Etusivu » Malaria

Malaria

Lääkärikirja Duodecim
10.11.2017
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Malaria on loisalkueläimen (Plasmodium) aiheuttama tauti. Neljä ihmisillä esiintyvää eri Plasmodium-lajia aiheuttaa malariaa: P. falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Tauti voi tarttua ihmisestä toiseen hyttysten pistoista. Lisäksi apinasta voi tarttua ihmiseen P. knowlesi, mutta tämä on harvinaista. Malaria on yksi eniten ihmisiä tappavista tartuntataudeista. Vuodessa malariaan sairastuu arviolta 200 miljoonaa ihmistä ja siihen kuolee 400 000. Kuolemista 90 % on ollut Afrikassa ja 70 % alle 5-vuotiailla lapsilla. Malariakuolemien määrä on kuitenkin puolittunut 2000-luvun kuluessa, eikä malaria ole enää missään pikkulasten yleisin kuolinsyy.

Malariaa levittävät pistosten välityksellä useat kymmenet hyttyslajit. Osa malariahyttysistä, taudin niin sanotuista vektoreista, lisääntyy laajoilla soisilla vesialueilla, osa ihmisen lähellä pienissäkin talousvesissä. Tauti ei ole viime vuosina yleistynyt. Malarian maailmanlaajuinen rajoittaminen on perustunut hyttysten hävittämiseen vesivarastoja parantamalla sekä hyttysmyrkytyksin. Tämä työ on onnistunut tropiikissa huonosti, ja tautia esiintyy edelleen laajoilla alueilla (ks. kartta «Malarian levinneisyys maailmassa»1).

Malaria, erityisesti sen vakavin muoto falciparum-malaria, on aidosti trooppinen tauti. Tehokas malarialoisen kypsyminen hyttysessä ihmisen infektioita aiheuttavaksi muodoksi vaatii ilmaston, jossa on vähintään kolmen viikon jaksoja, jolloin vuorokauden keskilämpötila on 28 °C tai enemmän. Vain vivax-malariaa esiintyy varsinaisen tropiikin ulkopuolella, subtropiikissa, esimerkiksi Lähi-Idässä, Niilin laaksossa ja Karibian alueella. Malariariskin kannalta trooppinen Afrikka on ylivoimaisesti pahin. Siellä riski on 30-kertainen Kaakkois-Aasiaan ja 100-kertainen Etelä-Amerikkaan verrattuna. Malariaa ei esiinny yli 2 000 metrin korkeudessa. Suurten kaupunkien keskustoissa malarian riski on pieni tai olematon, ja rannikolla se on paljon pienempi kuin metsäalueilla.

Suomi on kokenut viimeksi vivax-malariaepidemian vuosina 1944–1945 kuuman kesän seurauksena. Silloin Suomessa saatuja tartuntoja oli Järvi-Suomessa aina Kuusamoa myöten pohjoisessa. Malaria saatiin jo 1960-luvulla juurittua Euroopasta, viimeiseksi Sisiliasta. Yksittäisiä Euroopassa todettuja tartuntoja kuvataan vuosittain lentokoneissa saapuneista hyttysistä ("lentokenttämalarioita") sekä malarialoisia veressään kantavista Euroopan eteläosissa, missä on sopiva ilmasto paikallisille hyttysille. Viimeksi syksyllä 2013 Kreikassa todettiin joitakin siellä levinneitä vivax-malarian tartuntoja mantereen maanviljelysalueilla. Tämän syynä olivat sopivat sääolosuhteet sekä malaria-alueelta tulleet maataloustyöntekijät, jotka toivat malarialoisen veressään.

Malaria matkailijoilla

Malaria on vakavin infektiouhka tropiikissa matkusteltaessa. Suomalaiset ovat saaneet hengenvaarallisia tauteja lentokentiltäkin, kun on vaihdettu konetta malaria-alueen kentillä käymättä niiden ulkopuolella. Suomessa todetuista malarioista 80–100 % on peräisin trooppisesta Afrikasta, vaikka sinne matkustetaan paljon vähemmän kuin esimerkiksi Kaakkois-Aasiaan. Vuosi 2016 kuvastaa tilannetta hyvin. Tapauksia oli 47, ja vain yksi oli saatu Afrikan ulkopuolella (Afganistanissa). Vain 10 malarian saaneista oli suomalaissyntyisiä matkalaisia, loput kotoisin tropiikista. Yleensä sairastuneet eivät ole käyttäneet lääke-ehkäisyä. Yksikään noin 200 000:sta suomalaisten lomamatkasta Thaimaahan ei johtanut tartuntaan.

Viime vuosina noin 70 % Suomessa todetuista malarioista on ollut sen vakavinta muotoa, falciparum-malariaa. Seuraavina tulevat ovale- ja vivax-malariat. Viime vuosikymmeninä vain kolme suomalaista on menehtynyt malariaan, ja kaikilla kuolemaan on vaikuttanut ratkaisevasti se, ettei malariaa ole osattu ajoissa epäillä ja hoitaa. Vuonna 2015 menehtyi yksi ulkomaalainen, joka oli hakeutunut hoitoon liian myöhään.

Malaria tautina

Tartuttavasta hyttysenpistosta falciparum-malarian oireiden alkuun kuluu vähintään 7 päivää, useimmiten 2–4 viikkoa. Muissa malariamuodoissa tämä niin sanottu itämisaika on pitempi; useita viikkoja tai jopa vuoden. Malaria on alkupäivinä usein pelkkä kuumetauti tai siihen liittyy yleistä lihas- ja päänsärkyä. Malarialle pidetään tyypillisenä horkalla nousevia kuumeita, mutta ensipäivinä kuume voi olla epäsäännöllistä tai jatkuvaa. Kohtaukset tulevat usein säännöllisesti kuin kello, ja kuume väistyy muutaman tunnin kuluessa runsaan hikoilun kera.

Falciparum-malaria

Tärkein ja pelätyin malariamuoto, falciparum-malaria, ei aiheuta rytmistä kuumetta. Siinä kuume sahailee jatkuvasti ja epäsäännöllisesti. Hyvän voinnin välivaiheita ei esiinny lainkaan. Falciparum-malaria muuttuu hengenvaaralliseksi jo muutamassa päivässä. Hoitamaton tauti johtaa pienten verisuonten tukkeumiin ja kudosten hapenpuutteeseen. Seurauksena voi olla maksavaurio, munuaisvaurio, suolivaurio ripuleineen sekä keuhko- tai aivopöhö. Hoitamattomana ainakin viidennes kuolee falciparum-infektioon. Jos malariaa ei osata ajoissa epäillä, sitä voidaan erehtyä pitämään verenmyrkytyksenä, turistiripulina, bakteerikeuhkokuumeena, virusmaksatulehduksena tms. Matkaan liittyvistä taudeista se muistuttaa myös denguekuumetta ja lavantautia. Useimpia mainituista taudeista hoidetaan sellaisin antibiootein, joilla ei ole mitään tehoa malarialoiseen. Falciparum-loisen aiheuttaman taudin vaarallisuutta lisää vielä se, että tästä loisesta on viime vuosina kehittynyt ehkäisyyn ja hoitoon käytetyille lääkkeille vastustuskykyisiä kantoja. Siten matkan yhteydessä säännöllisesti käytetty lääke-ehkäisy ei takaa, ettei voisi sairastua malariaan. Falciparum-malaria on yleensä helppo hoitaa, jos hoito aloitetaan aikaisin ja tehokkaalla lääkkeellä. Jo viikon viive hoidon aloituksessa johtaa kuolemanvaaraan. Falciparum-malaria ei uusi ilman uutta tartuntaa, kun se on kerran hoidettu (ero vivax- ja ovale-malariaan). Tauti ei anna suojaa uusilta infektioilta.

Muut malariamuodot

Muut malariatyypit ovat hoitamattomina yleensä viattomia ja itsestään rajoittuvia kuumetauteja. Vivax- ja ovale-malariassa horkalla alkavat kuumejaksot tulevat joka toinen, malariae-malariassa joka kolmas päivä. Kuume väistyy nopeasti runsaan hikoilun myötä. Kohtausten väliajat vointi on yleensä hyvä, lähes normaali. Ilman hoitoa kuume voi jatkua viikkoja, olla välillä kuukausia poissa ja palata jälleen. Vain yhdelle sadasta tulee jokin vakava seuraus, esimerkiksi munuaisvaurio. Vaikka nämä malariamuodot sammuvatkin hoitamattomina itsestään viikkojen kuluessa, oireet voivat uusia vuosienkin jälkeen. Tämä johtuu maksaan piilevästi jäävistä malarialoisista.

Milloin hoitoon?

Jos on käynyt malaria-alueella ja saa korkeakuumeisen taudin vähintään 10 päivää alueelle saapumisen jälkeen, sairautta on syytä pitää malariana, kunnes mahdollisesti toisin todetaan. Tutkimuksiin on syytä lähteä heti kuumeen noustua. Tämä sääntö pätee matkan aikana missä maassa tahansa, vaikka paluumatka olisi odotettavissa seuraavana päivänä. Malaria osataan kyllä todeta kaikkialla, missä sitä esiintyy. Matkan jälkeen malarian pitkä, joskus kuukausienkin mittainen itämisaika tekee sen, että matkaa malaria-alueelle ei huomata aina ilmoittaa lääkärille. Jos lääkärikään ei tätä keksi kysyä, tauti voi jäädä tunnistamatta.

Malarian diagnoosi

Malaria tunnistetaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä, josta mikroskoopilla etsitään veren punasoluissa olevia malarialoisia, tai testillä, joka toteaa malarialoisen osia (sen ns. antigeenin). Diagnoosi voidaan tehdä kaikissa keskussairaaloiden laboratorioissa ja joissakin muissa suurehkoissa laboratorioissa. Yleensä yksi verinäyte riittää. Jos tutkimuksiin on tullut jo ensimmäisinä kuumepäivinä, voidaan tarvita uusi näyte päivää paria myöhemmin, jotta veressä olisi jo havaitsemiseen riittävä määrä loisia. Tavallisten työaikojen ulkopuolella näytteen tutkiminen edellyttää päivystävää laboratoriota, ja siksi malariaepäilyn yhteydessä potilas lähetetään yleensä suoraan jatkotutkimus- ja hoitopaikkaan. Malariannäytteen tutkiminen vie pari tuntia, joten hoito voidaan aloittaa saman käynnin yhteydessä. Eri malarialajit erotetaan mikroskoopilla loisten ulkonäön perusteella.

Malarian hoito

Antibiootit eivät tehoa malariaan (poikkeuksina doksisykliini ja fluorokinolonit). Hoito valitaan aluksi sellaiseksi, että se tehoaa falciparum-malariaan. Yleisimmin käytetään artemisiinin johdannaisia. Valmisteesta riippuen hoito kestää 2–10 päivää. Hyväkuntoinen potilas voi olla kotihoidossakin, mutta falciparum-malariaa sairastavaa aina ja muita malarioita sairastavia yleensä halutaan seurata vähintään pari päivää sairaalassa. Samalla seurataan päivittäin, että loisten määrä veressä alkaa vähentyä. Näin varmistetaan, ettei loiskanta ole vastustuskykyinen (resistentti) käytetylle lääkkeelle. Vivax- ja ovale-malariaan, mutta ei falciparum-malariaan, tarvitaan vielä itse taudin parannuttua kahden viikon hoito primakiinilla, jotta tauti ei uusi. Tämä lääke poistaa maksaan jääneet loiset ja estää oireiden uusimisen tulevina kuukausina.

Malarian itse tehtävään tunnistamiseen ja hoitoon on olemassa valmisteita. Niitä voidaan harkita hätävaraksi henkilöille, jotka hakeutuvat pidemmäksi aikaa pahalle malaria-alueelle ja terveydenhuollon ulottamattomiin. Tällöin lääkäriltä on saatava tarkat ohjeet niiden käytöstä.

Malarian ehkäisy

Harkittaessa malarian ehkäisyn tarvetta on tärkeää arvioida matkaan liittyvä riski. Esimerkiksi mentäessä puhtaasti ranta- tai kaupunkilomalle Thaimaahan lääke-ehkäisyä ei tarvita. Jos matkaan kuitenkin sisältyy yöpymisretkiä sisämaahan, ehkäisy on tarpeen. Trooppisessa Afrikassa lääke-ehkäisy on ehdottomasti tarpeen kaikenlaisilla matkoilla.

Ehkäisyn kulmakivet ovat hyttysten pistojen torjunta ja malarian ehkäisy lääkkeillä. Lääke pyritään, sen lajista riippuen, yleensä aloittamaan viikkoja tai päiviä ennen matkaa, ja sitä jatketaan vielä jonkin aikaa matkan jälkeen. Jatkoehkäisyn kesto riippuu lääkevalmisteesta. Liian aikainen ehkäisyn lopettaminen aiheuttaa riskin taudin leimahtamisesta. Lääke-ehkäisyä voidaan antaa myös pienille lapsille. Raskaana oleville eivät kaikki ehkäisylääkkeet sovellu. Valittava lääke riippuu siitä, miten suuren riskin alueelle matkustetaan ja mikä sillä alueella on malarialoisen lääkkeiden vastustuskyvyn tilanne. Suomessa noudatetaan Maailman terveysjärjestön maakohtaisia suosituksia, ja niihin voi itsekin tutustua Matkailijan terveysoppaassa (ks. «Malarian ehkäisy»2).

Lääke-ehkäisy ei tee sääskiltä suojautumista tarpeettomaksi. Joidenkin tutkimusten mukaan Itä-Afrikassa hyttysiltä suojautuminen on ollut jopa tehokkaampi keino kuin lääke-ehkäisy. Tärkeitä yksinkertaisia keinoja ovat ihon peittävä vaatetus ja hyttyskarkotteiden käyttö. Tropiikissa se, että ininää ei kuulu, ei tarkoita, ettei (äänettömiä) malariahyttysiä olisi liikkeellä. Erityisesti auringon nousun ja laskun aikaan on muistettava peittää myös nilkat ja ranteet. Vaatteilla peittämistä voi täydentää paljaalle iholle tai vaatteille laitettavalla hyttyskarkotteella. Kaikki Suomessa myytävät hyttyskarkotteet toimivat myös tropiikissa. Osa vaatteille soveltuvista karkotteista ei sovi iholle, joten käyttöohje on syytä tarkistaa ostettaessa. Jos tropiikissa hotelli ei ole täysin koneellisesti ilmastoitu ja alueella on suuri malariariski, myös sängyn ylle laitettava hyttysverkko on suositeltava. Verkon reunat tulee laittaa tiiviisti sängynreunan ja patjan väliin.

Malariaan on yritetty kehittää rokotetta jo 50 vuoden ajan. Valitettavasti toimivaa rokotetta ei ole vielä saatu aikaan, mutta joitakin lupaavia ehdokkaita on jo ihmisillä tehtävissä tutkimuksissakin.

Punaisen Ristin veripalvelu edellyttää malaria-alueella käyneiltä kuuden kuukauden varoaikaa verenluovutukselle (ks. tarkemmin «https://www.veripalvelu.fi/verenluovutus/luovuta-verta/Voitko-luovuttaa/matkailu»1). Aika lasketaan siitä, kun palaa matkalta tai kun malariaehkäisylääke lopetetaan.

Lisää tietoa malariasta

Siikamäki H. Malarian diagnoosi ja hoito. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 11.7.2016.

Matkailijan terveysopas -teoksen artikkelit: