Matkaripulin yleisyys ja aiheuttajat

Itä-Eurooppaan tai Välimeren maihin matkustavista ripulin saa alle 10 %, tropiikkiin suuntaavista sitä vastoin jopa 60 %. Riskialueita ovat Etelä- ja Kaakkois-Aasia, Afrikka sekä Väli- ja Etelä-Amerikka. Näissä kohteissa ripulitautiin sairastuu jo yhdessä vuorokaudessa yhtä todennäköisesti kuin Pohjoismaissa kolmessa vuodessa. Ero ei selity riskialueiden lämpimällä ilmastolla eikä erilaisella ruokavaliolla vaan puutteellisella ravintohygienialla, jonka vuoksi matkailijat altistuvat ulosteperäisille mikrobeille.

Bakteerit aiheuttavat yli kaksi kolmasosaa matkaripulitapauksista, virukset 10–20 % ja alkueläimet alle 5 %; aina aiheuttajaa ei tunnisteta tai kyseessä on muu kuin infektiotauti.

Ripulia aiheuttavat tavallisimmin niin sanotut ripulikolibakteerit, etenkin enterotoksigeeninen Escherichia coli eli ETEC. Niitä löytyy yli puolelta ripuloivista, mutta myös osalta oireettomista. Tavallista vaikeamman taudinkuvan aiheuttavat muun muassa kampylobakteeri, salmonellat ja shigellat, joista kunkin osuus vaihtelee eri matkakohteissa välillä 5–20 %. Suomalaisten shigella- ja kampylobakteeri-infektioista noin 90 % ja salmonellainfektioista noin 50 % saadaan ulkomailta. Kolera ei ole tavallisen matkailijan tauti, koska sitä tavataan lähes yksinomaan kehnoissa hygieniaoloissa, esimerkiksi pakolaisleireillä. Viruksista yleisin, norovirus, voi sairastuttaa kerralla lukuisia matkailijoita etenkin läheisessä kontaktissa, kuten risteilyaluksilla. Alkueläimistä yleisimmät löydökset ovat Dientamoeba fragilis, giardia ja Cryptosporidium.

Matkaripuli tautina

Matkaripuli on yleensä lievä, itsestään paraneva tauti. Alle yksi kymmenestä matkaripuliepisodista vaatii terveydenhuollossa käynnin ja alle yksi sadasta lyhyen sairaalahoidon. Noin 15 % matkaripuleista on kuumeisia. Oksentelua tavataan lähinnä virusperäisissä vatsataudeissa. Joidenkin ripulibakteerien aiheuttamassa taudissa ulosteessa voi näkyä verta. Pienet veriviirut selittyvät usein peräpukamilla.

Bakteeriripulien itämisaika (aika mikrobin tartunnasta oireiden alkuun) vaihtelee kuudesta tunnista kuuteen päivään. Viruksilla itämisaika on lyhyt, muutamasta tunnista pariin päivään. Oireet alkavat yleensä helpottaa jo vuorokauden kuluttua ja tauti menee ohi kolmesta viiteen vuorokaudessa. Ulosteen löysyys ja vatsan myllerrys voivat jatkua viikon tai parikin; noin kahdella prosentilla matkaripuliin sairastuneista tauti kestää yli kaksi viikkoa.

Alkueläimet voivat aiheuttaa akuutin ripulitaudin tai hiljalleen alkavia vatsavaivoja. Tyypillisesti oireet jatkuvat pitkään – loisten tutkimista suositetaankin erityisesti pitkittyneiden vatsavaivojen selvittelyssä. Joissakin alkueläinten aiheuttamissa infektioissa, kuten giardiaasissa, oireet alkavat vasta viikon tai useiden viikkojen kuluttua tartunnasta, käytännössä usein vasta matkan jälkeen.

Näitä infektioita kuvataan tarkemmin artikkeleissa Ruokamyrkytys, Alkueläinten aiheuttamat suolistoinfektiot, Kampylobakteerin, salmonellan, shigellan ja EHEC-bakteerin aiheuttamat suolistotulehdukset ja Norovirus.

Milloin lääkäriin ja tutkimuksiin?

Matkaripulin oireet tunnistaa helposti itse. On kuitenkin hyvä muistaa, että joissakin vakavissa kuumeisissa yleisinfektioissa, kuten malariassa ja verenmyrkytyksissä, ripuli voi kuulua alkuvaiheen oireisiin.

Jos matkalle lähtijällä on vaikea perussairaus, jota matkaripuli voisi vaikeuttaa tai joka voisi altistaa vaikealle ripulitaudille, kannattaa jo matkakohdetta valitessa välttää suuren riskin alueita eli Etelä- ja Kaakkois-Aasiaa, Afrikkaa sekä Väli- ja Etelä-Amerikkaa. Näillä alueilla voi myös osoittautua hankalaksi löytää korkeatasoista hoitoa, jos perussairaus vaikeutuu.

Lääkäriin hakeutuminen matkalla

Vaikka matkaripuli yleensä paranee itsestään kahdesta viiteen päivässä, lääkäriin on syytä hakeutua jo matkakohteessa, jos

  • kuume nousee korkeaksi tai jatkuu toista vuorokautta
  • ripuli ei ala hellittää muutamassa vuorokaudessa vaan jatkuu niin runsaana, ettei nestehukkaa pysty korvaamaan juomisella
  • ripuliulosteissa näkyy reilusti verta
  • kunto heikkenee merkittävästi.

Muita herkemmin tulisi hoitoon hakeutua niiden, joilla on tavallista rajummalle taudinkuvalle altistava perussairaus tai joilla perussairaus on vaarassa vaikeutua (mm. diabetesta sairastavat, maksa-, munuais- ja sydänpotilaat sekä potilaat, joiden vastustuskyky on heikentynyt).

Vakavasti sairastuneen kannattaa kysyä ajantasaisia ohjeita matkavakuutuksen antajalta (puhelinnumero matkavakuutuskortin kääntöpuolella). Vakuutusyhtiön suomalainen lääkäri voi neuvotella sairaalaan joutuneen hoidosta paikallisen lääkärin kanssa.

Nestehukan merkityksen arvioimisessa tulee huomioida, että pienet lapset, vanhukset ja odottavat äidit kärsivät muita herkemmin kuivumisesta ja nestevajauksen haitoista. Koska ripulointi, kuume ja kuuma ilmanala lisäävät kaikki nesteentarvetta, nestetasapainosta huolehtiminen saattaa osoittautua vaativaksi tehtäväksi maallikolle. Ripulin hellitettyä voi viedä viikon tai pari, ennen kuin uloste kiinteytyy ja vatsa rauhoittuu. Näiden syiden takia ei tarvitse mennä lääkäriin.

Lääkäriin hakeutuminen matkan jälkeen

Matkaripulin aiheuttajaa ei yleensä tarvitse etsiä laboratoriotutkimuksin. Vaikka ulosteessa olisi todettu jokin bakteeri, tauti ei vaadi antibioottihoitoa eikä jälkikontrollia, jos oireet ovat helpottamassa tai loppuneet.

Nykyiset geenimonistukseen perustuvat diagnoosimenetelmät tunnistavat herkästi mikrobeja myös toipumisvaiheessa. Ripulikoleja löytyy ulosteesta usein jopa oireettomilta eikä löydös itsessään edellytä antibioottihoitoa. Lääkehoidon tarpeen ratkaisee potilaan kokonaistilanne.

Matkan jälkeisiä salmonellanäytteitä ei enää edellytetä kaikilta helposti pilaantuvia, pakkaamattomia elintarvikkeita käsitteleviltä työntekijöiltä vaan ainoastaan oireisilta sekä niiltä, jotka ovat matkalla tai kotiin palattuaan sairastaneet ripulitaudin. Vastasyntyneiden hoitoa ei enää lueta riskitehtäväksi. Työntekijän tulee itse tietää, kuuluuko hän ryhmään, jolta näytteitä voidaan vaatia. Kontrollinäytteistä huolehtii yleensä työterveyshuolto.

Matkaripulin hoito

Itsehoito

Ripulin hoidon kulmakivi on nestehoito, joka perusnesteytyksen lisäksi korvaa ripuloidessa tai oksentaessa menetetyn nestemäärän ja myös mahdollisen kuumeen aiheuttaman haihtumisen. Aikuisella nestehoito edellyttää useita litroja nesteitä päivässä. Vaikeasti oireisille suositetaan apteekista saatavia ripulijuomia, joita voi ulkomailla ostaa yleisnimellä oral rehydration solution (ORS). Pakkaus sisältää myös painokilojen mukaisen annosteluohjeen. Hyviä korvausnesteitä ovat myös esimerkiksi tee, pullotetut kivennäisvedet ja pullovedellä laimennettu (esimerkiksi 1:1) tuoremehu. Nesteiden käytöstä ja annostelusta lapsille on neuvoja Matkailijan terveysoppaassa.

Myös ravinnon saannista tulisi huolehtia sairastumisen alusta lähtien. Toisin kuin yleensä luullaan, syöminen ja juominen eivät pahenna ripulia (vaikka voivatkin aiheuttaa ylimääräisen ulostuskerran), ja ravinto ja nesteet imeytyvät myös ripulitaudin aikana. Nesteitä kannattaa nauttia vähän kerrallaan. Ruoan tulisi olla helposti sulavaa (esim. banaania, riisiä, pastaa tai keittoja). Koska maito ja kahvi ärsyttävät monen ripulipotilaan suolistoa, niitä voi välttää, vaikka ne eivät sinänsä hidasta paranemista.

Ripulilääkkeitä käytetään ohjeiden mukaan. Aikuisille paras vaihtoehto on ilman reseptiä saatava loperamidi. Sitä ei suositeta alle 12-vuotiaille lapsille eikä niille, joilla on runsaasti verta ulosteessa tai korkea kuume. Loperamidia ei tulisi käyttää muutamaa päivää pidempään. Rasekadotriiliä ei ole tutkittu erityisesti matkaripuli-indikaatiolla, mutta sen käytöstä on kertynyt kokemusta. Hiilitabletteja ei nykyään enää neuvota käyttämään, koska niillä ei ole toivottua tehoa ja ne haittaavat esimerkiksi lääkkeiden imeytymistä. Probiootteja (esim. laktobasillit tai Saccharomyces-hiiva) sisältävien valmisteiden tehosta ei ole tutkimusnäyttöä, joten ne eivät kuulu matkaripulin hoitosuosituksiin. Erittäin sairaille ja immuunipuutteisille probiooteista voi jopa olla haittaa.

Antibioottihoito

Matkaripuli kestää keskimäärin kahdesta neljään päivää ja paranee useimmiten itsestään ilman lääkehoitoa. Antibioottien käyttöön suhtaudutaan nykysuosituksissa pidättyvästi. Turhia antibioottihoitoja tulisi välttää sekä mahdollisten haittavaikutusten (esim. fluorokinolonit ja atsitromysiini) että maailmanlaajuisen antibioottiresistenssin lisääntymisen vuoksi. Matkanaikainen antibioottihoito altistaa vastustuskykyisille suolistobakteereille (ks. alla).

Lääkärin tulee harkita antibioottihoitoa ainakin sellaisille matkaripulipotilaille, joiden ulosteet ovat selvästi verisiä, korkeaksi noussut kuume kestää yli vuorokauden tai ripulointi jatkuu niin runsaana, että nestetasapaino huononee ja yleiskunto heikkenee. Matkaripulin antibioottihoidossa käytetään joko fluorokinoloneja tai atsitromysiiniä matkakohteen mukaan. Hoito kestää yleensä kolme päivää.

Antibiootteja ei enää suositella otettavaksi mukaan matkalle matkaripulin varalle, sillä yleistilan heiketessä tulisi joka tapauksessa hakeutua terveydenhuollon ammattilaisen arvioon. Jos lääkäri kuitenkin katsoo aiheelliseksi määrätä potilaan matka-apteekkiin antibioottia, hän antaa samalla ohjeet ripulin varalta ja/tai kehottaa konsultoimaan lääkäriä puhelimitse ennen lääkityksen aloittamista. Jos matkakohdetta ei voida vaihtaa pienemmän ripuliriskin kohteeseen, omahoitoon tarkoitettu antibiootti voi olla harkittavissa matkailijoille, joiden perussairautta ripulin voi olettaa vaikeuttavan tai jotka ovat tavallista alttiimpia vakavammalle ripulin taudinkuvalle. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi krooninen suolitulehdus, immuunipuutokset, huonossa tasapainossa oleva diabetes, munuaisten tai maksan toiminnanvajaus ja vaikea sydämen vajaatoiminta. Monessa korkean ripuliriskin matkakohteessa mahdollisuudet vaikeutuneen perussairauden hoitoon ovat usein rajalliset. Aiemmin sairastettu reaktiivinen niveltulehdus ei ole peruste antibioottien käyttöön, sillä tutkimusten mukaan antibiotit eivät vähennä ripulin jälkeisen reaktiivisen niveloireilun riskiä.

Antibiootteja voidaan määrätä mukaan matka-apteekkiin vaellusretkeilijöille tai muusta syystä terveydenhuollon ulottumattomiin pidemmäksi aikaa lähteville. Vaelluksella ripuliin sairastuville suositetaan ensisijaisena hoitona oireenmukaisia lääkkeitä; antibioottiin turvaudutaan vasta, jos tilanne vaatii.

Maailmanlaajuinen antibioottiresistenssin ongelma on pahin köyhissä maissa, joissa monille antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereita tavataan yleisesti sekä väestössä että ympäristössä. Koska myös ripulibakteerit yhä useammin ovat vastustuskykyisiä antibiooteille, hoito ei aina tehoa. Lisäksi matkaripuliin sairastuminen itsessään altistaa moniresistenteille suolistobakteereille: 30–60 % matkailijoista kantaa kotiin palatessaan niin sanottuja ESBL-kolibakteereja – monet kantavat niitä jopa kuukausia. Antibioottihoito lisää ulkomailta saatavan ESBL-tartunnan riskin peräti 80 %:iin. Nämä tartunnat ovat yleensä oireettomia, mutta pieni osa matkailijoista sairastuu moniresistentin bakteerin aiheuttamaan infektioon (esim. ESBL- virtsatieinfektio).

Rokotteet ja lääkkeellinen ehkäisy

Matkaripulia vastaan ei ole tällä hetkellä saatavilla rokotetta. Kehitteillä on useita ehdokkaita, mutta mikään niistä ei yksinään voi suojata kaikilta eri taudinaiheuttajilta.

Probiootteja (laktobasillit, Saccharomyces-hiiva) ei ole sisällytetty matkailijan suosituksiin, sillä niiden tehosta matkaripulin ehkäisyssä ei ole vahvaa tutkimusnäyttöä. Mahahaava- ja närästyslääkkeet (erityisesti H2-salpaajat ja protonipumpun estäjät) vähentävät mahalaukun happamuutta ja voivat lisätä matkaripulin riskiä.

Antibiootteja ei käytetä matkaripulin ehkäisyyn, koska niiden haittojen katsotaan ylittävän mahdolliset hyödyt.

Muu ehkäisy

Matkaripulin riski määräytyy pitkälti sen mukaan, missä ja mitä matkalla syödään ja juodaan. Koska taudin aiheuttajabakteerit saadaan pääosin ruoasta, käsienpesulla ja/tai käsihuuhteen käytöllä ennen ruokailua ja WC- käyntien jälkeen ei voida vaikuttaa tartuntaan yhtä tehokkaasti kuin valitsemalla turvallisia ruokailupaikkoja, ruokia ja juomia. Saippuapesulla voidaan kuitenkin vähentää ripulia aiheuttavien virusten, etenkin noroviruksen leviämistä. Toisin kuin osa matkailijoista luulee, ennen ateriaa nautittu väkevä alkoholi ei pienennä matkaripulin riskiä.

Turvallisimpia valintoja ovat kuumaksi kypsennetyt ruoat. Annokset voivat kuitenkin saastua myös valmistuksen jälkeen, jos ravintolahygieniasta ei huolehdita (esim. henkilökunta laiminlyö käsienpesun ja/tai annoksia säilytetään epäasianmukaisesti). Suositeltavimpia ovat ruoat, jotka heti valmistamisen jälkeen tuodaan pöytään höyryävän kuumina.

Vältettäviä ruokia ovat etenkin

  • pullottamattomat juomat ja jääkuutiot
  • pakkaamaton maito, kerma ja jäätelö
  • kylmät tai puutteellisesti kuumennetut liha-, kala-, äyriäis- ja munaruoat
  • majoneesipohjaiset salaatit
  • pesemättömät tai vesijohtovedellä pestyt hedelmät ja vihannekset.

Turvallisimpia ovat

  • leipä ja muut kuivat viljatuotteet
  • höyryävän kuumina tarjoiltavat keitot
  • vastavalmistetut, kuumat liha- ja kalaruoat
  • höyryävän kuumina tarjottavat vihannekset
  • itse kuoritut hyvälaatuiset hedelmät
  • pullotetut, mieluiten hiilihappoa sisältävät juomat.

Monissa suosituissa matkakohteissa hanavettä voi juoda turvallisin mielin, mutta heikoimmissa hygieniaoloissa kannattaa hampaatkin pestä pullovedellä.