Etusivu » Diabeettinen neuropatia (diabeteksen hermovaurio)

Diabeettinen neuropatia (diabeteksen hermovaurio)

Lääkärikirja Duodecim
21.3.2016
sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki

Diabetekseen voi liittyä lisäsairautena (komplikaationa) hermojen toiminnan vaurioita eli ammattikielellä neuropatiaa. Vaurio saattaa ilmetä sekä tavallisissa tahdonalaisissa ääreishermoissa että ei-tahdonalaisissa autonomisissa hermoissa, jotka säätelevät sisäelinten toimintoja. Diabeteksen hermovaurioita todetaan noin kolmasosalla diabeetikoista. Se on yleisempää tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeteksessa. Iäkkäillä se on yleisempää kuin nuorilla.

Tyypin 1 diabeteksessa neuropatia kehittyy hiljalleen vuosien kuluessa ja voi alkaa 10–15 vuoden kuluttua sairauden puhkeamisesta. Kahdenkymmenen vuoden kuluttua noin puolella esiintyy ainakin lieviä neuropatian oireita.

Tyypin 2 diabeteksessa viidesosalla todetaan jo sairauden toteamishetkellä joitakin merkkejä neuropatiasta, koska diabetes on voinut olla jo vuosia piilevänä ennen sen toteamista. Useimmiten neuropatia syntyy vasta vuosien sairastamisen kuluessa. Kun tyypin 2 diabetes on kestänyt 10 vuotta, neuropatiaa todetaan noin puolella potilaista.

Neuropatian syyt

Diabeteksen neuropatia on voimakkaasti yhteydessä liian korkeaan veren sokeriin, jota kuvastaa sokerihemoglobiini eli "sokeriprosentti" (ks. «Hemoglobiini HbA1c (B-HbA1c)»1). Vuosikausia jatkuneet liian korkeat verensokeriarvot lisäävät huomattavasti neuropatian vaaraa. Vastaavasti hyvällä sokeritasapainolla neuropatian synty voidaan estää.

Kohonnut verensokeri (glukoosi) voi vaikuttaa hermoihin useilla eri tavoilla. Kun hermoihin kertyy runsaasti glukoosia, se muuttuu toisenlaiseksi sokeriksi, sorbitoliksi. Elimistö ei pysty käyttämään sorbitolia siinä määrin hyväksi kuin glukoosia, minkä vuoksi se häiritsee hermojen normaalia toimintaa. Toinen mekanismi on, että hermojen pienet verisuonet vaurioituvat kohonneen verensokerin vuoksi. Myös hermojen valkuaisaineet voivat muuttua rakenteeltaan vuosikausien kohonneen verensokerin seurauksena.

Erilaisia hermojen häiriöitä

Tyypillisin diabeteksen hermohäiriö on molemminpuoleinen ääreishermojen sairaus eli polyneuropatia. Sitä esiintyy pääasiassa alaraajojen ääriosissa, eniten jalkaterissä. Häiriöitä ilmenee aluksi tuntohermoissa, mutta myös lihaksien toimintaa säätelevät liikehermot voivat ajan mittaan vaurioitua.

Diabetekseen voi liittyä yksittäisen hermon tai hermoryhmän häiriöitä (mononeuropatia). Nämä ilmenevät yleensä paikallisina kipuina tai pieninä halvausoireina eri puolilla kehoa. Tyypillisimpiä alueita ovat pohje, rintakehän toinen puoli, reisi ja käsi, mutta oireita voi olla melkein missä päin kehoa tahansa.

Oma ryhmänsä on diabetekseen liittyvä ei-tahdonalaisen hermoston vaurio eli autonominen neuropatia. Tämä hermoston osa säätelee muun muassa mahan ja suoliston toimintaa, verisuonten jänteyttä, virtsarakon tyhjenemistä ja siittimen erektiota, joilta kaikilta alueilta saattaa esiintyä oireita.

Neuropatian oireet

Alaraajojen oireita. Tyypillisiä oireita ovat pistely, puutumisen tunne ja kipu jalkaterien alueella. Alussa voi esiintyä liiallista ihon herkistymistä, jolloin kosketus tuntuu epämiellyttävän voimakkaana. Vaurion edetessä jalkaterien tunto heikkenee. Sen seurauksena jalka ei tunne sopimattomien kenkien aiheuttamia hiertymiä, jolloin jalka voi vaurioitua ja tulehtua, ennen kuin asiaan osataan kiinnittää huomiota. Jos on todettu neuropatiaa, jalkojen tilan säännöllinen tarkkailu ja huolellinen hoito ovat tarpeen (ks. «Diabeteksen jalkaongelmat ja niiden ehkäisy»2). Neuropatian edetessä oireita voi ilmaantua ylemmäksi säärien ja reisien alueelle. Samalla lihasten toiminta saattaa häiriintyä, minkä seurauksena esimerkiksi nousu kyykkyasennosta vaikeutuu tai varpaiden ja jalkaterän asento saattaa muuttua.

Yhden hermon häiriöitä. Yhden hermon häiriöistä (mononeuropatioista) yleisin on pohjehermon halvaus (ks. «Ääreishermojen sairaudet»3). Silloin jalkaterä roikkuu, eikä sitä pystytä nostamaan kävellessä ylöspäin. Muita mononeuropatian mielipaikkoja ovat kivulias reisihermon halvaus ja rannekanavaoireyhtymä (ks. «Ääreishermojen sairaudet»3).

Sydämen ja verisuonten oireet. Autonomisen hermoston häiriö aiheuttaa sydämen sykkeen nousua, jolloin syke voi olla levossakin yli 100 minuutissa. Toinen ilmenemismuoto on verenpaineen lasku seisomaan noustaessa, koska valtimoiden seinämät eivät hermosäätelyn heikkouden vuoksi ehdi jäntevöityä riittävän nopeasti (ks. «Matala verenpaine»4). Yksi autonomisen hermoston häiriön seuraus on eräänlainen sydämen "tunnottomuus", jolloin sydän ei aisti normaalisti kipua. Tällöin sepelvaltimosairauteen (ks. «Sepelvaltimotauti»5) liittyvät kipuoireet ovat lieviä tai niitä ei ole lainkaan.

Mahan ja suoliston vaivat. Autonominen neuropatia voi häiritä mahan ja suoliston lihasten toimintaa, jolloin ravinto ei kulje normaalisti eteenpäin. Tilaa kutsutaan "mahahalvaukseksi", jonka ammattitermi on gastropareesi. Tällöin syömisen jälkeen ylävatsalla tuntuu epämiellyttävän täysi olo ja joskus ruoan jälkeen joudutaan oksentelemaan. Nämä oireet ovat yleensä ajoittaisia, kestävät muutaman päivän, ja välillä on viikkojen tai kuukausien oireeton jakso. Gastropareesia voidaan lievittää seuraavilla ruokavalio-ohjeilla: Kuusi pientä ateriaa päivässä, vähennetään ravinnon rasvaa (korkeintaan 40 g päivässä), vältetään kuituvalmisteita, pureskellaan hyvin ja nautitaan hienonnettuja ruoka-aineita.

Suolen toiminnan häiriö voi ilmetä myös ripulina, jota esiintyy öisinkin. Joillakin potilailla esiintyy ummetusta. Ripuli- ja ummetustaipumus ovat muutenkin yleisiä vaivoja (ks. «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»6 ja «Verenvuotohäiriöt»7), minkä vuoksi aina ei voi sanoa, johtuvatko ne diabeteksesta tai muusta syystä.

Virtsaamis- ja erektio-ongelmat. Oireena voi esiintyä rakon tyhjenemishäiriöitä. Diabeetikko ei silloin tunne virtsaamispakkoa, vaikka rakko on täynnä. Virtsattaessa rakko voi tyhjentyä vain osittain. Impotenssi ilmenee siittimen erektiohäiriönä (ks. «Erektiohäiriö (impotenssi)»8), jolloin siitin ei jäykisty entiseen tapaan sukupuoliyhteyden aikana.

Hikoiluongelmat. Autonominen hermosto säätelee hikirauhasten toimintaa. Häiriöt voivat heikentää hien erittymistä tai lisätä sitä tietyissä tilanteissa. Alaraajojen neuropatiassa iho on usein kuiva heikentyneen hien tuoton vuoksi. Liiallinen hikoilu ilmenee useimmiten ylävartalon tai pään hikoilupuuskina, joita esiintyy usein öisin. Joillakin diabeetikoilla tällaista hikoilua esiintyy erityisesti ruokailun yhteydessä.

Itsehoito

Kaikkien neuropatian muotojen hoidossa tärkein toimenpide on mahdollisimman hyvä diabeteksen sokeritasapaino. Tasapainoa mittaavan sokerihemoglobiinin arvoksi (ks. «Hemoglobiini HbA1c (B-HbA1c)»1) pyritään saamaan 42 - 53 mmol/ml (6–7 %) tai mahdollisimman lähelle sitä. Sokerihemoglobiiniarvon ollessa 42-53 lisäsairauksien vaara on vähäinen. Arvosta 53 (7 %) ylöspäin vaara suurenee jyrkkenevästi niin, että arvolla 75 (9 %) se on jo kymmenkertainen normaaliin arvoon verrattuna (ks. kuva «Sokerihemoglobiinin pitoisuuden ja diabeteksen elinmuutosten välinen suhde»1). Hyvä sokeritasapaino hidastaa aina neuropatian etenemistä. Lievät neuropatiamuutokset voivat korjaantua, jos hermoihin ei ole vielä ilmaantunut pysyviä muutoksia.

Alaraajojen kipu- ja pistelyoireisiin ei ole käytettävissä paljoa muita itsehoitokeinoja. Jalkojen voimistelu ja hieronta saattavat auttaa. Neuropatiaan käytetään yleisesti B-vitamiinivalmisteita, mutta niitä ei pidä käyttää, sillä tutkimusten perusteella niistä on enemmän haittaa kuin hyötyä. Jalkojen säännöllinen tarkkailu, sopivien kenkien valinta ja muu huolenpito ovat erittäin tärkeitä jalkatulehdusten ehkäisemiseksi (ks. «Diabeteksen jalkaongelmat ja niiden ehkäisy»2).

Mahalaukun tyhjenemishäiriöihin vaikuttaa usein ruoan laatu, esimerkiksi osa potilaista saa enemmän oireita kuitupitoisista ruoista. Mitään yleispäteviä ruokaohjeita ei kuitenkaan voida antaa, koska yksilölliset erot eri ruokalajien vaikutuksissa ovat huomattavat. Ripuliulosteiden hillintään voi käyttää tavanomaisia ripulilääkkeitä, esimerkiksi loperamidia.

Autonomiseen neuropatiaan liittyvän verenpaineen laskun vaikutukset lievittyvät, kun makuulta noustaan aluksi istumaan minuutiksi ja seisomaan noustua odotetaan hetki ennen liikkeelle lähtöä.

Hoito

Myös lääkärin ja diabeteshoitajan toteuttamassa hoidossa tärkein tavoite on verensokerin saaminen mahdollisimman hyväksi insuliinin, muiden lääkkeiden ja laihduttamisen avulla.

Neuropatiaan liittyviä kipuoireita hoidetaan ensisijaisesti niin sanotuilla trisyklisillä masennuslääkkeillä (ks. «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=lam00039&p_haku=trisykliset#s1»1) ja eräillä epilepsialääkkeillä (pregabaliini, gabapentiini), jotka vaikuttavat krooniseen kipuun. Jos ne eivät auta, voidaan kokeilla keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä tai uudempia masennuslääkkeitä. Näillä lääkkeillä on siis itsenäinen vaikutus hermoihin.

Autonomisen neuropatian aiheuttamiin häiriöihin on mahdollista kokeilla erilaisia oireita lievittäviä lääkkeitä. Diabeteksen neuropatian aiheuttaman erektiohäiriöihin hoitoon käytetään samoja lääkkeitä kuin yleensäkin impotenssiin.

Ehkäisy

Suurissa tutkimuksissa on todettu, että jos diabeteksen hoitotasapaino on hyvä, neuropatian (ja muidenkin diabeteksen lisäsairauksien) syntyminen on vähäistä tai se kokonaan estyy. Toisaalta tiedetään, että jo kehittyneen diabeteksen neuropatian hoitoon ei ole käytettävissä parantavia hoitoja, eikä oireita lievittävä hoito ole kovin tehokasta. Siksi neuropatian ehkäiseminen hyvällä diabeteksen hoidolla on erittäin tärkeää.

Diabeettisen neuropatian kehittymistä voidaan vähentää välttämällä runsasta alkoholin käyttöä ja tupakointia. Runsas alkoholin käyttö aiheuttaa häiriöitä hermojen toiminnassa ja siksi lisää vaaraa diabeteksen neuropatiaan. Säännöllisesti tupakoivilla neuropatia kehittyy nopeammin kuin tupakoimattomilla.

Käytettyjä lähteitä

Mervaala E, Isomaa B. Diabeettinen neuropatia. Lääkärin tietokannat/Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, [päivitetty 26.6.2013]. Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): <http://www.terveysportti.fi>.

Rönnemaa T. Diabetes ja neuropatia. Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duocecim 2015, s. 509–515.

Punkkinen J, Koskenpato J. Diabeettisen gastropareesin diagnostiikka ja hoito. Diabetes ja lääkäri 2012, huhtikuu, s. 7-14.