Etusivu » Hakutulokset » Koeputkihedelmöitys

Koeputkihedelmöitys

Lääkärikirja Duodecim
6.10.2017
naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Aila Tiitinen

Koeputkihedelmöitystä (in vitro -fertilisaatio, IVF) joko omilla tai luovutetuilla sukusoluilla voidaan käyttää lähes kaikista syistä johtuvassa lapsettomuudessa. Siittiön mikroinjektiosta munasoluun (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) on viime vuosien aikana kehittynyt tärkein miehestä johtuvan lapsettomuuden hoito.

Hedelmöityshoito tarkoittaa sekä koeputkihedelmöitys- että inseminaatiohoitoja. Vuosittain syntyy näiden hoitojen avulla yli 2 500 lasta; vuonna 2015 se tarkoitti arviolta 5,6 prosenttia kaikista syntyneistä lapsista. Hedelmöityshoidoista lähes puolet toteutetaan julkisen terveydenhuollon puitteissa. Hedelmöityshoitolaki ja kudoslaki säätelevät hoitojen toteutusta.

Milloin koeputkihedelmöitystä käytetään?

Koeputkihedelmöitystä voidaan käyttää lähes kaikissa lapsettomuustilanteissa, vaikka alun perin hoito kehitettiin niitä pareja varten, joiden hedelmättömyyden syynä oli munanjohtimien tukos. Nykyisin IVF-hoidossa on yhtä paljon munanjohdinvauriosta, endometrioosista, miehestä johtuvasta ja selittämättömästä lapsettomuudesta kärsiviä. Koeputkihedelmöityksen yhteydessä voidaan käyttää luovutettuja munasoluja, luovutettuja siittiöitä tai luovutettuja alkioita. Sijaissynnytys ei ole nykyisen lain aikana mahdollista.

Hormonihoito

Koeputkihedelmöityksen hormonihoito on monivaiheista, sillä siinä käytetään useaa eri hormonivalmistetta erityisten hoitokaavioiden mukaisesti. Hormonihoidolla pystytään stimuloimaan munasarjoja niin, että ne tuottavat useampia munasoluja kerrallaan. Tavoitteena on, että hedelmöitymisen jälkeen olisi käytettävissä useampia hyvänlaatuisia alkioita. Näistä paras voidaan siirtää kohtuun, ja tämän lisäksi mahdolliset muut alkiot voidaan pakastaa myöhempää käyttöä varten.

Varsinainen munarakkuloiden kypsytyshoito toteutetaan ihon alle päivittäin pistettävien aivolisäkehormonivalmisteiden (gonadotropiinien) avulla. Hormonihoidon tehoa seurataan ultraäänitutkimuksen avulla; joskus mitataan lisäksi veren estrogeenitasoja. Näiden tietojen avulla määritetään tarvittavat lääkeannokset. Vaihtoehtoisesti aloitetaan hoito viikon ajan vaikuttavalla pitkävaikutteisella pistoksella, ja jatketaan tarpeen mukaan päivittäisillä pistoksilla.

Gonadotropiinien lisäksi käytetään toista hormonivalmistetta, jota kutsutaan GnRH-analogiksi. Sen tärkein vaikutus on estää munarakkuloiden ennenaikainen puhkeaminen. Niin sanotussa pitkässä lääkehoidossa gonadotropiinihoitoa edeltää kahden viikon pituinen GnRH-analogilääkitys, joka käytetään nenäsumutteena, pistoksena tai ihon alaisena kapselina. Agonistihoito aiheuttaa naiselle väliaikaisesti munasarjojen "lepotilan", joka oireiltaan muistuttaa vaihdevuosien kaltaista tilaa. Siihen saattaa liittyä sivuvaikutuksena päänsärkyä, hikoilua ja kuumia aaltoja. Munasolujen keräyshetki voidaan ajoittaa tarkemmin tällä hoitokaavalla. GnRH-lääkitys jatkuu munarakkuloiden kypsytyshoidon ajan, jolloin se estää munasolujen ennenaikaisen kypsymisen ja munarakkuloiden puhkeamisen ennen munasolujen keräyshetkeä.

Niin sanotussa lyhyessä lääkekaaviossa hoito alkaa suoraan munarakkuloiden kypsytyksellä. Noin viikon kuluttua lisätään rinnalle päivittäinen pistos toista hormonivalmistetta, GnRH-antagonistia. Tämän hoitovaihtoehdon etu on lääkehoidon lyhyempi kesto, mutta hoitokierrot eivät ole yhtä helposti ohjelmoitavissa kuin pitkässä hoitokaavassa. Hoitotuloksissa pitkän ja lyhyen hoitokaavan välillä ei ole oleellista eroa.

Hormonihoito on hyvin yksilöllinen sekä annosten että hoidon pituuden suhteen, mutta yleensä lääkitystä jatketaan noin 9–12 päivän ajan. Kun suurimmat munarakkulat ovat läpimitaltaan yli 17 mm, annetaan munasolujen lopullisen kypsymisen laukaiseva hCG-pistos (ns. irrotuspiikki).

Munarakkulapunktio

Munasolut kerätään noin 36 tuntia viimeisestä hormonipistoksesta (irrotuspiikistä). Toimenpiteen yhteydessä annetaan laskimonsisäinen rauhoittava lääke ja kipulääkitys. Toinen vaihtoehto on käyttää paikallispuudutusta. Munasolujen keräys tapahtuu käyttämällä ultraääniohjattua punktiota, jossa neula viedään emättimen seinämän läpi suoraan munarakkuloihin. Munarakkulat imetään tyhjiksi, jolloin munasolut saadaan talteen munarakkulanesteen mukana. Toimenpidettä seuraa parin tunnin seuranta poliklinikalla.

Munasolujen ja alkioiden viljely

Punktion jälkeen etsitään mikroskoopin avulla kypsät munasolut, jotka siirretään edelleen viljelymaljalla olevan kudosviljelynesteeseen. Maljaa säilytetään kudosviljelykaapissa lämpötilaltaan ja happipitoisuudeltaan elimistöä vastaavissa olosuhteissa. Samanaikaisesti valmistellaan ja tutkitaan miehen siemenneste. Parhaiten liikkuvat siittiöt erotellaan laboratoriossa (ns. siemennesteen pesu). Hedelmöitystä varten viljelymaljalle lisätään keskimäärin 200  000 siittiötä munasolua kohti.

Punktiota seuraavana päivänä tarkistetaan, miten monta munasolua on hedelmöitynyt. Kaikki munasolut eivät kuitenkaan hedelmöity tai jatka kehittymistään alkiovaiheen alkua pidemmälle. 48 tuntia keräyksestä hedelmöityneet munasolut ovat jakautuneet kahdesti ja muodostavat neljäsoluisia alkioita. Alkionsiirto voi tapahtua jo tässä vaiheessa, tai alkioita voidaan vielä viljellä pidempään. Alkio on 5. tai 6. päivänä punktiosta niin sanotussa blastokystavaiheessa, ja viimeistään tässä vaiheessa alkio siirretään. Paras alkion valitaan siirtoon, muut pakastetaan (ks. «Alkion pakastus»1).

Munasolun mikroinjektiota käytetään, jos siittiöitä on kovin vähän ja ne ovat huonosti liikkuvia. Mikroinjektiossa yksi ainoa siittiö ruiskutetaan suoraan munasolun sisään ohuella lasineulalla. Mikroinjektiota voidaan myös käyttää, jos aiemmassa koeputkihedelmöityksessä munasolut eivät ole maljalla hedelmöityneet lainkaan. Vaikka siemennesteestä ei löytyisi yhtään siittiötä esimerkiksi siemenjohtimien tukoksen vuoksi, on raskauksia aikaansaatu käyttämällä hedelmöityksessä suoraan kiveksestä tai lisäkiveksestä kerättyjä siittiöitä.

Alkion siirto

Alkioiden siirto on kivuton toimenpide eikä edellytä lääkitystä tai poliklinikkaseurantaa. Yksi tai poikkeuksellisesti kaksi alkiota siirretään kohtuun ohuen, pehmeän katetrin avulla. Toimenpidettä seurataan ultraäänianturin avulla vatsanpeitteiden päältä virtsarakon ollessa täysi. Alkion siirron jälkeen käytetään keltarauhashormonia emättimen kautta annosteltuna tukihoitona.

Hoidon tulokset

Koeputkihedelmöityksen (IVF) ja mikroinjektiohoidon (ICSI) tuloksiin vaikuttavat naisen ikä, hoidon aihe, aiempi hedelmällisyys ja hoitokertojen määrä. Alle 38-vuotiaalla raskauden todennäköisyys on 25–40 % hoitokiertoa kohti, ja synnytykseen päästään 20–35 %:ssa hoitokierroista.

THL ylläpitää tilastoja Suomessa toteutettavista hoidoista ja niiden tuloksista «http://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/hedelmoityshoidot»1.

Käytettyjä lähteitä

Morin-Papunen L, Koivunen R. Hedelmättömyyden hoidot - osa I. Duodecim 2012;128(14):1478–85 «/xmedia/duo/duo10381.pdf»2.

Morin-Papunen L, Koivunen R. Hedelmättömyyden hoidot - osa II. Duodecim 2012;128(15):1568–75 «/xmedia/duo/duo10440.pdf»3.

Isaksson R, Tiitinen A. Hedelmöityshoitojen tuloksena syntyneiden lasten terveys. Duodecim 2004;120(16):1947–53 «/xmedia/duo/duo94466.pdf»4.

Vilska S, Martikainen H. Yhden alkion siirto vähentää raskausriskejä. Duodecim 2002;118(5):522–526 «/xmedia/duo/duo92831.pdf»5.

Tiitinen A, Unkila-Kallio L. Lapsettomuus. Kirjassa: Ylikorkala O, Tapanainen J (toim.). Naistentaudit ja synnytykset. Kustannus Oy Duodecim 2011, s. 187–193.