Etusivu » Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Lääkärikirja Duodecim
21.9.2016
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Clostridium difficile -bakteeri on yleinen ripulin aiheuttaja. Bakteeri iskee hyväkuntoisiinkin antibioottilääkitystä saaviin potilaisiin sekä suurissa leikkauksissa olleisiin ja huonokuntoisiin potilaisiin ilman antibiootin vaikutustakin. C. difficile on noroviruksen (ks. «Norovirus»1) jälkeen Suomen toiseksi yleisin ripulin aiheuttaja. Tauti aiheutuu bakteerin suolessa tuottamista myrkyistä (A- ja B-toksiineista).

C. difficile kuuluu terveenkin ihmisen suoliston bakteeristoon. Se löydetään noin puolelta vastasyntyneistä. Varhaislapsuudesta alkaen se käy harvinaisemmaksi niin, että terveiltä aikuisilta sen löytää enää muutamalta prosentilta. Näille bakteerin kantajille se ei aiheuta tautia ilman lisä-ärsykettä (yleensä antibioottihoitoa), eikä tällainen henkilö aiheuta tartunnan vaaraa läheisilleen.

C. difficile -bakteeri muodostaa kehon ulkopuolella itiöitä, jotka kestävät useimpia desinfektioaineita (esimerkiksi alkoholeja). Itiöt säilyvät pitkiä aikoja vuodevaatteissa, lattioilla ja muilla huoneen pinnoilla. Takaisin elimistöön päästessään itiöt "kuoriutuvat", ja bakteeri alkaa uudelleen lisääntyä sille suotuisissa elinolosuhteissa. Vain pieni osa C. difficile -bakteerikannoista tuottaa toksiineja ja aiheuttaa tautia.

Esiintyvyys

Antibiootin aiheuttamista ripuleista vain pieni osa, noin yksi sadasta, on Clostridium difficilen aiheuttamia. Muut johtuvat lääkkeen aiheuttamasta suorasta haitasta tai suoliston oman bakteeriston häiriintymisestä. C. difficile -bakteerin aiheuttamia ripulitauteja todetaan vuosittain 5 000–6 000, eli yhtä paljon kuin kampylobakteerin ja salmonellan aiheuttamia ripuleita yhteensä.

Tauti esiintyy epidemioina erityisesti sairaaloissa ja laitoksissa, mutta tarttuu kotioloissakin henkilöstä toiseen. Todettujen tapausten määrä on säilynyt ennallaan koko 2010-luvun, mutta maan eri osien välillä on eroja. Eroja selittänee eniten kuhunkin vuoteen sattuneet epidemiat sairaaloissa ja laitoksissa.

2000-luvun alussa Pohjois-Amerikassa ja Keski-Euroopassa alkoi levitä uusi C. difficile -kanta (027-kanta). Epidemia saavutti Etelä-Suomen syksyllä 2007, ja se levisi hitaasti kaikkialle maahan. Tämän bakteerikannan aiheuttama tauti aiheutti muita kantoja useammin vakavan infektion ja uusiutui hoidon jälkeen erityisen herkästi. Vuonna 2015 tätä hypervirulentiksi luonnehdittua, sekä A- että B-toksiinia tuottavaa kantaa ei ole tavattu Suomesta. Tauteja aiheutti sen sijaan usea muu C. difficile -bakteerin kanta.

Tartunta

Tartunta saadaan ihmisestä, joka erittää bakteeria ulosteeseensa. Tartuttavia ovat yleensä vain ripuloivat, eivät bakteerin kantajat. Tartunnan voi saada suorassa kosketuksessa toiseen ihmiseen tai ulosteen likaamasta ympäristöstä. Vaikka C. difficile -bakteeria on myös hyötyeläimillä ja luonnossa, ihmisen infektiot eivät tule näistä lähteistä. Tartuntoja ei saada myöskään ruoista tai juomista, vaikka bakteeri suun kautta tarttuukin. Toisin kuin esimerkiksi salmonella, kampylobakteeri ja norovirus, C. difficile ei siis aiheuta ruokamyrkytyksiä (ks. «Ruokamyrkytys ja sen aiheuttama ripuli»2).

Lähes kaikki tartunnat ovat kotimaisia. Taudin voi saada yhtä hyvin kotona kuin sairaalassa tai laitoksessa, jos paikalla on ripuloiva henkilö. Sairaaloissa C. difficile aiheuttaa vaikeasti hallittavia osastoepidemioita.

Riskitekijät

C. difficile -ripuli alkaa harvoin näennäisesti aivan itsestään. Yleisimmin sen saamiseen altistavat antibioottikuuri, suuri leikkaus tai yleiskuntoa voimakkaasti heikentävä yleissairaus. Kaksi kolmesta tautitapauksesta alkaa nimenomaan antibioottikuurin aikana tai välittömästi sen jälkeen. Kefalosporiinit, amoksisilliini, ja klindamysiini ovat yleisimmät C. difficile -ripulille altistaneet antibiootit. Yli viikon mittainen antibioottikuuri tuo suuremman riskin kuin lyhyempi.

Oireet ja taudin kulku

Joka viides tai joka kymmenes saa antibioottikuurista vähintään lieväasteista ripulia tai vatsan löysyyttä. Valtaosa näistä lievistä vaivoista ei estä kuurin syömistä loppuun. C. difficilen aiheuttama ripuli on yleensä ankarampi, ja sen alku on äkillisempi. Oireet voivat alkaa jo muutama päivä lääkkeen aloittamisesta, mutta toisaalta ne voivat alkaa vasta useita päiviä antibioottikuurin jälkeenkin. C. difficile -taudin oireena ovat tiheästi toistuvat löysät tai vetiset, pahanhajuiset ja usein vihreät ulosteet. Muina yleisinä oireina ovat vatsakivut tai vatsan arkuus sekä kuume. Pahoinvointi ja oksentelu eivät kuulu antibioottiripuleihin tai C. difficile -tautiin (ne ovat tyypillisiä ruokamyrkytyksille ja virusripuleille). C.difficilen aiheuttamaa ripulia ei yleensä voi kuitenkaan luotettavasti erottaa muusta antibiootin aiheuttamasta ripulista. Lapsilla tauti on yleensä lieväoireisempi ja lyhytkestoisempi kuin aikuisilla. Antibioottiripuli, kuten antibiootin käynnistämä C. difficile -ripulikin, paranee useimmiten itsestään muutamassa päivässä, jos antibioottihoito voidaan lopettaa.

Joka kuudes C. difficile -ripuli on kertaalleen hoidetun infektion tuore uusi leimahtaminen (ns. relapsi). Vuosittain todetuista C. difficile -ripuleista noin 2 % ilmoitetaan ankaraoireisiksi. Äärimmillään tauti kehittyy henkeä uhkaavaksi paksusuolen tulehdukseksi (pseudomembranoottiseksi koliitiksi) Näin käy herkemmin, jos potilas on muutenkin huonokuntoinen. Tässä taudin muodossa ripulina alkanut tauti voi yhtäkkiä kääntyä ummetukseksi ja lisääntyviksi vatsakivuiksi, ja ulosteissa, jos niitä tulee, näkyy usein runsaasti verta. Tämä tautimuoto vaatii usein kirurgisen hoidon. Pseudomembranoottisia koliitteja todetaan Suomessa vain muutamia vuosittain.

Milloin lääkäriin?

Jos epäilee antibioottiripulia, on aina syytä ottaa yhteyttä antibiootin määränneeseen lääkäriin ja kysyä, pitääkö antibiootti lopettaa tai vaihtaa ja voiko sen turvallisesti tehdä. Lääkärin vastaanotolle on syytä mennä, jos ripuliin liittyy korkea kuume, vatsakivut ovat ankaria, ulosteessa on verta tai pahoinvointi estää riittävän nestehukkaa korvaavan juomisen (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»3). Näissä tilanteissa on syytä hakeutua päivystysvastaanotolle.

Diagnoosi ja hoito

Tavallinen antibioottiripuli paranee käytännössä aina lopettamalla tai vaihtamalla antibiootti. Sen lisäksi tarvitaan vain riittävä nesteen nauttiminen juomalla.

C. difficile -ripuli tunnistetaan ulostenäytteestä toteamalla geenitestillä sen tuottama myrkky tai viljelemällä bakteeri. Hoito aloitetaan yleensä jo ennen vastausten saamista. Harvinainen vakava muoto, pseudomembranoottinen koliitti, todetaan limakalvovaurioina paksunsuolen tähystyksellä.

C. difficilen aiheuttaman ripulin hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Ensimmäinen toimenpide on lopettaa mahdollisesti käytössä oleva antibioottihoito, jos se on turvallisesti mahdollista. Nestehukka on korvattava juomalla runsaasti tai, jos tämä ei vakavissa sairaalahoitoon johtaneissa tapauksissa onnistu, antamalla nestettä suoneen. Lääkehoitona annetaan metronidatsolitabletteja tai vankomysiinikapseleita 7 tai 10 päivän ajan. Vaihtoehtona on muitakin, uudempia antibiootteja (rifaksimiini ja fidaksomiini). Lähes kaikki paranevat tämän hoidon aikana ainakin tilapäisesti, mutta 10–20 %:lla oire uusii joitakin päiviä tai viikkoja lääkehoidon loppumisen jälkeen. Tällöin sama hoito voidaan uusia tai käyttää vaihtoehtoisia lääkkeitä. Noin yhdellä sadasta uusiutuminen tulee kerta kerran perään, jolloin voidaan ajautua pitkiin lääkehoitoihin tai tiheästi toistuviin hoitokuureihin. Sitkeimmissä tautikierteissä on hoidoksi käytetty lähiomaisen ulosteesta otettujen "terveiden" suolistobakteerien siirtämistä peräruiskeena tai tähystimen kautta (ns. ulosteensiirto). Yleensä edellytyksenä tämän hoidon kokeilemiselle on vähintään kaksi lyhyin väliajoin tullutta taudin uusiutumista. Ulosteensiirto näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitokeino, ja ulostebakteereista kehitetään säilytystä kestävää lääkkeenomaista kapselimuotoakin. Ulosteensiirrolla paranee 90 % niistä, joilla antibiootti ei ole tehonnut.

Sairaaloissa C.difficile -ripulia sairastavat potilaat hoidetaan ripulin keston ajan erillään muista potilaista omissa huoneissa tartuntojen estämiseksi.

Ehkäisy

Lääkärille on syytä kertoa, jos aiempien antibioottihoitojen aikana on tullut ripulia, jotta ainakin samaa lääkettä voidaan välttää. Luotettavaa keinoa C. difficile -ripulin ennaltaehkäisyyn ei ole. Suun kautta annettava suoliston mikrobikorvaushoito (probiootti) ei ole täyttänyt sille asetettuja toiveita. Maitohappobakteerit (kauppanimi esimerkiksi Lactophilus®) eivät ole riittävän tehokkaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. Jos henkilöllä on ollut aiemmin C. difficile -ripuli, laktobasillivalmisteita tai Saccharomyces boulardii -hiivavalmistetta (kauppanimi Precosa®) voidaan antaa antibioottihoitojen yhteydessä. Hyöty lienee kuitenkin vähäinen.

C. difficile -ripuli uusiutuu helposti, ja siksi tulisi välttää "turhia" varmuuden vuoksi, esimerkiksi todennäköiseen virusinfektioon, annettavia antibioottikuureja.

Huolellinen käsihygienia on välttämätön ehkäistäessä C. difficilen leviämistä. Käsien saippuapesu tulee suorittaa huolellisesti lämpimällä vedellä, ja sen jälkeen kädet tulee tarkasti kuivata kertakäyttöiseen paperikäsipyyhkeeseen. C. difficile -bakteeri muodostaa lepotilassa olevia itiöitä, jotka eivät kuole desinfioivien käsihuuhteiden vaikutuksesta. Siksi alkoholikäsihuuhde ei korvaa käsien saippuavesipesua, eikä se lisää pesun tehoa.

Itiöt säilyvät pitkiä aikoja ympäristössäkin. Kun yksi perheessä sairastuu, muiden suojaaminen ei ole helppoa. Ulosteen tahrimat vuodevaatteet ja vaatteet on pestävä 60 °C:n lämmöllä. Kodin pinnoilla on käytettävä klooripitoisia puhdistusaineita.

Käytettyjä lähteitä

Arkkila P, Mattila E, Anttila V-J. Ulosteensiirto Clostridium difficile -infektion hoitona. Duodecim 2013;129(16):1671-9 «/xmedia/duo/duo11155.pdf»1