Etusivu » Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Lääkärikirja Duodecim
3.9.2018
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Clostridium difficile -bakteeri on yleinen ripulin aiheuttaja. Bakteeri iskee hyväkuntoisiinkin antibioottilääkitystä saaviin potilaisiin sekä suurissa leikkauksissa olleisiin ja tautien takia huonokuntoisiin henkilöihin ilman antibiootin vaikutustakin. C. difficile on noroviruksen (ks. «Norovirus»1) jälkeen Suomen toiseksi yleisin ripulin aiheuttaja. C. difficile ei leviä ruoka-aineiden välityksellä eikä siis ole ns. ruokamyrkytys. Tauti aiheutuu bakteerin suolessa tuottamista myrkyistä (A- ja B-toksiineista). Vain pieni osa kaikista C. difficile -bakteerikannoista tuottaa toksiineja ja aiheuttaa tautia.

C. difficile -bakteeri kuuluu terveenkin ihmisen suoliston bakteeristoon. Se löydetään noin puolelta vastasyntyneistä ja imeväisistä. Varhaislapsuudesta alkaen se käy harvinaisemmaksi niin, että terveiltä aikuisilta sen löytää enää muutamalta prosentilta. Näillä bakteerin kantajilla kannat ovat useimmiten myrkkyjä tuottamattomia eikä bakteerin kantaja aiheuta tartunnan vaaraa läheisilleen.

C. difficile -bakteeri muodostaa kehon ulkopuolella itiöitä, jotka kestävät useimpia desinfektioaineita (esimerkiksi alkoholeja). Itiöt säilyvät pitkiä aikoja vuodevaatteissa, lattioilla ja muilla huoneen pinnoilla. Suun kautta takaisin elimistöön päästessään itiöt "kuoriutuvat", ja bakteeri alkaa uudelleen lisääntyä sille suotuisissa elinolosuhteissa.

Esiintyvyys

Antibiootin aiheuttamista ripuleista vain pieni osa, noin yksi sadasta, on Clostridium difficilen aiheuttamia. Muut johtuvat antibiootin aiheuttamasta suorasta haitasta tai suoliston oman bakteeriston häiriintymisestä (ks. «Antibiootit»2). C. difficile -bakteerin aiheuttamia ripulitauteja todetaan vuosittain 4 000–5 000, eli yhtä paljon kuin kampylobakteerin ja salmonellan aiheuttamia ripuleita yhteensä. Vuonna 2017 todettiin 4 674 tapausta, ja vuosi 2018 on edennyt samaa vauhtia. Taudin tapauksista lähes puolet oli yli 75-vuotiailla ja vain 4 % nuoremmilla kuin 15-vuotiailla. Todettujen tapausten määrä on hitaasti vähentynyt 2010-luvulla. Maan eri osien välillä on kolminkertaisiakin eroja, mikä voi johtua siitäkin, miten tarmokkaasti bakteeria potilailta etsitään. Tauti esiintyy epidemioina erityisesti sairaaloissa ja laitoksissa, mutta tarttuu kotioloissakin henkilöstä toiseen. Tartunta johtaa perusterveillä harvoin ripulitautiin.

2000-luvun alussa Pohjois-Amerikassa ja Keski-Euroopassa alkoi levitä uusi C. difficile -kanta (ribotyyppi 027 -kanta). Epidemia saavutti Etelä-Suomen syksyllä 2007, ja se levisi hitaasti kaikkialle maahan. Tämän bakteerikannan aiheuttama tauti aiheutti muita kantoja useammin vakavan infektion ja uusiutui hoidon jälkeen erityisen herkästi. Kanta tuottaa suolessa molempia myrkkyjä (A- ja B-toksiinia) ja niitä tavallista suuremman määrän. Tämä 027-kanta on Suomessa verraten harvinainen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa tilannetta tunnistamalla sinne lähetetyt bakteerikannat.

Tartunta

Tartunta käynnistyy bakteereita nielemällä. Tartuttavia ovat lähinnä vain ripuloivat, eivät bakteerin kantajat. Tartunnan voi saada suorassa kosketuksessa toiseen ihmiseen tai ulosteen likaamasta ympäristöstä. Tartunta johtaa perusterveellä harvoin ripulitautiin. Vaikka C. difficile -bakteeria on myös hyötyeläimillä ja luonnossa, ihmisen infektiot eivät tule näistä lähteistä. Tartuntoja ei saada myöskään ruoista tai juomista, vaikka bakteeri suun kautta tarttuukin. Toisin kuin esimerkiksi salmonella, kampylobakteeri ja norovirus, C. difficile ei siis aiheuta ruokamyrkytyksiä (ks. «Ruokamyrkytys: aiheuttajat, seuranta ja esiintyvyys»3).

Lähes kaikki tartunnat ovat kotimaisia. Taudin voi saada yhtä hyvin kotona kuin sairaalassa tai laitoksessa, jos paikalla on ripuloiva henkilö. Sairaaloissa C. difficile aiheuttaa vaikeasti hallittavia osastoepidemioita potilaille, mutta hoitohenkilökuntaan kuuluvat eivät yleensä niissä sairastu, vaikka saisivat tartunnankin (ero norovirukseen; ks. «Norovirus»1).

Riskitekijät

C. difficile -ripuli alkaa harvoin näennäisesti aivan itsestään. Yleisimmin sen saamiseen altistavat antibioottikuuri, suuri leikkaus tai yleiskuntoa voimakkaasti heikentävä yleissairaus. Kaksi kolmesta tautitapauksesta alkaa nimenomaan antibioottikuurin aikana tai välittömästi sen jälkeen. Kefalosporiinit, amoksisilliini, fluorokinolonit ja klindamysiini (ks. «Antibiootit»2) ovat yleisimmät C. difficile -ripulille altistaneet antibiootit. Pidempi, yli viikon mittainen antibioottikuuri tuo suuremman riskin kuin lyhyempi.

Oireet ja taudin kulku

Joka viides tai joka kymmenes saa antibioottikuurista vähintään lieväasteista ripulia tai vatsan löysyyttä. Valtaosa näistä lievistä vaivoista ei estä antibioottikuurin syömistä loppuun, eikä oire niissä useimmiten johdu C. difficilestä. C. difficilen aiheuttama ripuli on yleensä ankarampi, ja sen alku on äkillisempi. Oireet voivat alkaa jo muutama päivä lääkkeen aloittamisesta, mutta toisaalta ne voivat alkaa vasta useita päiviä antibioottikuurin jälkeenkin. C. difficile -taudin oireena ovat tiheästi toistuvat löysät tai vetiset, pahanhajuiset ja usein vihertävät ulosteet. Muina yleisinä oireina ovat vatsakivut tai vatsan arkuus sekä kuume. Pahoinvointi ja oksentelu eivät kuulu antibioottiripuleihin tai C. difficile -tautiin (ne ovat tyypillisiä ruokamyrkytyksille ja virusripuleille). C.difficilen aiheuttamaa ripulia ei yleensä voi kuitenkaan luotettavasti erottaa muusta antibiootin aiheuttamasta ripulista. Lapsilla tauti on yleensä lieväoireisempi ja lyhytkestoisempi kuin aikuisilla. Antibioottiripuli, kuten antibiootin käynnistämä C. difficile -ripulikin, paranee useimmiten itsestään muutamassa päivässä, jos antibioottihoito voidaan lopettaa. Joka kuudes C. difficile -ripuli on kertaalleen hoidetun infektion tuore uusi leimahtaminen (ns. relapsi).

Vuosittain todetuista C. difficile -ripuleista noin 2 % ilmoitetaan ankaraoireisiksi. Äärimmillään tauti kehittyy henkeä uhkaavaksi paksusuolen tulehdukseksi (pseudomembranoottiseksi koliitiksi) Näin käy herkemmin, jos potilas on muutenkin huonokuntoinen. Tässä taudin muodossa ripulina alkanut tauti voi yhtäkkiä kääntyä ummetukseksi ja lisääntyviksi vatsakivuiksi, ja ulosteissa, jos niitä tulee, näkyy usein runsaasti verta. Tämä tautimuoto vaatii joskus kirurgisen hoidon. Pseudomembranoottisia koliitteja todetaan Suomessa vain muutamia vuosittain.

Milloin lääkäriin?

Jos epäilee antibioottiripulia, on aina syytä ottaa yhteyttä antibiootin määränneeseen lääkäriin ja kysyä, pitääkö antibiootti lopettaa tai vaihtaa ja voiko sen turvallisesti tehdä. Epäilipä taudin aiheuttajaksi mitä tahansa, lääkärin vastaanotolle on syytä mennä, jos ripuliin liittyy korkea kuume, vatsakivut ovat ankaria, ulosteessa on verta tai pahoinvointi estää riittävän nestehukkaa korvaavan juomisen (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»4). Näissä tilanteissa on syytä hakeutua päivystysvastaanotolle.

Diagnoosi ja hoito

Tavallinen antibioottiripuli paranee käytännössä aina lopettamalla tai vaihtamalla antibiootti. Sen lisäksi tarvitaan vain riittävä nesteen nauttiminen juomalla.

C. difficile -ripuli tunnistetaan ulostenäytteestä toteamalla geenitestillä sen tuottama myrkky tai viljelemällä bakteeri. Hoito aloitetaan yleensä jo ennen vastausten saamista. Harvinainen vakava muoto, pseudomembranoottinen koliitti, todetaan limakalvovaurioina paksusuolen tähystyksellä.

C. difficilen aiheuttaman ripulin hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Ensimmäinen toimenpide on lopettaa mahdollisesti käytössä oleva antibioottihoito, jos se on turvallisesti mahdollista. Nestehukka on korvattava juomalla runsaasti tai, jos tämä ei vakavissa sairaalahoitoon johtaneissa tapauksissa onnistu, antamalla nestettä suoneen. Lääkehoitona annetaan metronidatsolitabletteja tai vankomysiinikapseleita 7 tai 10 päivän ajan. Vaihtoehtona on muitakin, uudempia antibiootteja (rifaksimiini ja fidaksomiini). Lähes kaikki paranevat tämän hoidon aikana ainakin tilapäisesti, mutta 10–20 %:lla oire uusii joitakin päiviä tai viikkoja lääkehoidon loppumisen jälkeen. Tällöin sama hoito voidaan uusia tai käyttää vaihtoehtoisia lääkkeitä. Noin yhdellä sadasta uusiutuminen tulee kerta kerran perään, jolloin voidaan ajautua pitkiin lääkehoitoihin tai tiheästi toistuviin hoitokuureihin. Sitkeimmissä tautikierteissä on hoidoksi käytetty lähiomaisen ulosteesta otettujen "terveiden" suolistobakteerien siirtämistä peräruiskeena tai tähystimen kautta (ns. ulosteensiirto). Yleensä edellytyksenä tämän hoidon kokeilemiselle on vähintään kaksi lyhyin väliajoin tullutta taudin uusiutumista. Ulosteensiirto näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitokeino. Terveiden luovuttajien ulostebakteereista on kehitetty säilytystä kestävä lääkkeenomainen kapselimuotokin, jota ei toistaiseksi kuitenkaan saa apteekeista. Ulosteensiirrolla paranee 90 % niistä, joilla metronidatsoli tai vankomysiini ei ole tehonnut. Probiooteista (laktobasilleista ja Saccharomyces-hiivasta) ei ole todettu olevan hyötyä C. difficile -ripulin hoidossa.

Sairaaloissa C.difficile -ripulia sairastavat potilaat hoidetaan ripulin keston ajan erillään muista potilaista omissa huoneissa tartuntojen estämiseksi, ja potilashuoneita siivotaan erityismenetelmin. Hoitohenkilökunta käyttää suojavaatetusta (ks. «Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit»5).

Ehkäisy

Lääkärille on syytä kertoa, jos aiempien antibioottihoitojen aikana on tullut ripulia, jotta ainakin samaa lääkettä voidaan välttää. Luotettavaa keinoa C. difficile -ripulin ennaltaehkäisyyn ei ole. Suun kautta annettava suoliston mikrobikorvaushoito (probiootti) ei ole täyttänyt sille asetettuja toiveita. Maitohappobakteerit (kauppanimi esimerkiksi Lactophilus®) eivät ole riittävän tehokkaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. Jos henkilöllä on ollut aiemmin C. difficile -ripuli, laktobasillivalmisteita tai Saccharomyces boulardii -hiivavalmistetta (kauppanimi Precosa®) voidaan antaa antibioottihoitojen yhteydessä. Hyöty lienee kuitenkin vähäinen.

C. difficile -ripuli uusiutuu helposti, ja siksi tulisi välttää "turhia" ikään kuin varmuuden vuoksi annettavia antibioottikuureja. Eniten "turhia" kuureja syödään hengitystieinfektioihin (ks. «Nuhakuume, flunssa»6).

Huolellinen käsihygienia on välttämätön ehkäistäessä C. difficilen leviämistä. Käsien saippuapesu tulee suorittaa lämpimällä vedellä, ja sen jälkeen kädet tulee tarkasti kuivata kertakäyttöiseen paperikäsipyyhkeeseen. C. difficile -bakteeri muodostaa lepotilassa olevia itiöitä, jotka eivät kuole desinfioivien käsihuuhteiden vaikutuksesta. Siksi alkoholikäsihuuhde ei korvaa käsien saippuavesipesua, eikä se lisää pesun tehoa.

Itiöt säilyvät pitkiä aikoja ympäristössäkin. Kun yksi perheessä sairastuu, muiden suojaaminen ei ole helppoa. Toisaalta muut perheenjäsenet sairastuvat ani harvoin (ks. yllä). Ulosteen tahrimat vuodevaatteet ja vaatteet on pestävä 60 °C:n lämmöllä. Kodin pinnoilla on käytettävä klooripitoisia puhdistusaineita.

Käytettyjä lähteitä

Arkkila P, Mattila E, Anttila V-J. Ulosteensiirto Clostridium difficile -infektion hoitona. Duodecim 2013;129(16):1671-9 «/xmedia/duo/duo11155.pdf»1

Rannikko J, Karppelin M, Huttunen R, Syrjänen J. Probioottien tehosta aikuisilla ei näyttöä. Suomen Lääkärilehti 2017;72(7):412.