Etusivu » Tuberkuloosi

Tuberkuloosi

Lääkärikirja Duodecim
7.11.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Tuberkuloosi on infektiotauti, joka yleisimmin ilmenee keuhkoissa. Tuberkuloosi tarttuu ilmassa olevien pienten pisaroiden välityksellä. Se on maailmanlaajuisesti yksi kansanterveydellisesti ja kansantaloudellisesti tärkeimmistä sairauksista.

Suomessa tuberkuloosi on vuosi vuodelta käynyt harvinaisemmaksi ja siihen sairastuvat pääasiassa iäkkäät henkilöt, joiden lapsuudessa saama tartunta aktivoituu iän myötä. Samasta syystä tuberkuloosi on yleisempi niillä, jotka ovat lapsuudessaan asuneet maissa, missä tauti on edelleen yleinen. Myös alkoholisteilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä, kuten AIDS-potilailla, on erityinen riski (ks. taulukko «Tuberkuloosille altistavia tekijöitä»1). Suomen lähialueilla Venäjän ja Viron tuberkuloositilanne on huono, ja sen pelätään tulevaisuudessa vaikuttavan Suomeenkin.

Aiheuttaja

Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti. Taudin aiheuttaa yksi mykobakteereista, Mycobacterium tuberculosis. Se on puhtaasti ihmiskunnassa esiintyvä bakteeri. Nautaeläimillä on hyvin samankaltainen bakteeri, Mycobacterium bovis, joka voi harvoin aiheuttaa ihmiselle taudin. Suomessa rajoitetussa käytössä oleva BCG-rokote (Bacillus Calmette–Guérin) tuberkuloosia vastaan on valmistettu M. boviksesta. Tuberkuloosibakteeri on muodoltaan sauvamainen, mistä syystä sitä kutsutaan myös basilliksi.

Mykobakteerit muodostavat laajan suvun, johon kuuluvista bakteereista useat aiheuttavat ihmisille sairautta. Tuberkuloosibakteerin jälkeen ihmisille tautia aiheuttavista merkittävin on M. avium, joka aiheuttaa kroonista keuhkosairautta poteville ja AIDS-potilaille vaikeasti hoidettavia keuhkotulehduksia ja verenmyrkytyksiä.

Esiintyvyys

Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut, että joka kolmannella maapallon asukkaalla on piilevä tuberkuloositartunta, joka yleensä on saatu jo lapsuudessa. Noin 9 miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain tuberkuloosiin, ja miljoonalla on samaan aikaan HIV-infektio (ks. «HIV-infektio, AIDS»1). Joka vuosi 1,5 miljoona ihmistä kuolee tuberkuloosiin. Eniten tuberkuloosia sairastavia on Aasian (6 miljoonaa) ja Afrikan (3 miljoonaa) köyhillä alueilla. Suomen lähialueilla Venäjällä ja Virossa tuberkuloositilanne vaikeutui 1990-luvulla, mutta 2010-luvulla sitä on saatu taas vähän paranemaan.

Suomessa tuberkuloosi oli 1900-luvun alussa yleisimpiä nuorten ihmisten kuolinsyitä. Vielä 1930-luvulla 10 000 suomalaista vuodessa kuoli tuberkuloosiin vuosiakin kestäneiden parantolahoitojen jälkeen. Tilanne alkoi muuttua, kun tuberkuloosilääkkeet saatiin käyttöön 1940-luvulla. Elintason noustua ja asumisväljyyden lisäännyttyä tuberkuloosi on käynyt harvinaisemmaksi, ja tautitapausten määrä on vähentynyt vielä viime vuosinakin (ks. kuva «Tuberkuloositapausten määrän kehitys Suomessa viime vuosikymmeninä»1).

Tuberkuloosin esiintyvyyttä seurataan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella lääkärien tekemien ilmoitusten perusteella. Suomessa todetaan nykyään 250–300 tuberkuloositapausta vuodessa, kun vielä vuonna 2000 niitä oli 500–600. Vuonna 2015 tauti todettiin 12 lapsella. Kaikki lapset olivat ulkomaalaistaustaisia. Neljä tautitapausta todettiin henkilöillä, joilla oli myös HIV-infektio, ja näistä kolme oli ulkomaalaisia. Tautitapauksista 62 (kolmasosa) oli sellaisia, joissa yskösvärjäyksestä voidaan nähdä tuberkuloosibakteereita, mitä pidetään merkkinä siitä, että henkilö voi tartuttaa tautia ympäristöönsä.

Suomessa puolet tautitapauksista todetaan yli 65-vuotiailla (ks. kuva «Tuberkuloositapaukset eri-ikäisillä henkilöillä Suomessa vuonna 2011»2). Joka kolmas tuberkuloositapaus Suomessa on runsaan taudin maista muuttaneella. Sekä iäkkäillä että maahamme muuttaneilla on lähes aina kyse lapsuudessa saadusta tartunnasta, joka aktivoituu myöhemmin. Alle 45-vuotiaiden tuberkulooseista 75 % on sellaisissa maissa syntyneillä, joissa tuberkuloosi on edelleen yleinen. Muualla kuin Suomessa syntyneillä on suhteessa enemmän muita tuberkuloosin muotoja kuin keuhkotuberkuloosia (30–40 %, Suomessa syntyneillä 25 %). Suomessa muutamien tai muutamien kymmenien tartuntojen tuberkuloosiepidemioita on ollut eniten alkoholisteilla ja yhteisyöpymispaikoissa. Suomalaisten tuberkuloositapauksista noin neljännes on vaikeasti alkoholisoituneilla.

Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa työskentelevien sairastumisriski on Suomessa vähäinen. Näillä aloilla työskentelevillä todetaan keskimäärin 6–10 henkilöllä tuberkuloosi vuoden aikana. Sairastumiset katsotaan ammattitaudiksi, vaikka yleensä tartunnan lähdettä ei pystytä osoittamaan.

Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosibakteeri (MDR)

Tuberkuloosibakteeri kehittää helposti vastustuskyvyn hoidossa käytetyille lääkkeille, ellei tautia hoideta samaan aikaan usealla antibiootilla (yleensä 3–4:llä) tai jos hoito lopetetaan kesken eli alle kuuden kuukauden kuuriin. Lääkkeille vastustuskykyisen (Multiple Drug Resistant, MDR) tuberkuloosin osuus on lisääntynyt 1990-luvun alusta lähtien. Kaikista maailman tuberkuloosiin sairastuneista 4 %:lla on MDR-tuberkuloosi. Erityisen yleinen MDR-tuberkuloosi on Venäjällä ja Virossa (noin 20 %). Tästä huolimatta Suomessa todetaan vuosittain vain muutama MDR-tuberkuloosi (vuonna 2015 kahdeksan). MDR-tuberkuloosi paranee huonosti lääkehoidolla.

Tartunta

Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse keuhkotuberkuloosia sairastavan yskiessään tuottamista pisaroista. Puhuminen ei yleensä tuota tartuntaan riittävää määrää pisaroita. Bakteereja sisältävät pisarat voivat leijailla useiden metrien päähän. Jos ne joutuvat toisen henkilön keuhkoihin sisään hengittäessä, tauti voi tarttua. Tämä tartuntatapa antoi keuhkotuberkuloosille aikoinaan nimityksen lentävä keuhkotauti. Käytännössä vain ne henkilöt ovat tartuttavia, joiden ysköksessä on mikroskoopilla nähtävissä tuberkuloosibakteereita. Muiden elinten kuin keuhkojen tuberkuloosi ei ole tarttuva.

Yleensä tartuntaan tarvitaan pitkäaikainen oleskelu samoissa huonetiloissa, esimerkiksi asuminen yhteisessä kodissa tai yhteismajoituksessa. Yhteisasumisessa noin joka neljäs sairaudelle altistunut saa tartunnan. Tartunta on hyvin harvinainen esimerkiksi liikennevälineissä tai yhteisissä julkisissa tiloissa ja työyhteisöissä.

Tartunta johtaa oireettomaan tilaan, jossa bakteeri kuitenkin on piilevänä keuhkokudoksessa. Tällaista infektiota kutsutaan latentiksi tuberkuloosiksi. Latentti infektio ei ole tartuttava. Latentti tuberkuloosi voi aktivoitua myöhemmin esimerkiksi ikääntymisen tai sairauksien ja niiden hoitojen heikentäessä elimistön puolustuskykyä. Kuitenkin tartunnan saaneista vain joka kymmenes sairastuu tuberkuloosiin myöhemmin elämässä.

Tuberkuloosi tautina

Suomen tuberkuloositapauksista kolme neljäsosaa on keuhkotuberkuloosia. Tuberkuloosi aiheuttaa myös keuhkopussitulehdusta, joka ilmenee nesteen kertymisenä keuhkopussiin ja usein myös hengenahdistuksena. Keuhkoista bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin. Yleisimmät keuhkojen ulkopuoliset tuberkuloosipesäkkeet ovat imusolmukkeissa (lymfadeniitti, etenkin kaulalla), luustossa (osteomyeliitti, erityisesti selkänikamissa), aivokalvoissa (meningiitti) ja munuaisissa. Paksusuolen ja sydämen tuberkuloosit ovat hyvin harvinaisia.

Yleisoireina tuberkuloosiin kuuluvat jatkuva lämpöily viikkojen ajan, yöhikoilu, uupumus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Nämä ovat yleisiä oireita, olipa tuberkuloosi missä elimessä tahansa. Imusolmuketulehdus löytyy sormin tunnustelemalla ja usein henkilöiltä, joilla ei ole muita oireita tai vain lievää lämpöilyä ja väsymystä. Muista aivokalvotulehduksista (ks. «Aivokalvontulehdus (meningiitti) aikuisilla»2) poiketen keskushermosto-oireet (päänsärky, sekavuus) kehittyvät hitaasti, ja moni tulee hoitoon vasta muutaman viikon oireilun jälkeen.

Milloin lääkäriin?

Tuberkuloosimahdollisuuden selvittäminen kuuluu tutkimuksiin, jos henkilöllä on yli kolme viikkoa jatkunut yskä. Erityisen tärkeää tämä on, jos yskä muuttuu limaiseksi tai siinä on verta ja henkilöllä on jokin taulukossa «Tuberkuloosille altistavia tekijöitä»1 kuvatuista altistavista tekijöistä. Edellä kuvatun kaltaiset oireet ovat aihe lääkärillä käyntiin. Lääkärin tutkimukset ovat tarpeellisia myös, jos lähipiirissä joku on sairastunut tuberkuloosiin. Tosin tällöin henkilö yleensä kutsutaankin aktiivisesti vastaanotolle osana altistuneiden mahdollisten lisätartuntojen selvityksiä. Tätä kutsutaan kontaktiselvitykseksi (ks. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80303/Tubi.pdf?sequence=1»1), ja yhden sairastuneen ympäriltä se voidaan joutua tekemään sadoillekin henkilöille. Taudin syyn selvitykset voivat käynnistyä myös henkilön omasta sattumalta todetusta varjostumasta keuhkoröntgenkuvassa.

Epäiltäessä tuberkuloosia tautipesäkettä etsitään röntgenkuvauksin. Keuhkoissa pesäke näkyy varjostumana. Keuhkopussissa, luissa ja sisäelimissä tuberkuloosipesäke ilmenee joko kasvaimen tyyppisenä tiiviinä alueena tai kalkkiutumana. Näitä etsitään joko tietokonetomografiatutkimuksella tai magneettikuvauksella.

Seulonnassa merkkejä tuberkuloositartunnasta voidaan etsiä ihokokeella. Tämä tehdään ruiskuttamalla ihoon tuberkuliinia ja tarkastamalla parin päivän päästä, onko tullut kiinteä turvotus merkkinä yliherkkyydestä tuberkuloosibakteerille (Mantoux-testi). Samaa selvitetään bakteerin geenejä tunnistavilla veritesteillä (IGRA-testeillä), jotka ovat paljolti syrjäyttäneet ihokokeet. Ne näyttävät, onko elimistö kohdannut tuberkuloosibakteerin. Testeillä ei voi erottaa käynnissä olevaa tautia aiemmin koetusta. Ihotesti, mutta ei IGRA-testi, voi olla positiivinen myös niillä, jotka ovat saaneet BCG-rokotuksen, eli henkilöillä, jotka ovat syntyneet ennen syyskuuta 2006.

Keuhkotuberkuloosissa yritetään nopeaa diagnoosia tutkimalla erityisvärjättyjä ysköksiä mikroskoopilla. Tällöin etsitään niin sanottuja haponkestäviä sauvoja. Positiivinen tulos viittaa tartuttavaan tautiin ja vaikuttaa kontaktisevityksen laajuuteen. Värjäys ei kuitenkaan erota tuberkuloosibasillia muista mykobakteerilajeista. Varma diagnoosi saadaan vain löytämällä viljelyllä mykobakteeri ysköksestä tai jostain kudosnäytteestä ja tunnistamalla se geenintunnistusmenetelmillä tai biologisin testein. Värjäyksen tulos saadaan päivässä parissa, mutta viljelyn kautta kulkeva tunnistus vie 2–6 viikkoa, koska tuberkuloosibakteeri kasvaa hitaasti. Bakteerin eristäminen viljelyllä on ainoa tapa testata myös bakteerin herkkyys eri tuberkuloosilääkkeille.

Suomen käytännön mukaan kaikilta tuberkuloosiin sairastuneita tutkitaan HIV-vasta-aineet, jotta hoito osataan suunnitella oikein. Pakolaisilta ja turvapaikanhakijoilta etsitään terveystarkastuksessa tuberkuloosia.

Hoito

Tuberkuloosi vaatii aina vähintään kuuden kuukauden lääkehoidon. Jotkut tuberkuloosin tyypit, esimerkiksi aivokalvotulehdus, sekä jotkut immuunipuutteiset potilaat, esimerkiksi AIDS-potilaat, ja ne, joiden taudin aiheuttaa MDR-bakteerikanta, tarvitsevat pidemmän eli yhdeksän tai jopa 18 kuukauden hoidon. Yleisimmin käytetään neljän lääkkeen yhdistelmää, joista kaksi jätetään pois kahden kuukauden kuluttua (ks. taulukko «Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet»2). Noin 10 %:lla potilaista lääkeyhdistelmää on jossain hoidon vaiheessa muutettava haittavaikutusten vuoksi (ks. taulukko «Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet»2). Yleisin aloitusyhdistelmä on isoniatsidi + rifampisiini + pyratsinamidi + etambutoli. Jos tauti on uusiutunut tai vahvasti epäillään MDR-kantaa, käytetään viiden lääkkeen yhdistelmiä. Suomessa on käytettävissä tuberkuloosin hoitoon kaikkiaan 12 eri lääkettä, joista jokaista voidaan tarvita MDR-tuberkuloosin hoidossa.

Diagnoosi tehdään ja hoito aloitetaan aina erikoissairaanhoidossa keuhkolääkärin, infektiolääkärin tai lastenlääkärin johdolla ja yleensä vuodeosastolla. Kun nähdään, että lääkkeistä ei tule haittoja, hoitoa jatketaan kotona, koska lääkkeet voidaan antaa tabletteina. Lääkehoito toteutetaan valvotusti niin, että lääkkeet käydään ottamassa terveydenhuollon toimipisteessä päivittäin.

Niillä, joilla on todettu tuberkuloosibakteereita ysköksessä ja jotka siten katsotaan tartuttaviksi, tartuttava aika kestää kaksi viikkoa tehokkaan lääkehoidon alusta. Jotta sairaan eristäminen voidaan lopettaa, on lisäksi nähtävä hoidon tehonneen oireisiin. Epäselvissä tapauksissa on saatava peräkkäisinä päivinä kolme yskösnäytettä, joissa ei enää nähdä tuberkuloosibakteereita. Eristäminen voidaan monessa tapauksessa toteuttaa sairaalan sijasta kotona.

Tuberkuloosi on Suomen laissa määritelty yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi ja siten henkilöiden tahdonvastainenkin hoito ja eristäminen ovat mahdollisia. Tätä on kuitenkin Suomessa jouduttu toteuttamaan ani harvoin.

Ehkäisy

Suomessa on vuonna 2013 julkaistu uusi tuberkuloosiohjelma. Se on luettavissa vapaasti sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivuilta (ks. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110431/978-952-00-3414-6.pdf?sequence=1»2). Taulukossa «Tuberkuloosin torjunnan kulmakiviä»3 on esitetty torjunnan pääpiirteitä. Perusperiaatteet ovat sairastuneiden varhainen tunnistaminen ja hoito sekä lähikontaktissa olleiden tunnistaminen ja tarpeen mukaan näiden tutkiminen. Tällä pyritään tartuntaketjujen katkaisemiseen. Vuoteen 2006 asti vastasyntyneet rokotettiin BCG-rokotteella. Siitä luovuttiin, kun katsottiin rokotuksen haittojen, pääasiassa rokotebakteerin aiheuttamien paiseiden ja luutulehdusten riskien ylittävän suojahyödyn. Nyt rokotetaan alle 7-vuotiaat lapset, joiden perheenjäsen on joskus sairastanut tuberkuloosin tai on muuttanut maasta, jossa tuberkuloosi on yleinen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL ylläpitää listaa näistä maista (ks. «http://www.thl.fi/attachments/Infektiotaudit/Maaluettelo.pdf»3). Myös lapsen muutto tuberkuloosin riskimaahan on aihe rokotukselle.

Lisää tietoa tuberkuloosista

Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3414-6»4

Taulukko 1. Tuberkuloosille altistavia tekijöitä
Altistava tekijäSairastumisriskin suuruus
Korkea ikä (75 vuotta täyttäneet)5-kertainen
Vaikea alkoholismi; erityinen lisäriski yhteisasumisessaMonikymmenkertainen
HIV-infektio50-kertainen
Immuniteettia heikentävät sairaudet ja niiden hoitoon käytetyt lääkkeetYksilöllinen
Kivipölykeuhko (silikoosi)30-kertainen
Dialyysihoito (keinomunuaishoito)10-kertainen
Diabetes3-kertainen
Syntyminen tai pitkällinen oleskelu maassa, jossa tuberkuloosi on yleinen, tai yhteisasuminen tällaisen henkilön kanssa.Riippuu maasta ja yksilöllisistä seikoista.
Taulukko 2. Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet
LääkeaineLyhenneLääkemuotoYleisimmät haittavaikutukset
IsoniatsidiINHTablettiMaksatulehdus, hermovaurio, kuumereaktio
RifampisiiniRIFTablettiMaksatulehdus, ruokahaluttomuus, pahoinvointi
PyratsinamidiPZATablettiMaksatulehdus, ihottuma, pahoinvointi
EtambutoliEMBTablettiNäköhermon tulehdus, nivelkivut
StreptomysiiniSMLihakseen pistettäväMunuaisten vajaatoiminta, kuulon huononeminen
Taulukko 3. Tuberkuloosin torjunnan kulmakiviä
Keino tai menettelyTavoite / toteutus (*)
Aikainen tuberkuloosin epäily ja diagnoosi oireiden perusteellaLisätartuntojen estäminen
Altistuneiden, eli lähikontaktissa olleiden, pyytäminen tutkimuksiinSairaiden aikainen havaitseminen ja hoito
Tartuntaketjujen katkaiseminen
Suuressa tartuntariskissä olleiden suojaaminen ehkäisylääkitykselläTaudin ehkäisy
Tartuntaketjun katkaisu
  • Tavallisimmin 6 kuukauden ajan isoniatsidia
Valvottu lääkehoitoNopea tartuttamattomaksi saaminen
Uusimisten ehkäisy
MDR-bakteerikantojen synnyn estäminen
  • Lääkkeet haetaan päivittäin terveydenhuollosta
BCG-rokotus tuberkuloosin riskiryhmiin kuuluvilleTaudin ehkäisy
  • Annetaan alle 7-vuotiaille, jotka itse tai joiden perheenjäsen on syntynyt maassa, jossa tuberkuloosi on yleinen, tai on sairastanut tuberkuloosin.
Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden terveystarkastuksetHaastattelu, keuhkoröntgenkuvaus, ihotesti
  • Terveystarkastus on vapaaehtoinen, ellei epäillä aktiivista tuberkuloosisairautta.
Hoitoon liittyvien tartuntojen ehkäisy
  • Erityisilmastoidut hoitohuoneet
  • Tuberkuloosia hoitavien hengityssuojaimet
  • Tuberkuloosipotilaita hoitavien terveystarkastukset