Etusivu » Masennustilojen hoidossa käytettävät lääkkeet

Masennustilojen hoidossa käytettävät lääkkeet

Lääkkeet mielen hoidossa
27.11.2015
Matti O. Huttunen

Käytettävissä on useita masennuslääkkeitä, jotka ovat rakenteeltaan, haittavaikutuksiltaan ja teholtaan erilaisia. Tutkimusten valossa ne eroavat toisistaan enemmän haittavaikutuksiltaan kuin keskimääräiseltä teholtaan. Kliinisen kokemuksen valossa on kuitenkin luultavaa, että eri potilailla eri lääkkeet eroavat myös teholtaan.

Tavallisimpia masennuslääkkeitä ovat niin kutsutut selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet, selective serotonin reuptake inhibitors). Niiden rinnalle on viime vuosina noussut myös muita uusia masennuslääkkeitä kuten nk. SNRI-lääkkeet (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät) ja muut uudet masennuslääkkeet. Tämän lisäksi jo 1950-luvulla kehitettyjä trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään kuitenkin edelleen varsin yleisesti.

Masennustilojen lisäksi eri masennuslääkkeitä käytetään myös muiden psykiatristen sairauksien ja tilojen hoidossa, kuten mm. ahdistuneisuushäiriöiden, pakko-oireisen häiriön, ahmimishäiriön sekä pitkittyneen väsymys- ja särkytilan hoidossa. Masennuslääkkeiden käytön lisääntyminen viime vuosina ei sen vuoksi johdu yksinomaan masennustilojen tai niiden lääkkeellisen hoidon yleistymisestä. Masennuslääkkeitä myös käytetään nykyisin pitempiä aikoja kuin aikaisemmin.

Taulukossa «Tavallisimmat Suomessa käytössä olevat masennuslääkkeet»1 on esitetty tavallisimmat masennuksen hoidossa käytettävät lääkkeet.

Trisykliset masennuslääkkeet

Amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini

Vanhimmat, jo 1950- ja 1960-luvulta käytössä olleet masennuslääkkeet kuuluvat kemialliselta rakenteeltaan trisyklisiin masennuslääkkeisiin. Suomessa edelleen käytössä olevia trisyklisiä lääkkeitä ovat amitriptyliini, doksepiini, nortriptyliini, trimipramiini ja klomipramiini. Trisyklisten masennuslääkkeiden tehon arvellaan perustuvan niiden kykyyn vahvistaa sekä noradrenergisten että serotoninergisten hermosolupäätteiden toimintaa.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat kaikki teholtaan ja haittavaikutuksiltaan keskenään samankaltaisia. Ne ovat kaikki sedatiivisia, jonka vuoksi niitä voidaan pienemmissä annoksissa käyttää myös unettomuuden hoidossa. Niiden käytön yhteydessä ilmenee muita lääkkeitä useammin etenkin antikolinergisiä haittavaikutuksia. Trisykliset lääkkeet ovat yliannoksina muita masennuslääkkeitä selvästi hengenvaarallisempia.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat kuitenkin edelleen hyvin käyttökelpoinen lääkeryhmä masennustilojen hoidossa. Niiden sedatiivisuudesta on selvää kliinistä hyötyä, jos potilas kärsii unettomuudesta tai voimakkaasta ahdistuneisuudesta. Tämän lisäksi osa vakavista masennustiloista kärsivistä potilaista ei reagoi suotuisasti uudempiin masennuslääkkeisiin, vaan hoitovaste saavutetaan vasta siirtymällä riittävään annokseen trisyklistä masennuslääkettä. Etenkin melankoliatyyppisissä masennustiloissa trisyklisten masennuslääkkeiden teho voi olla ainakin SSRI-lääkkeitä parempi.

Trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään pienemmissä annoksissa kroonisten kipuoireyhtymien hoidossa sekä jossain määrin myös paniikkihäiriön ja muiden ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.

Klomipramiini eroaa muista trisyklisistä lääkkeistä voimakkaamman serotoninergisen vaikutuksensa vuoksi. Tämän vuoksi klomipramiini on muista trisyklisistä lääkkeistä poiketen ja SSRI-lääkkeiden tapaan tehokas lääke myös pakko-oireisen häiriön hoidossa.

Amitriptyliinin, doksepiinin, klomipramiinin ja trimipramiinin tavanomainen aloitusannos on 50–75 mg/vrk viikon ajan jaettuna 1–3 annokseen. Lääkkeiden sedatiivisuuden vuoksi suuri osa annoksesta tai koko annos otetaan iltaisin. Tämän jälkeen annosta nostetaan hoitovasteen ja haittavaikutusten mukaan. Tavallisesti hoitoannos nostetaan 2. viikon aikana annokseen 150 mg/vrk ja kolmannella viikolla edelleen tarvittaessa annokseen 225 mg/vrk. Nortriptyliinin annokset ovat jonkin verran alhaisemmat. Sen aloitusannos aikuisilla on 25–50 mg/vrk, joka kohotetaan viikon kuluttua annokseen 100 mg/vrk ja edelleen tarvittaessa annokseen 150 mg/vrk.

Noin joka 20:nnella aikuisella trisykliset masennuslääkkeet hajoavat tavallista hitaammin. Nämä potilaat eivät siedä tavanomaisia annoksia. Tämä perinnöllinen ominaisuus voidaan selvittää yksinkertaisella laboratoriotutkimuksella. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei tule käyttää ainakaan ilman samanaikaista mielialan tasaajaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä potilailla, koska ne voivat muita masennuslääkkeitä useammin johtaa manian kehittymiseen tai tihentää sairausjaksojen ilmenemistä.

Ainakin 10–15 %:lle potilaista trisykliset lääkkeet aiheuttavat kiusallista motorista levottomuutta, ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. Nämä oireet ovat sekä yleisempiä että voimakkaampia paniikkikohtauksista kärsineillä potilailla. Pienempi aloitusannos ja sopivan annoksen asteittainen hakeminen (titraus) vähentää näiden oireiden ilmenemistä ja voimakkuutta.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käytön yhteydessä ilmenee monia haittavaikutuksia. Erilaiset antikolinergiset haittavaikutukset ovat erityisen kiusallisia etenkin iäkkäämmillä potilailla. Syljen erityksen väheneminen lisää myös hampaiden reikiintymistä. Viherkaihista tai ummetuksesta kärsivien potilaiden ei tule käyttää trisyklisiä lääkkeitä. Yhteiskäyttö muiden antikolinergisten lääkkeiden kanssa voi etenkin iäkkäillä potilailla aiheuttaa sekavuutta.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön liittyy usein painonnousua, jonka arvellaan johtuvan lääkkeiden antihistamiinisesta vaikutuksesta. Sopiva dieetti ja kaloripitoisten juomien välttäminen voivat estää painonnousun.

Trisykliset masennuslääkkeet voivat hidastaa sydänlihaksen ärsykkeen johtumisnopeutta. Tästä syystä trisykliset masennuslääkkeet eivät sovi lääkkeeksi monista sydänsairauksista kärsiville potilaille.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käytön lopettaminen on hyvä tehdä annosta asteittain pienentäen 25–50 mg joka 2–3. vuorokausi. Jos lääkitys lopetetaan liian nopeasti, kolinerginen vaikutus voi ohimenevästi korostua ja sen myötä ilmenee pahoinvointia, vatsavaivoja, hikoilua ja päänsärkyä.

Trisyklisten masennuslääkkeiden yliannos on hengenvaarallinen. Kuolinsyynä ovat sydämen rytmihäiriöt.

SSRI-lääkkeet

Essitalopraami, fluvoksamiini, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami

Tällä hetkellä edelleen eniten käytetyt masennuslääkkeet ovat vaikutusmekanismiltaan selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-masennuslääkkeet). Näihin serotoniiniselektiivisiin SSRI-masennuslääkkeisiin kuuluvat essitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami. Essitalopraami, sitalopraami ja paroksetiini ovat reseptorivaikutuksiltaan selektiivisimpiä serotoniin takaisinoton estäjiä. Vaikka eri SSRI-lääkkeiden vaikutuksen arvellaan perustuvan niiden kykyyn vahvistaa serotoniin vaikutuksia keskushermostossa, ne kuitenkin eroavat toisistaan jossain määrin muilta vaikutuksiltaan. Nämä SSRI-lääkkeiden erilaiset muut reseptorivaikutukset voivat selittää sen kokemuksen, että eri potilaat saattavat reagoida eri tavoin eri SSRI-lääkkeille.

SSRI-lääkkeiden suosio perustuu niiden yksinkertaiseen annostukseen, hyvään siedettävyyteen ja vähäiseen toksisuuteen yliannosten yhteydessä. SSRI-masennuslääkkeiden käyttökelpoisuutta lisää se seikka, että niillä on osoitettu olevan selvä suotuisa hoitovaikutus myös muissa, masennustilojen kanssa usein yhdessä ilmenevissä psykiatrisissa häiriötiloissa, kuten paniikkihäiriössä, pakkoneuroottisissa tiloissa, syömishäiriöissä sekä myös erilaisissa ahdistuneisuus- ja pelkotiloissa.

SSRI-lääkkeiden etuna muihin masennuslääkkeisiin on se, että niiden käyttö voidaan useimmiten aloittaa suoraan hoitoannoksella (essitalopraami 10–20 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, fluvoksamiini 50 mg/vrk, paroksetiini 25–50 mg/vrk, sertraliini 50–100 mg/vrk, sitalopraami 20 mg/vrk). Useimmilla masennustiloista kärsivillä potilailla SSRI-lääkkeiden antidepressivinen teho ei voimistu tätä suuremmilla annoksilla. Jos masennuksen oireet eivät kuitenkaan ole lainkaan lievittyneet parin viikon kuluessa, SSRI-lääkkeen kaksinkertaistaminen muutaman viikon ajaksi voi joskus tuottaa toivotun hoitovaikutuksen. Tämä seikka voi selittyä sillä, että lääke hajoaa toisilla potilailla nopeammin.

Jos potilaalle on masennuksen ohella myös paniikkihäiriö tai hänellä on aikaisemmin ilmennyt äkillisiä paniikkikohtauksia, SSRI-lääke kannattaa aloittaa tavanomaista aloitusannosta puolet pienemmällä annoksella. Lääkkeen annos nostetaan tämän jälkeen arvioituun hoitoannokseen 1–2 viikon kuluttua. Paniikkikohtauksista kärsineille potilaille tavanomainen aloitusannos tai annoksen liian nopea kohotus aiheuttaa usein yleensä ohimenevää ahdistuneisuutta tai kiusallista motorista levottomuutta.

Jotkut SSRI-lääkkeet estävät eri tavoin maksan ja suoliston muita lääkkeitä hajottavia CYP-entsyymejä. Erityisesti fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini voivat suurentaa huomattavastikin joidenkin samanaikaisesti käytettyjen muiden lääkkeiden pitoisuutta. Hankalimmat ja joskus jopa vaaralliset tällaiset yhteisvaikutukset ilmenevät, jos näitä SSRI-lääkkeitä käytetään yhdessä joidenkin sydämen rytmihäiriölääkkeiden, joidenkin sienilääkkeiden, joidenkin antibioottien ja astmalääkkeiden, klotsapiinin tai trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa.

SSRI-lääkkeistä essitalopraami, sertraliini ja sitalopraami inhiboivat vähiten maksan ja suoliston lääkkeitä hajottavia entsyymejä. Tämän vuoksi ne sopivat SSRI-lääkkeistä parhaiten monia muita lääkkeitä samanaikaisesti käyttäville potilaille.

Eri SSRI-lääkkeet häviävät elimistöstä eri nopeudella. SSRI-lääkkeistä paroksetiini hajoaa nopeimmin. Sen sijaan etenkin fluoksetiinin ja myös sertraliinin vaikutus kestää lääkkeenoton jälkeen huomattavasti muita SSRI-lääkkeitä pitempään. Fluoksetiinin vaikutuksen puoliintumisaika on 1–3 viikkoa. Lääkkeen häviämisnopeus elimistöstä vaikuttaa mahdollisten lopetus- tai vieroitusoireiden voimakkuuteen ja ajankohtaan. Lyhyen puoliintumisajan omaavien lääkkeiden lopetusoireet ovat lääkkeen lopetuksen jälkeen keskimäärin voimakkaampia ja ilmenevät heti ensi päivinä lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen. Sen sijaan fluoksetiinin lopetusoireet ilmenevät suhteellisen lievinä ja ohimenevinä vasta 2–3 viikon kuluttua lääkkeen käytön lopettamisesta.

SSRI-lääkkeiden yleisimmät haittaoireet etenkin lääkehoidon alkuvaiheessa ovat erilaiset vatsavaivat – pahoinvointi, ripuli, vatsakivut, jne. Mahdollisia vatsavaivoja voidaan vähentää aloittamalla lääkehoito pienemmällä annoksella tai ottamalla lääke ruokailun yhteydessä. Asidofilusbakteerien käyttö voi lievittää ainakin ripulia ja ehkä myös muita vatsavaivoja. Myös pieni annos toisella lailla vaikuttavaa masennuslääkettä mirtatsapiinia (15 mg/vrk) voi vähentää SSRI-lääkkeiden aiheuttamia vatsavaivoja tehostaen samalla antidepressiivistä tehoa ja toimien hyvänä unilääkkeenä.

Ainakin 10–15 %:lle potilaista SSRI-lääkkeet aiheuttavat kiusallista motorista levottomuutta, ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. Nämä oireet ovat sekä yleisempiä että voimakkaampia paniikkikohtauksista kärsineillä potilailla. Pienempi aloitusannos ja annoksen asteittainen titraus vähentää näiden oireiden ilmenemistä ja voimakkuutta. Tämä lääkehoidon alussa joskus ilmenevä lisääntynyt ahdistuneisuus voi joskus lisätä jopa potilaiden itsemurha-ajatuksia. Bentsodiatsepiinien tai beetasalpaajan (esim. propranololi) käyttö 2-4 viikon ajan vähentää SSRI-lääkkeiden joskus aiheuttamaa levottomuutta tai ahdistuneisuutta.

Mahdollisten univaikeuksien vuoksi SSRI-lääke kannattaa usein ottaa aamulla. Pieni annos sedatiivista masennuslääkettä (mirtatsapiini, tratsodoni) tai nukahduslääke voivat auttaa, jos SSRI-lääkkeet aiheuttavat unettomuutta.

Joillakin potilailla SSRI-lääkkeet ovat kuitenkin päinvastoin väsyttäviä. Etenkin iäkkäillä lääkehoidon alkuviikkoina ilmenevän uneliaisuuden tai väsymyksen taustalla voi olla myös lääkkeen käytön aiheuttama plasman natriumpitoisuuden lasku. Runsassuolainen ruoka voi joskus lievittää lievempää hyponatremiaa.

Erilaiset haittavaikutukset seksuaalitoimintoihin ovat ehkä tavallisin ja kiusallisin haittavaikutus SSRI-lääkkeiden pitkäaikaisen käytön aikana. Yleisin haittavaikutus on siemensyöksyn tai orgasmin estyminen, mutta SSRI-lääkkeet voivat heikentää myös seksuaalista halua tai kiihottumista ja erektiota. Eri selvityksissä jopa 20–40 %:lla SSRI-lääkkeitä käyttävillä potilailla on ilmennyt erilaisia seksuaalisten toimintojen häiriöitä. Poiketen useimmista muista SSRI-lääkkeiden haittavaikutuksista muutokset seksuaalitoiminnoissa eivät useimmiten lievity lääkehoidon jatkuessa. Joskus SSRI-lääkkeen annoksen alentaminen auttaa ilman, että lääkkeen antidepressiivinen vaikutus häviää. SSRI-lääkkeiden haittavaikutuksia seksuaalitoimintoihin on koetettu lievittää vaihtelevalla menestyksellä monilla lääkkeillä, mm. yleisesti käytetyillä erektiolääkkeillä.

SSRI-lääkkeet voivat lisätä vatsa- ja pohjukaissuolen haavojen vuotoa tai muuta verenvuotoalttiutta erityisesti, jos potilas käyttää samanaikaisesti särkylääkkeinä asetyylisalisyylihappoa, muita tavallisia kipu- ja tulehduslääkkeitä tai veren hyytymistä vähentäviä lääkkeitä.

Joillakin potilailla SSRI-lääkkeet aiheuttavat hankalaksi koettua vapinaa tai kiusallisen voimakasta hikoilua. Beetasalpaajat voivat lievittää molempia näitä haittavaikutuksia.

SSRI-lääkkeitä ei tule käyttää yhdessä MAO-estäjä moklobemidin kanssa, koska se voi johtaa joskus jopa hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän ilmenemiseen. Tämän riskin vuoksi moklobemidia ei myöskään tule aloittaa 1–4 viikkoon SSRI-lääkkeen käytön lopettamisesta riippuen käytetyn SSRI-lääkkeen vaikutuksen puoliintumisajasta. Pitkävaikutteisen fluoksetiinin käytön jälkeen tulee pitää neljän viikon tauko ennen mahdollista moklobemidin käytön aloittamista. Lääkärin ehdottaessa moklobemidia (Aurorix) potilaalle on aina tärkeää kertoa, jos hän on vielä hiljan käyttänyt SSRI-lääkkeitä.

SSRI-lääkkeet ovat hyvin harvoin hengenvaarallisia hyvin suurtenkaan yliannosten yhteydessä.

SNRI-lääkkeet

Duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini

Duloksetiinin, milnasipraanin ja venlafaksiinin hoitovaikutuksen arvellaan perustuvan niiden kykyyn estää trisyklisten masennuslääkkeiden tapaan sekä serotoniinin sekä noradrenaliinin takaisinottoa (SNRI-lääke, serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitor).

SNRI-lääkkeiden etuna on kuitenkin se, että niillä ei ole trisyklisten masennuslääkkeiden tapaan kiusallisia antikolinergisia tai antihistamiinisia haittavaikutuksia.

SNRI-lääkkeet ovat SSRI-lääkkeiden tapaan käyttökelpoisia lääkkeitä myös ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa. Tämän lisäksi SNRI-lääkkeet ovat osoittautuneet trisyklisten masennuslääkkeiden tapaan tehokkaiksi lääkkeiksi myös kroonisten kiputilojen ja fibromyalgian hoidossa. Duloksetiinin on osoitettu lievittävän myös stressiin liittyvää virtsankarkailua.

Venlafaksiinin suositeltu aloitusannos on 37,5 mg/vrk, jonka jälkeen annosta kohotetaan 37,5 mg/vrk joka 3. vrk tai 75 mg viikossa annokseen 150 mg/vrk. Ellei hoitovastetta tällä annoksella ilmene, annosta voidaan nostaa 225 mg/vrk, joskus jopa 375 mg/vrk. Hoitovaste ilmenee eri potilailla yleensä annosvälillä 75–225 mg/vrk. Jotkut potilaat sietävät sen, että annos suurennetaan nopeammin ja jo viikon kuluessa määrään 150–225 mg/vrk.

Duloksetiinin aloitusannos on 30 mg aamuisin. Tätä annosta suurennetaan 3–7 vuorokauden kuluttua määrään 60 mg/vrk, joka voidaan antaa yhdessä tai kahdessa annoksessa. Jos hoitovaste ei ole ilmennyt tällä annoksella neljään viikkoon, annoksen kohottaminen määrään 90–120 mg/vrk saattaa joskus auttaa. Yleisesti ottaen hoitovaste ei kuitenkaan parane yli 60 mg/vrk annoksilla.

Milnasipraanin aloitusannos on 25 mg × 2/vrk, jota annosta nostetaan asteittain 3–4 vrk:n välein määrään 100 mg × 2.

Serotoninergisen vaikutuksensa vuoksi SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat suurelta osin SSRI-lääkkeiden kaltaisia. Tämän mukaisesti tavallisimmat SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat erilaiset vatsavaivat ja seksuaaliset toimintahäiriöt. Haittavaikutukset ovat yleensä vähäisempiä, jos lääke otetaan ruoan kanssa. Asidofilusbakteerien käyttöä kannattaa kokeilla lääkkeiden käytön aiheuttamien vatsavaivojen ja etenkin ripulin hoidossa.

SNRI-lääkkeiden puoliintumisaika on suhteellisen lyhyt, jonka vuoksi lääkkeiden käytön äkillinen lopettaminen voi johtaa SSRI-lääkkeiden tapaan erilaisten ja joskus hyvinkin kiusallisten ohimenevien lopetusoireiden (mm. huimaus, parestesiat, ahdistuneisuus, pahoinvointi) ilmenemiseen. Tämän vuoksi SNRI-lääkkeiden käytön lopettaminen kannattaa tehdä asteittain 2–4 viikon kuluessa. Suositellaan, että venlafaksiinin käytön lopettaminen tapahtuu pienentämällä annosta 37,5 mg joka 3. vrk tai 75 mg viikossa. Joillakin potilailla venlafaksiinin kiusalliset lopetusoireet vältetään, kun 37,5 milligrammaa sisältävän kapselin sisältämän jauho puolitetaan ennen lääkkeen lopullista lopettamista.

SNRI-lääkkeitä ei SSRI-lääkkeiden tapaan tule käyttää yhdessä MAO-estäjä moklobemidin kanssa yhteiskäyttöön liittyvän kohonneen serotoniinioireyhtymän riskin vuoksi.

Ainakin venlafaksiini ja oletettavasti myös muut SNRI-lääkkeet voivat johtaa SSRI-lääkkeitä useammin siihen, että kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän potilaan depressio kääntyy hypomaniaksi tai maniaksi. Tämän vuoksi SNRI-lääkkeitä ei tule yleensä käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ilman samanaikaista mielialan tasaajaa.

SNRI-lääkkeet eivät ole kovin toksisia ja kuolemaan johtaneet yliannokset ovat hyvin harvinaisia.

Mianseriini ja mirtatsapiini

Mianseriini ja mirtatsapiini ovat trisyklisten lääkkeiden tapaan sedatiivisia ja anksiolyyttisiä lääkkeitä. Ne vahvistavat keskushermostossa sekä noradrenaliinin että serotoniinin vaikutuksia. Mianseriinilla ja mirtatsapiinilla ei ole kliinisesti merkittäviä antikolinergisiä vaikutuksia, kuten suun kuivumista tai ummetusta.

Depressioiden lisäksi etenkin mirtatsapiinia käytetään ahdistuneisuushäiriöiden ja unettomuuden hoidossa.

Mirtatsapiinin suositeltu aloitusannos on 15–30 mg iltaisin. Hoitovasteen mukaan annosta voidaan tämän jälkeen nostaa 15 mg viikossa määrään 45–60 mg iltaisin. Mirtatsapiinin sedatiivinen vaikutus saattaa paradoksaalisesti olla jopa voimakkaampi pienemmillä annoksilla (7,5–15 mg). Tämän vuoksi mirtatsapiini on näissä 7,5 mg:n annoksissa usein hyvä lääke etenkin pitempiaikaisen unettomuuden hoidossa.

Mianseriiniin aloitusannos on 30 mg iltaisin, jota annosta nostetaan hoitovasteen mukaan määrään 60–90 mg iltaisin.

Mirtatsapiinin ja mianseriinin yleisimmät haittavaikutukset ovat liiallinen sedaatio sekä ruokahalun lisääntyminen ja painonnousu. Noin joka viidennen lääkkeitä käyttävän ruokahalu ja paino lisääntyvät heti alkuviikkojen aikana.

Painonnousun ohella ainakin mirtatsapiini voi kohottaa selvästi kolesterolin ja triglyseridien pitoisuutta plasmassa.

Mianseriinilla ja mirtatsapiinilla ei SSRI- ja SNRI-lääkkeiden tapaan ole juurikaan seksuaalisia haittavaikutuksia. Mirtatsapiini (15–30 mg) saattaa jopa lievittää SSRI-lääkkeiden seksuaalisia haittavaikutuksia.

Mianseriinin käytön yleistymistä on estänyt sen käytön ensiviikkojen aikana joskus ilmenevä agranulosytoosi eli veren liuskatumaisten valkosolujen kato, yhdellä potilaalla 4 000–10 000:sta. Jos potilaalle kehittyy kuumeinen kurkkukipu tai infektio mianseriinin käytön ensiviikkojen aikana, hänen tulee kääntyä välittömästi päivystävän lääkärin puoleen. Agranulosytoosi on hengenvaarallinen tila, koska liuskatumaiset valkosolut suojelevat elimistöä bakteeri-infektioilta. Joskus, mutta vielä paljon harvemmin, myös mirtatsapiinin käytön yhteydessä on raportoitu valkosolujen määrän vähenemistä tai agranulosytoosia.

Mirtatsapiinilla ei ole kliinisesti merkittäviä interaktioita muiden lääkkeiden kanssa. Yhdessä MAO-estäjien kanssa se saattaa kuitenkin lisätä serotoniinioireyhtymän kehittymisen riskiä.

Tratsodoni

Tratsodoni on sedatiivinen ja keskushermoston serotoniinin vaikutuksia vahvistava masennuslääke. Pienissä annoksissa se on sedatiivisuutensa ja vähäisten antikolinergisten vaikutustensa vuoksi myös käyttökelpoinen unilääke.

Masennuksen hoidossa tratsodonin käyttö kannattaa sen sedatiivisuuden vuoksi aloittaa annoksella 50 mg iltaisin ja nostaa 2–4 vrk välein viikossa annokseen 150 mg/vrk. Tämän jälkeen annosta voidaan hoitovasteen ja sedaation mukaan nostaa 50 mg annoksissa määrään 300 mg/vrk, yksittäisillä potilailla jopa määrään 600 m/vrk.

Masennuksen hoidossa tratsodonin päiväannos tulee sen lyhyen puoliintumisajan vuoksi ottaa kahdessa annoksessa. Suurempi osa vrk-annoksesta tulee lääkkeen sedatiivisuuden vuoksi ottaa iltaisin. Antidepressiivinen vaste ilmenee yleensä annosvälillä 150–300 mg/vrk. Tratsodonin käyttö masennustilojen hoidossa on vähentynyt, koska siitä on käytettävissä vain 50 mg:n kapseli.

Unettomuuden hoidossa tratsodonin annos on 50–200 mg ennen vuoteeseen menoa.

Tratsodoni voi etenkin iäkkäämmillä potilailla aiheuttaa pystyyn noustessa ortostaattista hypotensiota eli ohimenevää verenpaineen laskua ja pyörrytyksen tunnetta. Joillakin potilailla tratsodoni voi vähentää syljen eritystä ja aiheuttaa suun kuivumista.

Tratsodonin käytön hankalin haittavaikutus on sen käyttöön liittyvä priapismin eli pitkittyneen ja kivuliaan erektion vaara, ehkä yhdellä noin 6 000:sta. Priapismiriski perustuu tratsodonin kykyyn salvata siittimen adrenergisia alfa-1-reseptoreita. Priapismin ilmenemisen riski on korkeampi nuorilla miehillä, joilla esiintyy muutenkin voimakkaita aamuerektioita tai tiheitä erektioita vuorokauden aikana. Potilaille tulee kertoa priapismin mahdollisesta ilmenemisestä ja siihen viittaavista esioireista. Satunnaiset voimakkaat erektiot eivät sellaisenaan ole esioireita elleivät ne ala pitkittyä selvästi yli tunnin kestäviksi. Potilaita tulee neuvoa menemään päivystysluonteisesti lääkäriin tai sairaalaan, jos voimakas erektio ei laukea tai erektio on kivulias. Priapismin hoito päivystystilanteessa on adrenaliinin injektio siittimeen. Pitempää jatkuvan kivuliaan erektion ainoana hoitokeinona voi joskus olla kirurginen operaatio, jolloin tuloksena voi olla pysyvä impotenssi.

Kirjallisuudessa on kuvattu ainakin yksi tratsodonin käytön aiheuttama naisen klitoraalinen priapismi.

Tratsodoni voi vahvistaa muiden lääkkeiden sedatiivisuutta ja lisätä samaan tapaan vaikuttavien lääkkeiden yhteiskäytössä serotoniinioireyhtymän riskiä.

Moklobemidi

Moklobemidi on ainoa Suomessa käytössä oleva monoamino-oksidaasin (MAO) estäjä. Masennustilojen ohella moklobemidia on käytetty myös sosiaalisten pelkojen hoidossa. Moklobemidillä saattaa olla muita masennuslääkkeitä suotuisampi vaikutus nk. epätyypillisten vakavien masennustilojen hoidossa. Epätyypillisille masennustiloille on ominaista väsymys, liikaunisuus, painonnousu ja ahdistus- ja masennusoireiden korostuminen yksin ollessa.

Moklobemidin aloitusannos on yleensä 150 mg/vrk, jota annosta nostetaan viikon kuluttua 300 mg/vrk ja edelleen tarvittaessa määrään 450–600 mg/vrk. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi moklobemidi annetaan kahdessa vrk-annoksessa.

Moklobemidi on yleensä hyvin siedetty lääke, jonka tavallisimpia haittavaikutuksia ovat lievä pahoinvointi, ärtyisyys, unettomuus ja päänsärky.

Moklobemidillä ei ole trisyklisille masennuslääkkeille ominaisia antikolinergisiä haittavaikutuksia eikä se aiheuta seisomaan noustessa ilmenevää ohimenevää verenpaineen laskua. Seksuaaliset haittavaikutukset ovat sen käytön yhteydessä harvinaisia.

Moklobemidin käyttöä on rajoittanut se, että sitä ei tule käyttää yhdessä SSRI- tai SNRI-lääkkeiden tai klomipramiinin kanssa eikä sitä tule myöskään aloittaa 2–4 viikkoon näiden lääkkeiden lopettamisen jälkeen. Lääketauon pituus riippuu käytetyn SSRI- ja SNRI- lääkkeen puoliintumisajasta. Fluoksetiinin käytön jälkeen tulee pitää neljän viikon tauko ennen moklobemidin käytön aloittamista. Yhteiskäyttöön näiden lääkkeiden kanssa liittyy vaarallisen serotoniinioireyhtymän kehittymisen vaara.

Reboksetiini

Reboksetiini eroaa muista masennuslääkkeitä sen vuoksi, että sillä on vain vähäinen vaikutus aivojen serotonergisiin toimintoihin. Sen vaikutuksen arvellaan perustuvan sen kykyyn estää synapsin välitilaan vapautuneen noradrenaliinin takaisinottoa (NRI-lääke, noradrenaline reuptake inhibitor) ja siten noradrenergiseen vaikutukseen.

Erilaisen vaikutustapansa vuoksi reboksetiini voi olla käyttökelpoinen lääke muille masennuslääkkeille hoitoresistenttien depressioiden hoidossa ja vaikutusmekanisminsa perusteella ehkä myös paniikkihäiriön, erilaisten väsymys- ja uupumustilojen sekä lasten ja aikuisten tarkkaavaisuushäiriön hoidossa.

Reboksetiinin aloitus- ja hoitoannos on 4 mg x 2/vrk.

Reboksetiinin käytön yhteydessä ilmenevät tavallisimmat haittavaikutukset ovat suun kuivuminen, ummetus, hikoilu, unettomuus, takykardia, hypotensio ja virtsaamisvaikeudet. Oireet selittyvät lääkkeen sympatomimeettisen ja noradrenergisen vaikutuksen perusteella.

Eturauhasen liikakasvun hoidossa käytettyä tamsulosiinia voi käyttää reboksetiinin aiheuttamien virtsaamisvaikeuksien hoitoon.

Reboksetiinilla ei juurikaan ole kliinisesti merkittäviä interaktioita. Se saattaa kuitenkin vahvistaa synergisesti muiden noradrenergisten lääkkeiden vaikutuksia.

Reboksetiinin yliannosten yhteydessä ei ole raportoitu kuolemia.

Bupropioni

Bupropionin indikaationa on masennustilojen ohella tupakanpolton lopettamisen yhteydessä ilmenevien vieroitusoireiden hoito.

Bupropionin antidepressiivisen vaikutuksen arvellaan perustuvan sen elimistössä syntyvän johdannaisen kykyyn estää sekä noradrenaliinin että dopamiinin synaptista takaisinottoa. Bupropioni on perusvaikutukseltaan siten sekä noradrenerginen että dopaminerginen lääke. Dopaminergisen vaikutuksensa vuoksi se eroaa muista masennuslääkkeistä.

Bupropioni on yleisesti ottaen aktivoiva, jopa stimuloiva lääke. Tästä huolimatta sen ei ole osoitettu lisäävän trisyklisten lääkkeiden tapaan maniaa tai hypomaniaa eikä myöskään sairausjaksojen nopeasyklisyyttä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä. Joidenkin asiantuntijoiden mukaan bupropioni olisi jopa muita masennuslääkkeitä tehokkaampi kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiojaksojen hoidossa. Bupropioni saattaa olla käyttökelpoinen lääke myös aikuisten tarkkaavaisuushäiriön ja kaamosmasennuksen hoidossa.

Poiketen useimmista muista antidepressiivisistä lääkkeistä bupropioni ei ole osoittautunut tehokkaaksi ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.

Bupropionin aloitusannos on 150 mg/vrk, joka depression hoidossa kohotetaan 3–7 vuorokauden kuluttua määrään 150 mg x 2/vrk, maksimiannoksen ollessa 450 mg/vrk.

Bupropioni on yleensä hyvin siedetty lääke, jonka käytön yhteydessä yleisimmät haittavaikutukset ovat unettomuus, suun kuivuminen, pahoinvointi ja vapina.

Bupropionin käytön yhteydessä ei ilmene SSRI- ja SNRI-lääkkeiden tapaan seksuaalisia toimintahäiriöitä.

Bupropionin nopeasti imeytyvä tabletti suurentaa epileptisten kouristusten riskiä, etenkin suurempien annosten yhteydessä. Bupropionia tuleekin käyttää varoen muiden keskushermoston kouristuskynnystä alentavien lääkkeiden kanssa.

Moklobemidin ja bupropionin yhteiskäyttöä ei suositella voimakkaan verenpaineen kohoamisen riskin vuoksi.

Agomelatiini

Agomelatiini on masennuslääke, joka poikkeaa reseptorivaikutuksiltaan täysin muista masennuslääkkeistä. Lääke salpaa serotoniinin 5HT-2C-reseptoreita ja toimii M1- ja M2-reseptoreiden agonistina. Seurauksena on synergistinen vaikutus, jonka arvellaan selittävän sen, että lääke helpottaa nukahtamista ilman merkittävää sedatiivista vaikutusta. Agomelatiini lisää dopamiinin ja noradrenaliinin vapautumista, minkä arvellaan selittävän sen antidepressiiviset ja anksiolyyttiset vaikutukset.

Agomelatiinin aloitus- ja hoitoannos on 25 mg iltaisin. Annos voidaan hoitovasteen puuttuessa nostaa 50 mg:aan iltaisin. Agomelatiinia käyttäneillä potilailla on raportoitu maksan aminotransferaasi-entsyymien (transaminaasien) pitoisuuden kohoamista plasmassa sekä vakavia maksan toimintahäiriöitä, jos potilaalla on ollut maksan toimintaan liittyviä riskitekijöitä. Agomelatiinin käyttöä aloitettaessa on sen vuoksi aina tutkittava maksaentsyymien pitoisuudet (ALAT, ASAT), ja niitä on seurattava 3 viikon, 6 viikon, n. 3 kk:n ja n. 6 kk:n kuluttua. Jos agomelatiinin annosta suurennetaan, tutkimukset on toistettava samoin aikavälein. Jos aminotransferaasien plasmapitoisuudet ovat yli kolminkertaiset normaalien viitearvojen ylärajaan nähden, agomelatiinin käyttö on vasta-aiheista ja se on lopetettava välittömästi. Lääkkeen käyttö tulee lopettaa myös, jos potilaalla ilmenee maksavauriolle ominaisia oireita (tumma virtsa, vaaleat ulosteet, ylävatsan kivut, selittämätön väsymys). Jos aminotransferaasien plasmapitoisuudet kohoavat, maksan toimintakokeet on tehtävä uudelleen 48 tunnin kuluessa. Agomelatiinin käyttö maksan vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla on vasta-aiheista.

Mahdollista maksatoksisuutta lukuun ottamatta agomelatiinilla on muihin masennuslääkkeisiin verrattuna varsin vähän etenkään kiusallisia tai vakavia haittavaikutuksia. Yleisimmät haittavaikutukset ovat päänsärky ja huimaus. Seksuaaliset toimintahäiriöt ja päiväväsymys ovat agomelatiinin käytön yhteydessä harvinaisia, eikä sen käytön lopettamiseen liity lopetusoireita.

Muista masennuslääkkeistä poikkeavan reseptorivaikutuksensa vuoksi agomelatiini voi osoittautua käyttökelpoiseksi lääkkeeksi myös muille masennuslääkkeille hoitoresistenttien masennustilojen hoidossa.

Vortioksetiini

Vortioksetiini on uusin masennuslääke, joka reseptorivaikutuksiltaan poikkeaa muista masennuslääkkeistä. Se salpaa serotoniinin 5-HT1D-, 5-HT3- ja 5-HT7-reseptoreita, mutta on samalla myös 5-HT1A-reseptorin agonisti ja 5-HT1B-reseptorin osittainen agonisti sekä estää serotoniinin kuljetusta ja takaisinottoa. Lisäksi se lisää useiden välittäjäaineiden (serotoniini, noradrenaliini, dopamiini, glutamaatti, asetyylikoliini, histamiini) vapautumista ja estää myös gamma-aminovoihapon vapautumista. Vortioksetiinin eliminaation puoliintumisaika on 66 tuntia.

Vortioksetiinin aloitus- ja hoitoannos on (5–)10 mg, yli 65 vuotiailla 5 mg/vrk. Vortioksetiinin tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus, kutina, poikkeavat unet (ei unettomuus) ja heitehuimaus. Joillakin harvoilla potilailla on raportoitu epileptisiä kouristuksia tai hypomaniaa.

Vortioksetiini ei monien muiden masennuslääkkeiden tapaan aiheuta kognitiivisia haittavaikutuksia. Joidenkin tutkimusten valossa vortioksetiini voi parantaa masennustiloista kärsivien kognitiivisia toimintoja. Vortioksetiinin käyttöön ei liity painonnousua, ja sen vaikutukset seksuaalisiin toimintoihin ovat selvästi vähäisempiä kuin SSRI- ja SNRI-lääkkeiden.

Vortioksetiini voidaan sen pitkän puoliintumisajan vuoksi lopettaa ilman annostitrausta. Osalla potilaista voi lopetuksen yhteydessä ilmetä kuitenkin lieviä ohimeneviä lopetusoireita.

Vortioksetiinia ei tule käyttää yhdessä moklobemidin kanssa. Vortioksetiini voi lisätä verenvuotoalttiutta etenkin, jos lääkettä käytetään yhdessä antikoagulanttien tai särkylääkkeiden kanssa.

Muut masennustilojen hoidossa käytetyt lääkkeet

Kaksisuuntaisen eli maanis-depressiivisen mielialahäiriön masennusvaiheiden hoidossa käytetään ensisijaisena lääkkeenä litiumia, ketiapiinia tai mielialan tasaajista lamotrigiinia. Näihin lääkkeisiin voidaan kuitenkin lisätä SSRI- tai jokin muu masennuslääke, joita voidaan käyttää myös valproiinihapon tai muista toisen polven psykoosilääkkeistä ainakin olantsapiiniin kanssa.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöä ja osin myös SNRI-lääkkeiden käyttöön suhtaudutaan varovaisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustilojen hoidossa: niitä ei tule käyttää ilman samanaikaista mielialan tasaajaa. Ainakin trisykliset lääkkeet laukaisevat muita masennuslääkkeitä useammin maniajakson maanis-depressiivisestä sairaudesta kärsivillä potilailla.

Psykoottisten masennustilojen hoidossa paras hoitotulos saavutetaan usein masennuslääkkeen ja toisen polven psykoosilääkkeen yhteiskäytöllä. Tässä suhteessa eniten käytettyjä toisen polven psykoosilääkkeitä ovat ketiapiini ja olantsapiini. Vanhemmista lääkkeistä etenkin sulpiridia on käytetty myös masennustilojen hoidossa. Klotsapiinia on käytetty menestyksellisesti muille masennuslääkkeille hoitoresistenttien vaikea-asteisten tai psykoottisten masennustilojen hoidossa.

Voimakkaasti ahdistuneiden masennuspotilaiden hoidossa masennuslääkitykseen liitetään usein ainakin hoidon ensiviikkojen ajaksi anksiolyyttinen lääke.

Talvikuukausina ilmenevässä kaamosmasennuksessa kirkasvalohoito (2 000 luxia 30–60 min aamuisin) on osoitettu vähintään lääkkeiden veroiseksi hoitomuodoksi.

Vaikeasti masentuneiden ja itsemurha-alttiiden depressiopotilaiden hoidossa on tärkeätä aina pitää mielessä sähköhoidon mahdollisuus. Sähköhoito on monien vakavasti masentuneiden potilaiden hoidossa sekä tehokkain että nopein hoitokeino.

Taulukko 1. Tavallisimmat Suomessa käytössä olevat masennuslääkkeet
Geneerinen nimiAloitusannos (mg/vrk)Hoitoannos (mg/vrk)
Taulukossa esitetyt annokset ovat aikuisten annoksia.
Trisykliset masennuslääkkeet
Amitriptyliini25–50100–300
Doksepiini10–50100–300
Klomipramiini25–7550–225
Nortriptyliini25–5050–150
Trimipramiini25–7575–300
SSRI
Essitalopraami510–20
Fluoksetiini2020–80
Fluvoksamiini50100–300
Paroksetiini2020–50
Sertraliini5050–200
Sitalopraami2020–60
SNRI
Venlafaksiini7575–375
Duloksetiini30–6060–90
Tratsodoni50–200150–600
Reboksetiini88–10
Muut
Mianseriini3030–90
Mirtatsapiini15–3030–60
Moklobemidi150–300150–600

Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin masennustiloja käsittelevä artikkeli «Masennus, masentuneisuus, masennusoire ja masennustila»1.