Sairastavuus

Pitkäaikaissairaudet (taulukot «Taulukko 6.1. Pitkäaikaisen sairauden esiintyvyys (%) vanhemman ilmoituksen mukaan alle 15-vuotiaiden lasten keskuudessa vuosina 1987 ja 1995–96 (lähde: Arinen ym. 1998). »1, «Taulukko 6.2. Arvioita eräiden vammojen ja pitkäaikaissairauksien esiintyvyydestä (%) (lähde: Rajantie ym. 1993, päivitetty uusien tutkimusten ja asiantuntija-arvioiden perusteella). »2, «Taulukko 6.3. Hoitotukea vuoden 2002 lopussa saaneet alle 16-vuotiaat lapset pääsairauden mukaan (lähde: Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2002). »3) ovat noin 30 % yleisempiä pojilla kuin tytöillä. Koettu sairastavuus on taajama-alueilla yleisempää kuin maaseudulla. Hoitotukea pitkäaikaissairauden tai vammaisuuden vuoksi sai vuoden 2002 lopussa 4,2 % alle 16-vuotiaista ja sairausvakuutuslain mukaisia erityiskorvauksia pitkäaikaisesta lääkehoidosta 4,5 % alle 15-vuotiaista. Hoitotuen saajien osuudet olivat suurimmat Kainuussa, Pohjanmaan eri osissa ja Itä-Suomessa sekä pienimmät Päijät-Hämeessä ja Satakunnassa. Kelan tuella kuntoutusta sai 1,1 % alle 16-vuotiaista. Pysyvän pahasti haittaavan sairauden tai vamman takia sai vuonna 2002 työkyvyttömyyseläkettä 0,4 % 16–19-vuotiaista ja vammaistukea 0,5 % 16–24-vuotiaista.

Pitkäaikaissairastavuuden muutoksista on vain vähän luotettavia tietoja. Kelan haastattelututkimusten mukaan koettu sairastavuus ja sairaanhoitopalvelujen kysyntä ovat lisääntyneet. Muutos on ollut suurin Pohjois-Suomessa ja 10–14-vuotiaitten ikäryhmässä. Myös erityiskorvattavia lääkkeitä saaneiden määrät ovat kasvaneet.

Tutkimusta ja hoitoa vaativia psyykkisiä häiriöitä todetaan ainakin 10 %:lla alle 12-vuotiaista, 12–15 %:lla yli 12-vuotiaista lapsista ja 15–23 %:lla nuorista. Noin puolet heistä tarvitsee pitkäaikaisia erikoissairaanhoidon palveluja. Yleisin oire on masennus «Lasten ja nuorten masennus ja mielialahäiriöt»8. Kiusaamisesta johtuvia ongelmia on raportoitu esiintyvän 15–20 %:lla koululapsista, pojilla yleisemmin kuin tytöillä. Häiriöiden kirjo on muuttunut, aste vaikeutunut ja tilanteet kriisiytyvät yhä useammin. Vakavia itsetuhoajatuksia on 2 %:lla 14–15-vuotiaista. Turussa tehdyssä tutkimuksessa todettiin 10 % lapsiperheistä kykenemättömiksi antamaan lapsilleen terve psykososiaalinen kehityspohja. Kouluiässä voimakkaasti oireilevilla esiintyy jo neuvolaiässä merkitsevästi muita enemmän tunne-elämän, käyttäytymisen ja puheen alueen ongelmia. Vaikeasti häiriytyneidenkin hoitoon pääsy on kuitenkin kohtuuttoman vaikeaa, ja vain kriisipotilaat pääsevät hoitoon ohi kuukausien jonotuksen.

Nuorten lisääntyvä päihteiden käyttö on uuden vuosituhannen suuria haasteita. Noin 10 % peruskoulun kahdeksannen ja yhdeksännen luokan oppilaista ja noin 15 % lukion 1. ja 2. luokan oppilaista oli 2000-luvun alkuvuosina kokeillut ainakin kerran jotakin laitonta huumetta. Tupakointi ei ole vähentynyt; varhainen tupakointi on yksi merkittävimmistä myöhempää päihderiippuvuutta ennakoivista tekijöistä.

Oppimisen ja kehityksen erityishäiriöitä, erityisvaikeuksia puheen ja kielen oppimisessa, ympäristön hahmotuksessa, vuorovaikutuksessa, keskittymisessä, lukemisessa, kirjoittamisessa, kömpelyyttä ja näiden yhdistelmiä ilmenee ainakin 10 %:lla älykkyydeltään normaaleista henkilöistä. Osa heistä voi suotuisassa ympäristössä kehittyä normaalisti, mutta ymmärtämätön suhtautuminen voi tehdä heistä häiriköitä ja saada aikaan laaja-alaisia vaikeuksia, erityisesti mielenterveydenhäiriöitä, päihteiden käyttöä ja rikollisuutta. Ainakin 3 % tarvitsee erityissairaanhoidon palvelua.

Ainakin yksi kymmenestä lapsesta ja viidestä nuoresta kärsii allergisista oireista «Allergiat»2. Heistä neljäsosalla on astma «Astma lapsella»1. Allergiset oireet ja astma ovat yleistyneet nopeasti viime vuosikymmeninä (ks. myös artikkeli Allergiat ja astma «Allergiat ja astma»9). Astman hoito on samalla kehittynyt: sairaalahoitoa tarvitaan yhä harvemmin, eikä astmakuolemia juuri ole.

Pienenä keskosena (alle 1 500 g:n painoisena tai ennen 32 raskausviikon ikää) syntyneiden osuus on lisääntynyt lähinnä alkionsiirroista johtuvien monisikiöraskauksien tuloksena 0,9 %:iin (n. 500 lasta/vuosi), ja keskosten sairaalahoidon tarve on siksi lisääntynyt. Samalla on pienten keskosten tehohoito, erityisesti hengitysvajauksen hoito, suuresti kehittynyt. Erittäin pienistä 23.–28. raskausviikolla syntyneistä (n. 170 lasta/vuosi) lapsista kuolee edelleen lähes puolet, mutta eloon jäävistä lähes puolet näyttää kehittyvän normaalisti. Kouluvaikeuksia heillä ilmenee kuitenkin normaalia useammin. Lähes puolella on jo leikki-iässä lievä neurologinen häiriö ja noin 15 %:lla CP-vamma.

Vakava synnynnäinen rakennevika ilmenee yli 2 %:lla vastasyntyneistä (vuosittain yli 1 000 lapsella). Osa kuolee (taulukko «Taulukko 6.4. 0–19-vuotiaiden kuolemat vuosikeskiarvoina syyryhmittäin vuosina 1999–2002 ja vähenemä vuosista 1989–1992 (lähteet: Tilastokeskus, kuolemansyyt). »4), mutta enemmistö jää elämään lastenkirurgisen korjauksen avulla. Oleellinen rakennevian aiheuttama haitta jää 1,2 %:lle väestöstä. Tärkein rakennevikojen ryhmä ovat synnynnäiset sydänviat. Noin 30 lasta kuolee vuosittain sydänvikaan, jota ei kyetä korjaamaan. Korjausleikkauksen vaativa sydänvika ilmenee vuosittain noin 400 lapsella ja noin 80:lle tehdään hengen pelastava leikkaus jo vastasyntyneenä.

Vakavien aivoinfektioiden vähenemisestä huolimatta on neurologisesti pitkäaikaissairaitten ja vammaisten määrä pysynyt ennallaan. Hoidon ja kuntoutuspalveluiden kysyntä on jopa kasvanut, kun käyttöön on tullut uusia tutkimusmenetelmiä ja hoitomuotoja, kuten epilepsian ja liikuntavammaisuuden kirurginen hoito. Epilepsian ilmaantuvuus on imeväisiässä 0,9–1,9 ja 1–9-vuotiailla 0,3–0,7 tapausta vuodessa 1 000:ta lasta kohti. Noin puolella lapsista, joiden epilepsia alkaa imeväisiässä, ei kohtauksia saada hallintaan lääkehoidolla. Osaa heistä voidaan auttaa leikkaushoidolla. Varhaiseen vaikeaan epilepsiaan liittyy usein kehitysvammaisuus. Jos epilepsian taustalla ei ole todettavaa primaarista aivojen poikkeavuutta, yli puolet potilaista on viimeistään 30 vuoden iässä ilman lääkitystä eikä heillä ole kohtauksia. Näillä potilailla on kuitenkin normaalia enemmän psykososiaalisia ongelmia ja hiukan normaalia suurempi kuolleisuus.

Insuliininpuutosdiabeteksen ilmaantuvuus lapsilla on viime vuosikymmenien kuluessa kasvanut maailman suurimmaksi: se oli 2000-luvun alkuvuosina jo noin 50/100 000 (ks. myös artikkeli Diabetes «Diabetes»10). Ilmaantuvuus on suurentunut erityisesti 0–4-vuotiailla, vähemmän 5–9-vuotiailla ja vähiten tai ei lainkaan 10–14-vuotiailla; syy on tuntematon. Muu umpierityssairaus tai kasvun ongelma ilmenee noin 200 lapsella joka vuosiluokassa; osa on henkeä uhkaavia, mutta useimmat saadaan hoidolla haitattomiksi.

Vuosittain keskimäärin 155 alle 15-vuotiasta lasta sairastuu syöpään (ks. myös luku Syöpätaudit «Syöpätaudit»11). Ilmaantuvuus on hitaasti lisääntynyt (5 % 30 vuodessa), aivojen ja hermoston syöpien osalta selvästi (28 % 30 vuodessa). Hoito on kahden viime vuosikymmenen kuluessa kehittynyt niin, että kymmenestä sairastuneesta ainakin seitsemän paranee.

Koululaisista 6 % ilmoittaa kärsivänsä pitkäaikaisista selkäkivuista, ja yli 10 %:lla todetaan selkärangan rakenne- tai muotopoikkeavuus. Vain pieni osa tarvitsee leikkauksen tai muita erikoissairaanhoidon palveluita. Vuosittain yksi tuhannesta lapsesta sairastaa niveltulehduksen, useimmiten lyhytaikaisen.

Vaikka virtsatieinfektiot ovat lapsilla tavallisia, munuaisten pysyvät vauriot ovat harvinaisia. Munuaisensiirtoja tehdään lapsille vuosittain kymmenkunta, suurin osa synnynnäisen munuaistaudin vuoksi. Maksan- ja sydämensiirtoja tehdään vuosittain noin viisi.

Edellä lueteltujen sairausryhmien lisäksi on yli 50 alle 500:n pysyvästi sairaan tai vammaisen lapsipotilaan ryhmää, joihin kuuluu kaikkiaan noin 7 000 alle 20-vuotiasta potilasta. Niistä ovat kasvavia jatkuvasti terveydenhuollon erityispalveluja tarvitsevia potilasryhmiä pieninä keskosina syntyneet (0,1 %), lapsuuden syövästä toipuneet (0,17 %), sydämen vaikean rakennevian korjausleikkauksen läpikäyneet (0,15 %) ja lapsena elimensiirron saaneet (0,03 %). Merkittävän osan ongelmista muodostaa ns. suomalainen tautiperintö, kolmisenkymmentä muualla harvinaista sairautta.

Lapset sairastavat keskimäärin 5–10 infektiotautiepisodia ensimmäisenä elinvuotenaan ja muutamana seuraavana vuonna vielä 2–3 (ks. myös artikkeli Tarttuvat taudit «Tarttuvat taudit»12). Infektiot ovat yleisin syy lapsen sairaalahoitoon tai terveyskeskuksen vastaanotolle hakeutumiseen. Ne aiheuttavat noin kaksi kolmasosaa lasten sairausvastaanottokäynneistä.

Sairaaloiden ensiapuasemilla käy tapaturman takia vuosittain noin 10 % kasvuikäisistä. Sairaalahoitoon johtaneiden vammojen mekanismit muuttuvat iän mukana. Palovammojen, myrkytysten ja vierasesinevammojen suhteellinen taajuus on suurimmillaan ensimmäisinä ikävuosina. Putoamiset, liikenteen aiheuttamat murtumat ja keskushermostovammat kattavat yli puolet 5 vuotta täyttäneiden lasten vammoista. Lasten liikennetapaturmien määrä ei ole vähentynyt: vuosittain lähes 1 000 lasta vammautuu pysyvästi liikenneonnettomuudessa. Lääkemyrkytysten takia sairaalahoitoa tarvitsee vuosittain 180–300 lasta; 80 % on alle 5-vuotiaita. Alkoholimyrkytyksen takia oli vuonna 1995 sairaalahoidossa 109 alle 20-vuotiasta; 70 % heistä oli 10–14-vuotiaita.

Vaikka karies on 1970-luvulta lähtien vähentynyt, se on yhä lapsilla yleinen (ks. myös lukua Hammassairaudet «Hammassairaudet»13). Virhepurentojen hoidon kysyntä kasvaa; uskotaan, että viidennes lapsista hyötyisi oikomishoidosta.

Sairauspäivät, sairaanhoitopalvelujen käyttö ja lääkehoito

Kelan haastattelututkimuksessa alle 15-vuotiaitten lasten sairauspäiviä oli lasta kohti vuonna 1964 keskimäärin 5,8, vuosina 1968 ja 1976 9,5, vuonna 1987 8,9 ja vuonna 1996 jo 10,6. Sairausjaksojen tavallisimmat syyt helsinkiläisillä päiväkotilapsilla olivat ylähengitystieinfektio (46,0 %), ripuli (17,2 %) ja korvatulehdus (12,9 %).

Lapsilla oli vuonna 1987 keskimäärin 2,5 käyntiä lääkärin avohoitovastaanotolla. Vuonna 1996 lääkärissä käyntejä oli keskimäärin 3,4, alle 7-vuotiailla 4,6 ja 7–14-vuotiailla 2,3. Terveydenhoitajan vastaanotolla sairauden takia kävi tammi-toukokuussa 1987 vajaa viidesosa lapsista. Terveyspalvelujen tarve on päiväkodissa hoidetuilla lapsilla runsaampaa kuin kotona hoidetuilla.

Yksityislääkärillä käyntejä oli vuonna 1997 ikäluokan sataa lasta kohti alle 5-vuotiailla 82 ja 5–14-vuotiailla 39. Pojilla käyntejä oli hieman enemmän kuin tytöillä.

Sairaalassa on viime vuosina hoidettu aikaisempaa vähemmän lapsia ja keskimääräinen hoitoaika on lyhentynyt. Vuonna 2002 alle 15-vuotiaiden lasten hoitopäiviä oli kaikkiaan 421 000 eli keskimäärin lasta kohti puoli hoitopäivää vuodessa. Eniten hoitopäiviä aiheuttivat mielenterveyden ongelmat (29 %), perinataaliset syyt (18 %) ja hengityselinten sairaudet (10 %).

Lasten lääkkeidenkäyttö on Kelan haastattelututkimusten mukaan lisääntynyt. Kun vuonna 1964 lapsista 4,4 % käytti haastatteluhetkellä reseptilääkkeitä, vuonna 1987 osuus oli 12,5 % ja vuonna 1996 jo 17 %. Vuonna 1996 käytti 10 % lapsista haastatteluhetkellä käsikauppalääkkeitä ja 17 % vitamiinivalmisteita.

Kuolleisuus

Lasten kuolleisuus on jyrkästi pienentynyt koko tämän vuosisadan ajan, ja sairauksien aiheuttamien kuolemien määrä on viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana vähentynyt alle puoleen. Väheneminen on edelleen jatkunut kaikkien syyryhmien osalta lukuun ottamatta syöpää (taulukko «Taulukko 6.4. 0–19-vuotiaiden kuolemat vuosikeskiarvoina syyryhmittäin vuosina 1999–2002 ja vähenemä vuosista 1989–1992 (lähteet: Tilastokeskus, kuolemansyyt). »4). Vuonna 2002 kuoli 280 alle 15-vuotiasta lasta, heistä 165 alle vuoden ikäisinä ja 91 ensimmäisen elinviikon aikana.

Kuolleena syntyneiden osuus kaikista syntyneistä lapsista oli 1800-luvun puolivälistä 1940-luvulle 25–29/1 000. Vuonna 2002 se oli 3,8/1 000. Perinataali- ja imeväiskuolleisuuden pieneneminen on jatkunut viime vuosiin saakka (kuva « Imeväiskuolleisuus ja perinataalikuolleisuus vuo»1). Tärkeimmät syntymäkauden kuolleisuuden syyt ovat syntymän ennenaikaisuus ja synnynnäiset rakenneviat. Yli puolet imeväiskuolleisuudesta ajoittuu ensimmäiseen elinviikkoon ja kolme neljäsosaa neljälle ensimmäiselle elinviikolle. Tavallisimmat imeväisten kuolinsyyt ensimmäisten elinviikkojen jälkeen ovat synnynnäiset rakenneviat ja kätkytkuolema. Kätkytkuolemia on Suomessa selvästi vähemmän kuin muissa Pohjoismaissa.

Kuva 1.

Imeväiskuolleisuus ja perinataalikuolleisuus vuosina 1970–2002 (lähde: Tilastokeskus).

Poikien kuolemanvaara on suurempi kuin tyttöjen (taulukko «Taulukko 6.5. Kuolleisuus iän mukaan tuhatta lasta kohti vuodessa, vuosien 2000–2002 keskiarvo (lähde: Tilastokeskus). »5), mutta ero on viime vuosina pienentynyt. Suomessa alle 5-vuotiaiden lasten kuolleisuus on maailman pienin, mutta 5–14-vuotiaiden tilanne ei ole yhtä hyvä. 1–14-vuotiaiden lasten kuolemansyistä yleisimmät ovat tapaturmat (38 % vuonna 2002) ja syöpä (24 %). Tapaturmat ja väkivalta aiheuttavat 74 % 15–19-vuotiaiden kuolemista. Itsemurhia on kirjattu 1990-luvun alusta lähtien vuosittain 10–14-vuotiaiden poikien ryhmässä 1–4 ja tytöillä 0–3, 15–19-vuotiaiden luvut ovat vastaavasti 25–62 ja 4–10.

Lasten tapaturmakuolleisuus pieneni selvästi 1970-luvulla ja jonkin verran vielä sen jälkeenkin (kuva « 5–14-vuotiaiden lasten tapaturmakuolleisuu»2). Silti tapaturmat ovat leikki-iän jälkeen yhä selvästi tavallisin lasten kuolinsyy. Pojilla tapaturmakuolemat ovat kaksi kertaa tavallisempia kuin tytöillä. Myrkytyskuolemia oli alle 15-vuotiailla 1990-luvulla vain 2, mutta 15–19-vuotiailla 5–11 vuodessa.

Kuva 2.

5–14-vuotiaiden lasten tapaturmakuolleisuus vuosina 1971–2002, kolmen vuoden liukuva keskiarvo (lähde: Tilastokeskus).

Aikaisemmin suuret alueittaiset ja sosiaaliryhmittäiset kuolleisuuserot ovat viime vuosina pienentyneet kaikissa lasten ikäryhmissä. Imeväiskuolleisuuden liittymisestä äidin ammattiin ja koulutustasoon on tietoa vuosilta 1983–1989, jolloin kuolleisuus oli (1 000:ta elävänä syntynyttä kohti) enintään 9 vuotta koulua käyneiden äitien lapsilla 7,0, 10–12 vuotta opiskelleiden äitien lapsilla 5,7 ja vähintään 13 vuoden koulutuksen saaneiden äitien lapsilla 5,8. Ylempien toimihenkilöäitien lapsilla se oli 5,2, alempien toimihenkilöäitien lapsilla 5,7, työntekijä-äitien lapsilla 6,5 ja maanviljelijä-äitien lapsilla 6,9.

Tulevaisuudennäkymät ja toimenpidetarpeet

Lasten ja nuorten terveydestä ja elämäntavoista riippuu huomispäivän kansanterveys. Lasten ja nuorten ehkäisevä terveydenhoito olisi yhteiskunnalle erityisen tuottava sijoituskohde; se tulisi suunnata uudelleen ja nostaa terveyspolitiikkamme keskeiseksi kehittämiskohteeksi. 1990-luvulla kasvuikäisten terveyden edistämistä kuitenkin kehittämisen sijasta huomattavasti karsittiin. Laiminlyönti tuottaa yhteiskunnalle suuren laskun tulevaisuudessa.

Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon työtä pitää voimakkaasti kehittää. Sen on otettava huomioon koko perhe, ja vanhemmat on saatava työkumppaneiksi. Keskeisenä tehtävänä on vanhemmuuden tukeminen perheissä, joissa on psykososiaalisia ongelmia. Tässä tehtävässä on kotikäynnit otettava terveydenhoitajien tärkeäksi työvälineeksi. Terveydenhoitajilla tulee olla riittävästi aikaa niihin ja asiakaskeskusteluihin.

Perusterveydenhuollon tulee saada riittävästi työvoimaa, joka tarkoituksenmukaista työnjakoa noudattaen takaa riittävän hyvän taidon ja asiantuntemustason mm. vanhemmuuden tukemisen vaativaan tehtävään. Perusterveydenhuoltoon tulisi perustaa lastenlääkärien ja nuorisolääkärien virkoja, joissa tehtävänä olisi lasten ja nuorten erityisvastaanottojen ja työryhmien johtaminen sekä konsultointi, koulutus ja tutkimustyö yhteistyössä erikoissairaanhoidon yksikköjen kanssa.

Koulutuksella tulee lisätä terveydenhuollon, päivähoidon ja koulun henkilöstön herkkyyttä havaita väärinkohtelu, psykososiaaliset ongelmat sekä poikkeava käytös ja kehitys. Useimmissa tapauksissa ne olisivat havaittavissa ennen kouluikää.

Koulun ja varusmieskoulutuksen terveyskasvatukseen tulee saada tehtävään pätevät opettajat ja opetukseen pitää sisältyä valmistamista parisuhteeseen ja vanhemmuuteen, tunneymmärrystä, pitkäaikaisiin ratkaisuihin liittyvän vastuun sisäistämistä ja ristiriitojen neuvotteleva ratkaisumalli. Tupakan ja päihteiden vastustamiselle tulee antaa tärkeä sija. Liikuntaharrastusta on monipuolisesti vahvistettava ja tuettava yhteistyössä urheiluseurojen ja kansalaisjärjestöjen kanssa.

Opettajakoulutukseen tulee sisältyä psykologiaa ja psykososiaalisten ongelmien käsittelyä. Maahan tulisi luoda tehokas koulukiusaamisen ehkäisyohjelma sekä ulottaa se ja tukioppilastoiminta kaikkiin kouluihin. Nuoremmille koululaisille tulee järjestää ohjattua iltapäivätoimintaa ja nuorisolle hyvin varustettuja ja hoidettuja toimintakeskuksia.

Perhe- ja kasvatusneuvolat tulisi siirtää hallinnollisesti ja toiminnallisesti terveydenhuollon osaksi. Niiden tehtäviin tulisi sisällyttää mm. mielenterveyshäiriöisten lasten ja nuorten avoerikoissairaanhoito sekä neuvolan ja kouluterveydenhuollon henkilöstön koulutus ja konsultointi. Syntymättömien lasten terveydenhuoltoa tulee parantaa. Tärkein ulkoinen kehitysvamman syy, äidin alkoholinkäyttö, on periaatteessa ehkäistävissä. Valistusta tulisi tehostaa, ja myös pakkokeinojen käyttöä ja oikeutusta pitäisi pohtia. Myös odottavan äidin tupakointi aiheuttaa pysyvää haittaa hänen lapselleen. Odottaviin äiteihin tulee kohdistaa tehokas valistus heidän tupakointinsa vähentämiseksi.

Erityisiä oppimis- ja keskittymisvaikeuksia poteville tulee laatia kokonaisvaltainen ohjelma ja sen osana ohjeisto terveydenhuollolle, sosiaalitoimelle, koululaitokselle ja puolustusvoimille. Lasten ja nuorten tapaturmien vähentämiseen tulee laatia valtakunnallinen ohjelma, johon kuuluu lainsäädännön kehittäminen, valistuskampanjat, koulutustarpeiden määrittely ja suositukset lääni- ja paikallistason toimiksi.

Lasten ja nuorison kriisipalvelujärjestelmä tulee saada koko maan kattavaksi. Vanhempien kuoleman ja lasten elämää pahasti järkyttävien muiden kriisitilanteiden yhteydessä tulee lähiyhteisöllä olla keinoja tukea lapsia mm. tukiperheiden avulla. Lasten ja nuorten erikoissairaanhoidossa on psykiatriaan ja neurologiaan osoitettava lisää voimavaroja; muilla aloilla nykyiset voimavarat tulee säilyttää. Sairaalahoito tulee rajoittaa osastoille, joilla hoidetaan vain lapsia ja nuoria. Lastensairaaloissa tulee kehittää vaikeasti ja pitkäaikaisesti sairaiden lasten ja heidän perheittensä mielenterveyden tukemista.