Terveyskirjasto

Hae Terveyskirjastosta

Voit laajentaa hakua katkaisemalla sanan *-merkillä (esim. uni*).
Lue lisää
 »
 

Terveyskirjasto - Luotettavaa tietoa terveydestä

Verkkokauppa
 
 

Voimavarasuuntautuneet neuvonta-, ohjaus- ja terapiamuodot

Terapiat
6.7.2009
Eero Riikonen ja Sara Vataja

Mitä on voimavarasuuntautunut neuvonta ja terapia?

Voimavarasuuntautuneella asiakastyöllä, neuvonnalla tai terapialla viitataan toimintatapoihin, joiden painopiste on asiakkaiden voimavarojen ja mahdollisuuksien etsimisessä ja käyttöön saamisessa.

Kuntoutuksen ja terveyden edistämisen piirissä on 1970-luvulta lähtien keskusteltu Antonovskyn salutogeneettisestä mallista. Salutogeneesillä viitataan nimenomaan terveyttä ylläpitäviin ja synnyttäviin tekijöihin. Samansukuisina voi pitää myös vahvuuslähtöisiä tai täysvaltaistamista painottavia toimintamalleja (strengths perspective, empowerment). Voimavarasuuntautuneilla toimintamalleilla on selvä yhteys myös ratkaisukeskeisiin neuvonnan ja terapian muotoihin sekä kertomukselliseen eli narratiiviseen terapiaan. Voimavarasuuntautuneisuus on kuitenkin näkökulmana laajempi ja kytkeytyy vahvemmin sosiaalitieteelliseen keskusteluun. Ratkaisukeskeinen terapian juuret ovat systeemisessä ja strategisessa perheterapiassa.

Mielenterveyskuntoutus ja voimavarasuuntautuneisuus

Kuntoutuksella viitataan yleensä toimintaan, jonka tavoitteena on toimintakyvyn palauttaminen tai tukeminen.

Mielenterveyskuntoutus on käsitteenä laaja-alaisempi kuin psykiatrinen kuntoutus. Sen piiriin voidaan sisällyttää esimerkiksi sellaiset varhaiskuntoutuksen toimintamuodot, joissa lähtökohtana ei ole diagnosoitu psykiatrinen sairaus vaan esimerkiksi työhön liittyvä psyykkinen paine ja uupumus.

Mielenterveyskuntoutuksen päätehtävänä on etsiä yhdessä kuntoutujan ja hänen sosiaalisen verkostonsa kanssa keinoja yksilöllisten ja sosiaalisten voimavarojen löytämiseksi ja vahvistamiseksi. Kohteena ovat siten nimenomaan henkistä hyvinvointia ja toimintakykyä tuottavat ja tukevat tekijät. Näille tekijöille näyttää olevan tyypillistä, että ne usein löytyvät pienistä ja tavallisista arkielämään liittyvistä asioista ja tilanteista. Ainoastaan asiakkaat ja kuntoutujat itse voivat olla niiden suhteen asiantuntijoita.

Voimavara- ja ratkaisusuuntautunut asiakastyö

Näkemys, että mielenterveysongelmien lievittäminen tai poistaminen edellyttää niiden syiden ymmärtämistä ja analysoimista, on tietoisesti hylätty voimavara- ja ratkaisusuuntautuneessa asiakastyössä. Sen modus operandi, toimintatapa, on jo toimivien asioiden ja olemassa olevan motivaation etsiminen ja tukeminen.

Voimavarasuuntautuneisuus perustuu asiakkaan omalle tavoitteenasettelulle. Asiakkaana voidaan tilanteen mukaan pitää yksityistä henkilöä, ryhmää tai organisaatiota. Keskustelujen pääpaino on ennen kaikkea siinä mikä toimii – tapahtuneessa tai mahdollisessa myönteisessä kehityksessä, onnistumisessa ja myönteisten ajanjaksojen analysoimisessa. Keskusteluissa pyritään ennen kaikkea saamaan selville, mitä asiakas todella arvostaa, minkä puolesta hän on valmis toimimaan, ja pyrkiä vahvistamaan näiden tavoitteiden ja arvojen suuntaista toimintaa. Myös tuloksellisuutta arvioidaan asiakkaiden tavoitteiden saavuttamisen näkökulmasta.

Yllämainitut lähtökohdat tekevät asiantuntijan ja asiakkaan välisistä ristiriitatilanteista harvinaisia. Asiakkailla ei ole juurikaan syytä vastustukseen. Tämäntyyppiset keskustelu- ja neuvottelutilanteet ovat useimmiten myös varsin palkitsevia. Asiakaskeskustelujen kiinnostavuus, palkitsevuus ja merkitys vähentää asiakassuhteiden ennenaikaisen keskeyttämisen riskiä. Työote sopiikin ensivaiheen ratkaisuksi lähes kaikkien asiakas- ja ongelmaryhmien kohdalla.

Ratkaisukeskeinen asiakastyö

Toimintatavan lähtökohta on keskittyminen siihen, mitä asiakkaat "tekevät oikein"; sitä voidaankin pitää onnistumisten erittelynä. Näin suuntautuneet työntekijät selvittelevät esimerkiksi , missä asiakas on onnistunut, miten tuloksellisuus on havaittavissa, minkälaisten keinojen avulla onnistuminen on saatu aikaan ja miten niiden todennäköisyyttä on mahdollista lisätä. Toiminnan taustalla olevan logiikan voi kuvata vaikkapa seuraavasti: Ongelmien oleellinen piirre on toistuvuus tai jatkuvuus. Kuitenkaan "mikään ei tapahdu aina". Ratkaisu ongelmaan on olemassa silloin, kun ongelmaa ei tilapäisesti esiinny, vaikka sen kyseisissä oloissa pitäisi esiintyä. Tämä on perustelu sille, että malli keskittyy ongelmien sijasta myönteisiin poikkeuksiin ja näkyviin myönteisiin piirteisiin.

On tärkeää huomata, että ongelmia ei lähestytä objektiivisena todellisuutena, vaan ongelmia koskevina kuvauksina ja ongelmien ratkaisuja vastaavasti ratkaisukuvauksina. Ratkaisukeskeisen työotteen edustajat korostavat ongelmien ja niiden ratkaisujen vuorovaikutuksellista ja tulkinnallista luonnetta. Pienetkin käyttäytymisen ja tulkintakehysten muutokset saattavat siksi johtaa suurempiin.

Asiakkaiden tavoitekuvaukset ovat useimmiten monipiirteisiä ja monimielisiä. Erityisen tärkeää on havaita, että ratkaisukuvauksien sisältämät ilmaisut eivät välttämättä lainkaan viittaa alkuperäiseen ongelmakuvaukseen. Tavoitteiden selvittelyllä ja muotoilulla on tämäntyyppisessä asiakastyössä erittäin tärkeä asema. Tavoitteiden selvittely- ja konkretisointi johtaa paitsi ajatusten ja arvojen selkiytymiseen, myös palkitseviin keskustelutilanteisiin. Palkitsevuus liittyy muun muassa siihen, että asiakkaat saavat puhua haaveistaan ja unelmistaan turvallisissa oloissa. Usein tuloksena on, että asiakas poistuu vastaanotolta käyttäen ongelmasta eri nimitystä ja jäsentäen sen aivan uudella tavalla. Tavoitteiden selvittely voi siis itsessään olla transformatiivista, muuntamista. Parhaassa tapauksessa myös konsultaatioon tai vastaanotolle tuloon johtanut ongelma haihtuu tavoitteita selvitettäessä.

Useat asiantuntijat ovat korostaneet säännön käsitteen keskeisyyttä ratkaisukeskeisen toimintamallin kannalta. He katsovat, että ongelmia voi tarkastella sääntöinä ja myönteisiä poikkeuksia joko sääntöjä tukevina tai niitä purkavina. Osa paremmista tai ongelmattomista jaksoista on sellaisia, jotka asiakkaan näkökulmasta edelleen vahvistavat sääntöä. Esimerkiksi masentunut ihminen, joka tietää olevansa hetkittäin tai ajoittain vähemmän masentunut, näkee usein nämä helpommat vaiheet jaksoina, jotka vain paljastavat vielä selvemmin masentavan todellisuuden ja masennuksen syvyyden. Tämä johtaa erääseen haastatteluihin liittyvään periaatteeseen: haastattelijan tehtävänä on käsitellä myönteisiä poikkeuksia eri tavalla kuin asiakas. Kokemus on osoittanut, että muutos ongelman pysyvyyttä lisäävästä poikkeuksesta sen pysyvyyttä vähentäväksi tai tilannetta parantavaksi poikkeukseksi ei välttämättä vaadi suurta näkökulman muutosta.

Ratkaisukeskeinen toimintatapa pyrkii mustavalkoisten tai dikotomisoivien ongelman jäsentämisen purkamiseen. Purkaminen voi tapahtua usealla tavalla. Yksi niistä on ongelmien ja ratkaisujen päällekkäisyyden esiin tuominen ja painottaminen. Apuvälineinä voi käyttää muun muassa asteikkokysymyksiä ja myönteisten poikkeuksien havainnollistamista. Myös mallin arkikielipainotteisuuden voi katsoa tukevan kaksijakoisuuden ja siihen liittyvän tulkinnallisen vaihtoehdottomuuden vähenemistä: arkikieliset kuvaukset mielletään helpommin moniselitteisiksi kuin tieteelliset ongelmia ja oireita koskevat selitykset.

Asteikkokysymysten käytön avulla on myös mahdollista havainnollistaa positiivista kehityskulkua ja asiakkaan kyvykkyyttä. Jos ihminen on kuvitteellisella asteikolla, esimerkiksi asteikolla 0–10, tavoitetilanteen ja tähän mennessä huonoimman tilanteen puolivälissä, hän on aivan ilmeisesti jo tehnyt jotakin oikein. Ratkaisukuvaus ja ongelmakuvaus ovat siten osittain päällekkäisiä: asiakas on jo osittain ratkaissut ongelmansa. Jo tapahtuneen muutoksen tai jo toteutuneen onnistumisen pohjalta on huomattavasti helpompi jatkaa kuin nollapisteestä.

Myös poikkeusten löytäminen ja havainnollistaminen tuottaa asiakkaan kyvykkyyttä korostavaa aineistoa. Asiakkaan kannalta merkittävän poikkeuksen eli hänen mielestään olennaisesti paremman tilanteen olemassaolo viittaa siihen, että tilanne on jo joskus ollut hallinnassa. Haastattelijan perusasenteena on poikkeuksia ja niiden aikaansaamisen keinoja koskeva ihmettely.

Tyyppikysymyksiä ovat esimerkiksi seuraavat.

Miten sait(te) sen aikaan?

Mikä silloin oli erilaista?

Mitä pitäisi tapahtua, että poikkeus esiintyisi useammin ja kestäisi pidempään?

Taulukossa « Haastattelijan kysymyksiä ja keskustelun aiheita ratkaisukeskeisessä terapiassa.»1 esitellään joitakin kysymystyyppejä ja haastattelujen tai keskustelujen lähtökohtia. Tarkoituksena ei ole käyttää tiettyjä kysymyksiä tai sanamuotoja kaavamisesti vaan soveltaa niitä tilanteen ja keskustelu ntyylin mukaan.

Ratkaisukeskeisen ajattelutavan mukaan asiakkaiden vastarinta on oikeastaan väärinymmärrettyä yhteistyötä. Asiakkaan näkökulmasta vieras ja vähemmän lupaavan tuntuinen ongelmajäsennys tai tavoitteenasettelu johtaa helposti siihen, että kanssakäyminen muuttuu kamppailuksi: ihmiset eivät mielellään tee asioita, joita he eivät pidä ymmärrettävinä, lupaavina ja merkityksellisinä. Asiakkaat ilmaisevat kaikella tekemällään ja sanomallaan omia käsityksiään elämäänsä liittyvistä mahdollisuuksista ja rajoituksista. Yhteistyökeskeisyys merkitsee käytännössä myös sitä, että työntekijät hyväksyvät asiakkaiden ajattelutavan ja kielikuvat lähtökohdaksi; poikkeuksia ja kehitystä etsitään aina niiden puitteissa.

Usein ratkaisusuuntautuneita asiakastapaamisia seuraa, asiakkaan suostumuksella, taustaryhmä. Tyypillinen vastaanottotilanne koostuu 30–45 minuutin mittaisesta haastatteluvaiheesta, 5–10 minuutin pituisesta tauosta ja lyhyestä palautevaiheesta. Tauolla haastattelija keskustelee taustaryhmän kanssa, joka on seurannut haastattelua yksisuuntaisen peilin tai videolaitteiston välityksellä.

Ratkaisukeskeisen toimintamallin edustajille riittää toimintansa ohjaamiseksi periaatteessa tieto siitä, että asiakas menee omasta mielestään asteikolla eteenpäin ja lopulta saavuttaa riittävän hyvän tilanteen. Lopullisia tavoitteita koskevaa sanallista kuvausta ei siten välttämättä tarvita. Asteikkokysymysten avulla on myös – ainakin teoriassa – mahdollista ohittaa tavoitekuvausten kerääminen ja silti onnistua etenemään asiakkaiden tavoitteiden suuntaisesti.

Taulukko 1.  Haastattelijan kysymyksiä ja keskustelun aiheita ratkaisukeskeisessä terapiassa.
1.Tavoitteiden tarkentamiseen liittyviä peruskysymyksiä on muun muassa se, mitä asiakas oikeastaan haluaa terapian avulla saavuttaa ja mistä hän tietää, ettei hän enää tarvitse terapiaa. Riippumatta siitä, kuinka hämärästi tai tarkasti asiakas kuvaa tyytymättömyyden aiheensa ja tavoitteensa, työntekijät alkavat etsiä poikkeuksia tai positiivisia näkyviä piirteitä.
2.Tavoitteiden selvittelyn ja konkretisoimisen apuvälineenä käytetään erilaisia nykytilanteen ulkopuolelle johdattavia, kontrafaktuaalisia, kysymyksiä, muun muassa "ihmekysymyksiä". Ihmekysymyksen perus muoto on seuraava:
  • Mistä huomaisit, jos tapahtuisi ihme ja ne hankaluudet eli oireet ja, ongelmat, joiden vuoksi nyt olet täällä, yhtäkkiä salaperäisellä tavalla katoaisivat? Mistä muut huomaisivat sen? Kuka huomaisi sen ensiksi?
3.Tavoitteiden selkiyttämiseen tähtää myös seuraavantyyppinen kysymys:
  • Kuvittele, että elämästäsi tehtäisiin kaksi dokumenttielokuvaa: toinen kuvaisi tilannetta ennen tänne hakeutumiseen johtaneen ongelman ratkeamista ja toinen tilannetta pari päivää ongelman ratkeamisen jälkeen. Mistä katsoja näkisi, kumpaa hän katsoo ilman, että hänelle sitä kerrotaan? Mitä kummasakin elokuvassa näkyisi? Mitkä olisivat niiden keskeiset erot?
4.Tärkeä kysymystyyppi koskee motivaation ja toiveikkuuden lisääntymistä:
  • Mitä pitäisi tapahtua, että olisit toiveikkaampi sen suhteen, että ongelma ratkeaa (Tässä yhteydessä on usein mahdollista käyttää asteikkokysymyksiä: mitä pitäisi tapahtua, jotta toiveikkuutesi lisääntyisi pari pykälää nykyisestä?)?
  • Mitä pitäisi tapahtua, että olisit valmis panostamaan enemmän tämän asian selvittämiseen?
5.Koska myönteisten poikkeuksien kartoittaminen on ratkaisukeskeisen terapian erityispiirre, työntekijät tekevät jatkuvasti parempia jaksoja, hyviä päiviä tai hetkiä koskevia kysymyksiä. Kysymysten perustyyppi on seuraava:
  • Mikä on erilaista silloin, kun tilanne on parempi?
  • Mitä teit eri tavalla, kun tilanne oli parempi?
  • Mitä aiot tehdä eri tavalla, kun tilanne tulee olemaan parempi?
6.Epäsuorempia tulevaisuusorientoituneita kysymyksiä ovat esimerkiksi seuraavat:
  • Luuletko, että ongelmien kestoa voisi suotuisissa oloissa lyhentää? Miten paljon? Miksi uskot siihen?
  • Miten asiat etenisivät, jos ne sujuisivat parhaalla mahdollisella, mutta kuitenkin kuviteltavissa olevalla tavalla?
  • Mitä tekisit eri tavalla, jos olisit 100 %:isesti sitoutunut päämäärän saavuttamiseen, jos asiakas on vähemmän kuin 100 %:isesti sitoutunut?
7.Epäsuoria ovat myös erilaiset sitoutumiseen ja uskoon liittyvät trendikysymykset:
  • Kuinka paljon olet valmis tekemään ongelman selvittämiseksi asteikolla 0–10 ? Esimerkiksi: 10 = menemään läpi harmaan kiven, 0 = vain odottamaan ihmettä.
  • Kuinka todennäköisenä pidät ongelman häviämistä? Miksi pidät sitä mahdollisena?

Kirjallisuutta

  1. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass, 1987.
  2. De Shazer S. Putting difference to work. New York: Norton, 1991.
  3. Koss M P, Shiang J. Research on brief psychotherapy. Kirjassa: Bergin A E, Garfield S L, toim. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4. painos. New York: Wiley, 1994, s. 664–700.
  4. Riikonen E. Auttamistyön ongelmakäsitykset ja haastattelukäytännöt. Ongelmakielestä kompetenssikieleen. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 32. Väitöskirja, Helsingin yliopisto, 1992.
  5. Riikonen E, Makkonen M. Can (and should) we know when and where psychotherapy takes place? Kirjassa: Parker I, toim. Deconstructing psychotherapy. Lontoo: Sage Publications, 1998
  6. Riikonen E, Mattila A. Ovatko psykiatriset ongelmamallit ja luokitukset masentavia? Duodecim 1994; 3: 347–59.
  7. Riikonen E, Vataja S, Makkonen M. Kuntoutus ja arkielämän taide: kertomuksellinen ajattelu, vakava leikki ja poeettiset asiakastyön mallit. Kirjassa: Hänninen V ym. , toim. Kunnon tarinoita – Tarinallinen näkökulma kuntoutukseen. Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 58, s. 126–39.
  8. Riikonen E. Henkinen hyvinvointi, voimanlähteet, kuntoutuminen. Kirjassa: Kallanranta T ym., toim. Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, s. 86–93.
  9. Riikonen E, Makkonen M. Hyvinvointi ja runsauden kieli. Kirjassa: Saarinen E, Hämäläinen R P, toim. Systeemiäly. Espoo: Helsinki University of technology.
  10. Riikonen E, Vataja S. What does it mean to be appreciative? AI Practioner, 2005, s. 12–25.

Kotikuntasi terveyspalvelut

Valitse kotikuntasi