Etusivu » Diabeteksen silmäsairaus (diabeettinen retinopatia)

Diabeteksen silmäsairaus (diabeettinen retinopatia)

Lääkärikirja Duodecim
12.12.2013
silmätautien erikoislääkäri Matti Seppänen

Diabetekseen sisältyy suurentunut riski sairastua diabeettiseen retinopatiaan eli silmän verkkokalvon sairauteen. Verkkokalvon sairaus voi hoitamattomana johtaa vakavaan näön heikkenemiseen. Jokaisen diabeetikon silmänpohjien tilannetta tulee seurata säännöllisesti, jotta mahdollinen silmänpohjan sairaus pystytään toteamaan ajoissa. Muutokset silmänpohjissa kehittyvät vähitellen ja ovat pitkään oireettomia. Ihanteellisinta on jos hoito päästään aloittamaan jo ennen kuin näkökyky on lähtenyt heikentymään. Tästä syystä diabeetikon on tärkeää käydä säännöllisesti seulontakuvauksissa.

Diabetekseen liittyvää silmänpohjan sairautta voidaan usein hoitaa tehokkaasti. Oikein ajoitettu hoito vähentää merkittävästi näön heikkenemisen vaaraa. Diabeteksen hyvä hoitotasapaino vähentää vakavan verkkokalvosairauden syntymisen riskiä.

Yleisyys

Suomessa on arviolta 500 000 diabeetikkoa. Joka toisella tyypin 1 diabeetikolla arvioidaan olevan diabeettista retinopatiaa vähintään lieväasteisena (tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen erot, ks. artikkeli «Diabetes ("sokeritauti")»1). Tyypin 2 diabeetikoista joka neljännellä on diabeettisen retinopatian muutoksia.

Diabeettinen retinopatia on harvinainen alle 10-vuotiailla, riippumatta diabeteksen kestosta. Taudin kestettyä yli 20 vuotta on tyypin 1 diabeetikoista 90 %:lla verkkokalvomuutoksia ja noin 40 %:lla hoitoa vaativa silmänpohjan sairaus. Koska diabeteksen hoito on nyt tehokkaampaa kuin parikymmentä vuotta sitten, tulevina vuosina vaaraluvut ovat todennäköisesti pienempiä.

Tyypin 2 diabeetikoilla havaitaan silmänpohjan muutoksia jopa 30 %:lla heti diabeteksen toteamisvaiheessa. Vaikka tyypin 2 diabeetikoilla voidaan todeta muutoksia jo alkuvaiheessa, ei heillä kehity niin usein vakavaa verkkokalvosairautta kuin tyypin 1 diabeetikoilla.

Lasten hankkimista suunnitelevien sekä raskaana olevien diabeetikoiden tehostettu silmänpohjien tilanteen seuranta on tärkeää, jotta mahdollisia silmänpohjan muutoksia päästään hoitamaan riittävän ajoissa. Jos murrosiässä kasvun, elämänmuutosten ja itsenäistymisen seurauksena hoitotasapainon pitäminen on vaikeaa, silmänpohjan tilanteen tehostettu seuranta on aiheellista. Mahdolliset silmänpohjamuutokset herättävät usein hyvän hoitomotivaation.

Syyt

Diabeteksen verkkokalvosairaudessa tärkein syy on liian suuri veren sokeripitoisuus. Liian suuri sokerimäärä vaikuttaa verisuonten valkuaisaineisiin ja saa pienet suonet vuotamaan verkkokalvolle. Lisäksi runsas verensokeri vaikuttaa haitallisesti kudosten entsyymejä sääteleviin tapahtumiin, happiradikaalien määrään ja vaurioittaa myös silmän hermoston rakenteita. Tupakointi, kohonnut verenpaine ja ylipaino lisäävät diabeteksessa vaaraa sairastua verkkokalvosairauteen. Diabeteksen hyvällä hoitotasapainolla taasen on suotuisia vaikutuksia kaikkia näitä haittatekijöitä vastaan.

Oireet

Diabeettinen retinopatia on alkuvaiheessa usein oireeton. Tämä hidastaa riittävän verkkokalvosairauden toteamista, mikäli säännöllinen silmänpohjien seuranta ei ole toteutunut.

Edetessään diabeettinen retinopatia heikentää näköä. Verenvuodot lasiaiseen voivat heikentää näköä äkisti. Mikäli lasiaisvuoto on runsasta, näkö voi alentua hyvin huonoksi tilapäisesti tai pitkäaikaisesti.

Pienemmät silmänpohjan vuodot aiheuttavat turvotusta verkkokalvolle ja aiheuttavat näön sumentumisen tunnetta, usein potilailla on kauas näkemisen vaikeuksia. Viivojen vääristyminen tai häiriöt värien näkemisessä voivat olla merkkinä tarkan näön alueen muutoksista verkkokalvolla. Näkökenttä voi olla myös repaleinen lasiaisessa olevien vuotojen tai silmänpohjamuutosten takia. Yhtenäinen näkökenttäpuutos voi olla merkki verkkokalvon irtaumasta.

Jos näkökyvyssä tapahtuu selkeitä muutoksia ennen sovittuja määräaikaiskontrolleja, on diabeetikon syytä hakeutua oman lääkärin tarkistukseen jo aiemmin. Näkökyvyn oireiden vakavuus määrittelee tarkistuksen kiireellisyysasteen, ja esimerkiksi puhelinsoitto omalle lääkärille tai oman alueen silmätautien poliklinikalle voi auttaa arvioitaessa käynnin kiireellisyyttä.

Taudin toteaminen ja vaikeusasteet

Taudin varhainen toteaminen ja riittävän ajoissa aloitettu hoito ovat tärkeitä näön säilyttämiseksi. Hoitavan lääkärin tulee tutkia diabeetikon silmänpohjat säännöllisesti joko silmänpohjakuvilla tai tarkistamalla silmänpohjat oftalmoskoopin (silmäntähystin) tai silmämikroskoopin avulla laajennetuista mustuaisista. Useissa kunnissa diabeetikoiden silmänpohjatilannetta seurataan säännöllisin silmänpohjan kuvauksilla. Silmänpohjakuvat menevät joko hoitavalle lääkärille tai suoraan silmälääkärin tarkistettaviksi. Mikäli kuvissa havaitaan muutoksia, ohjataan potilas tarvittaessa silmälääkärin lisätutkimuksiin.

Nykyisten suositusten mukaisesti alle 10-vuotiaana diabetekseen sairastuneen lapsen silmänpohjat tulee tarkistaa ensimmäisen kerran 10-vuotiaana ja siitä eteenpäin vähintään joka toinen vuosi. Mikäli silmänpohjassa havaitaan muutoksia, tulee seurantaa tiivistää. Yli 10-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla seurannat alkavat heti diabeteksen toteamishetkestä. Tyypin 2 diabeetikoilla silmänpohjat tutkitaan heti diabeteksen diagnoosihetkellä ja siitä eteenpäin kolmen vuoden välein, ellei silmänpohjamuutoksia ole todettu. Muussa tapauksessa seurantaväliä tihennetään.

Lieväasteisia muutoksia verkkokalvolla kutsutaan diabeettiseksi taustaretinopatiaksi ja vaikea-asteisia muutoksia proliferatiiviseksi (lisäkasvua aiheuttavaksi) retinopatiaksi.

Taustaretinopatia: Alkuvaiheessa verkkokalvolle tulee pieniä, pistemäisiä vuotoja sekä eriasteisia verisuonimuutoksia. Jos vuodot lisääntyvät, voivat ne aiheuttaa turvotusta verkkokalvon eri kerroksiin. Verkkokalvolle voi tulla niin sanottuja kovia eksudaatteja (haitallisista vuodoista peräisin olevaa kiteytynyttä rasvaa)

Lieväasteinen taustaretinopatiaa ei välttämättä tarvitse vielä hoitaa. Seurantaa kuitenkin tehostetaan, ja mikäli muutokset etenevät, on silmänpohjan hoito aiheellista lasertoimenpiteillä. Lisäksi diabeteksen hoidon tehostaminen kaikin mahdollisin keinoin on myös oleellista.

Proliferatiivinen retinopatia: Proliferatiivisessa retinopatiassa verkkokalvolla esiintyy uudissuonia ja usein niiden aiheuttamia vuotoja verkkokalvolle tai lasiaiseen (ks. kuva «Diabeteksen silmäsairauden silmänpohjakuva»1). Runsaat vuodot ja uudissuonimuodostumat voivat aiheuttaa vetoa verkkokalvolle ja jopa aiheuttaa verkkokalvoirtauman (retina-ablaatio). Hoitotoimenpiteitä ovat muun muassa verkkokalvon laserhoito sekä mahdolliset lasiaiseen ja verkkokalvoon kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet.

Diabeettinen makulopatia tarkoittaa verkkokalvon tarkan näön eli makulan alueen muutoksia. Jos potilaalla todetaan diabeettinen makulopatia, voidaan sen kehittymistä usein hidastaa laserhoidoilla.

Itsehoito

Diabetesta sairastava potilas voi itse vähentää merkittävästi riskiään saada näköä uhkaava silmänpohjan sairaus. Hyvä diabeteksen hoitotasapaino on hoidon avaintekijä. Hyvän hoitotasapainon selkein mittari on riittävän alhainen veren sokerihemoglobiiniarvo (ks. «Hemoglobiini HbA1c (B-HbA1c)»2, ks. kuva «Sokerihemoglobiinin pitoisuuden ja diabeteksen elinmuutosten välinen suhde»2). Lisää tietoa tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoidosta, ks. «Tyypin 1 diabeteksen hoito»3 ja «Tyypin 2 diabeteksen hoito»4.

Tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen hoidon tehostaminen vähentävät vakavan silmänpohjasairauden etenemisen riskiä. Korkean verenpaineen tiedetään pahentavan etenkin diabeettista makulopatiaa. Tästä syystä verenpaineen hoidossa tulisi pyrkiä mahdollisimman hyvään tasoon, jos potilaalla todetaan diabeettinen verkkokalvosairaus.

Hoito

Tärkein hoito kaikissa diabeettisen retinopatian vaiheissa on hyvä diabeteksen hoitotasapaino. Hyvä hoitotasapaino luo edellytykset myös mahdollisen laserhoidon tai kirurgisen hoidon onnistumiselle.

Jos silmänpohjaan kehittyy diabeettinen retinopatia, on ensimmäinen toimenpide usein silmänpohjan laserhoito. Yleensä silmänpohja käsitellään usealla eri hoitokerralla. Silmänpohjan laserhoidosta käytetään nimitystä panfotokoagulaatio, kun silmänpohjan muita kuin keskeisiä (niin sanotusti perifeerisiä) osia käsitellään kattavasti.

Laserkäsittelyn tavoitteena on estää uudissuonten syntymistä ja ehkäistä haitallisia vuotoja verkkokalvooon ja lasiaiseen. Hoitoon liittyvät riskit ja mahdolliset hyödyt on syytä käydä läpi hoitavan lääkärin kanssa ennen laserhoitoa. Ennen hoitoa silmä puudutetaan useimmiten paikallispuudutustipoilla. Hoitavan lääkärin ohjeiden mukaan voidaan käyttää myös suun kautta otettavia kipulääkkeitä ennen ja jälkeen toimenpiteen.

Jos silmässä todetaan vakava, näköä uhkaava diabeteksen aiheuttama muutos, on laserhoito vain yksi osa hoitoa ja ainoana hoitona se ei riitä pitkällä tähtäimellä. Yhtä tärkeä osa hoitoa on mahdollisimman hyvä diabeteksen hoitotasapaino. Laserhoito antaa usein lisäaikaa näkökyvyn säilyttämiselle. Silmänpohjan muutokset diabeteksen yhteydessä ovat hälyytysmerkki samanlaisista verisuonimuutoksista eri puolilla kehoa. Liikunnan lisääminen, useammin tehdyt verensokerimittaukset ja oikein ajoitetut ja annostellut diabeteslääkitykset yhdessä laserhoitojen kanssa vähentävät merkittävästi vakavan näön alenemisen riskiä.

Jos retinopatia kehittyy vaikealle proliferatiiviselle asteelle, joudutaan joskus tekemään lasiais- ja verkkokalvokirurgisia toimenpiteitä. Jos tarkan näön alueella on riski irtauman syntymisestä, silmäleikkaus joudutaan tekemään nopeasti. Tällöin pyritään vähentämään verkkokalvoon kohdistuvaa vetoa sekä poistamaan mahdollisia veri- ja nestekertymiä verkkokalvon alta.

Mikäli pitkälle edenneen diabeettisen retinopatian yhteydessä esiintyy pitkäaikainen, kirkastumaton verenvuoto lasiaiseen, arvioidaan tässä yhteydessä myös leikkaustoimenpiteitä. Kirurgisen hoidon ajankohtaan vaikuttavat muun muassa potilaan silmänpohjan edeltävä tilanne, toisen silmän tilanne sekä saavutettavissa olevat hyödyt suhteutettuna mahdollisiin riskeihin.

Uusina hoitomuotoina voidaan käyttää lasiaiseen ruiskutettavia lääkeaineina itsenäisinä hoitoina tai yhdistettynä laserhoitoihin. Silmän sisäisinä lääkehoitoina voidaan käyttää kortikosteroidi-valmistetta tai verisuonten kasvutekijöiden estäjiä (ns. VEGF:n vasta-aineet). Jos hoidossa käyitetään kortiskosteroidivalmisteita, nopeuttavat ne usein kaihen kehittymistä. Kortikosteroidivalmisteet myös usein nostavat silmänpainetta.

Ehkäisy

Diabeteksen hyvä hoitotasapaino on paras keino diabeettisen retinopatian ehkäisemiseksi. Verenpaineen huolellinen hoito hyvälle tasolle sekä painonhallinta vähentävät merkittävästi riskiä sairastua diabeettiseen silmänpohjan sairauteen. Tupakoinnin välttäminen sekä runsas liikunta ovat myös tärkeitä ennalta ehkäiseviä tekijöitä.

Raskautta suunnittelevien diabeetikoiden olisi hyvä tarkistuttaa silmänpohjien tilanne jo ennen suunniteltuja määräaikaistarkastuksia. Lisäksi raskauden aikana silmänpohjien tilannetta on hyvä seurata tehostetusti.

Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tarkistaa säännöllisesti erillisen, potilaan tiedossa olevan hoitosuunnitelman mukaisesti. Näin alkava silmänpohjan diabeettinen verkkokalvosairaus saadaan hoidettua mahdollisimman hyvin. Näillä keinoin voidaan ehkäistä usean potilaan kohdalla merkittävän näön aleneman uhka.

Lisää tietoa diabeteksesta ja verkkokalvosairaudesta

Lääkärikirja Duodecimin artikkeleita:

Käypä hoito -suosituksen potilasversio «Diabeettinen retinopatia – diabetekseen liittyvä silmäsairaus»5

Diabetesliiton kotisivu, www.diabetes.fi «http://www.diabetes.fi/»1

Käytettyjä lähteitä

Valtakunnallisen Käypä hoito -suositus "Diabeettinen retinopatia" «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50043»2

Diabeettinen retinopatia, Lääkärin käsikirja, L. Laatikainen, P. Summanen