Terveyskirjasto

Hae Terveyskirjastosta

Voit laajentaa hakua katkaisemalla sanan *-merkillä (esim. uni*).
Lue lisää
 »
 

Terveyskirjasto - Luotettavaa tietoa terveydestä

Ebola
 
 

Alkoholin vieroitusoireiden diatsepaamikyllästyshoito

Lisätietoa aiheesta
1.1.2000

Johdanto

Alkoholivieroitusoireiden hoitomenetelmät ovat monenkirjavia, ja valitettavan usein lääkehoidon indikaatiot ovat epäselviä. Alkoholisteja on totuttu hoitamaan lääkkeillä, jotka on koettu turvallisiksi sillä perusteella, että "niistä ei ainakaan tule riippuvaiseksi". Alkoholiongelmaisten hoidon tuloksellisuudesta esitetään yleisesti pessimistisiä arvioita. Vieroitusoireiden hoidossa on mahdollisuus saavuttaa hyviä hoitotuloksia järkeistämällä hoitokäytäntöjä, määrittelemällä lääkehoidon indikaatiot, lääkkeiden monikäyttöä välttämällä ja käyttämällä tehokasta ja turvallista sedatiivista lääkeainetta. Vieroitushoidon tarkoituksena on totuttaa elimistön fysiologiset toiminnot jälleen alkoholittomaan tilaan. Moralisoimaton suhtautuminen vieroitushoitoon voi myös auttaa alkoholiongelmaista kokemaan hoitoympäristönsä siinä määrin turvallisena, että hän voi motivoitua alkoholiongelmansa perustellisempaankin selvittelyyn.

Vieroitushoidossa käytettäviä lääkkeitä

Alkoholin vieroitusoireiden oireenmukaisena lääkityksenä on käytetty mm. psykotrooppisista lääkkeistä neurolepteja, barbituraatteja, klometiatsolia ja bentsodiatsepiineja, antiepilepteistä karbamatsepiinia sekä kardiovaskulaarisista lääkkeistä yleisesti beetasalpaajia. Tavallista on myös eri lääkeryhmien yhden tai useamman valmisteen samanaikainen käyttö. Neuroleptejä (myöskään diksyratsiinia) ei voi suositella niiden kouristuskynnystä alentavan vaikutuksen ja erilaisten antikolinergisten ja ekstrapyramidaalisten sivuvaikutusten vuoksi. Klometiatsolilla on huomattava ensireitin metabolia ja kapea terapeuttinen leveys, minkä vuoksi sitä on vaikea annostella sopivasti maksan toimintahäiriöitä potevaa alkoholiongelmaista hoidettaessa. Karbamatsepiinia ei voi käyttää hallusinoivan tai deliriumvaarassa olevan potilaan hoidossa. Lisäksi sillä on merkittäviä sivuvaikutuksia (diplopia, ataksia, vakavat allergiset ihoreaktiot). Adrenergisesti reagoivan potilaan hoidossa beetasalpaajista saattaa olla jonkin verran hyötyä. Pienehköllä propranololiannoksella voidaan vähentää takykardiaa ja tremoria. Myös propranololilla on huomattava ensireitin metabolia, joten sopivan terapeuttisen annoksen määrittäminen saattaa olla hankalaa. Tarpeetonta monen lääkeaineen samanaikaista käyttöä pitäisi kuitenkin mahdollisuuksien mukaan välttää.

Tehokkuutensa ja turvallisuutensa vuoksi bentsodiatsepiinit ovat ylivoimaisesti eniten käytettyjä lääkkeitä alkoholivieroitusoireyhtymän hoidossa. Periaatteena on korvata alkoholi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sopivalla sedatiivalla. Muihin lääkeryhmiin verrattuna bentsodiatsepiinit ovat huomattavan turvallisia. Bentsodiatsepiineilla on ristitoleranssi alkoholin suhteen, ja vieroitusoireiden hoidossa ne ovat osoittautuneet tehokkaiksi sekä sedatiivisilta että antikonvulsiivisilta ominaisuuksiltaan. Lääkettä annetaan joko suonen sisäisesti tai suun kautta. Lihaksen sisään antamista ei suositella lääkkeen hitaan ja epätäydellisen imeytymisen vuoksi.

Eri bentsodiatsepiinivalmisteet eroavat toisistaan lähinnä farmakokineettisen ominaisuuksiensa perusteella. Vieroitusoireiden hoidossa paljon käytetty klopoksidi (Librium®, Risolid®) imeytyy suun kautta otettuna melko hitaasti, maksimiseerumpitoisuus saavutetaan 2–3 tunnissa. Klopoksidia on perusteltua käyttää, jos jostain syystä halutaan lääkevaikutuksen alkavan melko hitaasti. Yksilöllisen lääkeannoksen määrittäminen on hitaan imeytymisen vuoksi hankalaa. Haluttaessa nopeasti alkavaa vaikutusta annetaan diatsepaamia joko suun kautta tai pahoinvoivalle potilaalle rektiolina. Lihaksensisäisesti bentsodiatsepiineja ei pitäisi antaa, koska lihaksesta imeytyminen on erittäin hidasta ja vaillinaista ja injektiot ovat kivuliaita.

Diatsepaami vieroitusoireiden hoidossa

Alkoholin vieroitusoireiden hoitoon bentsodiatsepiineista farmakokineettisten ominaisuuksiensa perustella sopii parhaiten diatsepaami. Suun kautta annettuna se imeytyy nopeasti ja lyhyen uudelleenjakautumisvaiheen jälkeen eliminoituu hitaasti. Vaikutus alkaa nopeasti, ja vaste on tyypillinen. Diatsepaamin ja sen farmakologisesti aktiivin päämetaboliitin, desmetyylidiatsepaamin, eliminaation puoliintumisajat ovat pitkät. Pitkän puoliintumisajan vuoksi koko tarvittava diatsepaamiannos voidaan antaa kyllästysperiaatteella hoidon alussa.

Yksilöllisen lääkeannoksen määrittäminen alkoholin aiheuttamien vieroitusoireiden kumoamiseksi on ehkä vielä tärkeämpää kuin itse lääkeaineen valinta. Kehittyneestä toleranssista riippuen oireiden hallintaan tarvittava lääkemäärä vaihtelee suuresti. Katkaisuhoidossa rutiinilääkitysohjelmat eivät ole suositeltavia, koska yksilölliset toleranssivaihtelut jäävät huomiotta, ja tällöin tapahtuu sekä ali- että ylihoitoa.

Sellers työtovereineen (1) on kehittänyt yksilöllisen toleranssin huomioon ottavan alkoholin vieroitusoireiden lääkehoitomenetelmän, joka hyödyntää diatsepaamin farmakokineettisiä ominaisuuksia. Kyseessä on diatsepaamin annostelu kyllästysannoksena (diazepam loading). Menetelmä soveltuu kohtalaisten ja vakavien vieroitusoireiden hoitoon osastovalvonnassa. Kahden vuorokauden hoitoaika osastolla yleensä riittää, jos potilasta on mahdollista tavata tämän jälkeen polikliinisesti.

Diatsepaamin nopean imeytymisen vuoksi on mahdollista toistuvin kerta-annoksin yleensä muutamassa tunnissa löytää yksilöllisestä toleranssista riippuva kokonaislääkeannos. Mikstuurana annettuna diatsepaami imeytyy huomattavan nopeasti, jolloin jo 15–30 minuutissa voidaan havaita kliinistä lääkevastetta. Kerta-annos nousee huippupitoisuuteensa vieroitusoireisilla yleensä viimeistään 90 minuutissa, joten suositeltava annosteluväli on 1 1/2–2 tuntia. Keskimääräinen kyllästymisannos on 80–100 mg diatsepaamia (4–5 annosta 20 mg 8–10 tunnin kuluessa), mutta yksilöllisen vasteen mukaan tarvittava annos vaihtelee huomattavasti. Diatsepaamin annostelua jatketaan keskeytyksettä, kunnes potilas nukkuu. Tällöin yksilökohtainen lääkeannos on saatu riittäväksi, eikä lääkettä tämän jälkeen tarvitse määrätä. 90 % potilaista on hoidettavissa alle 180 mg:n kokonaisdiatsepaamiannoksella. Käytettävät annokset ovat turvallisia, koska diatsepaamin akuutti toksisuus on vähäinen. Kirjallisuudessa on kuvauksia yliannostapauksista, joista nopea toipuminen on tyypillistä (esim. kerta- annoksena 2000 mg diatsepaamia). Diatsepaamin metaboloituessa desmetyylidiatsepaamiksi aktiivinen lääkevaikutus elimistössä säilyy useamman päivän.

Diatsepaamia on turvallista käyttää kyllästysannoksena, jos anamnestisten tietojen ja kliinisen statuksen perusteella voidaan sulkea pois kallonsisäisen vamman tai infektion mahdollisuus, samanaikainen lääkemyrkytys tai diabetes, joiden diagnosoinnissa ja hoidossa on olennaista seurata tajunnan tason muutoksia. Yli 1 promillen humalassa diatsepaamin annostelu on hyvä aloittaa 10 mg:n kerta-annoksella. Muuten hoitoa ohjaa CIWA-pisteytys niin, että hoito aloitetaan, kun kokonaispistemäärä on yli 19 ja hoitoa jatketaan , kunnes potilas on oireeton eli nukkuu rauhallisesti (CIWA-A =0).

Suhteellisen suuresta diatsepaamiannoksesta johtuen sivuvaikutuksiin on varauduttava. Suun kautta diatsepaamia voi annostella turvallisesti, eikä merkittävää hengitysdepressiota ole odotettavissa. Bentsodiatsepiinien ja alkoholin tai muiden keskushermostoa lamaavien aineiden yhteisvaikutus voi aiheuttaa hengityksen lamaantumista. Alkoholin väärinkäyttöön liittyy melko usein myös muiden päihteiden väärinkäyttöä, joka voi jäädä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella huomaamatta. On mahdollista, että suurehkot diatsepaamiannokset voivat tällöin aiheuttaa merkittävää hengityslamaa. Diatsepaamikyllästyshoitoa antavissa hoitopaikoissa tulisi olla valmius hengityslaman toteamiseen ja hoitoon. Hoitohenkilökunnalla pitää olla selkeät seurantaohjeet ja asianmukainen koulutus hengitystoimintojen seurantaan sekä tarvittavat taidot hengityslaman tukemiseksi (vähintään käytännössä opittu taito käyttää "ambua").

Tavallisimmat sivuvaikutukset ovat diatsepaamin terapeuttisten ominaisuuksien korostumista, kuten uneliaisuutta ja lihasrelaksaatiosta johtuvaa ataksiaa. Anterograadista amnesiaa voi esiintyä ohimenevästi lääkkeen annon aikana. Kyllästyshoito voidaan toteuttaa vain valvotussa osastohoidossa, eikä hoitoa saa aloittaa ennen kuin potilaalle on saatu selvitetyksi, että hoito vaatii häneltä yhteistyötä ja lääkevaikutuksen huomioon ottamista myös valvotun hoidon päätyttyä.

Potilaalle pitää kertoa lääkevaikutuksen pitkästä kestosta, mistä suullisen ilmoituksen lisäksi on hyvä antaa tieto kirjallisesti potilaan mukaan luettavaksi. Alkoholin nauttiminen kielletään lääkkeen vaikutusaikana. Lääkitys voi vaikuttaa suorituskykyyn 5 vuorokauden ajan. Käytännössä on suositeltavaa hoitaa potilasta osastolla tai katkaisuhoitoasemalla 3–4 vrk. Tarvittaessa hoitoaika voidaan vähentää kahteen vuorokauteen, jolloin alkoholista johtuvat vieroitusoireet on saatu hallintaan ja lääkehoidosta mahdollisesti aiheutuneet sivuvaikutukset ovat hävinneet.

Yksilöllinen toleranssiin pohjautuva vieroitusoireiden hoitoon tarvittava lääkeannos haetaan siis yksilöllisesti kullekin potilaalle. Usean vuorokauden aikana pieneneviä lääkeannoksia ei tarvita, koska diatsepaamin hidas eliminoituminen ja farmakologisesti aktiivisen metaboliitin muodostuminen takaavat riittävän ja potilaalle turvallisen lääkepitoisuuden muutamaksi seuraavaksi vuorokaudeksi. Yleensä potilaat nukahtavat ja nukkuvat hyvin lääkitystä seuraavina öinä. Jos unihäiriöitä kuitenkin esiintyy, voi harkiten määrätä lyhytvaikutteista tematsepaamia nukahtamislääkkeeksi. Hoito tulisi rajoittaa mahdollisimman lyhyeksi ja tarpeettomat reseptiuusinnat pitäisi välttää: esimerkiksi REC Caps Normison R 10 mg (tai 20 mg) / Tabl Tenox R 20 mg, D. n:o × ne rep S. Tilapäiseen unettomuuteen, 1–2 kapselia tarvittaessa nukahtamislääkkeeksi. Tematsepaamin vaihtoehtona voi tarvittaessa käyttää tsopiklonia (Imovane 7.5 mg), joka useimmilla alkoholiriippuvaisilla potilaillakin 15 mg:n annoksina lienee yhtä tehokas hypnoottina kuin 20 mg tematsepaamia.

Bentsodiatsepiinien käyttöä alkoholiongelmaisten hoidossa on vierastettu lähinnä siksi, että niiden pelätään aiheuttavan riippuvuutta. Pitkäaikaiskäytössä riippuvuusongelma onkin todellinen. Kyllästysannosteltuna diatsepaami ei aiheuttane riippuvuutta, koska imeytymisvaiheen euforinen tunne jää lyhytaikaiseksi, eivätkä potilaat jälkikäteen muista lääkitystä poikkeuksellisen miellyttävänä.

Deliriumpotilas

Psykoottisen alkoholia käyttäneen potilaan hoitoon diatsepaamikyllästys on liian hidas ja heikosti tehoava. Delirium-potilaat tulee toimittaa MT 1-liitteellä riittävän saattojoukon turvaamana psykiatriseen sairaalahoitoon. Jos siirtomatka on pitkä tai potilas poikkeuksellisen aggressiivinen tai levoton, voi tilannetta rauhoittamaan antaa lihaksensisäisesti joko haloperidolia 5–10 mg tarvittaessa tunnin välein (Haloperin R 5 mg/ml injekt / Serenase® 5 mg/ml injekt ) tai kerran zuklopentiksolia 50 -150 mg (Cisordinol-Acutard R 50 mg/ml injekt).

Jatkohoito

Välittömistä vieroitusoireista selvittyään moni potilas tarvitsee lääkärin apua somaattisen ja psyykkisen kuntonsa selvittämiseksi. Tutkimus- ja hoitopalveluita tulisi potilaille tarjota aktiivisesti. Samalla on mahdollista luontevasti selvitellä potilaan elämäntilannetta ja päihteiden käyttöä. On olemassa näyttöä siitä, että ainakin kehittymässä olevaan alkoholiongelmaan voidaan tehokkaasti vaikuttaa yksinkertaisin terveyskasvatuksellisin menetelmin (ns. mini-interventio). Ohjaaminen A-klinikoiden tarjoamiin hoitopalveluihin tai kuntoutumiskeskuksiin on perusteltua, jos tarvitaan intensiivistä tai pitkäaikaista hoitoa.

Kirjallisuutta

Anon. Diazepam. In: Martindale W: The Extra Pharmacopoeia. Ed. Reynolds JER, Prasad AB. London: The Pharmaceutical Press, 1982;1519–1526.

Andreasen PB, Hendel J, Greisen G, Hvidberg EF. Pharmacokinetics of diazepam in disordered liver function. Europ J clin Pharmacol 1976;10:115–120.

Aranko K, Seppälä T. Bentsodiatsepiinien farmakokineettiset ja -dynaamiset erot. Suomen Lääkärilehti 1985;40:2653–2662.

Heinälä P. Alkoholin vieroitusoireiden lääkehoito. Kirjassa: Psyykenlääkkeiden valinta ja käyttö. S.129–135. Toim. J Hares. Lääketehdas Orion, Espoo 1988.

Heinälä P, Huttunen M O, Hares J. Alkoholin vieroitusoireiden diatsepaamikyllästyshoito. Suom lääkäril 1989;44:1953–1956

Mandelli M, Tognoni G, Garattini S. Clinical pharmacokinetics of diazepam. Clin Pharmacokin 1978;3:72–91.

Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Wernicke's encepahlopathy. N Engl J Med 1985;312:1035–1039.

Salaspuro M, Juntunen J, Koistinen P, Mäkelä R, Kauttu K. Lääkäri ja päihdeongelma. Suomen lääkäriliiton opassarja. Suomen lääkäriliitto 1989.

Sellers EM, Naranjo CA, Harrison M, Devenyi P, Roach C, Sykora K. Diazepam loading: Simplified treatment of alcohol withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1983;34:822–826.

Shaw JM, Kolesar GS, Sellers EM, Kaplan HL, Sandor P. Development of optimal treatment tactics for alcohol withdrawal. I. Assessment and effectiveness of supportive care. J Clin Psychopharmacol 1981;1:382–389.

Kotikuntasi terveyspalvelut

Valitse kotikuntasi