Etusivu » Antibiootit

Antibiootit

Lääkärikirja Duodecim
3.11.2017
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Antibiootit (kreikasta: anti = vastaan, bios = elävä) ovat bakteeri-infektioiden hoitoon käytettäviä lääkeaineita. Tätä laajempi käsite on mikrobilääke eli infektiolääke. Niihin kuuluvat myös virus-, sieni- ja alkueläininfektioiden hoitoon kuuluvat lääkkeet (ks. taulukko « Mikrobilääkkeet ja niiden kulutus Suomessa päiväannoksina ja euroina»1). Tässä käsitellään vain bakteeri-infektioiden hoitoon käytettäviä lääkkeitä.

Keskimääräinen suomalainen sai vuonna 2016 bakteeritauteihin antibiootteja kolme ja puoli päivää ja maksoi siitä noin 10 euroa. Suhteessa eniten antibiootteja määrätään pikkulapsille ja iäkkäille. Suomessa käytetään vähemmän antibiootteja asukasta kohden kuin useimmissa Euroopan maissa, mitä asiantuntijat pitävät merkkinä kriittisemmästä ja viisaammasta käytöstä. Ruotsalainen tosin saa edelleen noin kolmanneksen vähemmän antibiootteja kuin suomalainen.

Antibioottien käytön määrä on 2010-luvulla Suomessa vähentynyt enemmän kuin missään muussa Euroopan maassa, ja vähenemistä on tapahtunut sekä koti- että sairaalakäytössä. Silti Suomessakin arvioidaan, että kolmasosa avohoidon antibioottikulutuksesta menee virusten aiheuttamiin infektioihin. Suomi on myös hyötyeläimille (yleensä niiden kasvua edistämään) annettujen antibioottien osalta esimerkillinen. Käyttö on Euroopan maista kolmanneksi vähäisintä Norjan ja Ruotsin jälkeen. Niinpä bakteerien herkkyystilanne on useimpiin maihin verrattuna Suomessa hyvä.

Antibioottien historia ja tulevaisuus

Ensimmäiset antibiootit, kuten penisilliini, olivat luonnossa esiintyvien mikrobien tuotteita. Mikrobeilla nämä aineet ovat aseita taistelussa elintilasta muiden lajien kanssa. Luonnon lähde tuntui ehtyneen 1960-luvulla. Sen jälkeen käyttöön tulleista antibiooteista valtaosa on laboratorioissa rakennettuja ja siten synteettisiä. Ne ovat usein luonnosta tavattujen aineiden kemiallisia muunnelmia. Mikrobien nopeasti kehittynyt vastustuskyky käytetyille antibiooteille ja uusien antibioottien kehittämisen hidastuminen on suuri huolenaihe.

Yhden markkinoille saatavan antibiootin taival sopivan molekyylin löytämisestä apteekkimyyntiin vie keskimäärin kymmenen vuotta ja maksaa kehittäjälleen lähes miljardi euroa. Useimmat alustavasti laboratoriossa bakteereita tappaviksi todetuista aineista karsiutuvat joko siitä syystä, että niille kehittyy helposti bakteereissa vastustuskyky tai kliinisissä tutkimuksissa (ihmisillä testattaessa) käytännön teho ei ole riittävä tai aineet ovat elimistölle liian myrkyllisiä. Kahden vuoden sisään ei ole saatu yhtään uutta lääkettä bakteeri-infektioiden hoitoon, vaikka bakteerien resistenssitilanteen vuoksi niitä kaivattaisiin. Katseet on taas käännetty luonnon aarreaittaan. Maaperän bakteerilajeista on tähän mennessä vain 1 % onnistuttu viljelemään. Viljeltävyys on edellytys bakteerien tuottamien aineiden tutkimiselle. Muutama lupaava ehdokas on näin löytynyt viime vuosina.

Miten antibiootti vaikuttaa bakteereihin?

Antibiootit tehoavat lähes yksinomaan bakteeri-infektioihin. Jotkut, kuten metronidatsoli, doksisykliini, fluorokinolonit ja sulfatrimetopriimi, tehoavat myös joihinkin alkueläininfektioihin. Viruksiin antibiooteilla ei ole mitään vaikutusta. Antibiootteja, jotka tappavat bakteereita, kutsutaan bakterisidisiksi, ja niitä, jotka vain estävät niiden lisääntymistä, kutsutaan bakteriostaattisiksi. Bakterisidisiä ovat esimerkiksi ne, jotka hajottavat bakteerin soluseinän, kuten penisilliinit ja kefalosporiinit. Bakteriostaattiset antibiootit estävät bakteerien lisääntymistä esimerkiksi vaikuttamalla niiden aineenvaihduntaan tai geenistöön. Tällaisia ovat esimerkiksi doksisyklini ja makrolidi-antibiootit. Sillä, tappaako lääke bakteerin vai estääkö se vain lisääntymistä, ei ole voitu osoittaa olevan vaikutusta hoitotehoon.

Antibioottien teho eri bakteereihin riippuu sekä antibiootin että mikrobin rakenteesta. Antibiootin on löydettävä kiinnityskohta (reseptori) bakteerisolusta ja sitouduttava siihen, jotta vaikutus alkaisi. Vaikutuskohdan ominaisuudet bakteerisolussa taas määräävät, minkä tyyppisiin bakteereihin kukin tehoaa. Esimerkiksi bakteerin soluseinän rakennetta kuvastava värjäytyvyys Gram-värillä (grampositiivinen tai gramnegatiivinen) ilmentää, mitkä antibiootit siihen tehoavat (ks. taulukko «Tavallisimpia Suomessa käytössä olevia antibiootteja (G+K = grampositiiviset kokkibakteerit, kuten stafylokokit ja streptokokit, G-S = gramnegatiiviset sauvabakteerit, kuten Escherichia coli ja Klebsi»2).

Lääkkeelle herkät bakteerit muodostavan antibiootin niin sanotun spektrin eli kirjon. Mitä suurempaan joukkoon bakteereita lääke tehoaa, sitä laajakirjoisemmaksi sitä kutsutaan. Laajakirjoisuutta pidetään hoidossa etuna silloin, kun infektion mahdollisia aiheuttajia ei pystytä luotettavasti päättelemään (esimerkiksi usein sairaalainfektioissa). Kapeakirjoisuuden etu taas on se, että se häiritsee vähemmän elimistön omaa hyödyllistä bakteeristoa.

Antibioottien haitat

Lääkehaitat

Tutkimusten mukaan antibiooteilla kotona hoidettavista 5 % ja sairaalassa hoidossa olevista 10 % saa haittavaikutuksen. Suurin osa haitoista on vähäisiä ripuleja tai ihoallergioita. Tosin yksi antibioottiripulin muodoista, Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli, voi olla vakavakin (ks. «Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)»1). Vain yksi sadasta joutuu jättämään kuurin kesken.

Lääkärit, sairaanhoitajat ja apteekit ilmoittavat lääkkeiden vakavat tai yllättävät haitat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle Fimealle. Potilas voi itsekin tehdä ilmoituksen. Ilmoituksia antibioottihaitoista tehdään vuosittain 100–150, mikä on 10 % kaikista lääkehaittailmoituksista. Antibioottiin mahdollisesti liittyviä kuolemantapauksia ilmoitetaan harvemmin kuin kerran vuodessa noin viidestä miljoonasta lääkekuurista. Eniten ilmoituksia tehdään yleisimmin käytetyistä ja toisaalta uusimmista lääkkeistä. Yksikään antibiooteista ei pääse kärkisijoille, vaikka niitä käytetään runsaasti.

Koko väestöä ajatellen antibiooteille on erityistä se, että ne häiritsevät ihmisen omaa hyödyllistä bakteeristoa (mikrobiomia) ja edistävät resistenttien bakteerien syntyä ja leviämistä.

Vaikutus yleiseen terveyteen

Ihminen saa mikrobistonsa syntymän jälkeen ympäristöstä. Se on kullekin yksilöllinen, ja se säilyy lähes samanlaisena läpi elämän, jos sitä ei häiritä. Yleisin mikrobiston vahingoittaja on antibioottihoito. Jo yksi kuuri muuttaa bakteeristoa valikoimalla lääkettä kestäviä (resistenttejä) mikrobeja ja tuhoamalla muita. Vaikutus säilyy viikkoja ja kuukausia. Pidemmät ja toistetut kuurit ovat kaikkein haitallisimpia. Ihmisen mikrobisto, mikrobiomi, säätelee immunologiaa (ks. «Elimistön vastustuskyky, immuniteetti»2), ravintoaineiden hyväksikäyttöä ja aineenvaihduntaa. Näin toistuvien antibioottikuurien arvellaan olevan yhteydessä ns. autoimmuunisairauksiin (ks. «Autoimmuunisairaudet»3), kuten astmaan (ks. «Astma»4), reumatauteihin ja krooniseen paksusuolentulehdukseen (ks. «Haavainen paksusuolentulehdus (colitis ulcerosa)»5). Aineenvaihdunnan kautta antibioottikuurit lisäävät ainakin pikkulapsilla astman lisäksi ylipainoisuutta myöhemmällä iällä. Antibioottien yhteydestä myös diabetekseen (ks. «Diabetes ("sokeritauti")»6) ja valtimotautiin (valtimonkovettumatauti, ateroskleroosi; ks. «Valtimotauti (ateroskleroosi)»7) on epäilyjä. Erityisen haavoittavia omalle hyödylliselle mikrobistolle ovat toistuvat antibioottikuurit alle kahden vuoden iässä.

Miten lääkäri valitsee antibiootin?

Infektioiden hoidossa päästään harvoin niin sanottuun suunnattuun hoitoon, jossa sairauden aiheuttajabakteeri on viljelyllä löydetty ja tiedetään sen herkkyys eri antibiooteille. Avohoidossa annettu hoito on suunnattua harvemmin kuin yhdessä tapauksessa sadasta ja sairaalassa yhdessä tapauksessa kymmenestä. Hoito on siis enimmäkseen kokemusperäistä eli empiiristä. Lääkäri päättelee infektion todellisen aiheuttajan potilaan oireiden perusteella.

Äkillisistä hengitystieinfektioista lähes kaikki ovat viruksen aiheuttamia, ja tällöin ei määrätä antibioottia. Poikkeus tästä on alun perin keuhkokuumeena alkanut infektio. Iho- ja haavainfektioiden tiedetään olevan useimmiten grampositiivisten kokkibakteerien, stafylokokkien tai streptokokkien, aiheuttamia. Virtsateiden infektioiden tiedetään puolestaan olevan gramnegatiivisten sauvabakteerien, erityisesti Escherichia coli -bakteerin, aiheuttamia. Näillä tiedoilla voidaan valita tehokkaita vaihtoehtoja (ks. taulukko «Tavallisimpia Suomessa käytössä olevia antibiootteja (G+K = grampositiiviset kokkibakteerit, kuten stafylokokit ja streptokokit, G-S = gramnegatiiviset sauvabakteerit, kuten Escherichia coli ja Klebsi»2). Tehokkaiksi tiedetyistä valitaan turvallisin, ja mahdollisesti senkin jälkeen yhdenveroisista vaihtoehdoista huomioidaan hinta. Päätöksenteon apuna voi käyttää esimerkiksi Lääkäriseura Duodecimin ylläpitämiä Käypä hoito -suosituksia, joita lääkärit noudattavat, elleivät näe yksilöllistä syytä poiketa niistä.

Joitakin uskomuksia antibiooteista

On heikompia ja vahvempia antibiootteja. Tämä ei ole totta. Jos antibiootti tehoaa taudin aiheuttavaan bakteeriin, se on parantava. "Ylitappaminen" suurentamalla annosta tai antamalla kahta antibioottia yhtä aikaa ei lisää tehoa mutta lisää haittojen riskiä. Vain jos bakteeri on sellaisessa kudoksessa, johon antibiootti pääsee huonosti (esimerkiksi märkäpesäkkeissä), annoksen nostaminen lisää tehoa. Tämä voidaan tehdä esimerkiksi antamalla lääke suoneen, jolloin saadaan usein samallakin lääkkeellä kymmenkertaisia pitoisuuksia.

"Se antibiootti ei tehoa minuun". Jotkut ovat aiemmista hoidoista saaneet käsityksen, että jokin antibiooteista, esimerkiksi penisilliini, ei tehoa heihin tai että joku toinen on aina tehonnut. Mahdollinen heikko teho johtuu kuitenkin bakteerin, ei potilaan, ominaisuuksista. Syy heikkoon tehoon on todennäköisesti ollut se, että taudin on aiheuttanut bakteeri, joka ei ole kuulunut lääkkeen kirjoon. Sama infektio, esimerkiksi virtsatieinfektio, voi eri kerroilla olla lääkeherkkyydeltään erilaisen bakteerin aiheuttama.

Antibiootin laajakirjoisuus on etu. Joskus ajatellaan, että valitsemalla laajakirjoisempi antibiootti tai yhdistämällä kaksi antibioottia varmuus tehosta paranisi. Tämä toimii vain, jos ei ole luotettavaa arviota aiheuttajabakteerista. Tavallisissa avohoidon infektioissa infektion luonne antaa kuitenkin hyvän kuvan aiheuttajasta. Sairaalainfektioissa joudutaan kyllä usein ainakin aluksi laajakirjoiseen hoitoon, koska mahdollisia aiheuttajia on runsaasti. Hoidon laajakirjoisuus yleensä lisää haittoja.

Antibiootti ehkäisee bakteeri-infektion synnyn. Hengitystieinfektiot ovat lähes aina virustauteja, mutta pieni osa sairastuneista voi saada bakteerijälkitaudin, esimerkiksi keuhkokuumeen influenssan seurauksena. Antibiootin ottaminen virusinfektiovaiheessa ei kuitenkaan vähennä jälkitaudin mahdollisuutta. Sen sijaan, jos bakteeritauti tulee antibioottihoidon aikana, on suurempi riski, että aiheuttaja on antibiooteille vastustuskykyinen ja vaikeammin hoidettava. Ehkäisynä antibiootteja käytetään yleisesti vain suurten leikkausten ja tiettyjen sydänpotilaiden hammashoidon yhteydessä.

Antibiootti kannattaa lopettaa heti kun tuntee voinnin kohentuneen. Oireiden häviäminen ei ole luotettava merkki siitä, että kuuri voidaan jättää kesken. Antibiootteja määrätään tietyn mittaisina, nykyään useimpiin infektioihin 5–7 päivän, kuureina. Tieto oikeasta kuurin pituudesta on saatu tieteellisistä tutkimuksista. Liian lyhyeksi jäänyt kuuri tuo riskin taudin uusiutumisesta ja joidenkin tutkimusten mukaan voi edistää vastustuskykyisten bakteerien syntyä iholle tai limakalvoille, mikä voi myöhemmin aiheuttaa hankalasti hoidettavan bakteeritulehduksen uhan. Jos joutuu epäillyn sivuvaikutuksen (esimerkiksi ripulin tai ihottuman) vuoksi jättämään kuurin kesken, on syytä kysyä jatko-ohjeet hoitavalta lääkäriltä. Mahdollisesti ylijääviä antibiootteja ei pidä käyttää mahdollisiin tuleviin infektioihin omatoimisesti.

Taulukko 1. Mikrobilääkkeet ja niiden kulutus Suomessa päiväannoksina ja euroina
MikrobilääkkeetMyynnissä olevien lääkeaineiden määrä vuonna 2015HuomautuksiaKulutus vuonna 2016
a) päiväannosta/1000 asukasta
b) miljoonaa euroa
Bakteerilääkkeet eli antibiootit53Ei sisällä paikallishoitoon käytettäviä kuten voiteita.
Tarkemmin taulukossa «Tavallisimpia Suomessa käytössä olevia antibiootteja (G+K = grampositiiviset kokkibakteerit, kuten stafylokokit ja streptokokit, G-S = gramnegatiiviset sauvabakteerit, kuten Escherichia coli ja Klebsi»2
a) 19,9
b) 55
Viruslääkkeet425 herpesviruslääkettä, 2 influenssaviruslääkettä, 27 HIV-lääkettä, 8 hepatiittiviruslääkettäa) 1,2
b) 51
Sienilääkkeet9Viidestä on tablettimuoto.a) 0,5
b) 17
Parasiittilääkkeet42 alkueläinlääkettä ja 2 matolääkettä; suuri osa loistaudeista hoidetaan erityisluvan vaativilla lääkkeillä.Hyvin vähäinen käyttö
Taulukko 2. Tavallisimpia Suomessa käytössä olevia antibiootteja (G+K = grampositiiviset kokkibakteerit, kuten stafylokokit ja streptokokit, G-S = gramnegatiiviset sauvabakteerit, kuten Escherichia coli ja Klebsiellat, ANA = anaerobiset bakteerit, kuten Bacteroides- ja Clostridium-sukujen bakteerit)
Lääkeryhmä (eri lääkeaineiden lukumäärä)Lääkeryhmään kuuluvia lääkeaineitaLääkkeen kirjo eli sille herkät bakteeritTaudit, joiden hoitoon niitä eniten määrätäänErityistä
1 Penisilliinit, kefalosporiinit ja karbapeneemit muodostavat ns. beetalaktaamiantibioottien ryhmän.
2 Kefalosporiinit jaotellaan 1. – 4. polven kefalosporiineihin, joissa lääkkeen kirjo laajenee polvien edetessä.
PENISILLIINIT1(8)V- ja G-penisilliini
Stafylokokkipensilliinit
(esim. kloksasilliini)
Ampi- ja amoksisilliini
Streptokokit, kuten pneumokokki ja A-streptokokki
Streptokokit, stafylokokit
G+K ja G-S
Hengitystieinfektiot, ruusu
Ihoinfektiot, haavainfektiot
Hengitystieinfektiot, virtsatieinfektiot, eläinten puremat
Eivät tehoa MRSA-bakteeriin.
KEFALOSPORIINIT1,2(6)Kefaleksiini (tabletit)
Kefuroksiimi (suoneen)
G+K ja G-SHengitystieinfektiot, iho- ja haavainfektiotEivät tehoa MRSA-bakteeriin.
KARBAPENEEMIT1
(4)
Imipeneemi
Meropeneemi
G+K, G-S ja ANAVaikeat sairaalainfektiotVain suoneen annettavia
MONOBAKTAAMIT
(1)
AtstreonaamiG-SSairaalainfektiotVain suoneen annettava
TETRASYKLIINIT
(4)
Doksimysiini
Tetrasykliini
G+KHengitystieinfektiot, mykoplasma, ihoinfektiot (akne),Sairaaloissa myös suoneen annettava hyvin laajakirjoinen tigesykliini
MAKROLIDIT
(5)
Roksitromysiini
Atsitromysiini
Klaritromysiini
G+K, mykoplasma, klamydia, LegionellaHengitystieinfektiot, Keuhkokuume, ihoinfektio (eläinten puremat)
KLINDAMYSIINI
(1)
KlindamysiiniG+K, ANAIho- ja luuinfektiot, kirurgian jälkeiset infektiotSairaalainfektioissa usein yhdessä toisten antibioottien kanssa
METRONIDATSOLI
(1)
MetronidatsoliANA, Clostridium difficile, Giardia-alkueläinSuolistokirurgian jälkeiset infektiot, antibiootti- ja giardiaripulitKirurgisissa infektioissa yhdessä toisen antibiootin kanssa
FLUOROKINOLONIT
(4)
Siprofloksasiini
Levofloksasiini
Moksifloksasiini
G-S, G+K,Virtsateiden infektiot, kirurgiaan liittyvät infektiot, keuhkoinfektiotMoksifloksasiini myös tuberkuloosiin
SULFONAMIDIT JA TRIMETOPRIIMI
(3)
Sulfan ja trimetopriimin yhdistelmät
Trimetopriimi
G-S ja G+K
G-S
Virtsateiden infektiot, ihoinfektiot
Virtsarakkoinfektio
Erityisindikaationa yhdistelmävalmisteelle myös jotkiut alkueläininfektiot
METENAMIINI
(1)
MetenamiinihippuraattiG-SVirtsarakkoinfektioVaikuttaa vain virtsassa, ei kudoksissa.
NITROFURANTOIINI
(1)
NitrofurantoiiniG-S, G+KVirtsarakkoinfektioVaikuttaa vain virtsassa, ei kudoksissa.
PIVMESILLINAAMI
(1)
PivmesillinaamiG-SVirtsarakkoinfektioVaikuttaa vain virtsassa, ei kudoksissa.
AMINOGLYKOSIDIT
(3)
Tobramysiini
Gentamysiini
G-SSairaalainfektiot
Sydänläppätulehdus
Yhdessä muun antibiootin kanssa, Vain suoneen annettava muoto
PEPTIDOGLYKAANIT
(2)
VankomysiiniG+K
Clostridium difficile
Iho- ja luuinfektiot, stafylokokki-infektiot
Antibioottiripuli
Ensisijaisia vaikeaan MRSA-infektioon, annetaan suoneen
Kapseleina suun kautta
DAPTOMYSIINI
(1)
DaptomysiiniG+KStafylokokki-infektiotVain suoneen annettava
Erityisesti MRSA-infektiot
FUSIDIINI
(1)
FusidiiniG+KStafylokokki-infektiotSekä tabletteina että suoneen annettava
Erityisesti MRSA-infektiot
LINETSOLIDI
(1)
LinetsolidiG+KStafylokokki-infektiotSekä tabletteina että suoneen annettava
Erityisesti MRSA-infektiot
RIFAMYSIINIT
(2)
RifampisiiniStafylokokit
Mycobacterium tuberculosis
Iho- ja luuinfektiot
Tuberkuloosi
Tehoaa myös MRSA-bakteeriin
ISONIATSIDI (INH)IsoniatsidiMycobacterium tuberculosisTuberkuloosiYhdessä kolmen muun kanssa
PYRATSINAMIDI
(1)
PyratsinamidiMycobacterium tuberculosisTuberkuloosiYhdessä kolmen muun kanssa
ETAMBUTOLI
(1)
EtambutoliMycobacterium tuberculosisTuberkuloosiYhdessä kolmen muun kanssa