Etusivu » Automaattiset kuvantamislaitteet glaukooman diagnostiikassa

Automaattiset kuvantamislaitteet glaukooman diagnostiikassa

Vältä viisaasti
19.9.2018
Raija Sipilä, asiantuntijat Anja Tuulonen ja Ville Saarela

Älä aseta glaukoomadiagnoosia pelkästään automaattisten kuvantamislaitteiden tulosteiden perusteella.

Käypä hoito -suosituksen mukaan glaukoomadiagnoosi ja sen luokittelu perustuvat näköhermon pään (papillan), hermosäiekerroksen, näkökentän, silmänpaineen ja kammiokulman (gonioskopian) tutkimiseen. Diagnoosin tekemiseen tulee käyttää vähintään kolmea eri tutkimusta (tyydyttävä taso): silmänpaine, gonioskopia, näkökenttätutkimus. Hyvässä tasossa tehdään lisäksi joko papilla- tai hermosäiekuvantaminen ja erinomaisessa tasossa molemmat. Ks. Glaukooma Käypä hoito -suosituksen taulukko: Suositus glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteista «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi37030b.pdf»1.

Suosituksen perusteena on, että glaukooman diagnoosikriteereistä ei ole yksiselitteistä ja yleisesti hyväksyttyä määritelmää ja toisaalta tutkimusnäytön mukaan mikään diagnostinen testi ei ole selvästi tarkin. Ei ole myöskään tutkimustietoa, minkä testien käyttö diagnostiikassa vähentää glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa.

Eri automaattisten kuvantamislaitteiden tulokset näyttävät vaihtelevan suuresti tutkimuksittain, mutta ovat pääosin eri laitteiden kesken samansuuntaisia. Testit ovat parempia toteamaan vakavan glaukooman kuin alkavan glaukooman. Kuitenkin näkökenttäpuutoksen ja erityisesti sokeuden ehkäisemisessä glaukooman varhainen toteaminen on tärkeätä.

HTA-raportissa (1) potilasjoukkona oli kunnallisesta terveydenhuollosta glaukoomaepäilyn vuoksi sairaalaan lähetetyt. Tässä potilasjoukossa OCT:llä oli paras herkkyys 95 % (95 % luottamusväli 76,2–99,9) ja toiseksi paras tarkkuus 71 % (67,7–73,9), kun arvioitiin kuvantamislaitteiden kykyä erotella vakavat glaukoomat.

Cochrane-katsauksessa (2) mukana oli 106 tutkimusta, joista 103 oli tapaus-verrokkitutkimuksia. Tutkimusten tapaus-verrokki-asetelma saattaa merkittävästi yliarvioida laitteiden tarkkuutta ja siten heikentää tulosten sovellettavuutta käytäntöön. Katsauksen mukaan, kun perusterveydenhuollosta lähetetään 1000 potilasta silmätautien poliklinikalle arvioon, 200:lla (20 %) on glaukooma. Näistä 200:sta glaukoomaa sairastavasta diagnoosi jäisi tekemättä 60:llä automaattisella kuvantamislaitteella tehdyn kuvantamisen perusteella (herkkyys 70 %) ja virheellisesti diagnosoitaisiin 50 potilasta 800:sta, joilla ei tosiasiassa ole glaukoomaa (tarkkuus lähes 95 %).

Tavanomaisen kuvantamisen tarpeellisuutta puoltavat myös seuraavat seikat:

  • Glaukooman etenemisen kannalta tärkeät riskitekijät, näköhermonpään verenvuodot, eivät näy automaattilaitteilla.
  • Myös digitaalisten tulosteiden tulkinta vaatii harjaantumista; tulkitsijan tulee osata erottaa epäonnistunut kuva ja artefaktat kliinisesti merkittävistä muutoksista. Siten kliinisiä arviointitaitoja tulee kehittää ja ylläpitää. Kuvantamislaitteiden normaaliaineistot eivät ole kattavia.
  • Kuvantamistekniikoiden nopea kehitys estää vertailun aiempiin kuviin.

 

Lähteet:Glaukooma Käypä hoito -suositus «Glaukooma»1
(1) Azuara-Blanco A, Banister K, Boachie C ym. Automated imaging technologies for the diagnosis of glaucoma: a comparative diagnostic study for the evaluation of the diagnostic accuracy, performance as triage tests and cost-effectiveness (GATE study). Health Technol Assess 2016;20:1-168 «PMID: 26822760»PubMed
(2) Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F ym. Optic nerve head and fibre layer imaging for diagnosing glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2015;(11):CD008803 «PMID: 26618332»PubMed
Näytönastekatsaukset:Satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa vähentää glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu. Diagnostisten testien arviointia vaikeuttaa kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski «Satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa vähentää glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu. Diagnostisten testien arviointia vaikeuttaa kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski.»D
Hermosäiekerroksen tutkiminen saattaa helpottaa ja tukea papillan arviointiin ja näkökenttiin perustuvaa glaukoomadiagnostiikkaa – etenkin silloin, kun papillan koko on tavallista suurempi tai pienempi «Hermosäiekerroksen tutkiminen saattaa helpottaa ja tukea papillan arviointiin ja näkökenttiin perustuvaa glaukoomadiagnostiikkaa – etenkin silloin, kun papillan koko on tavallista suurempi tai pienempi.»C
Vaikka markkinoilla olevista kuvantamislaitteista OCT-mittausten toistettavuus saattaa olla suhteessa muita parempi, myös sen toistettavuutta on tarpeen parantaa «Vaikka markkinoilla olevista kuvantamislaitteista OCT-mittausten toistettavuus saattaa olla suhteessa muita parempi, myös sen toistettavuutta on tarpeen parantaa.»C
Implementoinnin esteet:Laadukkaiden silmänpohjakuvien saatavuus vaihtelee.
Automaattiset kuvantamistutkimukset ovat nopeita ja helppoja.
Automaattisten kuvantamistutkimusten tulkinta on näennäisesti helppoa.
Diagnoosin viivästymisen merkitystä painotetaan eikä huomioida väärän diagnoosin antamisen vaikutusta terveydenhuollolle ja yksittäiselle potilaalle.
Implementoinnin edistäjät:Silmänpohjakuvien hyvä saatavuus.
Otetaan huomioon väärän diagnoosin vaikutus potilaalle ja terveydenhuollolle.