Etusivu » Krooninen borrelioosi eli krooninen Lymen tauti

Krooninen borrelioosi eli krooninen Lymen tauti

Lääkärikirja Duodecim
27.1.2017
Infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Lymen borrelioosi on korkkiruuvin mallisen bakteerin (Borrelia burgdorferi) aiheuttama infektiotauti, joka tarttuu puutiaisen (Ixodes ricinus tai I. persulcatus) puremasta. Nimensä tauti on saanut Yhdysvalloissa sijaitsevasta Lymen pikkukaupungista, jossa ensimmäiset tapaukset todettiin.

Tartunta aiheuttaa iholle laajenevan rengasihottuman (erythema migransin). Tämä on kuvattu Lääkärikirjan toisessa artikkelissa [Linkki: Annan Borrelioosi eli Lymen tauti]. Taudin ensimmäisessä, akuutissa vaiheessa, bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin ja aiheuttaa levinneen (disseminoituneen) tulehduksen. Antibioottihoito taudin näissä muodoissa estää infektion kroonistumisen. Havaitsematta, tunnistamatta ja ensivaiheessa hoitamatta jäänyt tartunta voi johtaa krooniseen Lymen tautiin.

Borrelia-infektioiden yleisyys

Luonnossa Lymen borrelia on pienten jyrsijöiden bakteeri. Ihminen saa tartunnan useimmiten luonnossa kohdattujen puutiaisten puremista. Harvemmin koiran, hevosen ja kissan tuoma puutiainen voi tartuttaa taudin ihmiseen. Koirille on käytettävissä puutiaiskarkoitteita liuoksena tai pantana sekä borrelioosi-rokote. Nämä antavat koiralle noin 80–90 %:n suojan puutiaisen turkkiintarttumista ja borrelia-tautia vastaan.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle ilmoitetaan vuosittain noin 2 000 ihmisen borrelia-infektiota. Määrät ovat lisääntyneet viime vuosina. Ilmoitukset tehdään vain niistä tapauksista, joissa diagnoosi on varmistettu laboratoriotestillä. Lääkärien vastaanottokäyntien perusteella infektioiden todellisen määrän arvellaan olevan noin 6 000 vuodessa. Suunnilleen samaan lukumäärään päädytään toista kautta laskien. Suomessa on arvioitu tapahtuvan noin 500 000 puutiaisen puremaa vuosittain, joka viides puutiainen kantaa borreliaa ja joka kymmenes tällaisen puutiaisen purema johtaa tartuntaan. Todennäköisyys kohdata puutiainen on suurin rannikkoseuduilla ja Suomen itäosissa (ks. «https://www.utu.fi/fi/yksikot/puutiaiset/Sivut/puutiaishavainnot-kartalla-2014.aspx»1). Puutiaisen irrottaminen viimeistään vuorokauden kuluessa puremasta estänee infektion lähes täysin, ja arviolta joka toinen, jota puutiainen on purrut, onnistuu näin tekemään.

Ei ole tietoa, kuinka moni vuosittain sairastuu krooniseen Lymen tautiin, mutta yleinen tämä taudin muoto ei ole. Tutkimusten mukaan infektion hoitaminen rengasihottumavaiheessa kahden viikon antibioottikuurilla parantaa lähes aina ja estää krooniset tautimuodot. Epätietoisuus kroonisten tautien määrästä johtuu sekä siihen liitettyjen oireiden epämääräisyydestä että vaikeudesta varmistaa laboratoriotestein, että oireiden aiheuttaja on juuri borrelia.

Lymen taudin eri muodot

Levinnyt (disseminoitunut) akuutti tauti

Taudin ylivoimaisesti yleisin muoto on puhdas iholla nähtävä rengasmainen tulehdus (erythema migrans). Tämä on kuvattu toisessa artikkelissa (ks. «Borrelioosi eli Lymen tauti»1). Jos bakteeri leviää verenkierron kautta muihin elimiin, se aiheuttaa yleisimmin niveltulehduksen, aivokalvotulehduksen tai kasvohermohalvauksen. Harvinaisempia ovat muiden elinten tulehdukset, kuten raajojen kärkiosien ihottuma eli akrodermatiitti ja silmä- tai sydänlihastulehdus. Levinneiden tautimuotojen oireet voivat alkaa viikkojenkin kuluttua tartuttavasta puremasta ja kun rengasihottuma on jo vaalentunut. Nämä, ehkä akrodermatiittia lukuun ottamatta, eivät ole kroonisen Lymen taudin merkkejä vaan osa levinnyttä tuoretta infektiota. Tartunnalta suojautumista on käsitelty tarkemmin toisessa artikkelissa (ks. «Borrelioosi eli Lymen tauti»1).

Hoito

Levinnyt tauti hoidetaan tavallisimmin 2–4 viikon antibioottikuurilla (doksisykliinillä tai keftriaksonilla). Hoito estää infektion kroonistumisen.

Krooninen aktiivinen Lymen tauti

Kroonisen Lymen taudin diagnoosin tärkein edellytys on se, että oireet ovat tähän tautiin sopivat (ks. taulukko «Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioon»1) ja ne ovat kestäneet kuukausia. Kaikki eivät kuitenkaan ole havainneet puutiaisen puremaa, eikä rengasihottumaa ole aina ollut. Laboratoriotutkimuksin on varmistettava, että kyseessä on borrelia-infektio eikä muu samankaltainen tauti. Asiantuntijoiden mukaan borrelian tunnistustestejä ei tulisi ollenkaan tehdä, jos taudin oireet eivät sovi krooniseen borrelia-infektioon. Positiiviset vasta-ainetulokset ovat niin yleisiä muustakin syystä kuin aktiivisesta borrelia-infektiosta johtuvina, että jos koko väestö testattaisiin, 90 %:lla positiivisen tuloksen saajista syy siihen olisi muu kuin borrelia-infektio. Tyypillisistä oireista kärsivillä laboratoriotestit sen sijaan erottavat varsin hyvin ne, joilla on aktiivinen tauti niistä, joilla oireiden syy on muu tauti. Asiantuntijat painottavat myös luotettavien laboratorioiden käyttämistä. Joillakin laboratorioilla on käytössä itse kehitettyjä testejä, joiden luotettavuutta ei ole tutkittu ja julkistettu. Silloin on olemassa huomattava väärien tulkintojen mahdollisuus.

Luotettavaan mikrobiologiseen diagnoosiin päästään ns. ”two-tier”-menettelyllä, kunhan oireet ovat kestäneet vähintään muutaman viikon (ks. taulukko «Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioon»1). Ensin on herkemmällä entsyymi-immunologisella testillä (EIA:lla) todettava positiivisuus, ja sen jälkeen katsotaan tarkemmin oikeaan osuvalla Western blot -testillä, johtuuko positiivisuus nimenomaan borreliasta. Positiivisuus molemmissa testeissä on diagnoosin edellytys. Erityisesti kun EIA-testissä todetaan vain IgM-luokan vasta-aineita, sen ei voi katsoa viittaavan Lymen tautiin.

Hoito

Krooniseen Lymen tautiin käytetään usein 3–4 viikon antibioottihoitoa (doksisykliiniä tai keftriaksonia). Useimmissa tutkimuksissa hoidosta saatu hyöty oireiden lievittymisessä on kuitenkin ollut vähäinen tai hoitotehoa ei ole saatu lainaakaan. Pidemmät tai toistetut hoidot eivät ole lisänneet tehoa, ja niiden aiheuttamista haitoista varotetaan.

”Post-Lyme”-oireyhtymä

Tällä termillä tarkoitetaan oireita henkilöllä, jolla on todettu borrelian aiheuttama infektio (esimerkiksi rengasihottuma), mutta oireet jatkuvat tai palaavat hoidosta ja rengasihottuman paranemisesta huolimatta ja ovat kestäneet vähintään 6 kuukautta. Jos tällaiset oireet ilmaantuvat ilman että akuuttia taudin vaihetta on lainkaan havaittu, ei voida puhua ”post-Lyme”-oireyhtymästä. Tämän oireyhtymän oireiston on esitetty olevan hyvin samankaltainen kuin mitä jotkut kokevat hometaloaltistuksessa, sähkö- tai kemikaaliyliherkkyyteen liittyen, fibromyalgiassa (ks. «Fibromyalgia»2) ja kroonisessa väsymysoireyhtymässä (ks. «Krooninen väsymysoireyhtymä»3). Ks. myös taulukko «Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioon»1. Lääketieteen asiantuntijat, tieteellisiin tutkimuksiin tukeutuen, ovat näissä tilanteissa varsin yksimielisiä siitä, että tällaisissa taudeissa borrelian laboratoriotutkimukset voivat korkeintaan johtaa väärille jäljille ja tarpeettomiin ja haitallisiin pitkiinkin antibioottihoitoihin. Siksi borrelian laboratoriodiagnostiikka ei tulisi tällöin lainkaan tehdä. Yhtenä selitykseksi tällaisille oireille on esitetty infektion laukaisemaa immunologista reaktiota ilman aktiivista bakteeritulehdusta.

Hoito

Tutkimusnäyttö on selvä, että kuukausienkaan antibioottihoidot eivät lievitä näissä tapauksissa oireita paremmin kuin hoitamattomuus tai lumelääke. Mistään hoidoiksi kokeilluista ravinto- tai vitamiini-hoidoista tai fysikaalisista hoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä.

Pitkistä oireista kärsivät ristiaallokossa

Yllä on esitetty, mitä tällä hetkellä tiedetään kroonisen borrelioosin taudinkuvasta ja hoidosta. Hoitoon on annettu useassa maassa kansallisia asiantuntijasuosituksia, ja ne ovat keskenään hyvin yhteneväisiä. Suomessa linjaukset löytyvät Duodecimin julkaisuista (ks. viitteet lopussa). Tässä artikkelissa on esitetty näkymä niiden valossa. Hyvin toisenlainen todellisuus aukeaa avun hakijalle verkossa ylläpidetyistä kaupallisten tahojen ja vertaisryhmien sivustoista. Niillä ei esitetä tutkimustietoon perustuvia hoitolinjoja. Sitä vastoin tarjolla on runsaasti potilaiden kokemuksia tautinsa kulusta ja hoidoista. Suomessa näihin voi tutustua esimerkiksi Suomen Lymen Borrelioosi ry:n sivuilta. Näillä sivustoilla esitetään paljon laajempaa oirevalikoimaa kroonisen Lymen borrelioosin aiheuttajiksi. Antibiootit ja erilaiset ravintolisät ja fysikaaliset hoidot esitetään varsin suotuisassa valossa.

Koetut oireet ovat tietenkin aina todellisia. Kysymys on vain siitä, mistä ne johtuvat ja löytyykö niihin parantava tai lievittävä hoito. Potilaalle on hankalaa, jos jää kahden esitetyn todellisuuden väliin. Kun lähtee kokeilemaan hoitoja, joiden tehoa ei ole todettu tai jotka on todettu tehottomiksi, tärkeää on, ettei saa niistä lisähaittaa. Monet esitetyt ns. luontaishoidot ovat varsin haitattomia eikä niiden kokeilemiseen juuri liity riskejä. Merkittäviä riskejä liittyy lähinnä pitkiin tai toistettuihin antibioottikuureihin ja siihen, jos väärä usko krooniseen Lymen taudin diagnoosiin estää oireiden muun syyn ja hoidettavissa olevan taudin toteamisen. Taloudellistakin merkitystä asialla on, erityisesti jos lähtee hakemaan apua esimerkiksi ulkomailta Lymen taudin hoitoon keskittyvistä kaupallisista erikoisklinikoista.

Tutkittu tieto ja siihen perustuvat suositukset ovat lääkäreitä velvoittavia, ja lääkäreillä on myös velvollisuus seurata tiedon muuttumista ja reagoida siihen. Sama koskee moraalisesti muitakin, jotka neuvovat tai hoitavat kroonisista oireista kärsiviä, erityisesti jos tekevät sitä ammattimaisesti.

Kirjallisuutta

Hytönen J. Onko kroonista borrelioosia olemassa? Duodecim 2015;131(13):1215-6 «/xmedia/duo/duo12349.pdf»2

Hytönen J, Lahdenne P, Oksi J, Pitkäranta A, Vapalahti O. Puutiaisaivokuumeen ja borrelioosin taudinkuvat. Terveyskirjaston tietokanta: Kuka pelkää punkkia? Terveyskirjasto «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=kpp&p_hakusana=borrelioosin%20taudinkuvat»3 (päivitetty 21.9.2015).

Taulukko 1. Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioon
VIITTAAVAT pitkittyneeseen tai krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioonEIVÄT VIITTAA krooniseen aktiiviseen borrelia-infektioon
OIREET
Keskushermostotulehdus (aivo- tai aivokalvotulehdus)
Osoitettavissa tulehdussoluja aivo-selkäydinnesteessä (likvorissa)
Keskushermosto-oireet ilman tulehdusmuutoksia aivo-selkäydinnesteessä
Niveltulehdus, useimmiten suurissa nivelissä, kuten lonkissa, polvissa tai nilkoissa
Osoitettavissa nivelkalvon tulehdus (synoviitti); turvotus, punoitus, kuumoitus tai ainakin jokin näistä ja usein tulehdussoluja nivelnesteessä
Nivel- tai lihaskivut ilman todettavaa tulehdusta
Suolistoperäiset oireet
Raajojen kärkiosien hilseilevä tulehdus, joka ulkonäöltään sopii akrodermatiitiksi (ks. «Borrelioosi eli Lymen tauti»1)Ihottuma, joka sopii paremmin allergiseen tai ärsyttävien aineiden aiheuttamaan muutokseen tai muuhun ihotautiin
Hermojuuri- tai hermotulehduksesta johtuvat kivut tai tuntohäiriöt
Kasvohermohalvaus
Kivut ja puutumiset iholla tai lihaksistossa, ilman että syyksi voitaisiin osoittaa hermojen tulehdus
Kasvohermohalvausta todetaan useiden eri infektioiden yhteydessä ja niiden jälkeen.
Unen häiriöt, ärtyisyys, muistihäiriöt, uupumus ja keskittymisvaikeudet, jos niiden ei todeta liittyvän keskushermostotulehdukseen
LABORATORIOTULOKSET
Veressä, nivelessä, aivo-selkäydinnesteessä tai kudoksessa todetaan geenitestillä (PCR-testillä) borrelia.Borreliaa ei todeta tällä testillä.
Veressä on sekä IgM- että IgG-luokan vasta-aineita entsyymitestissä (EIA) ja Western blot -varmistustesti antaa positiivisen tuloksen (ns ”two-tier-testing”).Vain IgM-luokan vasta-aineita EIA-testissä
Western blot -testi negatiivinen
Vasta-ainetestin tehnyt laboratorio on dokumentoinut julkisesti testinsä toimivuuden.Laboratorion itse kehittämä testi, jonka toimivuudesta ei ole saatavissa tietoja
Positiivisia tuloksia yleistä puolustusreaktion aktivoitumista arvioivissa ja yleistä tulehdusta mittaavissa testeissä (esimerkiksi: Elispot LTT-testi, CD57-NK-testi, CXCL-testi, LTT-testi)