Etusivu » Puutiainen ja sen levittämät taudit

Puutiainen ja sen levittämät taudit

Kuka pelkää punkkia?
21.9.2015
Jukka Hytönen, Pekka Lahdenne, Jarmo Oksi, Anne Pitkäranta ja Olli Vapalahti

Suomen vaarallisimpana eläimenä voidaan perustellusti pitää puutiaista (punkkia), aiheuttavathan sen välittämät taudit vuosittain tuhansien ihmisten sairastumisen. Suomessa tärkein puutiaisen levittämä tauti on Borrelia burgdorferi -bakteerin aiheuttama Lymen borrelioosi. Toinen tärkeä puutiaisen välittämä tauti, vaikkakin selvästi harvinaisempi, on TBE-viruksen (tick-borne encephalitis virus) aiheuttama puutiaisaivokuume. Nämä taudit (taulukko «Borrelioosin ja puutiaisaivokuumeen piirteitä.»1) voivat helposti mennä sekaisin, mutta ne on kuitenkin syytä selvästi erottaa toisistaan. Bakteerin aiheuttamaan borrelioosiin on olemassa antibioottihoito. Viruksen aiheuttamaan puutiaisaivokuumeeseen ei ole syynmukaista hoitoa, mutta sen sijaan se voidaan ehkäistä rokotusten avulla. Tietokannassa käytetyt termit on koottu taulukkoon «Termejä ja selityksiä.»2.

Taulukko 1. Borrelioosin ja puutiaisaivokuumeen piirteitä.
BorrelioosiPuutiaisaivokuume
AiheuttajaBorrelia burgdorferi (spirokeettabakteeri)TBE-virus (flavivirus)
DiagnoosiKliininen, laboratoriokokeet (yleensä vasta-ainetesti verestä/selkäydinnesteestä, joskus DNA-osoitus)Kliininen, laboratoriokokeet (vasta-ainetesti verestä)
Yleisyys SuomessaNoin 6000/vuosiNoin 40/vuosi
HoitoAntibioottihoitoEi syynmukaista hoitoa
RokotusEiKyllä
Tavallisin oireVaeltava punoitus-ihoreaktioPäänsärky, kuume
Liitännäis­oireet/ myöhäis­oireetKasvohermohalvaus, aivokalvon- ja/tai hermojuuritulehdus
Nivel-lihasoireet
Sydän-silmäoireet
Aivotulehdus tai sen jälkitila
Halvaukset
JälkioireetHoitamattomana usein kroonistuva. Hoidettunakin pienellä osalla monimuotoisia neurologisia jälkioireita tai pitkittyneitä niveloireita10–30 %:lla sairastuneista neuropsykiatrisia jälkioireita
Taulukko 2. Termejä ja selityksiä.
Borrelia burgdorferiBorrelioositaudin aiheuttajabakteeri
BorrelioosiLymen tauti
PuutiainenPunkki, Suomessa Ixodes ricinus tai Ixodes persulcatus
PuutiaisaivokuumeTBE (tick-borne encephalitis), tunnettu myös nimellä Kumlingen tauti
TBE-virus (tick-borne encephalitis virus)Puutiaisaivokuumeen aiheuttajavirus, kuuluu flaviviruksiin
Erythema migrans (EM)Borrelioosin alkuvaiheen ihottuma, vaeltava punoitus
NeuroborrelioosiHermoston borreliainfektio
Lymen artriittiBorrelioosiin liittyvä niveltulehdus
Vasta-aineetIhmisen immuunipuolustuksen tuottamia molekyylejä
Post Lyme oireyhtymäHoidetun borrelioosin jälkeinen oireilu
Bannwarthin oireyhtymäNeuroborrelioosiin liittyvä aivokalvontulehdus ja hermojuuritulehduksesta johtuva kiputila

Borrelioosin ja puutiaisaivokuumeen yleisyys

Sekä borrelioosi- että puutiaisaivokuumetapaukset ovat viime vuosina lisääntyneet. Ilmiön syitä ei varmuudella tiedetä. Ihmisten parantunut tietoisuus eri taudeista ja laboratoriotekniikoiden kehittyminen ovat varmasti osatekijöitä, mutta myös ilmaston lämpeneminen ja sen mukana puutiaisille suotuisten elinolosuhteiden laajeneminen entistä pohjoisemmaksi ovat lisänneet näiden tautien ilmaantumista. Mikrobien kierto puutiaisten ja niiden isäntäeläinten, erityisesti pikkunisäkkäiden, välillä on varsin monimutkaista, ja periaatteessa koko ekosysteemi ja sen lajikirjo voivat vaikuttaa tähän kiertoon.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämän laboratoriotuloksiin perustuvan tartuntatautirekisterin tilastojen mukaan varmistettujen (ja yleensä ns. levinneiden eli disseminoituneiden) borrelioositapausten määrä onkin noussut tasaisesti viime vuosien aikana (taulukko «Suomessa vuosittain laboratoriossa varmistetut borrelioosi- ja puutiaisaivokuumetapaukset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan.»3, kuva «Borrelian esiintyvyys 2014»1). Tautitapausten kokonaismäärä on näitä lukuja suurempi, sillä perusterveydenhuollossa hoidettavat alkuvaiheen borreliainfektiot eivät päädy tartuntatautirekisteriin, johon kirjataan vain ne tapaukset, jotka on diagnosoitu vasta-ainetestillä. Tätä nykyä arvioidaan maassamme esiintyvän vuosittain noin 6000 uutta borrelioositapausta. Puutiaisaivokuumeen esiintyminen on selvästi vähäisempää (kuva «Puutiaisaivokuumetapaukset vuosittain Ahvenanmaalla ja muualla Suomessa»2) ja sitä paitsi yleensä hyvin paikallista (kuvat «Puutiaishavainnot (Ixodes ricinus ja Ixodes persulcatus) Suomessa 2014»3 ja «TBE-tapaukset Suomessa 2007–2013»4). Tapauksia on viime vuosina ollut 20–40 vuosittain, mutta tauti näyttää myös jonkin verran lisääntyneen ja levinneen uusille alueille.

Taulukko 3. Suomessa vuosittain laboratoriossa varmistetut borrelioosi- ja puutiaisaivokuumetapaukset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan.
VuosiBorrelioosiPuutiaisaivokuume
199534523
200089542 (suurin osa Ahvenanmaalta)
20051 23616
20101 42644 (suurin osa Manner-Suomesta)
2014167848

Punkit ja puutiaiset

Punkit (mukaan lukien puutiaiset) eivät ole hyönteisiä, vaan ne kuuluvat biologisessa luokittelussa hämähäkkieläinten luokkaan (taulukko «Puutiaisten luokittelu.»4). Niillä on neljä jalkaparia, kun taas hyönteisillä on kolme jalkaparia. Laajemmin käsitettynä punkkeihin tai punkkien alaluokkaan (Acari, engl. ticks and mites) kuuluu kymmeniätuhansia lajeja kaikkialta maailmasta. Monet näistä ovat hyvin pieniä ja erikoistuneet omaan ekologiseen lokeroonsa ja loisimaan vain yhdessä tai useammassa isäntälajissa (eläin tai kasvi) ja käyttämään ravinnokseen sen nesteitä.

Tärkeimmät ihmisen taudinaiheuttajat kuuluvat puutiaisten (Ixodidae) heimoon ja Suomessa Ixodes-suvun puutiaisiin (Ixodes ricinus- ja Ixodes persulcatus -lajit), joita esiintyy läpi Euraasian lehti- ja havumetsävyöhykkeen Ranskasta ja Englannista Siperian kautta Japaniin ja Kiinaan asti (kuva «Borreliaa levittävien Ixodes-puutiaisten levinneisyys»5). Vastaavalla vyöhykkeellä Pohjois-Amerikassakin on samantyyppisiä, borrelioosia levittäviä Ixodes-puutiaisia. Nämä puutiaislajit eivät ole erikoistuneet yhteen isäntään, vaan niille kelpaa ateriaksi veri monesta eri selkärankaisesta, kuten nisäkkäästä tai vaikkapa linnusta, ja ehkä siksi ne ovat tehokkaita levittämään tartunnan ihmiseen. Niinpä ihmiseen osunut puutiainen on tyypillisesti edellisenä kesänä ruokaillut pikkujyrsijässä, josta saamansa borreliabakteerin tai TBE-viruksen se sitten voi siirtää ihmiseen.

Sanoja puutiainen ja punkki käytetään yleisesti puheessa ja lehdistössä, ja tämän tietokannan nimessäkin puhutaan punkista. Koska punkki tarkoittaa myös monia muita samaan biologiseen alaluokkaan kuuluvia hämähäkkieläimiä, käytämme kirjan vastauksissa sanaa puutiainen tarkoittamaan Suomessa ihmisille tautia levittäviä Ixodes-puutiaislajeja (erityisesti Ixodes ricinusta, mutta myös Ixodes persulcatusta eli taigapuutiaista tai siperianpuutiaista). Sana puutiainen voi tosin tarkoittaa myös laajempaa puutiaisten heimoa, johon kuuluu muualla maailmassa vaikkapa matkailijan kannalta tärkeitä taudinlevittäjiä tai eräitä eläinten ulkoloisia, kuten Suomessa koirilla paikoin esiintyvä ruskea koirapunkki (taulukko «Puutiaisten luokittelu.»4).

Taulukko 4. Puutiaisten luokittelu.
Pääjakso
Niveljalkaiset (Arthropoda)
Alajakso
Leukakoukulliset (Chelicerata) noin 75 000 lajia
Luokka
Hämähäkkieläimet (Arachnida)
Alaluokka
Punkit (Acari) (tunnettuja lajeja > 30 000)
Ylälahko
Loispunkit (Parasitiformes)
Lahko
Ixodida (sisältää heimot, joissa "kovat" ja "pehmeät" punkit/puutiaiset)
Heimo
Puutiaiset ("kovat puutiaiset", "hard ticks" (Ixodidae) noin 700 lajia
Sukuja
Ixodes (puutiaiset, 243 lajia) sisältää mm. puutiaislajit
  • Ixodes ricinus, puutiainen (tärkein borrelioosin ja TBE:n levittäjä Suomessa ja Euroopassa)
  • Ixodes persulcatus, siperianpuutiainen t. "taigapunkki" (tärkein borrelioosin ja TBE:n levittäjä Venäjällä, esiintyy Suomessa monin paikoin, esim länsirannikolla)
  • Ixodes scapularis (borrelioosin tärkein levittäjä Yhdysvaltojen ja Kanadan itäosissa)
  • Ixodes pacificus (borrelioosin tärkein levittäjä Yhdysvaltojen ja Kanadan länsiosissa)
Amblyomma
Dermacentor
Hyalomma
Rhipicephalus, mm.laji
  • Rhipicephalus sanguineus, ruskea koirapunkki

Puutiaisen elinkierto

Puutiaisilla on kolme kehitysvaihetta: larva eli toukka, nymfi ja aikuinen (kuva «Nymfivaiheen 1–2 mm:n kokoinen puutiainen ja naaraspuolisia aikuisia noin 3 mm:n kokoisia puutiaisia»6). Jokaisessa vaiheessa puutiainen tarvitsee veriaterian kehittyäkseen seuraavaan vaiheeseen. Meidän ilmastossamme kehitys vaiheesta toiseen kestää noin vuoden – tämän kesän larvat ovat ensi vuonna nymfejä ja seuraavana aikuisia. Kierto voi tosin olla lämpimässä ilmastossa huomattavasti nopeampi ja toisaalta venyä viileämmässä ja veriaterioiden puutteessa useammankin vuoden mittaiseksi. Hedelmöityttyään ja saatuaan veriaterian aikuinen naaras munii joitakin tuhansia munia, joista kehittyy satoja larvoja. Näistä selviää kymmeniä nymfejä ja lopulta joitakin aikuisia jatkamaan puutiaisten sukua.

Ihmistä pistävät erityisesti nymfi ja aikuinen puutiainen, ja nämä tartuttavat parhaiten mikrobeja. Suurin osa ihmisten infektioista syntyy nymfin pistosta. Nymfin pienen koon (1–2 mm) takia voi pisto usein jäädä huomaamatta. Puutiainen vie sahamaisen imukärsänsä (kuva «Puutiaisen imukärsä»7) ihon läpi ja kiinnittyy iholle tiukasti, mutta aiheuttaa pistokohtaan harvoin varsinaista kipua. Veren hyytymistä ja tulehdusta estävien aineiden avulla puutiainen pysyy paikallaan päiviä, aikuinen naaraspuutiainen yli viikon. Puutiainen saa aikaan ihon alle pistokohtaan pienen verilammikon, josta se juo verta, ja siivilöityään tarvitsemansa ravintoaineet se palauttaa punasoluja ja nestettä takaisin.

Puutiainen ja borrelia

Puutiaiset viihtyvät heinikoissa, pensaikoissa ja sekä lehto- että havumetsien aluskasvillisuuden seassa elinympäristöissä, joissa on riittävästi lämpöä ja kosteutta. Puutiainen saa borrelian varastoeläinten, tavallisesti pienten jyrsijöiden, kuten hiirien ja myyrien, verestä. Näissä eläimissä borreliat säilyvät hengissä ja lisääntyvät. Pienet jyrsijät toimivat puutiaisen ohella luonnon varastona borrelioille myös talven yli. Kun borreliat kulkeutuvat jyrsijästä puutiaiseen tämän imemän veren mukana, ne päätyvät oleskelemaan puutiaisen suoleen aiheuttamatta mitään haittaa itse puutiaiselle. Kun puutiainen seuraavan kerran ottaa veriaterian, saattaa ihminen vahingossa osua kohdalle. Tällöin puutiaisen suolessa lymyävät borreliat kulkeutuvat veriaterian aktivoimina ja sen aikana puutiaisen sylkirauhasiin ja sitä kautta vähitellen ihmisen ihoon.

Kaikki puutiaiset eivät kanna borreliaa. Kantajuus vaihtelee alueittain 0 %:sta jopa 50 %:iin; keskimäärin puutiaisten borreliakantajuus lienee 10–20 %. Vaikka puutiainen kantaisikin borreliaa, ei tauti silti välttämättä siirry ihmiseen. Borrelian saamisen riski riippuu paljolti puutiaisen ihoon kiinnittymisajan pituudesta. Borrelian siirtyminen puutiaisesta ihmiseen vaatii vähintään useiden tuntien tai jopa vuorokausien mittaisen kiinnittymisajan. Jos puutiainen saadaan poistettua vuorokauden kuluessa, infektioriskiä voidaan pitää vähäisenä. Rutiininomaista antibioottilääkitystä puutiaisen pistoon ei Suomessa suositella. Raskaana olevalle ennalta ehkäisevää antibioottikuuria voidaan harkita luotettavasti todetun ja pidempään kiinnittynenä olleen puutiaisen piston jälkeen.

Puutiainen ja TBE-virus

Puutiainen saa useimmiten TBE-viruksen, kuten borreliankin, ruokaillessaan toukkavaiheessa pikkujyrsijän iholla, erityisesti silloin, kun vieressä ruokailee toinen, valmiiksi virustartunnan saanut vanhempi nymfipuutiainen (kuva «Puutiaisen eri vaiheiden ja puutiaisaivokuumeviruksen (TBE) kierto»8). Tämä ns. "kimppasyönti" näyttää olevan edellytys TBE-tautipesäkkeen säilymiselle ja vaatii luonnonolosuhteita, joissa nämä kaksi puutiaisen vaihetta ovat yhtä aikaa aktiivisina; tämän vuoksi TBE:tä esiintyykin vain rajatuilla riskialueilla. TBE-virus, toisin kuin borrelia, piileksii valmiiksi tartunnan saaneen puutiaisen sylkirauhasessa ja siirtyy ihmisen ihoon minuuteissa puutiaisen aloitettua veriruokailunsa. Tästä syystä kiinnittyneen puutiaisen poistamisella ei yleensä ole merkitystä puutiaisaivokuumeen ehkäisyssä. Puutiaisaivokuumeen riskialueillakin kuitenkin vain noin yksi sadasta puutiaisesta kantaa virusta.

Borrelioosi ja sen hoito

Borrelioosi alkaa yleensä ihoinfektiona, ja useimmilla se jääkin siihen. Tartunnan ensimmäinen tuntomerkki on muutaman päivän tai parin viikon kuluttua pistosalueelle leviävä punoitus, joka läpimitaltaan voi kasvaa viikkojen aikana hyvinkin isoksi (ks. kuvat «Polven seutu on erythema migransin (EM) tyyppipaikkoja»9, «EM taivealueilla»10, «EM voi olla vaikea huomata joiltain ruumiin alueilta»11, «EM:n punoitus voi joskus olla hyvin haalea»12, «Vatsan alueelle levinnyt laaja punoitusrengas»13, «Epäsymmetrinen EM:n punoitus»14, «Olkapään alueelle levinnyt laaja EM»15 ja «Kainalon lähettyville kehittynyt EM»16). Tätä ei kuitenkaan kannata jäädä pitkäksi aikaa odottamaan, vaan on syytä hakeutua lääkäriin, jos punoitusalueen läpimitta on vähintään 5 cm.

Punoitusalue ei läheskään aina laajene rengasmaiseksi, vaan yhtä lailla se voi olla koko alueelta punoittava. Taivealueilla punoitus voi olla muodoltaan myös sukkulamainen. Jos on liikkunut puutiaisalueella ja iholle tulee tämäntyyppinen muutos, sitä on paras näyttää lääkärille. Joskus ihoinfektiota ei tule, vaan bakteeri on suoraan päässyt leviämään muihin kudoksiin. Hoitamattomana borreliainfektio voi aiheuttaa hankalia ja pitkäkestoisia niveloireita tai neurologisia oireita, kuten aivokalvo- tai hermojuuritulehduksen. Tauti ei levinneessä muodossaankaan koskaan ole hengenvaarallinen.

Borrelioosille tyypillinen alkuvaiheen ihomuutos on yleensä helppo diagnosoida. Epäselvissä tapauksissa otetaan laboratoriokokeita. Antibioottihoito voidaan toisinaan aloittaa oireiden ja löydösten perusteella, vaikka kokeiden tuloksia vielä odotetaan. Borrelioosin diagnostiikka voi aiheuttaa ongelmia taudin monimuotoisuuden takia. Vaikka borrelioosi on alkuvaiheessa helppo tunnistaa, on myöhäisvaiheen tunnistaminen toisinaan vaikeaa. Monet myöhäisvaiheen infektion oireista sopivat useaan muuhunkin tautiin, eikä diagnoosiin aina päästä laboratoriotutkimustenkaan avulla. Lääkärin ei ole aina helppo päättää, tarvitseeko potilas antibioottihoidon vai ei. Antibioottihoitoihin voi liittyä vakavia haittavaikutuksia. Hoidotta jättämisestä puolestaan voi koitua pitkäaikaisia ongelmia potilaalle.

Puutiaisaivokuume ja sen hoito

Puutiaisaivokuume on kaksivaiheinen sairaus, joka alkaa noin viikon kuluttua tartunnasta kuumeella. Siitä parin–kolmen viikon päästä osalle tartunnan saaneista kehittyvät varsinaiset puutiaisaivokuumeen oireet, joita ovat tyypillisesti korkea kuume, niskajäykkyys ja päänsärky. Osalle voi kehittyä vakavampia aivo- tai hermosto-oireita. Näistä osalle voi jäädä myös pitkäaikaisia hermosto-oireita. Mitä vanhempana tartunnan saa, sitä vakavammin yleensä sairastuu. Tautiin ei ole parantavaa hoitoa, mutta sen saanut otetaan yleensä sairaalaan seurattavaksi esim. mahdollisista kouristuskohtauksista johtuvien komplikaatioiden estämiseksi. Puutiaisaivokuumeen kerran sairastanut ei voi saada sitä uudelleen.

Puutiaisaivokuumeeseen on olemassa rokote. Ahvenanmaalla ja Turun ulkosaaristossa ja muilla riskialueilla Suomessa tai ulkomailla (esim. monilla alueilla Baltian maissa, Keski-Euroopassa, Venäjällä, Ruotsin rannikolla) puutiaisaikaan pidempiä aikoja viettävän kannattaa rokotuttaa itsensä (kuva «TBE-viruksen esiintyminen Euroopassa vuonna 2014»17). Mikäli on tiedossa, että jollakin tietyllä alueella on saatu puutiaisaivokuumetartuntoja, on tällä alueella puutiaisen pistoille altistuvan riski saada infektio lisääntynyt siinä määrin, että rokote kannattaa ottaa. Rokote annetaan kolmen rokotteen sarjana: toinen annos noin kuukauden kuluttua ensimmäisestä ja kolmas noin vuoden kuluttua. Kahdellakin rokoteannoksella saa jo hyvän suojan kesäkaudelle. Pysyvän suojan ylläpito edellyttää kuitenkin 3–5 vuoden välein otettavia tehosteannoksia. Suomessa esiintyy TBE-viruksesta pääosin eurooppalaista mutta paikoin siperialaista alatyyppiä, jälkimmäisen aiheuttama tauti on ilmeisesti keskimäärin ankarampi, mutta rokote suojaa molempia alatyyppejä vastaan.