Etusivu » Psyykenlääkkeet ja raskaus

Psyykenlääkkeet ja raskaus

Lääkkeet mielen hoidossa
5.2.2018
Matti O. Huttunen

On arvioitu, että ainakin noin viidennes raskaana olevista naisista kärsii raskautensa aikana kliinisesti merkittävästä masennuksesta, ahdistuneisuudesta tai muista psykiatrisista oireista. Erityisen suuressa vaarassa tässä suhteessa ovat naiset, jotka ovat aikaisemmin kärsineet vakavammista psykiatrisista oireista tai sairausjaksoista ja jotka raskautensa vuoksi keskeyttävät aikaisemmin säännöllisesti käyttämänsä lääkityksen. Näistä syistä sekä hoitava lääkäri että raskaana oleva tai imettävä äiti joutuvat pohtimaan psyykenlääkkeiden käyttöä raskauden tai imetyksen aikana.

Psyykenlääkkeiden, kuten kaikkien muidenkin lääkkeiden, käyttöä pitää mahdollisuuksien mukaan välttää erityisesti raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Kuitenkin raskauden aikainen psykoosi, masennustila tai voimakas ahdistuneisuus voi uhata niin äidin elämää kuin lisätä erilaisten raskauskomplikaatioiden määrää. Tämän vuoksi psyykenlääkkeiden käyttö voi olla tarpeellista sekä raskaana olevan tai imettävän äidin että sikiön ja vastasyntyneen lapsen hyvinvoinnin kannalta.

Psyykenlääkkeiden käytölle raskauden ja imetyksen aikana on varsin vähän ehdottomia vasta-aiheita. Tämän vuoksi päätös lääkkeen käytöstä tulee aina tehdä punniten huolellisesti eri hoitovaihtoehtojen hyötyjä ja haittoja. Päätös on viisasta tehdä yhteistyössä äidin kanssa informoiden äitiä ja hänen puolisoaan päätösten perusteista.

Kliinisesti merkittäviä elinten synnynnäisiä epämuodostumia tai kehityshäiriöitä ilmenee eri länsimaissa 2–4 %:lla vastasyntyneistä. Tämän vuoksi yksittäiset tapausselostukset vastasyntyneen kehityshäiriöistä eivät ole koskaan luotettava osoitus raskauden aikaisen lääkkeen käytön ja synnynnäisen epämuodostuman välisestä syy-seuraussuhteesta. Riittävän luotettava osoitus lääkkeen aiheuttaman epämuodostuman riskin kaksinkertaistumisesta edellyttää noin 500–600 lapsen aineistoa yhtä suurine verrokkiryhmineen. Johtopäätöstä raskauden tai imetyksen aikana käytetyn psyykenlääkkeen haitallisista vaikutuksista vaikeuttaa myös se, että äidin psyykkinen sairaus tai siihen liittyvät muut tekijät voivat lääkkeen asemasta olla syy niin erilaisiin raskauskomplikaatioihin kuin lapsen ongelmiin.

Pohdittaessa lääkkeen käyttöön liittyviä riskejä on tärkeää erottaa lääkkeen käyttöön liittyvä suhteellinen ja absoluuttinen riski. Suhteellisella tai relatiivisella riskillä ilmaistaan, kuinka paljon lääkkeen käyttö tutkimusten valossa lisää epämuodostumien riskiä verrattuna verrokkilapsilla ilmenevien epämuodostumien keskimääräiseen esiintyvyyteen. Absoluuttinen riski taas kertoo, kuinka usealla lääkkeelle altistuneella sikiöllä tutkittu sairaus tai epämuodostuma todella esiintyy. Vaikka jonkin lääkkeen käyttö voi joskus kaksin- tai moninkertaistaa jonkin epämuodostuman ilmenemisen, on kyseinen epämuodostuma kuitenkin usein hyvinkin harvinainen myös lääkkeelle altistuneilla lapsilla. Esimerkiksi litiumin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana suurentaa sydämen vakavien epämuodostumien suhteellisen riskin 10–20-kertaiseksi. Jos näiden vakavien sydämen epämuodostumien ilmenemisen riski on vastasyntyneillä keskimäärin n. 5:10 000, niin litiumia käyttäneiden äitien lapsilla se on 1:2 000-1:1 000. Relatiivinen riski on siis tilastollisesti hyvin selvästi lisääntynyt, mutta silti ainakin 999:lla 1 000:sta litiumille altistuneesta sikiöstä sydän on rakenteeltaan täysin normaali. Sama periaate koskee myös kaikkia muita harvinaisia epämuodostumia. Vaikka harvinaisen epämuodostuman ilmenemisen tilastollinen riski kasvaa jopa viisinkertaiseksi, valtaosa lapsista olisi terveitä.

Kaikki psyykenlääkkeet läpäisevät istukan, minkä vuoksi sikiö altistuu lääkkeiden vaikutuksille. Raskauden aikana käytetyt lääkkeet voivat vaikuttaa sikiön tai vastasyntyneen kehitykseen periaatteessa eri tavoin. Lääkkeet voivat lisätä sikiön epämuodostumien, vastasyntyneen vieroitus- tai toksisten oireiden ja pidemmällä aikavälillä ilmenevien kehitys- ja käytösongelmien riskiä.

Elinten kehitys tapahtuu raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana. Lääkkeiden teratogeeninen eli elinten epämuodostumia aiheuttava vaikutus tapahtuu tämän mukaisesti raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Kullakin elimellä on olemassa oma kriittinen sikiökautinen kehitysjaksonsa. Sikiön elimistö alkaa erilaistua heti kuukautisten jäätyä pois, ja herkin vaihe epämuodostumien synnylle on 3.–8. sikiöviikon aikana (viimeisistä kuukautisista laskettuna 5.–10. raskausviikon aikana). Aivojen ja selkäytimen kehityksen kannalta tärkeän neuraalisen putken muodostuminen ja sulkeutuminen tapahtuu jo raskauden ensimmäisten neljän viikon aikana, sydän ja suuret verisuonet ovat herkimmillään 4.–9. viikon aikana, jne. Lääkkeiden teratogeenisen vaikutuksen vuoksi niin psyyken- kuin muiden lääkkeiden käyttöä pyritäänkin välttämään raskauden 1.–10. viikon aikana, jolloin teratogeenisuuden vaara on suurin. Monia psyykenlääkkeitä voidaan kuitenkin tai on viisasta käyttää myös raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, mikäli äidin sairaus tai oireet edellyttävät lääkkeen käyttöä. Vakaviin masennustiloihin, manioihin tai psykoottisiin tiloihin liittyvä voimakas ahdistuneisuus voi joskus lisätä lieviä sikiövaurioita, ennenaikaisen syntymän riskiä, synnytykseen liittyviä komplikaatioita tai myöhemmin ilmeneviä ongelmia lääkkeiden käyttöä enemmän.

Ainoat varmuudella ihmisellä selvästi vakavia epämuodostumia lisäävät psykiatrisessa hoidossa käytettävät lääkkeet ovat valproiinihappo (valproaatti), karbamatsepiini ja litium. Suunniteltaessa raskautta ainakin valproaatin käyttö tulisi lopettaa ja vaihtaa sikiön kannalta turvallisempaan lääkkeeseen jo 2–3 viikkoa ennen hedelmöitymistä. Sen sijaan litiumin käytön jatkaminen on usein perusteltua, koska mahdolliset sikiön sydämen anomaliat voidaan diagnosoida kaikukuvauksella raskauden 20. viikolla. Päätös estolääkkeenä käytetyn litiumin jatkamisesta raskaaksi tulleella naisella tulee aina tehdä yhdessä äidin kanssa. Jokaiselle karbamatsepiinia, litiumia tai valproaattia säännöllisesti käyttävälle ja hedelmällisessä iässä olevalle naiselle tulee kertoa näiden lääkkeiden teratogeenisesta vaikutuksesta.

Lääkkeiden neo- tai perinataalisella toksisuudella tarkoitetaan niitä vastasyntyneellä ilmeneviä oireita, joiden arvellaan olevan seurausta altistumisesta äidin verenkierrossa olevalle lääkkeelle synnytyksen aikana tai sitä edeltävien päivien aikana. Vastasyntyneellä ilmenevät oireet voivat periaatteessa olla joko äidin käyttämän lääkkeen vaikutuksia tai äidin käyttämän lääkkeen lopetus- tai vieroitusoireita. Syy-yhteyttä äidin raskautensa aikana käyttämien psyykenlääkkeiden ja vastasyntyneen ärtyisyyden tai myöhempien esiin tulevien lievien käytösongelmien välillä on kuitenkin usein vaikea osoittaa, koska äidin masennuksen tai ahdistuneisuuden tiedetään vaikuttavan samantapaisesti lapsen vointiin. Lääkkeiden mahdollisen perinataalisen toksisuuden vuoksi psyykenlääkkeiden lopettamista tai annoksen alentamista 1–2 viikoksi tulee mahdollisuuksien mukaan harkita. Osalla potilaista psyykenlääkkeen käytön lopettaminen ei kuitenkaan ole mahdollista.

Näiden vaikutusten lisäksi sikiön ja lapsen altistuminen raskaana olevan tai imettävän äidin käyttämien lääkkeiden vaikutuksille voi ainakin periaatteessa johtua lääkkeen vaikutuksista etenkin sikiön keskushermoston kehitykseen. Aivojen hermosolujen ja niiden aksonien kulkeutuminen ja synapsiyhteyksien muodostuminen alkaa vasta raskauden toisella kolmanneksella ja jatkuu vielä viikkoja, kuukausia ja osin vuosia syntymän jälkeen. Tämän vuoksi niin lääkkeet kuin monet muut tapahtumat (esim. äidin tai lapsen stressi, nälkätila, infektiot) voivat ainakin teoreettisesti vaikuttaa keskushermoston toimintaan tavalla, joka voi ilmetä lapsella esimerkiksi erilaisina luonteenpiirteinä, kognitiivisten toimintojen muutoksena tai neuroendokrinologisina reaktiotapoina. Tieto tällaisista niin psyyken kuin muiden lääkkeiden mahdollisesti aiheuttamista pidemmän aikavälin vaikutuksista on kuitenkin hyvin vähäistä. Eläintutkimusten valossa jotkut lääkkeet voivat kuitenkin vaikuttaa jälkeläisten käytökseen tai motorisiin ja neuroendokrinologisiin toimintoihin. Nämä vaikutukset eivät koe-eläimilläkään kuitenkaan ole olleet vakavia ja joskus seurauksiltaan pikemminkin myönteisiä. Esimerkiksi rottaemolle raskauden aikana annettu fluoksetiini on jopa parantanut rotanpentujen kognitiivisia kykyjä. On myös eläintutkimuksia, joissa SSRI-lääkealtistus sikiökaudella on vaikuttanut poikasten myöhempään sukupuolikäyttäytymiseen. Joissakin tutkimuksissa raskautensa aikana masennuslääkkeitä käyttäneiden äitien lapset olivat verrokkilapsia arempia, mutta havainto voi yhtä hyvin liittyä äidin masennukseen. Tanskassa suurella aineistolla tehdyssä tutkimuksessa raskauden aikana masennuslääkkeitä käyttäneiden lapset eivätä eronneet verrokkilapsista temperamenttinsa, kielellisen kehityksensä, motoristen toimintojensa tai älykkyytensä suhteen.

Lääkärin ja potilaan tulee aina muistaa, että raskauden aikana akuutiksi muuttuvaan sairauteen liittyvä stressi tai raskaana olevan äidin tupakointi tai runsas alkoholin käyttö voivat olla lääkkeiden käyttöä vaarallisempia sikiön tai lapsen kehitykselle. Hoitamaton psykiatrinen sairaus voi lisätä äidin itsemurhariskiä vaarantaen siten sekä äidin että sikiön tai vastasyntyneen hengen.

Suositukset lääkkeiden käytöstä muuttuvat tutkimuksen lisääntyessä. Jatkuvasti ajan tasalla pidettyä tietoa raskauden ja imetyksen aikaisen lääkityksen turvallisuudesta, riskeistä tai haitoista voi saada valtakunnallisesta Teratologisesta tietopalvelusta «http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaanhoitopalvelut/teratologinen-tietopalvelu/Sivut/default.aspx»1, joka on avoinna arkisin klo 9–12 (puh. 09 4717 6500) tai internetistä (esim. MGH Center for Women’s Mental Health «http://www.womensmentalhealth.org/»2).

Psykoosilääkkeiden käyttö raskauden aikana

Toisen polven psykoosilääkkeet ovat suurelta osin korvanneet perinteiset psykoosilääkkeet myös raskauden aikaisten psykoosien hoidossa, vaikka perinteiset matala-annospsykoosilääkkeet (haloperidoli, perfenatsiini) eivät laajojenkaan aineistojen perusteella ole teratogeenisiä.

Sen sijaan vastoin aikaisempaa käsitystä tuoreen laajan tutkimuksen mukaan korkea-annospsykoosilääkkeiden (esim. klooripromatsiini) käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana saattaa lisätä jonkin verran synnynnäisiä epämuodostumia. Tutkimuksiin liittyy kuitenkin runsaasti sekoittavia tekijöitä, eikä yhteyttä ole varmennettu. Korkea-annospsykoosilääkkeillä on matala-annospsykoosilääkkeitä enemmän äidin kannalta kiusallisia autonomiseen hermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia (mm. sedaatio, ortostaattinen hypotensio, takykardia ja vatsan toiminnan hidastuminen).

Vaikka toisen polven psykoosilääkkeitä raskauden aikana käyttäneiden äitien lapsilla ilmenee jonkin verran verrokkilapsia enemmän epämuodostumia, toisen polven psykoosilääkkeitä pidetään yleisesti ottaen epämuodostumien kehittymisen kannalta turvallisina raskauden aikaisten psykoosien hoidossa. Tämä tulkinta perustuu siihen, että tutkimuksissa ei ole löydetty yhteyttä lääkkeiden käytön ja jonkin määrätyn epämuodostuman välillä. Tämä viittaa siihen, että aineistoissa ilmennyt epämuodostumien määrän lisääntyminen liittyy äidin sairauteen liittyviin tekijöihin eikä ole lääkkeen käytön seuraus. Toisen polven psykoosilääkkeiden ja ehkä etenkin olantsapiinin ja klotsapiinin käyttö raskauden aikana voi tutkimusten valossa lisätä äidillä raskauden aikaisen diabeteksen ja vastasyntyneellä hengitysvaikeusoireyhtymän (respiratory distress syndrome, RDS) ilmenemistä. Raskauden aikana psykoosilääkkeitä käyttäneillä äideillä ilmenee lääkkeen käytöstä riippumatta enemmän erilaisia raskauskomplikaatioita (keskenmeno, ennenaikainen synnytys, lapsen liian alhainen tai suuri syntymäpaino). Jos äiti käyttää psykoosilääkettä synnytykseen saakka, lapsella voi ilmetä lääkkeen lopetusoireita.

Toisen polven psykoosilääkkeistä eniten käytettyjä ovat ketiapiini, olantsapiini ja risperidoni. Tehtyjen tutkimusten valossa aripipratsolin turvallisuus raskauden aikana ei eroa muista toisen polven psykoosilääkkeistä, mutta tässä suhteessa aineistot ovat vielä liian pieniä lopullisten johtopäätösten tekemiseksi.

Raskauden aikaisen kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa toisen polven psykoosilääkkeet ovat turvallisempia kuin ainakin valproaatti ja karbamatsepiini.

Loppuraskauden aikainen psykoosilääke voi aiheuttaa vastasyntyneelle ekstrapyramidaali- tai muita oireita (lisääntynyt tonus, ärtyneisyys, vapina, syömisvaikeudet). Psykoosilääkkeiden käyttö äidin psykoosin hoitoon tai ennaltaehkäisyyn voidaan aloittaa heti synnytyksen jälkeen.

Parkinsonlääkkeiden käyttöä tulee välttää raskauden aikana. Amantadiini on eläintutkimusten valossa teratogeeninen. Jos raskaana olevalle naiselle kehittyy pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä, lääkehoito tulee keskeyttää heti. Oireiden hoitoon voidaan käyttää bromokriptiinia.

Masennuslääkkeiden käyttö raskauden aikana

Noin joka viides nainen kärsii vakavista masennus- tai ahdistusoireista raskauden aikana. Erilaisten psykoterapeuttisten hoitokeinojen ja sosiaalisen tuen ohella lääkehoidolla voi olla tärkeä asema näiden oireiden hoidossa.

SSRI- ja SNRI-lääkkeet sekä mirtatsapiini ovat paremman siedettävyytensä vuoksi suurelta osin korvanneet trisykliset lääkkeet raskauden aikaisten masennustilojen hoidossa, vaikka trisyklisistä masennuslääkkeistä ainakaan amitriptyliinillä ja nortriptyliinillä ei laajoissakaan epidemiologissa tutkimuksissa ole todettu teratogeenisia vaikutuksia. Trisyklisistä masennuslääkkeistä klomipramiinin on epäilty lisäävän sydämen ja verisuonten epämuodostumien riskiä. Doksepiinin käytöstä raskauden aikana on hyvin niukasti tietoa.

SSRI-lääkkeitä on tutkittu erittäin runsaasti. Paroksetiinia ja ehkä fluoksetiinia lukuun ottamatta SSRI-lääkkeiden käyttö ei useimmissa tutkimuksissa ole lisännyt synnynnäisten epämuodostumien riskiä. Yhteenvetona voidaan todeta, että paroksetiinin ja fluoksetiinin käyttö saattaa vähäisessä määrin lisätä tätä riskiä. Yksittäisten tutkimusten perusteella ei voida tehdä johtopäätöksiä, koska valtaosassa isojakaan aineistoja ei yksittäisten tutkimusten esittämää riskiä ole tullut esiin. Osassa tutkimuksista paroksetiinin ja ehkä myös fluoksetiinin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on lisännyt sydämen eteisten ja septumin kehitysvaurioiden riskiä, mutta riskin lisäys ei ole tullut esiin kaikissa tutkimuksissa. Mahdollinen riski on pieni, mutta näiden havaintojen valossa paroksetiinin ja fluoksetiinin sijasta muut SSRI-ryhmän lääkkeet (sertraliini, sitalopraami, essitalopraami) ovat ensisijaisia lääkkeitä raskauden aikaisten masennustilojen tai ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.

Joidenkin tapaus-verrokkitutkimusten valossa paroksetiinin ja fluoksetiinin käyttö raskauden ensiviikkojen aikana saattaisi vähäisessä määrin lisätä hyvin harvinaisten, mutta vakavien keskushermoston epämuodostumien (mm. anenkefalia eli aivojen puuttuminen) sekä napanuoratyrän (omfaloseele) riskiä. Tätä yhteyttä ei kuitenkaan ole todettu läheskään kaikissa tutkimuksissa. Näiden havaintojen vuoksi SSRI-lääkkeitä raskauden alkuvaiheissa käyttäneille naisille kannattaa ehkä tehdä sikiön kaikututkimus 18. raskausviikolla.

SSRI-lääkkeiden käyttö raskauden jälkipuoliskolla voi lisätä vastasyntyneen keuhkoverenpainetaudin (pulmonaalihypertension) ja RDS-oireyhtymän suhteellista riskiä. Vastasyntyneen keuhkoverenpainetauti on hengenvaarallinen tila, jonka muita tunnettuja riskitekijöitä ovat äidin lihavuus, tupakointi, diabetes ja tulehduskipulääkkeiden käyttö. Vaikka SSRI-lääkkeiden käyttö raskauden loppuviikkojen aikana saattaakin lisätä tämän vakavan oireyhtymän riskiä, yli 99 % SSRI-lääkkeille raskauden loppuaikana altistuneista lapsista syntyy tässä suhteessa terveinä. Samassa tutkimuksessa muiden masennuslääkkeiden käyttö raskauden aikana ei lisännyt keuhkoverenpainetaudin riskiä.

Tutkimustieto muiden kuin SNRI- ja muiden masennuslääkkeiden raskauden aikaisen käytön turvallisuudesta perustuvat selvästi pienempiin aineistoihin. Nykytiedon mukaan ainakaan venlafaksiini, duloksetiini ja mirtatsapiini eivät lisää vastasyntyneen vakavia epämuodostumia. Moklobemidin, mianseriinin tai reboksetiinin turvallisuudesta ei vielä ole riittävästi tietoa. SSRI- ja SNRI-lääkkeiden käyttö raskauden lopulla voi lisätä synnytyksen aikaista verenvuotoalttiutta.

SSRI-lääkkeitä raskautensa loppuun asti käyttäneiden äitien lapsilla on syntymän jälkeen todettu jonkin verran useammin tai enemmän vapinaa, levottomuutta tai lihasten kohonnutta tonusta. On epäselvää, ovatko nämä oireet SSRI-lääkkeen serotoninergisiä vaikutuksia vai lääkkeen ”saannin” päättymiseen liittyviä vastasyntyneen lopetus- tai vieroitusoireita. Nämä syntymän jälkeen ilmenevät oireet ovat kuitenkin olleet suhteellisen lieviä ja muutamassa päivässä ohimeneviä. Oireet voivat joskus olla vaikeitakin (kouristukset) ja vaatia lääkehoitoa. Lapsia tulisi seurata synnytyssairaalassa ainakin kahden vuorokauden ikään asti, jos äiti on loppuraskaudessa käyttänyt tämän ryhmän lääkkeitä. Äidin käyttämän SSRI-lääkkeen lopettaminen ennen synnytystä ei usein ole viisasta, koska masennuslääkkeen lopettaminen lisää äidin synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä.

Raskauden aikana käytetyn masennuslääkkeen lopettaminen tulisi aloittaa asteittain 5–10 vuorokautta, fluoksetiinin osalta 2–3 viikkoa ennen laskettua aikaa silloin, kun se äidin sairauden kannalta on mahdollista. Jos trisyklisen masennuslääkkeen käyttö lopetetaan raskauden aikana, annosta tulee äidin ja sikiön vieroitusoireiden välttämiseksi pienentää asteittain 1–3 viikkoa ennen laskettua aikaa.

SSRI-lääkkeiden ja eräiden muiden masennuslääkkeiden käyttöön on liittynyt jonkin verran useammin keskenmenoja, synnytyskomplikaatioita sekä vastasyntyneiden jonkin verran keskimääräistä alhaisempi paino ja Apgar-pistemäärä. On kuitenkin epäselvää, johtuvatko nämä löydökset masennuslääkkeiden käytöstä vai äitien psykiatriseen sairauteen liittyvistä kohonneista riskeistä.

Raskauden aikaisten lievempien ja keskivaikeiden masennusten hoidossa kannattaa kokeilla myös kirkasvalohoitoa, joka ainakin tehdyn avoimen tutkimuksen tulosten mukaan voi olla tehokas hoitokeino. Kirkasvalohoito on sikiön kannalta turvallista.

Vakava-asteisten tai psykoottisten depressioiden hoidossa voidaan raskauden aikana käyttää turvallisesti sähköhoitoa. Raskaana olevan psykoottisen tai hyvin ahdistuneen depressiopotilaan hoidossa sähkösokkihoito lieneekin sekä tehokkain että turvallisin hoitovaihtoehto. Toisena vaihtoehtona on aivojen transkraniaalinen stimulaatio, jonka käytöstä raskauden aikana on kuitenkin vielä niukasti kokemusta.

Mielialan tasaajien käyttö raskauden aikana

Valproaatti ja vähäisemmässä määrin karbamatsepiini voivat aiheuttaa sikiövaurioita. Niitä käyttäville ja hedelmällisessä iässä oleville naisille on kerrottava näiden lääkkeiden mahdollisesta teratogeenisesta vaikutuksesta. Valproaatin käyttö mielialan tasaajana olisi aina lopetettava ennen raskaaksi tuloa, koska sen teratogeeninen vaikutus ilmenee raskauden ensiviikkojen aikana. Karbamatsepiinin teratogeeninen vaikutus on laajoissa tutkimuksissa osoittautunut pienemmäksi kuin aikaisemmin arveltiin, joten sen käyttö raskauden aikana ei ole ehdottoman vasta-aiheista.

Litiumin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana suurentaa noin 20-kertaisesti sydämen ns. Ebsteinin anomalian riskiä. Uusimpien rekisteritutkimusten valossa 1:2 000–1:1 000 :lla litiumia raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana käyttäneiden äitien lapsilla ilmenee sydämessä Ebsteinin anomalia. Tämän mukaisesti litiumin käyttö lisää 10–20-kertaiseksi näiden sydämen epämuodostumien suhteellisen riskin. Sydän kehittyy siten, että 10. raskausviikon loppuun mennessä (siis 8. sikiökehityksen viikon loppuun mennessä) sydän on jotakuinkin muodostunut. Tämän vuoksi litiumin käyttöön tulee suhtautua varovaisuudella ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Litiumin käytön jatkaminen raskauden ensimmäisenkään kolmanneksen aikana ei kuitenkaan ole vasta-aiheista, koska sen käytön keskeyttäminen voi lisätä olennaisesti äidin raskauden aikaista mania- ja depressioriskiä. Lähes puolet litiumin käytön raskautensa vuoksi keskeyttäneistä naisista sairastuu maniaan tai depressioon raskautensa aikana. Mikäli nainen on käyttänyt litiumia raskautensa alun aikana, sikiön mahdolliset sydämen anomaliat tulee diagnosoida kaikukuvauksella raskauden 20. viikolla.

Litiumin käyttö raskauden 2. ja 3. kolmanneksen aikana ei ole vasta-aiheista, vaikka sen käyttö raskauden toisella puoliskolla saattaa lisätä synnytyskomplikaatioiden esiintymistä. Mikäli nainen käyttää litiumia raskautensa 2. ja 3. kolmanneksen aikana, tulee litiumin päiväannokset jakaa kolmeen annokseen lääkepiikkien välttämiseksi. Litiumin tasoa tulee seurata 2–3 viikon välein toksisuuden välttämiseksi. Noin kaksi viikkoa ennen laskettua aikaa litiumin annosta tulisi vähentää kahdella kolmasosalla, jotta vastasyntynyt ei kärsisi litiumin toksisuudesta. Litiumia ei kuitenkaan tulisi tällöin kokonaan lopettaa, koska kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät äidit ovat tällöin erityisen alttiita sairastumaan synnytyksen jälkeiseen mielialahäiriöön. Litiumin käyttö tulisi aloittaa hoitoannoksina uudelleen heti synnytyksen jälkeen, ellei äiti halua ehdottomasti imettää lastaan. Jos pienennettyä annosta litiumia käyttävä äiti kuitenkin haluaa imettää lastaan, lapsen kilpirauhasen toimintaa ja litiumin pitoisuuksia tulisi seurata.

Valproaatin käyttöä on vältettävä koko raskauden ajan. Rekisteritutkimusten valossa 10–15 %:lla valproaattia raskautensa alkuaikoina käyttäneiden äitien lapsista ilmenee vakavia epämuodostumia. Valproaatti lisää 5–10-kertaiseksi sikiön keskushermoston vakavien kehityshäiriöiden (spina bifida, muut hermostoputken kehityshäiriöt) ja myös muiden elinten vakavien kehityshäiriöiden (sydämen ja virtsa- ja sukupuolielinten epämuodostumat, kasvojen luuston kehityshäiriöt) riskin. Lisäksi valproaatin raskaudenaikainen käyttö voi lisätä syntyvän lapsen myöhempiä neurokognitiivisia ongelmia. Myös karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana voi suurentaa vakavien keskushermoston kehityshäiriöiden riskiä, mutta ei kuitenkaan läheskään yhtä suuressa määrin kuin valproaatti.

Mikäli nainen on kuitenkin tullut raskaaksi valproaattia tai karbamatsepiinia käyttäessään, foolihapon (1 mg/vrk) antaminen ensiviikkojen aikana voi ainakin teoreettisesti vähentää sikiön kehityshäiriön kehittymisen vaaraa. Foolihapon käyttö pitäisi kuitenkin aloittaa jo raskauden suunnitteluvaiheessa. Hermostoputki sulkeutuu 6. raskausviikon loppuun mennessä (siis 4 viikkoa hedelmöityksestä, eli 4. sikiön kehitysviikon loppuun mennessä), joten vasta raskauden alettua aloitettu substituutio voi olla myöhäistä. Suomalainen virallinen sosiaali- ja terveysministeriön suositus on 0,4 mg foolihappoa epilepsialääkkeitä käyttävälle äidille. Kansainvälisessä kirjallisuudessa suositus on 1–5 mg. Ei ole riittävästi tutkimustietoa oikean annoksen määrittämistä varten, ja Suomessa käytetäänkin usein myös 1 mg:n annosta epilepsiapotilailla. Foolihapon suojaavasta vaikutuksesta epilepsialääkkeiden aiheuttamaan elinvaurioriskiin ei ole kuitenkaan näyttöä. Jos äiti on käyttänyt lääkkeitä alkuraskauden aikana, tulee sikiön kaikututkimus suorittaa 16.–18. viikolla sekä mitata seerumin tai lapsiveden alfa-fetoproteiinin (AFP) pitoisuus. Hermostoputken kehityshäiriöiden diagnoosi kaikukuvauksen avulla riittävän ajoissa on tärkeätä raskauden keskeyttämisen kannalta. Valproaatin käyttö raskauden aikana saattaa myös aiheuttaa lapsen kognitiivisten taitojen heikentymistä.

Lamotrigiinin käyttö raskauden alkukuukausien aikana saattaa lisätä huulihalkioiden esiintyvyyttä noin 30-kertaisesti. Yhdysvalloissa tehdyssä rekisteritutkimuksessa vajaalla prosentilla (8,9/1 000) lamotrigiinille altistuneista vastasyntyneistä on ilmennyt huulihalkio, kun verrokkiryhmän lapsista huulihalkiota esiintyi 0,16/1 000. Muissa laajoissakaan tutkimuksissa ei yhteyttä lamotrigiinin käytön ja lapsen huulikitahalkioiden välillä ole kuitenkaan tullut esiin. Jos riski on olemassa, sen todennäköisyys on kuitenkin varsin pieni. Lamotrigiinin puhdistuma lisääntyy raskauden aikana maksametabolian kiihtymisen vuoksi. Tämän vuoksi lääkkeen annoksen nostamista on syytä harkita raskauden edetessä. Synnytyksen jälkeen lamotrigiinin annos tulee palauttaa raskautta edeltävälle tasolle.

Uusien, manian hoidossa käytettyjen epilepsialääkkeiden (gabapentiini, topiramaatti) käyttöä ei suositella raskauden aikana, koska niiden teratogeenisuudesta ihmisillä ei ole riittävästi tietoa. Epilepsialääkkeitä raskauden aikana käyttäneille äideille sikiön rakennekaikututkimus on suositeltavaa. Raskaudenaikaisen manian hoidossa voidaan turvallisesti käyttää litiumin tai epilepsialääkkeiden asemasta psykoosilääkkeitä tai sähköhoitoa.

Anksiolyyttien ja unilääkkeiden käyttö raskauden aikana

Ahdistusoireet ja unettomuus ovat tavallisia raskauden aikana. Tutkimusten valossa ainakin noin joka kymmenes nainen käyttää bentsodiatsepiineja tai muita unilääkkeitä raskautensa aikana.

Bentsodiatsepiinit eivät hoitoannoksilla tämän hetken tiedon mukaan lisää merkittävästi epämuodostumariskiä. Bentsodiatsepiinien käyttöön liitettiin joissakin aikaisemmissa tutkimuksissa kaksinkertainen lapsen huulikitahalkioiden riski. Tätä yhteyttä ei kuitenkaan ole kyetty vahvistamaan uudemmissa tutkimuksissa. Joissakin aikaisemmissa tutkimuksissa todettu pieni tilastollinen yhteys bentsodiatsepiinien raskauden aikaisen käytön ja huulikitahalkioiden välillä ei sekään ole osoitus syy-seuraussuhteesta. Kokeellisissa tutkimuksissa eläinemon raskauden aikainen stressi lisää jälkeläisten huulikitahalkioiden yleisyyttä. Mahdollinen bentsodiatsepiinien aiheuttama huuli- ja kitahalkioiden lisääntymisen absoluuttinen riski on siis suurimmillaankin varsin vähäinen, sillä korkeintaan seitsemällä tuhannesta lapsesta ilmenisi huulikitahalkio. Huuli- ja suulakihalkioiden kehittymisen riskiperiodi on 7.–9. raskausviikko.

Jos äiti joutuu käyttämään raskautensa aikana bentsodiatsepiineja, käytössä suositellaan ensisijaisesti vesiliukoisempia ja lyhytvaikutteisia lääkkeitä (alpratsolaami, oksatsepaami). Bentsodiatsepiinien käyttö tulisi mahdollisuuksien mukaan asteittain lopettaa ennen synnytystä vastasyntyneen uneliaisuuden tai vieroitusoireyhtymän välttämiseksi.

Jos synnytyksen aikana tarvitaan anksiolyyttiä, lääkkeenä tulee käyttää lyhytvaikutteista oksatsepaamia, jolla ei ole aktiivisia metaboliitteja.

Buspironilla ei ole laajoissa eläinkokeissa eikä ihmisillä todettu teratogeenisia vaikutuksia, ja sen käyttöä raskauden aikana pidetään turvallisena. Sen käytöstä raskauden aikana on kuitenkin vain vähäistä tietoa.

Melatoniinin käyttöön ei tehtyjen selvitysten valossa liity sikiön kehitysvaurioiden riskiä, minkä vuoksi se on suositeltavin vaihtoehto ainakin lievemmän tai tilapäisen unettomuuden hoidossa.

Tsolpideemi ja tsopikloni eivät nykytiedon valossa ole teratogeenisia.

Hydroksitsiinista julkaistut seurantatutkimukset eivät viittaa teratogeeniseen riskiin. Kokemusta sen käytöstä on kuitenkin rajoitetusti, joten sen käyttöä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tulee muiden lääkkeiden tapaan tarkasti harkita.

Muiden psyykenlääkkeiden käyttö raskauden aikana

Metyylifenidaatti ei nykytiedon valossa ole teratogeeninen. Kokemusta sen käytöstä raskauden aikana on kuitenkin vain vähän. Mahdollisia pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta.

Vaikka disulfiraamilla ja naltreksonilla on suurilla annoksilla eläinkokeissa todettu haitallisia vaikutuksia sikiön kehittymiseen, niiden käyttö raskauden aikana on sikiön kannalta olennaisesti turvallisempaa kuin runsas alkoholin käyttö. Yhteiskäyttö alkoholin kanssa saattaa kuitenkin lisätä alkoholin teratogeenisyyttä, minkä vuoksi disulfiraamihoidolle raskauden aikana tulee olla painavat syyt ja hoidon täytyy tapahtua tiiviissä lääkärin valvonnassa.