Etusivu » Tyypin 1 diabeteksen hoito

Tyypin 1 diabeteksen hoito

Lääkärikirja Duodecim
5.2.2018
sisätautien erikoislääkäri Pirjo Ilanne-Parikka

Tyypin 1 diabeteksen toteamisen jälkeen aloitetaan yksilöllisesti annosteltava insuliinipuutoksen korvaushoito ja hoidonohjaus. Haiman puuttuva insuliinieritys korvataan annostelemalla erilaisia insuliinivalmisteita pistoksina ihonalaiseen rasvakudokseen. Insuliiniannoksia säädetään verensokerin omamittausten perusteella. Jos henkilön yleiskunto on hyvä, hoito voidaan aloittaa polikliinisesti eli ilman sairaalahoitojaksoa. Jos yleiskunto on heikentynyt, diabetes on päässyt happomyrkytyksen asteelle tai diabeteksen puhkeamiseen mahdollisesti liittyvä muu sairaus niin vaatii, henkilö otetaan aluksi sairaalahoitoon.

Lääkäri antaa ohjeet insuliiniannoksista ja niiden muuttamisesta verensokerin mukaan. Hoidon tavoitteet ja hoitotavat sovitaan yhdessä ja yksilöllisesti. Diabeteshoitaja opettaa alkuvaiheen välttämättömät asiat (kuten insuliinikynän käyttö, insuliinin hankinta, insuliinin pistäminen, verensokerin omamittaus, insuliinin sopivat annokset, hiilihydraattien arviointi, liian matalan verensokerin oireet ja hoito), jotta diabeteksen kanssa pärjää ensi viikot. Ensimmäisen vuoden aikana käydään sitten asteittain läpi diabeteksen omahoidossa tarvittavat taidot ja tiedot. Hoidonohjauksen ja verensokerin omaseurannan perusteella diabetesta sairastava oppii, miten verensokeri vaihtelee eri tilanteissa, ja osaa säätää itse insuliiniannoksensa vaihtelevaan ruokailuun, liikuntaan ja erilaisiin päivärytmeihin sopiviksi.

Tämä artikkeli antaa yleistietoa verensokerin hallinnasta tyypin 1 diabeteksessa. Myös verenpaineen ja veren rasva-arvojen pitää olla hyvällä tasolla.

Insuliinihoito

Tyypin 1 diabeteksessa tarvitaan perusinsuliinia, joka vaikuttaa ympäri vuorokauden ja säätää sokerin vapautumista maksasta verenkiertoon yöllä ja aterioiden välillä. Pistoshoidossa perusinsuliinina käytetään pitkävaikutteisia insuliinijohdoksia (glargin-, detemir-, degludekinsuliini), harvemmin keskipitkävaikutteista NPH-insuliinia (neutral protamine Hagedorn). Pumppuhoidossa perusinsuliinin tarve katetaan pikainsuliinin jatkuvalla infuusiolla.

Syömisen yhteydessä otetaan ateriainsuliinia aterian hiilihydraattisisällön mukaan. Ateriainsuliinina käytetään pikavaikutteisia insuliinijohdoksia (aspart-, glulis-, lisproinsuliini). Insuliini-hiilihydraattisuhde (IHS) eli yhden insuliiniyksikön kattama hiilihydraattimäärä on yksilöllinen ja voi olla erilainen eri vuorokaudenaikoina. Aikuisella tavallisesti 1 yksikkö pikainsuliinia kattaa 5–20 g hiilihydraattia. Toisinpäin ilmaistuna 10 g hiilihydraattia vaatii 2–½ yksikköä pikainsuliinia.

Tilapäisten kohonneiden verensokeriarvojen korjaamiseen ennen ateriaa ja sairauspäivinä käytetään pieniä pikainsuliinin annoksia eli niin sanottua korjausinsuliinia. Insuliiniherkkyystekijä (IHT) eli yhden insuliiniyksikön verensokerivaikutuksen suuruus on yksilöllinen ja voi olla erilainen eri vuorokaudenaikoina. Aikuisella tavallisesti 1 yksikkö pikainsuliinia laskee verensokeria 1–4 mmol/l (verensokerin mittayksikkö mmol/l = millimoolia litrassa).

Insuliinin tarve on yksilöllinen. Se vaihtelee eri vuorokaudenaikoina, eri päivinä ja jaksoittain sekä liikunnan määrän mukaan. Tavallinen koko vuorokauden yhteenlaskettu insuliinin tarve on yleensä 0,6–0,8 yksikköä ruumiinpainon kiloa kohden (esim. 70-kiloisella 42–56 yksikköä). Useimmilla perusinsuliinin tarve on jonkin verran alle puolet (30–50 %) ja ateriainsuliinin tarve jonkin verran yli puolet (70–50 %) vuorokauden kokonaisinsuliinimäärästä.

Verensokerin hoidon tavoitteet

Verensokerin omaseurannassa hyvän hoidon yleistavoitteina ovat pääsääntöisesti ateriaa edeltävät arvot 4–7 mmol/l ja aterianjälkeiset arvot alle 8–10 mmol/l. Yksittäiset, tilapäiset poikkeamat ovat tavallisia, eikä niistä tarvitse huolestua. Tilapäisesti korkeaa verensokeria ennen ateriaa tai sairauspäivinä korjataan lisäannoksella pikainsuliinia (ks. «Diabeteksen hoito sairaspäivinä»1). On myös hyvä muistaa, että omaseurannan mittari ei ole aivan tarkka, vaan tulos voi vaihdella noin 10 % ylös- tai alaspäin.

Pidempiaikaisen sokeritasapainon arvioimiseksi mitataan hoitopaikassa 2–4 kertaa vuodessa verestä punasolujen ”sokeroituminen” eli sokerihemoglobiini HbA1c (ks. «Hemoglobiini HbA1c (B-HbA1c)»2). Sokerihemoglobiinin mittayksikkö on mmol/mol eli millimoolia moolissa (aiemmin se ilmaistiin prosenttilukuna). Ihanteellisessa tilanteessa arvo on alle 53 mmol/mol (7 %) ilman, että verensokeri laskee välillä liian alas (eli ei esiinny hypoglykemiaa). Jos sokerihemoglobiinin arvo on ollut reippaasti koholla, arvo 53–64 mmol/mol (7–8 %) on monelle jo hyvä tavoite.

Insuliinihoitoon liittyy silloin tällöin hypoglykemiaa eli liian alhaisia verensokereita (ks. «Alhainen verensokeri (hypoglykemia) diabeetikolla»3), koska insuliinivalmisteet vaikuttavat kaavamaisesti eivätkä tarpeen mukaan. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla niitä esiintyy yleensä viikoittain, ja ne voidaan nopeasti hoitaa nauttimalla ylimääräistä hiilihydraattipitoista syötävää. Jos hypoglykemioita esiintyy jatkuvasti tai tarvitaan toisen henkilön apua hypoglykemiasta selviämiseen, pitää insuliiniannostelua vähentää, käyttää sensorointia ja siirtyä tarvittaessa pumppuhoitoon.

Insuliinipistokset

Yleensä tarvitaan insuliinilaadusta riippuen 1–2 perusinsuliinipistosta ja syömisten mukaan 3–5 ateriainsuliinipistosta. Nykyisten insuliinikynien ja -neulojen ansiosta pistäminen on vaivatonta ja melkein kivutonta. Insuliinin annostelu on yksilöllistä, ja oikeat annokset etsitään verensokerimittausten avulla. Kaikki insuliinit pistetään ihon alle rasvakudokseen. Tavallisimpia pistopaikkoja ovat vatsa ja reisien ja pakaran alue.

Pistosajankohdat ja insuliiniannokset räätälöidään kunkin henkilön päivärytmien mukaan mahdollisimman hyvin hänelle sopiviksi. Annosten määrittelyssä tarvitaan itse mitattuja verensokerin arvoja vuorokauden eri aikoina tai sensorointia ja ateriakohtaista hiilihydraattien arviointia.

Insuliinipumppu

Insuliinia voidaan annostella myös insuliinipumpulla, joita on useita malleja. Pumppu on liitetty ihon alle kiinnitettyyn pieneen putkeen eli kanyyliin, joka vaihdetaan itse 2–3 päivän välein. Insuliinipumppu annostelee siihen säädetyllä ja yleensä vuorokauden ajan mukaan vaihtelevalla nopeudella (esimerkiksi 0,4–1,2 yksikköä tunnissa) pikainsuliinia ihon alle, mikä hoitaa perusinsuliinin tarpeen. Pumppuhoidossa perusinsuliinia kutsutaan nimellä basaali. Pumpun käyttäjä säätää sopivan ateriainsuliinin annoksen, joka napinpainalluksella siirtyy ihon alle. Pumppuhoidossa ateriainsuliinista käytetään nimitystä bolus. Ateriainsuliinin sopivan annoksen arviointia auttaa pumpun annoslaskuri.

Pumppuhoitoon voidaan yhdistää jaksoittainen tai jatkuva kudossokerin sensorointi. Uusimmissa malleissa sensori voi ohjata pumpun perusinsuliinin annostelua. Jos verensokeri laskee tai uhkaa laskea liian alas, insuliinin annostelu tauotetaan automaattisesti.

Pumppuhoitoa käytetään, jos vaihtelevan insuliinitarpeen korvaaminen monipistoshoidolla ei onnistu. Erityisen hyödyllinen pumppuhoito on insuliiniherkillä henkilöillä, joilla esiintyy paljon liian matalia verensokereita ja pienetkin muutokset insuliiniannoksissa vaikuttavat verensokeriin voimakkaasti.

Verensokerin omaseuranta ja sensorointi

Verensokerin omaseuranta on välttämätöntä tyypin 1 diabeteksen hyvässä hoidossa. Ainoastaan sen avulla on mahdollista annostella insuliini vaihtelevan tarpeen mukaan. Diabeteshoitajan tai lääkärin käyntiä edeltävästi, tai jos sokerihemoglobiini HbA1c ei ole hoitotavoitteessa, on hyödyllistä tehdä 1–2 viikon tarkempi omamittausjakso tai sensorointi eli tehoseuranta, jossa verensokerin ateriaparimittausten ja ilta-aamuparimittausten ohella kirjataan ylös hiilihydraatit, insuliiniannokset ja liikunta.

Verensokerin omamittaukseen käytetään pientä mittaria, joita on parikymmentä eri mallia. Sormenpäähän tehdystä pienestä pistosta syntyvä veritippa siirretään liuskalle, josta mittari lukee verensokerin arvon. Verensokerin lukemat tallentuvat mittariin, ja ne voidaan siirtää mobiilisovellukseen, tietokoneelle tai pilvipalvelimelle. Myös perinteisen omaseurantavihkon käyttö on osalle henkilöistä luontevaa.

Omaseurantaan voidaan käyttää myös jaksoittaista tai jatkuvaa sensorointia. Kudossokeria (soluvälinesteen glukoosia) 1–2 viikon ajan mittaava pieni sensori asetetaan helposti ihonalaiseen rasvakudokseen. Sen antama lukema skannataan tai sensori lähettää lukeman ja sen muutossuunnan lukulaitteeseen tai pumpun näytölle. Kudossokerin lukema on riittävän lähellä verensokerin arvoa. Lukeman tarkkuus on yleensä ± 10 % ja viive joitakin minuutteja verrattuna verensokeriin.

Tavoitteiden mukaisen verensokeritason saavuttaminen edellyttää yleensä useita mittauksia päivässä. Perusinsuliinin vaikutusta kuvaa parhaiten verensokerin muutos yön aikana (ilta-aamuparimittaus) sekä arvo ennen aamupalaa ja päiväsaikaan ennen päivällistä tai iltapalaa mitattu verensokerin arvo. Ateriainsuliinin sopivaa annosta ja ajoitusta kuvaa verensokerin muutos ennen ateriaa mittausta arvosta noin 2 tuntia aterian aloittamisen jälkeen mitattuun arvoon (ateriaparimittaus).

Ketoaineiden seuranta

Happamia ketoaineita syntyy vereen ja erittyy virtsaan, kun elimistö polttaa rasvaa energiakseen (ks. «ketoaine»4). Normaaliksi katsottava määrä pikamittarilla on alle 0,6 mmol/l. Jos insuliini puuttuu tai sitä on tarpeeseen nähden, esimerkiksi sairauspäivinä, liian vähän, rasvan poltto kiihtyy. Tällöin ketoaineiden muodostus lisääntyy. Runsas ketoaineiden määrä alkaa happamoittamaan elimistöä (pH laskee), ja ilman insuliinin lisäannostelua ja nesteytystä kehittyy happomyrkytys eli ketoasidoosi (ks. «Asidoosi (elimistön nesteiden liiallinen happamuus)»5).

Ketoaineita mitataan pikamittarilla verestä äkillisten sairauksien yhteydessä (kuume, ripuli yms.) tai jos verensokeri on toistuvasti ilman selkeää syytä yli 15 mmol/l. Jos ketoaineiden määrä on selvästi suurentunut, on aiheellista ottaa yhteyttä omaan hoitopaikkaan ja hakeutua hoitoon vuorokaudenajasta riippumatta.

Ruoka ja syöminen

Tyypin 1 diabetesta sairastava voi syödä mieltymystensä mukaista tavallista terveellistä ruokaa. Diabeteksessa suositellaan laadullisesti samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle (ks. ravitsemussuositukset). Yleisiä suosituksia sovelletaan yksilöllisesti. Erillistä ateriasuunnitelmaa, diabetestuotteita tai sokeritonta ruokavaliota ei tarvita. Koska tyypin 1 diabetesta sairastavalla on lisääntynyt valtimotautien riski (ks. «Valtimotauti (ateroskleroosi)»6), ruoan kokonaisterveellisyyttä on arvioitava myös valtimotaudin vaaratekijöiden eli kohonneen verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden ehkäisyn ja hoidon näkökulmasta.

Suositusten yleisiä periaatteita ovat:

  • runsaasti kasviksia (vihanneksia, palkokasveja, marjoja, hedelmiä) ja täysjyväviljaa
  • vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia
  • niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa
  • vähän suolaa
  • enintään kohtuullisesti alkoholia.

Keliakiaa, munuaisten vajaatoimintaa, vaikeaa rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä tai suoliston toimintahäiriöitä sairastavat ohjataan ravitsemusterapeutille yksilöllisen ruokavalion suunnitteluun.

Ruoan aineosista välittömästi verensokeriin vaikuttavat hiilihydraatit. Ohutsuolessa ne hajoavat ruoansulatusentsyymien vaikutuksesta sokereiksi ja imeytyvät verenkiertoon. Kun ruoan hiilihydraateista syntynyt sokeri imeytyy vereen, terveellä ihmisellä haiman insuliinituotanto lisääntyy nopeasti moninkertaiseksi. Sen avulla suolesta imeytynyt sokeri siirtyy nopeasti solujen ravinnoksi tai varastoituu maksaan, eikä verensokeriarvo pääse nousemaan liian suureksi. Haiman saarekesolut pystyvät aistimaan veren sokeripitoisuuden, ja ne tuottavat insuliinia aina sopivasti syötyjen hiilihydraattien määrän mukaisesti.

Tyypin 1 diabeteksessa haima ei pysty tuottamaan normaalisti insuliinia, minkä vuoksi tarvitaan pistettävää tai pumpulla annosteltavaa ateriainsuliinia. Sen annokseen vaikuttaa ratkaisevasti syödyn aterian hiilihydraattien määrä ja ennen ateriaa mitattu verensokerin arvo. Tämän vuoksi tyypin 1 diabetesta sairastavan pitää opetella arvioimaan aterioiden hiilihydraattien määriä. Insuliinin tarve on yksilöllinen, mutta karkea nyrkkisääntö on, että normaalipainoisella aikuisella, joka annostelee vuorokaudessa yhteensä 40–50 yksikköä insuliinia, 10 g hiilihydraatteja nostaa verensokeria 2 mmol/l ja sen "kuittaamiseen" tarvitaan 1 yksikkö insuliinia. Esimerkkejä eri ruokalajien hiilihydraattimääristä on kuvassa «10 hiilihydraattigramman annoksia»1. Tavoitteena on, että diabetesta sairastava osaa muuttaa ateriainsuliinin annosta ruoan hiilihydraattimäärän mukaan.

Liikunta ja muu ruumiillinen työ

Säännöllinen liikunta on hyödyllistä yleiskunnon ja sydänterveyden vuoksi kaikille, myös tyypin 1 diabetesta sairastavalle. Käytännössä kaikkia lajeja voi harrastaa. Kestävyysliikunta ja muu lihastyö kuluttavat sokerivarastoja ja lisäävät pistetyn insuliinin imeytymistä ja tehoa, minkä vuoksi näiden aikana tai jälkeen verensokeri voi laskea liian alhaiseksi. Alhainen verensokeri voidaan estää syömällä ylimääräistä hiilihydraattia tai vähentämällä edeltävää insuliiniannosta. Tästä on erillinen ohje: ks. «Diabetes ja liikunta - hoitoohje tyypin 1 diabeetikolle»7.

Alkoholi

Alkoholi estää sokerin uudismuodostusta maksassa, minkä vuoksi alhaisen verensokerin yllättäessä elimistön omat korjaustoimenpiteet jäävät vajaiksi. Alhaisen verensokerin havaitseminen helposti viivästyy, koska siihen liittyviä oireita voidaan pitää alkoholin aiheuttamina. Näistä syistä varotoimet runsaan alkoholinkäytön yhteydessä kohdistuvat alhaisen verensokerin (hypoglykemian) estämiseen; ks. erillinen ohje «Diabetes ja alkoholi»8.

Hoito erityistilanteissa

Käytettyjä lähteitä

Käypä hoito -suositus Diabetes 2016

Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 27.10.2017.

Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2015.