Etusivu » Terveyskolumnit » Sosiaali- ja terveysjärjestelmät ("Sote") muissa maissa

Sosiaali- ja terveysjärjestelmät ("Sote") muissa maissa

Kolumni
11.11.2014
Professori Jussi Huttunen

Sote-uudistusta (ks. «Mistä sote-uudistuksessa on kysymys?»1) koskevien kiistojen keskellä on hyvä tarkastella, miten sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestetty muualla. Uudistuksia suunnitellaan tai toteutetaan parhaillaan monessa maassa. Tavoite on yhteinen: tehokas ja vaikuttava palvelut mahdollisimman pienin kustannuksin. Kiire on kaikilla, sillä rahat ovat lopussa, jonot pitenevät ja väestön vanhetessa palvelutarve kasvaa. Kansalaiset ovat tyytymättömiä etenkin Etelä-Euroopassa, mutta kasvavassa määrin myös muualla.

Läntisissä teollisuusmaissa on perinteisesti ollut käytössä neljä tapaa järjestää terveyspalvelut. Iso-Britannia, Pohjoismaat, Espanja ja Portugali rahoittavat terveydenhuoltonsa verovaroin. Valtio, maakunnat tai kunnat joko tuottavat palvelut itse tai ostavat ne yksityisiltä ammatinharjoittajalääkäreiltä. Järjestelmää kutsutaan Beveridgen malliksi sen kehittäjän, Iso-Britannian entisen terveysministerin mukaan.

Keski-Euroopan maissa on käytössä työkassoihin perustuva vakuutusjärjestelmä (Bismarckin malli kehittäjänsä mukaan). Työnantajat ja työntekijät rahoittavat työkassoja ja kassat ostavat jäsenilleen palvelut yksityisiltä palvelutuottajilta (säätiöiden ja yksityisten omistamat sairaalat, yksityiset ammatinharjoittajalääkärit). Työelämän ulkopuolella oleva kansalaiset voivat liittyä kassojen jäseniksi valtion tukemina. Mallia on viime vuosina kehitetty eteenpäin yhtenäistämällä kassojen toimintatapoja ja keräämällä vakuutusmaksut keskitetysti.

Kolmas malli, pakolliseen kansalliseen sosiaalivakuutukseen perustuva järjestelmä on käytössä mm. Kanadassa. Kanadan mallissa kaikki asukkaat maksavat lakisääteistä vakuutusmaksua kansalliselle vakuutuslaitokselle. Kansallinen vakuutuslaitos kilpailuttaa ja ostaa palvelut yksityisiltä palvelutuottajilta, jotka voivat olla joko itsenäisiä ammatinharjoittajia, säätiöitä tai voittoa tuottavia yrityksiä. Kela ja Sitra ovat ehdottaneet, että Suomi siirtyisi nykyisestä kuntien rahoittamasta ja järjestämästä terveydenhuollosta Kanadan tapaiseen kansalliseen sosiaalivakuutusjärjestelmään.

Hollanti ja Yhdysvallat (”Obamacare”) ovat äsken ottaneet käyttöön järjestelmän, jossa kaikkien kansalaisten on lakiin perustuen otettava sairausvakuutus asiakkaista kilpailevilta vakuutusyhtiöiltä. Vakuutusyhtiöt ostavat palvelut ammatinharjoittajalääkäreiltä ja säätiöiden ja osakeyhtiöiden omistamilta sairaaloilta. Vakuutusyhtiöt voivat tuottaa omistajilleen taloudellista voittoa toisin kuin Bismarckin mallin työkassat. Järjestelmän rahoitukseen osallistuvat valtio, työnantajat ja kansalaiset.

Vastuu sosiaalihuoltoon sisältyvistä palveluista (vanhustenhuolto, päihdepalvelut, pääosa mielenterveyspalveluista) on läntisen Euroopan maissa kunnilla, järjestöillä ja usein kirkolla. Muualta ei löydy malleja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolle, joka on olennainen osa Suomen sote-uudistusta.

Suomen terveydenhuollossa on aineksia kaikista neljästä mallista, mikä tekee kokonaisuuden poikkeuksellisen vaikeaksi hallita. Kunnallinen terveydenhuolto perustuu Beveridgen malliin: palvelut rahoitetaan veroin ja kunnat tuottavat pääosan palveluista itse. Työterveyshuollossa on piirteitä Bismarckin järjestelmästä. Maksut kerätään työnantajilta ja työntekijöiltä (Kela, työtulovakuutus) ja palvelut ostetaan pääosin yksityisiltä palvelutuottajilta. Kelalla on monia kansallisen vakuutuslaitoksen tehtäviä (yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvaukset, avoterveydenhuollon lääkekorvaukset, sairauspäivärahat). Myös yksityiset vakuutukset – neljäs malli ‒ ovat yleistymässä.

Kuntien omistamat sairaanhoitopiirit tuottavat Suomessa pääosan erikoissairaanhoidon palveluista. Malli vastaa muiden pohjoismaiden ja Iso-Britannian järjestelmää, mutta eroaa Keski-Euroopan maista, joissa sairaalat ovat joko yksityisiä tai säätiöiden omistamia.

Suomi ja Ruotsi tuottavat yleislääkäritasoiset palvelut muista läntisen Euroopan maista poikkeavalla tavalla. Perusterveydenhuollosta vastaavat terveyskeskukset, jotka yhdistävät sairaanhoidon ja ehkäisytoimet yhdeksi kokonaisuudeksi. Ruotsissa reilu kolmasosa terveyskeskuksista on yksityisessä omistuksessa, Suomessa lähes kaikki ovat kunnallisia. Muissa Länsi-Euroopan ja Pohjois-Amerikan maissa yksityiset ammatinharjoittajalääkärit tuottavat yleislääkäripalvelut Perusterveydenhuollon palvelukirjo on Suomessa poikkeuksellisen laaja, ja käsittää sosiaalipalveluja sekä sairauksia, jotka muualla hoidetaan erikoissairaanhoidossa.

Yhdessä suhteessa Suomi eroaa erityisen selvästi kaikista muista Euroopan (ja muun maailman) maista. Rahoitus- ja järjestämisvastuussa olevien kuntien keskimääräinen asukasmäärä on noin 15 000,kun palvelujen rahoittajana ja järjestäjänä toimivien organisaatioiden (maakunta, sairaskassa, vakuutusyhtiö) väestöpohja on muissa maissa vähintään 350 000. Hartiat ovat Suomessa todella kapeat!

Eri maiden järjestelmät ovat kehittyneet vuosikymmenien ja kehitykseen ovat vaikuttaneet historialliset, kulttuuriset, maantieteelliset ja ideologiset tekijät sekä sattuma. Pohjoismaalaiset pitävät verotukseen perustuvaa malliaan maailman parhaana, mutta niin pitävät myös keskieurooppalaiset omaa vakuutuspohjaista järjestelmäänsä. Yhdysvaltojen malli näyttää ulkopuolisen silmissä kalliilta, tehottomalta ja epäoikeudenmukaiselta, mutta heidän omasta mielestään se on eurooppalaisia malleja parempi.

Suomen terveydenhuollon yksi ongelma on rakenteiden ja rahoituksen pirstaleisuus. Parhaillaan käynnissä olevan sote-uudistuksen tavoitteena on yhdistää erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto yhdeksi kokonaisuudeksi. Jos suunnitteilla olevien sote-alueiden väestöpohja on riittävän suuri, tekee se seuraavassa vaiheessa mahdolliseksi myös monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkamisen.