Terveyskirjasto

Hae Terveyskirjastosta

Voit laajentaa hakua katkaisemalla sanan *-merkillä (esim. uni*).
Lue lisää
 »
 

Terveyskirjasto - Luotettavaa tietoa terveydestä

Flunssa
 
 

Ruuansulatuskanavan verenvuodot

Sairauksien ehkäisy
19.1.2009
Pekka Pikkarainen

Ruuansulatuskanavan yläosan akuutti verenvuoto voi ilmetä verioksenteluna tai meleenana eli mustina, pahanhajuisina ulosteina. Sairaalahoitoa vaativaa yläruuansulatuskanavasta tulevaa verenvuotoa ilmaantuu 100–170 tapausta 100 000:ta henkeä kohti vuodessa, miehille kaksi kertaa niin usein kuin naisille. Kuolleisuus on 5–8 %, eikä se ole viime vuosikymmeninä pienentynyt parantuneesta diagnostiikasta ja hoidosta huolimatta. Suurin syy tähän on ilmeisesti potilaiden keski-iän nousu ja huonokuntoisten monisairaiden potilaiden määrän lisääntyminen.

Noin puolella potilaista vuodon syy on ulkus. Näistä potilaista 1/3–2/3 on käyttänyt tulehduskipulääkkeitä. Tulehduskipulääkkeiden käyttö lisää vanhusten ulkusvuodon ja vuodon takia leikkaukseen joutumisen riskiä (taulukko «Tulehduskipulääkkeet ja gastrointestinaalinen verenvuotoriski tapaus-verrokki- ja kohorttitutkimusten perusteella (Gabriel ym., 1991).»1). Henkeä uhkaavan ulkusvuodon taustalla on 60 %:lla potilaista tulehduskipulääkkeen käyttö, kuolemaan johtavissa vuodoissa jopa 80 %:lla. Seuraavaksi yleisin syy on vuoto ruokatorven laskimonlaajentumista. Harvinaisempia vuodon aiheuttajia ovat Mallory–Weissin haavauma, esofagiitti, hemorraginen gastriitti, angioektasiat, kasvaimet ja Dieulafoyn ulkus. Gastrointestinaalinen verenvuoto on yleinen raudanpuuteanemian syy. Kasvaimet, etenkin paksusuolen syöpä, aiheuttavat yleensä tihkuvuotoa ja usein anemiaa. Muita vähittäisen vuodon syitä ovat tulehduskipulääkkeiden käyttö, krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ja angioektasiat.

Kirkas vuoto peräsuolesta johtuu usein peräpukama- tai anaalifissuuravuodosta. Arvellaan, että 20–30 %:lla ihmisistä esiintyy ajoittain pukamavuotoa. Vakavamman paksusuoliperäisen vuodon ilmaantuvuus on 10–20 tapausta/100 000 henkeä kohti vuodessa. Sen syitä ovat angiodysplasiat, divertikkelit ja iskeeminen koliitti. Myös haavainen paksusuolitulehdus, sädekoliitti ja infektiokoliitit voivat aiheuttaa verenvuotoa.

Taulukko 1. Tulehduskipulääkkeet ja gastrointestinaalinen verenvuotoriski tapaus-verrokki- ja kohorttitutkimusten perusteella (Gabriel ym., 1991).
Riskisuhde(95 %:n luottamusväli)
Alle 60-vuotiaat
Vuotosuhde1,03(0,60–1,76)
Yli 60-vuotiaat
Vuotosuhde2,38(2,10–2,69)
Riski joutua mahaleikkaukseen10,42(7,40–14,66)
Gastrointestinaalinen kuolemansyy4,40(3,35–5,79)

Riskitekijät

Tulehduskipulääkkeiden käyttö on yleistynyt, ja jopa kolmasosa yli 75-vuotiaista naisista käyttää steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Gastrointestinaalisen vuodon esiintyvyys näitä lääkkeitä käyttävässä väestössä on 1 %. Korkea ikä, aikaisempi ulkustauti, suuri annos, kahden samanaikaisen tulehduskipulääkkeen käyttö tai samanaikainen kortikosteroidien käyttö lisää esiintyvyyttä 3–4 %:iin. Jos potilaalla on näiden lisäksi merkittävä sydän- ja verisuonisairaus, vuodon esiintyvyys on 9 %. Ibuprofeeni näyttää olevan vähän turvallisempi kuin muut tulehduskipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeen aiheuttama ulkus on usein kivuton. Uusilla syklo-oksigenaasi-2(COX-2)-spesifisillä tulehduskipulääkkeillä on gastrointestinaalisia haittavaikutuksia noin puolet vähemmän kuin tavallisilla tulehduskipulääkkeillä. Muita lääkeaineryhmiä, joihin liittyy lievästi suurentunut maha-suolikanavan vuotoriski, ovat kalsiuminestäjät (kalsiumkanavan salpaajat) sekä serotoniinin takaisinoton estäjät.

Helikobakteeri-infektio aiheuttaa yli 90 % pohjukaissuolihaavoista ja on tärkein taustatekijä myös noin 70 %:ssa mahahaavoista. Akuutti ruuansulatuskanavan vuoto on peptisen haavataudin ensioire noin 10 %:lla potilaista. Kerran vuotanut haava aiheuttaa usein myös uusiutuessaan vuotoa.

Akuutin gastrointestinaalisen vuodon takia sairaalaan otettujen potilaiden uusintavuotoriskin määrittäminen on tärkeää. Laajan brittiläistutkimuksen mukaan ennustetta huonontavia tekijöitä ovat korkea ikä, tiheä syke tai matala verenpaine, vaikea sydän-, munuais- tai maksasairaus, pahanlaatuinen perussairaus sekä gastroskopiassa todetut vuodon merkit, kuten verta mahalaukussa, suihkuttava tai näkyvä suoni sekä vuotopaikan päällä oleva hyytymä (taulukko « Yläruuansulatuskanavan vuotopotilaan ennusteen arviointi (Rockall ym., 1996). Pisteitä annetaan iästä, sokin oireista, muista sairauksista, diagnoosista ja endoskopialöydöksestä 0–3, maksimipis»2). Mitä enemmän potilaalla on näitä vaaratekijöitä, sitä suurempi on uusintavuodon ja kuoleman vaara. Yläruuansulatuskanavan äkillinen vuoto on vuorokauden kuluessa tehtävän endoskopian aihe. Tähystykset on keskitettävä sairaaloihin, joissa voidaan tarvittaessa endoskooppisesti tyrehdyttää vuoto tai hoitaa vuotopaikka, kuten ruokatorven laskimonlaajentumat tai ulkus, jossa on vuodon merkit.

Taulukko 2. Yläruuansulatuskanavan vuotopotilaan ennusteen arviointi (Rockall ym., 1996). Pisteitä annetaan iästä, sokin oireista, muista sairauksista, diagnoosista ja endoskopialöydöksestä 0–3, maksimipisteet 11. Analyysi perustuu 2 531 potilaan prospektiiviseen seurantaan. Jos pisteet ovat 2 tai vähemmän, uusintavuodon riski on 4,3 % ja kuolleisuus vain 0,1 %. Nämä potilaat voidaan turvallisesti kotiuttaa endoskopian jälkeen.
TekijäPisteet
0123
Ikä (v)< 6060–79> 79
SokkiEi sokkiaTakykardiaHypotensio
  • Syke
< 100/min> 100/min
  • Systolinen verenpaine
> 100 mmHg> 100 mmHg< 100 mmHg
Muut sairaudetEi
  • Sepelvaltimotauti
  • Sydämen vajaatoiminta
  • Muu vakava sairaus
  • Munuaisten tai maksan vajaatoiminta
  • Levinnyt pahanlaatuinen kasvain
Diagnoosi
  • Mallory–Weiss
  • Ei vuodon merkkejä
  • Normaali endoskopia
Kaikki muut diagnoositYläruuansulatus kanavan pahanlaatuinen tauti
Vuodon merkit gastroskopiassaEi vuodon merkkejä tai tumma piste haavauman pohjalla
  • Tuoretta verta
  • Hyytymä
  • Näkyvä suoni
  • Vuotava suoni

Ruokatorven laskimonlaajentumien vuotoriski lisääntyy maksasairauden vaikeutuessa, laskimonlaajentumien suuretessa ja niihin ilmaantuvien punaisten läiskien näkyessä tai, jos todetaan samanaikainen kongestiivinen gastropatia ja mahalaukun suonikohjut. Uusintavuodon vaara on suurimmillaan ensimmäisen kuukauden ajan vuodosta. Alkoholinkäytön lopettaminen vähentää uusintavuodon riskiä.

Skleroterapia on ollut vuosia sekä akuutin vuodon tyrehdyttämisessä että uusintavuodon estossa käypä hoito. Tilanne on muuttunut laskimonlaajentumien sidontahoidon myötä. Kontrolloidut tutkimukset ja niistä tehty meta-analyysi ovat osoittaneet, että skleroterapiaan verrattuna sidontahoito nopeuttaa kohjujen häviämistä ja vähentää komplikaatioita, uusintavuotoja sekä vuotoon liittyvää kuolleisuutta. Skleroterapiaa voidaan edelleen käyttää akuutin vuodon tyrehdyttämiseen, koska se on teknisesti helpompi. Tämän jälkeen laskimonlaajentumat hoidetaan 1–2 viikon välein toistetuilla sidontahoidoilla niin kauan, kunnes ne ovat hävinneet. Onnistuneen hoidon jälkeen tehdään seurantatähystykset 3–6 kuukauden välein. Viiden päivän somatostatiini- tai okreotidihoito akuutin vuodon jälkeen vähentää uusintavuotoja. Epäonnistuneen sidontahoidon jälkeen hoitovaihtoehdot ovat transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS) tai kirurginen suntti.

Primaarinen ruokatorvien laskimonlaajentumien endoskooppinen hoito skleroterapialla ei ole suositeltavaa. Sidontahoidon mahdollisuuksia primaariehkäisyssä ei ole vielä selvitetty riittävästi. Porttilaskimon verenpaineen ollessa kohonnut potilaalle pitää aloittaa jo ennen laskimonlaajentumien ensimmäistä vuotoa epäselektiivinen beetasalpaaja portapaineen laskemiseksi, ellei tälle ole vasta-aiheita. Jos beetasalpaaja ei sovi, isosorbidi-5-mononitrattihoito voi auttaa.

Ehkäisy

Yksilötason ehkäisytoimenpiteet

Tulehduskipulääkkeiden käytön vähentäminen

Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden käytön vähentäminen on tärkein yksittäinen ulkusvuotoja ehkäisevä tekijä. Lääkkeetön kivunhoito, parasetamoli, misoprostolin ja diklofenaakin yhdistelmä, opioidisärkylääkkeet ja mahdollisesti spesifiset COX-2-entsyymin estäjät ovat etenkin riskipotilaiden kivunhoidossa turvallisempi vaihtoehto. Pieni annos asetyylisalisyylihappoa (50–100 mg) lisää gastrointestinaalisen vuodon vaaraa mutta vähemmän kuin isot annokset. On kuitenkin huomattava, että asetyylisalisyylihapon edulliset vaikutukset ovat selvästi haittoja suuremmat.

Helikobakteeri-infektion hoito

Ulkusvuotopotilaan helikobakteeri-infektion hoito estää haavauman ja siitä aiheutuneen vuodon uusiutumisen. Näillä potilailla täytyy jatkaa tehokasta lääkehoitoa protonipumpun estäjällä niin kauan, kunnes helikobakteerin häätöhoidon (ks. luku Helikobakteeri-infektio «Helikobakteeri-infektio»1) onnistuminen on varmistettu.

Propranololi ja isosorbidi-5-mononitraatti ruokatorven laskimolaajentumissa

Ruokatorven laskimonlaajentumien primaaripreventiossa propranololi (10–40 mg kahdesti päivässä) estää vuotoja ja vähentää kuolleisuutta. Annos sovitetaan siten, että leposyke hidastuu 25 %. Myös isosorbidi-5-mononitraatti alentaa porttilaskimon painetta, ja sitä voidaan tarvittaessa käyttää propranololin asemasta tai sen kanssa.

Protonipumpun estäja, misoprostoli ym. lääkkeet ja toimenpiteet

Jos suuren riskin potilas joutuu käyttämään tulehduskipulääkkeitä, komplikaatioita voidaan ehkäistä misoprostolilla, joka on prostaglandiini E1-analogi. Sen haittana ovat sivuvaikutukset, kuten ripuli ja vatsakivut. Protonipumpun estäjät ovat osoittautuneet yhtä hyviksi mutta paremmin siedetyiksi estolääkkeiksi. H2-salpaajahoito estää pohjukaissuolihaavauman syntyä, mutta mahahaavaa estävästi se vaikuttaa vasta tavanomaista suuremmilla annoksilla. Ruokatorven laskimonlaajentumien primaaripreventiossa voi harkita ligeeraushoitoa – jos kohjut ovat suuret, niissä on punaisia merkkejä ja potilaalla on vaikea maksasairaus – koska vuotoriski on tällöin suuri.

Väestötason ehkäisytoimenpiteet

Väestötasolla gastrointestinaalisia vuotoja estetään tulehduskipulääkkeiden – myös ilman reseptiä saatavien – käyttöä vähentämällä. Myös tupakoinnin ja alkoholinkäytön vähentäminen lienee edullista. Kroonisten alkoholimaksasairauksien komplikaatioiden ehkäisyn kannalta väestön alkoholinkulutuksen vähentäminen on tärkeää, koska kirroosikuolleisuus korreloi väestön kuluttamaan alkoholimäärään (ks. luku Maksakirroosi ja alkoholipankreatiitti «Maksakirroosi ja alkoholipankreatiitti»2).

Sekundaaripreventio

Ulkusvuodon sekundaaripreventiossa käytetään protonipumpun estäjää hoitoannoksin, kunnes on varmistettu helikobakteerin häätöhoidon teho. Protonipumpun estäjälääkitys tai misoprostolihoito on aloitettava myös niille potilaille, joilla on ollut aiemmin ulkus tai jotka tarvitsevat tulehduskipulääkettä.

Mahalaukun leikkausta tarvitaan enää vain harvoin estämään vuodon uusiutuminen. Akuutin kohjuvuodon jälkeen uusintavuodon riski on alkuvaiheessa suurin ja ligeeraushoito on toteutettava mahdollisimman nopeasti 1–2 viikon välein, kunnes laskimonlaajentumat ovat hävinneet.

Seulonta

Paksusuolisyöpä eli kolorektaalisyöpä aiheuttaa ajoittain tihkuvuotoa. Väestöseulonta ulosteen veritestillä vähentää kuolleisuutta paksusuolen syöpään 15–18 % (ks. luku Kolorektaalisyöpä «Kolorektaalisyöpä»3).

Toimenpiteet

Terveysneuvonta kannattaa kohdistaa tulehduskipulääkkeiden käyttöön. Lääkettä käytettäessä annoksen lisääminen ja toisen tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö lisäävät vuotovaaraa.

Vastoin yleistä luuloa särkylääkkeen ottaminen tyhjään vatsaan on turvallisempaa kuin sen ottaminen aterian yhteydessä. Tupakointi pitää lopettaa, jos potilaalla on ollut ulkus.

Alkoholinkäytön lopettaminen vähentää vuotovaaraa ruokatorven ja mahan laskimonlaajentumista. Ligeeraushoito tehdään ruokatorven laskimonlaajentumiin. Mahalaukun kohjujen paras hoito on kudosliima. Tarvittaessa tehdään TIPS tai asennetaan suntti kirurgisesti. Myös maksansiirtoa on harkittava.

Kirjallisuutta

  1. Ajado N J, Rodriguez L A, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999; 319: 1106–9.
  2. Gabriel S E, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk of serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115: 787–96.
  3. Hayes P C, Davis J M, Lewis J A, Bouchier I A D. Meta-analysis of value of propranonol in prevention of variceal haemorrhage. Lancet 1990: 336: 153–6.
  4. Helin-Salmivaara A. Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Kirjassa: Kunnamo I, Alenius H, Hermanson E, Jousimaa J, Teikari M, Varonen H, toim. Lääkärin käsikirja, 9., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2008, s. 329–32.
  5. Helmy A, Hayes P C. Review article: current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 575–94.
  6. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia ja hepatologia.1 painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2007.
  7. Karvonen A L, Hakala M, Kankaanranta H, ym. Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Duodecim 2000; 116: 1913–31.
  8. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280–7.
  9. Laine L, Peterson W L. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717–27.
  10. Rockall T A, Logan R F A, Devlin H B, Northfield T C, for the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996; 347: 1138–40.
  11. Rodriguez L A, Cattarucci C, Troncon M G, Agostinis L. Risk of hospitalization for upper gastro-intestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998; 158: 33–9.
  12. Rostom A, Dube C, ym. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
  13. Stanley A J, Hayes P C. Portal hypertension and variceal haemorrhage. Lancet 1997; 350: 1235–9.
  14. Teran J C, Imperiale T F, Mullen KD, ym. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis: a cost effectiveness analysis. Gastroenterology 1997; 112: 473–82.

Kotikuntasi terveyspalvelut

Valitse kotikuntasi