Terveyskirjasto

Hae Terveyskirjastosta

Voit laajentaa hakua katkaisemalla sanan *-merkillä (esim. uni*).
Lue lisää
 »
 

Terveyskirjasto - Luotettavaa tietoa terveydestä

Enterorokko
 
 

Helikobakteeri-infektio

Sairauksien ehkäisy
19.1.2009
Martti Färkkilä

Helicobacter pylori on gramnegatiivinen, spiraalin muotoinen kaareva sauvabakteeri, joka eristettiin vuonna 1984 mahalaukun limakalvolta. Sen ainoa tunnettu isäntä on ihminen. Bakteeri elää mahalaukun limakalvon limakerroksessa epiteelisoluihin kiinnittyneenä. Helikobakteeri kykenee selviytymään mahalaukun happamassa ympäristössä voimakkaan ureaasiaktiivisuutensa turvin: se hajottaa ureaa ammoniakiksi ja hiilidioksidiksi ja neutraloi samalla paikallisesti suolahapon vaikutuksen.

Ureaasin lisäksi helikobakteeri erittää lukuisia muita entsyymejä, kuten proteaaseja, lipaaseja, fosfolipaaseja ja glykosidaaseja sekä sytotoksiineja. Niiden avulla – käyttäen hyväkseen siimojaan ja spiraalimaista muotoaan – se pystyy porautumaan limarauhasten eritteen läpi. Helikobakteerikantoja on useita. Kanta, jolle on ominaista sytotoksiini A:han liittyvä geeni (cagA) ja sen koodittama 120 kDa -proteiini, näyttää liittyvän tavallista useammin pohjukaissuolihaavaan. Bakteeria on eristetty sekä hammasplakista että ulosteesta, mutta se lisääntyy vain mahalaukun limakalvolla.

Esiintyminen ja riskitekijät

Helikobakteeri-infektio on yksi yleisimmistä infektiotaudeista, ja se on levinnyt kaikkialle maailmaan. Infektio on kehitysmaissa selvästi yleisempi kuin teollisuusmaissa. Kehitysmaissa jopa yli 80 % 20-vuotiaista on infektoitunut, kun taas kehittyneemmissä maissa, kuten Suomessa, infektion esiintyvyys on vain 10–20 % tässä ikäryhmässä. Keskimäärin suomalaisista on infektoituneita 30–40 %. Infektoituminen tapahtuu lapsuusiässä, tavallisimmin alle viiden vuoden iässä. Tartunta liittyy tiheään asumiseen ja on yleisempi alimmissa sosiaaliluokissa. Helikobakteerin tartuntateitä ei tunneta hyvin, mutta todennäköisin tartuntatapa on gastro-oraalinen. Infektoitumiseen liittyy ikäkohortti-ilmiö: alle 20-vuotiaista suomalaisista helikobakteeri löytyy noin 10 %:lta, kun taas yli 60-vuotiaista 60–70 % on infektoituneita. Elintason nousun ja asumisväljyyden lisääntymisen myötä helikobakteeri-infektio vähenee varsin nopeasti kaikissa länsimaissa, riippumatta häätötoimenpiteistä.

Infektion tautikirjo

Helikobakteeri aiheuttaa aina tulehdusreaktion mahan limakalvolla. Akuuttiin infektioon liittyy voimakas granulosyyttivaltainen tulehdusreaktio. Oireina esiintyy ylävatsakipuja, pahoinvointia, oksentelua ja pulauttelua. Oksennuksen mukana tuleva hapoton mahaneste on infektiivistä. Akuuttia gastriittia seuraa voimakas immuunivaste, jolloin tulehdusreaktio kroonistuu. Aluksi kehittyy pinnallinen gastriitti, joka vuosien saatossa etenee krooniseksi, ja edelleen atrofiseksi gastriitiksi, jolloin bakteeri menettää kasvumahdollisuutensa.

Helikobakteeria esiintyy noin 85 %:lla gastriittipotilaista, runsaalla 90 %:lla pohjukaissuolihaavaa sairastavista ja 70 %:lla mahahaavapotilaista. Mahasyöpäpotilaista noin 70 % kantaa helikobakteeria, ja helikobakteeripositiivisuuteen liittyy 1,6–6-kertainen mahasyövän riski, mutta alle 1–3 %:lle infektoituneista kehittyy jossakin elämänvaiheessa mahasyöpä. Sen sijaan mahansuun syövän (kardiakarsinooman) ja helikobakteerin välinen riskisuhde on käänteinen (0,6).

Helikobakteerin kantajista 10–20% saa elämänsä aikana jossakin vaiheessa infektioon liittyvän peptisen haavataudin. Pohjukaissuolihaavan riskitekijöitä helikobakteerin kantajilla ovat Lewisb-veriryhmä [Le(a-b+)] ja ns. nonsekretorstatus sekä O-veriryhmä. Mahalaukun ns. MALT-lymfooma (limakalvoon liittyvän imukudoksen muutoksesta lähtöisin oleva lymfooma) liittyy myös helikobakteeri-infektioon, ja osa lymfoomista on saatu paranemaan häätämällä helikobakteeri. Helikobakteerin kantajan mahahaava tai pohjukaissuolihaava uusiutuu herkästi. On arvioitu, että pohjukaissuolihaavapotilaista noin 80 % ja mahahaavapotilaista 60 % saa vuoden kuluessa uuden haavan, jos helikobakteeri jätetään häätämättä. Sen sijaan bakteerin häätö estää kokonaan taudin uusiutumisen, jos potilas ei käytä tulehduskipulääkkeitä.

Ehkäisy

Primaaripreventio

Koska helikobakteerin tartuntatiet tunnetaan huonosti, väestötasolla ei toistaiseksi ole mahdollisuuksia primaaripreventioon. Yksilötasolla on muistettava, että bakteeria kantavan henkilön mahaneste on tartuttavaa joutuessaan infektoitumattoman henkilön mahan limakalvolle. Huonosti puhdistetut ja desinfioidut gastroskoopit ja biopsiapihdit saattavat levittää infektiota, samoin aiemmissa mahatutkimuksissa käytetyt letkut.

Lapsen riski saada infektio on lisääntynyt, jos hänen vanhemmillaan, etenkin äidillä, on helikobakteeri-infektio

Rokotetta helikobakteeri-infektioon on kehitetty jo useita vuosia. Rokotteessa on käytetty adjuvanttina koleratoksiinia tai Escherichia coli -bakteerin lämpölabiilia toksiinia ja helikobakteerin ureaasientsyymin beeta-alayksikköä immunogeeneina. Toimivan rokotteen tulisi estää infektoituminen, mutta myös kyetä hävittämään jo syntynyt infektio. Toistaiseksi tällaista rokotetta saadaan vielä odottaa.

Sekundaaripreventio

Jo infektoituneen oireettoman kantajaväestön hoitoa ei pidetä perusteltuna, koska se johtaisi massiiviseen väestötasoiseen antibioottien käyttöön, merkittävien resistenssiongelmien syntyyn ja huomattaviin kustannuksiin, vaikka infektion komplikaatiot ovat yleensä kuitenkin oireellisia, useimmiten helposti hoidettavissa ja verraten harvinaisia. Helikobakteerin väestötasoinen suuntaamaton seulonta ei ole myöskään taloudellisesti kannattavaa. Sen sijaan infektion hoito eli sekundaaripreventio on perusteltua jo ilmaantuneiden komplikaatioiden yhteydessä ja suositeltavaa myös oireisten mutta ilman komplikaatioita selvinneiden bakteerinkantajien kohdalla.

Taulukossa «Helicobacter pylorin häädön aiheet ja tutkimusnäyttö (Maastricht III Consensus Report, 2007).»1 on esitetty Käypä hoito -suosituksen ja yhteiseurooppalaisen hoitosuosituksen (European Helicobacter Pylori Study Group, ESPSG, Maastricht III Consensus report) mukaisesti helikobakteerin häätöhoidon aiheet eri kliinisissä tiloissa jaoteltuna sen mukaan, kuinka perusteltu suositus on ja kuinka hyvin tähän johtanut tutkimusnäyttö on dokumentoitu.

Taulukko 1. Helicobacter pylorin häädön aiheet ja tutkimusnäyttö (Maastricht III Consensus Report, 2007).
TautitilaNäyttö1)Perustelut helikobakteerin häätöhoidolle
Tutkimusnäyttö: A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen näyttö, C = niukka näyttö, D = ei tutkimusnäyttöä
Pohjukaissuoli- tai mahahaava (aktiivinen/inaktiivinen)AH. pylorin häätöhoito parantaa helikobakteeripositiivisen peptisen haavataudin ja vaikuttaa sen luonnolliseen kulkuun estäen sen uusiutumisen
  • Vuotanut ulkus
  1. A
  1. Häätöhoito vähentää merkittävästi ulkusten uusiutumista ja uusintavuotojen määrää
  • Ulkusleikkauksen jälkitilat
  1. B
  1. Residiiviulkusten estämiseksi häätöhoitoa suositellaan potilaille, joille on tehty antrektomia tai vagotomia
Paikallisen mahasyövän tai sen esiasteen leikkauksen jälkitilaBUusien dysplasiamuutosten riski vähenee
MALT-lymfoomaAMahan paikallinen lymfooma saattaa parantua täysin häätöhoidon jälkeen
Gastriitti, johon liittyy dysplasioitaCMuutokset saattavat hävitä hoidon myötä
Mahasyöpä lähisukulaisillaBHelikobakteeri on luokan 1 karsinogeeni. Ensimmäisen asteen sukulaisten mahasyöpäriski on 1,5–3,1-kertainen
Dyspepsian primaarihoitoAVähentää uudesta dyspepsiaoireesta kärsivillä yli 45–55-vuotiailla potilailla endoskopian tarvetta 25–75 %
Toiminnallinen dyspepsiaCNäyttö ristiriitainen. Oireiden perusteella n. 10 % hyötyy hoidosta
Tulehduskipulääkkeitten käyttöBHelikobakteerin häätö ennen tulehduskipulääkityksen aloittamista vähentää ulkusriskiä
Maha-suolikanavan ulkopuoliset sairaudetDTutkimusnäyttö vielä puutteellinen useimpien yhteyksien osalta
Oireettomat helikobakteeripositiivisetDEi aihetta seulontaan tai hoitoon tutkimusnäytön perusteella

Diagnostiikka

Infektion toteaminen

Helikobakteeri voidaan osoittaa suoraan joko mahalaukun tähystyksen yhteydessä otettavista näytteistä (ureaasipikatesti, histologia ja viljely) tai epäsuorasti ilman tähystystä joko serologisesti, ureahengitystestin avulla tai ulostenäytteestä (taulukko «Helicobacter pylorin diagnostiikka (Maastricht III Consensus Report, 2007).»2).

Helikobakteeri aiheuttaa voimakkaan B-soluvasteen ja sen myötä IgA- ja IgG-vasta-aineenmuodostuksen, ja siksi infektio voidaan osoittaa serologisesti. Hoidon seurantaan serologia on kuitenkin liian hidas: onnistuneen häädön merkkinä pidetään vasta-ainepitoisuuden (IgA) pienenemistä alle puoleen lähtötasosta kuuden kuukauden kuluttua.

Ureahengitystesti perustuu helikobakteerin ureaasiaktiviteettiin. Antamalla suun kautta ureaa hiili 13 (13C) -leimattuna uloshengitysilman hiilidioksidista voidaan todeta vastaava isotooppi, jos potilaalla on ureaa hajottavaa aktiviteettia mahan limakalvolla. Testi on herkkä ja tarkka helikobakteeri-infektion toteamiseksi ja soveltuu hyvin seulontaan; hoidon seurannassa se on suositeltavin menetelmä.

Helikobakteerin osoittaminen ulosteesta vasta-ainemäärityksin (HpSAg) soveltuu primaaridiagnostiikkaan, jos hengitystestiä ei ole saatavilla (EHPSG Maastricht II 2000 konsensuskokous). Hoidon seurannassa se on kuitenkin sensitiivisyydeltään hengitystestiä heikompi.

Taulukko 2. Helicobacter pylorin diagnostiikka (Maastricht III Consensus Report, 2007).
TestiTarkkuusKäyttö
13C-ureahengitystesti> 95 %Tarkka ja helppo. Sopii infektion seulontaan ja on ensisijainen testi hoitotuloksen seurantaan
Monoklonaalinen ulostetesti (HpSAg)91–93 %Sopii sekä seulontaan että hoitotuloksen seurantaan. Ulostenäyte täytyy säilyttää -20 oC:ssa ennen analyysiä, huoneen lämmössä tarkkuus laskee nopeasti
Kvantitatiivinen serologia80–84 %Ei sovellu seulontaan matalan prevalenssin maissa. Serologiaa suositellaan käytettäväksi mm. vuotavan ulkuksen, atrofisen gastriitin ja MALT-lymfooman yhteydessä tai jos PPI-lääkitystä ei jostain syystä ole tauotettu

Seulonta

Oireettoman väestön hoitoon tai seulontaan ei ole perusteita. Sen sijaan runsaasti keskustelua ja tutkimuksia on aiheuttanut kysymys, tuleeko helikobakteeridiagnostiikkaa käyttää seulontatestinä ylävatsavaivojen hoito- ja tutkimuslinjoja ratkaistaessa. EHPSG:n suosituksen mukaan helikobakteeri tulisi määrittää seulontatutkimuksena kaikilta alle 55-vuotiailta dyspepsiapotilailta, joilla ei ole ns. hälyttäviä oireita, kuten laihtumista, nielemiskipuja, veriulosteita tai -oksennuksia, anemisoitumista tai jatkuvia voimakkaita vatsakipuja. Tätä tukevat myös tutkimustulokset. Suosituksen mukaista käytäntöä noudatettaessa voidaan vähentää gastroskopioiden tarvetta 25–70 %. Jos kyseessä on uudesta dyspepsiaoireesta kärsivä potilas, joka on helikobakteeripositiivinen noninvasiivisen luotettavan testin perusteella, hänelle annetaan helikobakteerin häätöhoito. Mikäli potilas todetaan helikobakteerinegatiiviseksi, dyspepsian hoito valitaan potilaan johtavan oireen perusteella, esimerkiksi ulkus- ja refluksityyppisessä dyspepsiassa protonipumppulääkitys. Kummassakin tapauksessa hoidon tulos on tarkistettava: jos potilas oireilee onnistuneen häätöhoidon jälkeen, on harkittava jatkotutkimuksia.

Helikobakteerin on osoitettu lisäävän mahasyövän riskiä tapaus-verrokkitutkimusten tulosten perusteella, ja tuoreen tutkimuksen mukaan helikobakteerin häätö vähentää mahasyövän ilmaantuvuutta. Vaikka helikobakteeri luokitellaan mahasyövän suhteen ryhmään 1 kuuluvaksi karsinogeeniksi, se ei itse tuota karsinogeeneja. Arviolta 60–80 % mahalaukun syövistä kehittyy helikobakteeri-infektion pohjalta. On kuitenkin muistettava, että mahasyövän kehittymiseen vaikuttavat monet muutkin tekijät kuin helikobakteerin aiheuttama limakalvon tulehdus, esimerkiksi kumuloituvat geenivirheet, ravintoperäiset tekijät (ruokasuola, niukasti hedelmiä, marjoja ja vihanneksia sekä antioksidantteja sisältävä ruoka, nitrosoyhdisteet) ja tupakointi.

Helikobakteeri-infektion tärkeimpien komplikaatioiden, peptisen haavataudin ja etenkin mahasyövän, esiintyminen on vähentynyt tai vähentymässä samalla, kun infektio käy yhä harvinaisemmaksi.

Helikobakteerin häätö

Vaikka helikobakteeri on osoittautunut herkäksi usealle antibiootille in vitro ja in vivo, parhaat hoitotulokset on saatu metronidatsolin, amoksisilliinin, tetrasykliinin ja klaritromysiinin yhdistelmillä.

Helikobakteerin häätöhoito tulee nähdä kokonaisuutena, jossa varaudutaan jo ensimmäistä hoitoyhdistelmää valittaessa myös mahdolliseen toiseen hoitokuuriin.

Ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi suositellaan amoksisilliinin (1 g × 2) ja klaritromysiinin (500 mg × 2) ja protonipumpun estäjän (PPI) (1 annos × 2) yhdistelmää viikon ajan tai vastaavasti ranitidiinivismuttisitraatin (400 mg × 2), amoksisilliinin (1 g × 2) ja klaritromysiinin (500 mg × 2) yhdistelmää. Jos ensimmäinen hoito epäonnistuu, toissijaisena hoitona voidaan käyttää ranitidiinivismuttisitraattia (400 mg × 2) yhdistettynä tetrasykliiniin (500 mg × 4) ja metronidatsoliin (400 mg × 3). Vaihtoehtoisena toissijaishoitoina tulevat kyseeseen PPI:n (1 annos × 2), metronidatsolin (400 mg × 3) ja klaritromysiinin (250 mg × 2) yhdistelmä tai PPI:n (1 annos x 2), levofloksasilliinin (250 mg x 2) ja amoksisilliinin (1 g x 2) kombinaatio.

Protonipumpun estäjän, amoksisilliinin ja klaritromysiinin yhdistelmällä helikobakteeri saadaan häädetyksi 80–90 %:lta potilaista.

Kirjallisuutta

  1. Färkkilä M,. Helikobakteeri. Kirjassa: Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia ja hepatologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2007, s. 281–290.
  2. Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, Bazzolini F, El Omar E, Graham D, ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772–81.
  3. Delaney B, Ford A C, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001961. DOI: 10.1002/14651858.CD001961.pub2.
  4. Malfertheiner P, Fry LC, Mönkemüller K. Can gastric cancer be prevented by Helicobacter pylori eradication? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 709–719.

Kotikuntasi terveyspalvelut

Valitse kotikuntasi