttu toteuttamaan ani harvoin.

Ehkäisy

Suomessa on vuonna 2013 julkaistu uusi tuberkuloosiohjelma. Se on luettavissa vapaasti sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivuilta (ks. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110431/978-952-00-3414-6.pdf?sequence=1»2). Taulukossa «Tuberkuloosin torjunnan kulmakiviä»3 on esitetty torjunnan pääpiirteitä. Perusperiaatteet ovat sairastuneiden varhainen tunnistaminen ja hoito sekä lähikontaktissa olleiden tunnistaminen ja tarpeen mukaan näiden tutkiminen. Vahvasti altistuneille voidaan antaa lyhyt ehkäisevä lääkehoito (ks. «Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet»2). Näillä pyritään tartuntaketjujen katkaisemiseen.

Vuoteen 2006 asti kaikki vastasyntyneet maassamme rokotettiin BCG-rokotteella. Siitä luovuttiin, kun katsottiin rokotuksen haittojen, pääasiassa rokotebakteerin aiheuttamien paiseiden ja luutulehdusten riskien ylittävän suojahyödyn. Nyt rokotetaan alle 7-vuotiaat lapset, joiden perheenjäsen on joskus sairastanut tuberkuloosin tai on muuttanut maasta, jossa tuberkuloosi on yleinen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL ylläpitää listaa näistä maista (ks. «http://www.thl.fi/attachments/Infektiotaudit/Maaluettelo.pdf»3). Myös lapsen muutto tuberkuloosin riskimaahan on aihe rokotukselle.

Lisää tietoa tuberkuloosista

Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3414-6»4

Rajalahti I, ym. Tuberkuloosin haasteet muuttuvat. Suomen Lääkärilehti 2017;72:1489-1498.

Taulukko 1. Tuberkuloosille altistavia tekijöitä
Altistava tekijäSairastumisriskin suuruus
Korkea ikä (75 vuotta täyttäneet)5-kertainen
Vaikea alkoholismi; erityinen lisäriski yhteisasumisessaMonikymmenkertainen
HIV-infektio50-kertainen
Immuniteettia heikentävät sairaudet ja niiden hoitoon käytetyt lääkkeetYksilöllinen
Kivipölykeuhko (silikoosi)30-kertainen
Dialyysihoito (keinomunuaishoito)10-kertainen
Diabetes3-kertainen
Syntyminen tai pitkällinen oleskelu maassa, jossa tuberkuloosi on yleinen, tai yhteisasuminen tällaisen henkilön kanssa.Riippuu maasta ja yksilöllisistä seikoista.
Taulukko 2. Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet
LääkeaineLyhenneLääkemuotoYleisimmät haittavaikutukset
IsoniatsidiINHTablettiMaksatulehdus, hermovaurio, kuumereaktio
RifampisiiniRIFTablettiMaksatulehdus, ruokahaluttomuus, pahoinvointi
PyratsinamidiPZATablettiMaksatulehdus, ihottuma, pahoinvointi
EtambutoliEMBTablettiNäköhermon tulehdus, nivelkivut
StreptomysiiniSMLihakseen pistettäväMunuaisten vajaatoiminta, kuulon huononeminen
Taulukko 3. Tuberkuloosin torjunnan kulmakiviä
Keino tai menettelyTavoite / toteutus
Aikainen tuberkuloosin epäily ja diagnoosi oireiden perusteellaLisätartuntojen estäminen
Altistuneiden, eli lähikontaktissa olleiden, pyytäminen tutkimuksiinSairaiden aikainen havaitseminen ja hoito
Tartuntaketjujen katkaiseminen
Suuressa tartuntariskissä olleiden suojaaminen ehkäisylääkitykselläTaudin ehkäisy
Tartuntaketjun katkaisu
  • Tavallisimmin 6 kuukauden ajan isoniatsidia
Valvottu lääkehoitoNopea tartuttamattomaksi saaminen
Uusimisten ehkäisy
MDR-bakteerikantojen synnyn estäminen
  • Lääkkeet haetaan päivittäin terveydenhuollosta
BCG-rokotus tuberkuloosin riskiryhmiin kuuluvilleTaudin ehkäisy
  • Annetaan alle 7-vuotiaille, jotka itse tai joiden perheenjäsen on syntynyt maassa, jossa tuberkuloosi on yleinen, tai on sairastanut tuberkuloosin.
Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden terveystarkastuksetHaastattelu, keuhkoröntgenkuvaus, ihotesti
  • Terveystarkastus on vapaaehtoinen, ellei epäillä aktiivista tuberkuloosisairautta.
Hoitoon liittyvien tartuntojen ehkäisy
  • Erityisilmastoidut hoitohuoneet
  • Tuberkuloosia hoitavien hengityssuojaimet
  • Tuberkuloosipotilaita hoitavien terveystarkastukset