Etusivu » Diabetes - uhka terveydelle

Diabetes - uhka terveydelle

Käyvän hoidon potilasversiot
5.1.2017
Kirsi Tarnanen, Markku Laakso ja Tuula Meinander

Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»1

Diabetesta sairastaa jo yli puoli miljoonaa suomalaista, ja määrä on lisääntymässä nopeasti myös nuorempien ikäluokkien keskuudessa. Tiesitkö, että voit itse tarkistaa diabetesriskisi? Testi löytyy Diabetesliiton sivuilta osoitteesta «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti/»1.

Diabetes, jota aiemmin kutsuttiin nimellä sokeritauti, on sairaus, jossa verensokeri (glukoosi) on jatkuvasti koholla. Korkea verensokeri eli hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Diabetekseen voi liittyä äkillisiä tai kroonisia komplikaatioita – esimerkiksi liitännäissairauksia – jotka oleellisesti vaikuttavat elämänlaatuun ja ennusteeseen.

Diabeteksen eri alatyypit

Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan jakaa alaryhmiin. Jako on kuitenkin sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoitovalintojen ainoana perusteena. Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua taudin edetessä, joten tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon.

Tyypin 1 diabetesta esiintyy Suomessa eniten koko maailmassa. Siihen sairastutaan yleensä jo lapsena tai nuorena. Tällä hetkellä ei tunneta keinoja ehkäistä tyypin 1 diabetesta. Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat kokonaan eivätkä enää tuota insuliinia. Tästä syystä tyypin 1 diabetes vaatii aina insuliinihoidon. Suomalaisista diabeetikoista noin 10–15 prosentilla on tyypin 1 diabetes.

Tyypin 2 diabetes alkaa tavallisimmin aikuisena. Sairastunut on usein ylipainoinen (keskivartalolihava) ja hänen verenpaineensa tai veren rasva-arvonsa ovat koholla. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa perimä, korkea ikä, vähäinen liikunta tai pitkään jatkunut kuormittava stressi. Taustalla voi olla myös jokin sairaus tai tiettyjen sairauksien hoitoon käytetty lääkehoito. Tyypin 2 diabeteksessa insuliinin tuotanto, sen vaste kudoksissa (ns. insuliiniresistenssi) tai molemmat ovat häiriintyneet. Tärkein osa hoitoa ovat elintapamuutokset, joiden ohella käytetään lääkitystä. Suomalaisista diabeetikoista noin 75 prosenttia sairastaa tätä diabetestyyppiä.

Raskausdiabeteksella tarkoitetaan odottavan äidin poikkeavaa sokeriaineenvaihduntaa, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana. Raskausdiabeetikon verensokeria seurataan myös synnytyksen jälkeen säännöllisesti, koska riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on suurentunut. Painonhallinta ja liikunnallinen elintapa vähentävät myös riskiä sairastua raskausdiabetekseen.

Muita diabetestyyppejä ovat LADA (latent autoimmune diabetes in adults), MODY (maturity-onset diabetes in the young), sekundaaridiabetes, mitokondriaalinen diabetes ja neonataalidiabetes.

Miten diabetes todetaan?

Diabetes todetaan joko paastosokeri-, sokerirasitus- tai HbA1c-kokeella.

Ennen paastosokeri- ja sokerirasituskoetta on oltava ravinnotta 12 tuntia. Sokerirasituskokeessa otetaan ensin verikoe, ns. paastosokeriarvo, jonka jälkeen juodaan sokeripitoista nestettä, ja 2 tunnin kuluttua mitataan sokeriarvo uudelleen. HbA1c (ns. pitkä sokeri), joka sekin mitataan verikokeella, ei vaadi paastoa.

Oheisessa taulukossa «»1 on kerrottu veren sokeriarvojen viitearvot. Heikentynyt glukoosinsieto ja suurentunut glukoosin paastoarvo ovat diabeteksen esiasteita.

Normaali arvoHeikentynyt glukoosinsietoSuurentunut glukoosin paastoarvoDiabetes
Paastoarvo (mmol/l)≤ 6,06,1–6,9≥ 7,0
Rasituskokeen 2 tunnin arvo (mmol/l)< 7,87,8–11,0> 11,0
Satunnainen arvo oireisella (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen) henkilöllä (mmol/l)> 11,0
HbA1c (mmol/mol, %)< 39 mmol/mol
5,7 %
39–47 mmol/mol
5,7–6,4 %
≥ 48 mmol/mol
6,5 %

Miksi diabetesta kannattaa hoitaa?

Diabeteksen hoidolla pyritään ehkäisemään diabetekseen liittyviä lisäsairauksia sekä takaamaan potilaan oireettomuus ja hyvä elämänlaatu.

Tyypin 2 hoidon perustana on aina elintapahoito: terveellinen ja monipuolinen ruokavalio sekä liikunta

Diabeetikon ruokavaliossa kiinnitetään huomiota ruoan hiilihydraatteihin, rasvaan ja energiamäärään. Diabeetikoille suositellaan samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle: runsaasti kasviksia ja täysjyväviljaa, mahdollisimman vähän sokeria ja valkoista viljaa, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sekä vähän suolaa ja enintään kohtuullisesti alkoholia. Proteiinin lähteiksi suositellaan kalaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen, jotta normaalia painoa voidaan pitää yllä tai se voidaan saavuttaa. Säännöllinen ateriarytmi helpottaa hoidon toteutumista ja tukee myös painonhallintaa.

Lisätietoa terveellisestä ruokavaliosta löytyy pohjoismaisista «http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf)»2 ja suomalaisista «https://www.evira.fi/globalassets/vrn/pdf/ravitsemussuositukset_2014_fi_web.3_es-1.pdf»3 ravitsemussuosituksista.

Säännöllinen liikunta parantaa glukoositasapainoa tyypin 2 diabeetikoilla. Lisätietoa aiheesta löytyy suosituksen yhteydestä artikkelista Diabetes ja liikunta «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix00817&suositusid=hoi50056»4.

Tyypin 1 diabeetikoilla korostuu ruoan, liikunnan ja insuliinin yhteen sovittaminen, tyypin 2 diabeetikoilla taas painonhallinta.

Verensokerin omamittaukset oleellinen osa hoitoa

Kun henkilöllä on todettu diabetes, hän saa mittarin ja opastuksen mittarin käyttöön diabeteshoitajalta omasta terveyskeskuksestaan. Hoitotarvikejakelusta saa mittariin tarvittavia liuskoja, insuliinikynään tarvittavia neuloja sekä tarvittaessa myös muita diabeteksen hoitoon tarvittavia hoitovälineitä maksimissaan 4 kuukauden tarvetta vastaavan määrän kerrallaan (vuonna 2017). Näihin täytyy olla lääkärin määräys.

Omaseurannassa käytetään yleensä parimittauksia: ateriaparimittaus tarkoittaa mittausta ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen ja yöparimittaus vastaavasti mittausta illalla nukkumaan mennessä ja aamulla herätessä. Tällä saadaan käsitys siitä, miten verensokeri käyttäytyy vuorokauden eri aikoina.

Hoidon tavoitteet määritellään aina kunkin potilaan kanssa yhdessä. Potilaalla tulee olla selkeät numerotavoitteet: esimerkiksi omamittauksissa paastoarvo aamuisin alle 7 mmol/l, 2 tuntia aterian jälkeen 8–10 mmol/l ja verenpaine alle 140/80 mmHg. HbA1c-arvon yleistavoite on < 53 mmol/mol (< 7 %).

Diabeteksen lääkehoito

Lääkehoito aloitetaan heti, kun diabetes todetaan.

Verensokeri (glukoosi)

Tyypin 2 diabeteksessa ensisijainen lääke, jolla hoito aloitetaan, on metformiini. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta nostetaan 1–2 viikon välein, jotta haittavaikutuksilta (yleensä vatsaoireet) vältyttäisiin. Metformiinilääkityksen jatkuttua useamman vuoden on hyvä tarkistaa B12-vitamiinin pitoisuus.

Muita tyypin 2 diabeteksen hoidossa käytettäviä tablettimuotoisia lääkkeitä ovat DPP-4-estäjät (gliptiinit), sulfonyyliureat, glinidit (ateriatabletit), SGLT-2-estäjät (dapagliflotsiini) ja insuliiniherkisteet (glitatsonit, Suomessa markkinoilla ainoastaan pioglitatsoni). Pistettäviä lääkkeitä ovat inkretiinimimeetit ja insuliini. Insuliinihoito voidaan toteuttaa usealla eri tavalla: perusinsuliini otetaan 1–2 kertaa päivässä, ateriainsuliini ennen aterioita, tehostetussa pistoshoidossa käytetään edellisten yhdistelmää tai voidaan käyttää sekoiteinsuliinihoitoa. Inkretiinimimeetit ovat pistoksia, joiden avulla suolistosta erittyvät verensokereihin vaikuttavat hormonit eli inkretiinit auttavat hallitsemaan syönnin jälkeistä sokeritason nousua lisäämällä insuliinin eritystä.

Tyypin 1 diabetesta hoidetaan aina insuliinilla. Hoitomuotoja ovat monipistoshoito (perusinsuliini ja ateriainsuliini) tai insuliinipumppuhoito.

Lääkehoidoista on kerrottu tarkemmin varsinaisessa Käypä hoito -suosituksessa Diabetes «Diabetes»1.

Kohonnut verenpaine

Jos diabeetikon verenpaine ylittää verenpainetason 120/80 mmHg, kannattaa kiinnittää huomiota elintapoihin: suolan käyttö, ravinnon rasvat, liikunta, paino, tupakoimattomuus, alkoholinkäyttö. Lääkehoito aloitetaan yleensä siinä vaiheessa, jos verenpaine kohoaa yli arvon 140/80 mmHg. Jos potilaalla on jokin diabetekseen liittyvä liitännäissairaus (retinopatia, nefropatia tai mikro- tai makroalbuminuria), tavoitteena on – mikäli mahdollista – vielä tätäkin alhaisempi verenpaine.

Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja (lukuun ottamatta raskaana olevia), sillä näiden lääkkeiden on todettu vähentävän muun muassa sydäninfarkteja ja sydänsairauksiin liittyviä kuolemia.

Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt

Myös diabeetikon veren rasva-arvoja (kolesterolia) seurataan, sillä riski sairastua valtimosairauteen (sepelvaltimo-, aivovaltimo- tai alaraajojen tukkiva valtimotauti) on suurentunut.

LDL-kolesterolin eli ns. huonon kolesterolin tavoite on alle 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinilääkityksen avulla. Valtimosairauksia sairastavilla LDL-tavoite on tätäkin tiukempi: alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 prosentin vähenemä lähtöarvosta. Statiinilääkitystä käytetään valtimosairauksia sairastavilla aina, vaikka kolesteroliarvo ei olisikaan koholla.

Diabetekseen liittyy liitännäissairauksia

Sydän- ja verisuonisairaudet

Diabeetikoiden riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin on suurentunut: sepelvaltimotaudin riski on 3–5-kertainen ja aivoverenkiertohäiriön 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Samoin riski sairastua alaraajoja tukkivaan valtimotautiin on suurentunut. Riskiä voidaan pienentää tupakoimattomuudella sekä hyvällä rasva-aineenvaihduntahäiriön ja verenpaineen hoidolla.

Diabeettinen nefropatia (munuaissairaus)

Diabeettinen nefropatia saattaa olla munuaisten vajaatoimintaan ja keinomunuaishoitoon johtava sairaus. Munuaisvaurion varhaisin merkki on mikroalbuminuria, joka kehittyy noin 35–50 prosentille diabeetikoista. Mikroalbuminuriassa verenkierrosta erittyy virtsaan jatkuvasti hiukan normaalia enemmän valkuaista nimeltä albumiini. Diabeetikon munuaisten toimintaa seurataan verikokein ja virtsankeräyksin.

Diabeettinen retinopatia (silmän verkkokalvosairaus)

Silmänpohjan verkkokalvon näkyviä muutoksia kutsutaan retinopatiaksi. Diabeetikon silmät tulee tutkia – lukuun ottamatta alle 10-vuotiaina sairastuneita – siinä vaiheessa, kun diabetes todetaan. Sen jälkeen tutkimuksia jatketaan tyypin 1 diabeetikoilla 2 vuoden ja tyypin 2 diabeetikoilla 3 vuoden välein. Seurantaväli tihenee, jos silmänpohjamuutoksia todetaan.

Noin 80–100 prosentilla alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneista on retinopatiaa, kun diabetes on kestänyt 20 vuotta.

Neuropatia (hermomuutokset)

Diabeteksen seurauksena syntyviä hermomuutoksia kutsutaan neuropatiaksi. Sen oireita voivat olla muun muassa pistely, puutuminen, tunnottomuus tai kipu esimerkiksi jalkaterän alueella. Oireita voivat olla myös ripuli, mahalaukun poikkeuksellisen hidas tyhjentyminen (gastropareesi) tai huimaus. Diabeettista neuropatiaa esiintyy 30–50 prosentilla diabeetikoista.

Diabeetikon jalkojen hoito on tärkeää, myös hyvästä suuhygieniasta tulee huolehtia

Potilailla, joilla on alaraajojen neuropatiaa, on suurentunut riski saada jalkahaava. Kaikkien diabeetikoiden jalat pitää tutkia vähintään kerran vuodessa, ja tarvittaessa potilaat tulee ohjata jalkahoitajan tai -terapeutin hoitoon.

Diabeetikoiden tulee pitää hyvää huolta hampaistaan ja käydä hammaslääkärissä säännöllisesti, sillä alttius saada suun alueen infektioita (esimerkiksi ientulehdus, hampaan kiinnityskudossairaus eli parodontiitti, hampaiden reikiintyminen tai suun sieni-infektio) on suurentunut. Nämä puolestaan huonontavat diabeteksen hoitotasapainoa.

Diabetes ja erityisryhmät

Raskaana olevat

Diabeetikon raskaus tulee suunnitella etukäteen. Diabeetikon raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa Diabeetikon hoito raskauden aikana «http://www.diabetes.fi/files/2181/Raskaussuositus_netti.pdf»5. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikon raskaudenaikainen seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa.

Iäkkäät

Kohtalaisen terveen 75 vuotta täyttäneen henkilön kohdalla voidaan noudattaa samoja diabeteksen hoidon tavoitteita kuin nuoremmillakin. Metformiini on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi lääkkeeksi myös iäkkäämmillä, mutta metformiinin annostelussa pitää ottaa huomioon munuaisten vajaatoiminta.

Iäkkäämpien potilaiden hoidossa panostetaan hyvään elämänlaatuun. Munuaisten toimintaa on seurattava, ja matalia verensokeriarvoja eli hypoglykemiaa aiheuttavia lääkkeitä on pyrittävä välttämään.

Diabeetikon seuranta

Mikäli diabetes pysyy hyvin hallinnassa, seurantakäynnit sovitaan diabeteshoitajan luokse 6–12 kuukauden välein. Jos sovittuun hoitotavoitteeseen ei ole päästy tai diabetekseen liittyy muita haasteita, seuranta tapahtuu tiheämmin.

Seurantakäynneillä käydään läpi omahoitoa, mitataan HbA1c eli ns. pitkä sokeri (tätä sormen päästä otettavaa verikoetta varten ei tarvitse paastota), keskustellaan liikuntatottumuksista ja elintavoista, punnitaan paino ja käydään tarpeen mukaan läpi lääkkeen pistospaikat.

Vuosittain diabeetikolle tehdään kattavampi tarkastus: otetaan verikokeet ja virtsanäyte sekä tarkistetaan jalkojen kunto ja hampaiden tila.

1–3 vuoden välein tutkitaan lisäksi maksa- ja kolesteroliarvot, tehdään silmänpohjan kuvaus ja aikuisilta diabeetikoilta otetaan sydänfilmi (EKG).

Diabetekseen liittyviä käsitteitä

Glukoosi = verensokeri

HbA1c = ns. pitkä sokeri. Verikoe, jonka avulla seurataan diabeetikon hoitotasapainoa. Verikoetta varten ei tarvitse paastota.

Hyperglykemia = korkea verensokeri. Saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Oireita voivat olla jano, normaalia tiheämpi virtsaamisen tarve, väsymys etenkin ruokailun jälkeen, uneliaisuus tai näön hämärtyminen.

Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma (NKHK) = vakava korkeaan verensokeriin liittyvä äkillinen tilanne tyypin 2 diabeetikoilla. Tyypillisesti veren sokeripitoisuus on erittäin korkea (yli 20 mmol/l, jopa 100 mmol/l). Potilas pitää toimittaa sairaalaan, sillä hoitona on nesteytys teho-osastolla.

Hypoglykemia = liian matala verensokeri. Syynä on insuliinin tai muun diabeteslääkkeen liian suuri vaikutus. Hypoglykemia jaetaan lievään ja vakavaan. Vakavassa hypoglykemiassa tarvitaan toisen henkilön apua. Oireita ovat mm. hikoilu, vapina, aggressiivisuus ja tajuttomuus. Vakavasta hypoglykemiasta puhutaan myös nimellä insuliinisokki.

Ketoasidoosi = happomyrkytys. Tila, jossa elimistöön kertyy runsaasti ketoaineita (ketoosi) ja näistä aiheutuu veren ja kudosten happamuus (asidoosi). Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti myös vakava kuivuminen (dehydraatio). Ketoasidoosi syitä voivat olla insuliininpuute, insuliinihoidon laiminlyönti, infektio, muu akuutti sairaus tai kortisonihoito. Potilas tarvitsee sairaalahoitoa.

Tekijät

Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen pohjalta päivittänyt potilasversioista vastaava toimittaja Kirsi Tarnanen. Tekstin ovat tarkistaneet suosituksen laatineen työryhmän puheenjohtaja, sisätautiopin professori Markku Laakso Itä-Suomen yliopistosta ja Käypä hoito -toimittaja, sisätautien erikoislääkäri ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri Tuula Meinander Keski-Suomen keskussairaalasta.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.