Malarian ehkäisy

Matkailijan terveysopas
11.5.2017
Katariina Kainulainen ja Heli Siikamäki

Hyttysen pistojen estäminen

Suojautuminen hyttysen pistoilta kuuluu aina malarian ehkäisyyn, vaikka käytettäisiin estolääkitystä. Hyttysen pistojen estäminen pienentää malariatartunnan ja muidenkin hyttysten välittämien tartuntojen vaaraa. Anopheles-hyttyset pistävät hämärän ja pimeän aikana. Suomalaiset asiantuntijat ovat laatineet käytännönläheisiä ohjeita matkailijalle hyttysen pistojen estämisestä ja eri malarian estolääkkeistä (www.fsih.fi/matkailijan-ohjeet).

Hyttysen pistoja voi välttää ja siten malarian vaaraa pienentää

Suurin osa Suomessa myytävistä iholle levitettävistä hyttyskarkotteista sisältää dietyylitoluamidia (DEET), joka on tehokasta myös malariahyttysiä vastaan. Suositeltava hyttyskarkotteen pitoisuus on 20–35%. Yli 35 % DEET-valmiste on suositeltava, jos alueella on huomattavan korkea hyttysmäärä tai karkotteen haihtuminen iholta on voimakasta (korkea ilman lämpötila tai kosteus) tai jos liikutaan luonnossa maastossa, jossa voi olla myös punkkeja (esim. safari). DEET-tuotteita voidaan käyttää yli 2 kuukauden ikäisille lapsille ja raskauden aikana. Karkotetta ei tule levittää pienten lasten käsiin eikä suun tai silmien läheisyyteen. Sitä voidaan laittaa myös vaatteisiin. Aurinkosuojavoide tulee levittää ensin. Myös ikaridiinia (dietyylimetyylibentsamidi, KBR3023) sisältävät valmisteet ovat tehokkaita malariahyttysiä vastaan. Niitä täytyy levittää iholle useammin kuin DEET-valmisteita. Myös IR3535-kemikaalia sisältäviä tuotteita ja sitruunaeukalyptusöljytuotteita (p-mentaani-3,8-dioli) käytetään hyttyskarkotteina, mutta niiden antama suoja on edellä mainittuja yhdisteitä lyhytaikaisempi. Sitronellaöljyä ei suositella käytettäväksi lainkaan hyttyskarkotteena erittäin lyhyen suojatehon vuoksi.

Malarian estolääkityksen periaatteet

Malarian estolääkityksen tavoitteena on estää falciparum-malaria ja sen aiheuttamat vakavat komplikaatiot ja kuolemat.

Malarian riski on suurin Saharan eteläpuoleisessa trooppisessa Afrikassa, jonne ei tule matkustaa ilman asianmukaista malarian estolääkitystä.

Malarian riski on suuri paikoin myös Oseaniassa, keskisuuri eteläisessä Aasiassa ja pienin Väli- ja Etelä-Amerikassa sekä Kaakkois-Aasiassa (ks. kuvat «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1). Keskisuuren ja pienen riskin alueiden kohdalla eri maiden estolääkityssuositukset voivat poiketa toisistaan, mutta suuren riskin alueille kaikki asiantuntijat suosittelevat säännöllistä estolääkitystä. Kun matkustetaan muualle kuin Afrikkaan, malarian ehkäisyn keinoja harkittaessa ja valittaessa otetaan huomioon malarian esiintyvyys matkustuskohteissa (vuodenaikavaihtelut, erilaiset tartuntavaarat kaupungeissa ja maaseudulla), hyttysenpistoille altistumisen riski (retkikohteet ja yöpymispaikkojen asumistaso) ja malaria-alueella oleskelun pituus.

Estolääkityssuositukset on syytä tarkistaa maakohtaisista ohjeista «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_selaus=25407»1, 2 ja «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_artikkeli=mat00190»3. Nämä suositukset perustuvat Maailman terveysjärjestön (WHO) keräämään tietoon.Suomalaiset malarian estolääkityssuositukset noudattavat pääosin WHO:n suosituslinjoja (www.who.int/ith) ja pohjoiseurooppalaisia suosituksia. Pyrkimyksenä on ollut pitää ohjeet selkeinä. Estolääkityksen tarpeellisuutta arvioitaessa on otettu huomioon toisaalta matkailijan malariariski ja toisaalta lääkkeiden haittavaikutukset, teho ja turvallisuus.

Suositeltu estolääke riippuu alueen resistenssitilanteesta. Suomalainen suositus malarian estolääkkeen valinnasta resistenssitilanteen mukaan on esitetty kuvassa «Malarian estolääkkeen valinta resistenssitilanteen mukaan»2. Alueilla, joilla esiintyy runsaasti klorokiinille ja muille lääkkeille resistenttiä falciparum-malariaa – eli suurimmassa osassa malaria-alueita – vaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini, jotka ovat teholtaan yhtä hyviä. Klorokiini riittää estolääkitykseksi vain Väli-Amerikassa ja Karibialla. Koska klorokiinin myyntilupa Suomessa päättyi lokakuussa 2013, estolääkitysvaihtoehdot näilläkin alueilla ovat meflokiini, atovakoni+proguaniili tai doksisykliini. Niille alueille Kaakkois-Aasiassa, joilla esiintyy meflokiiniresistenssiä, estolääkityssuositus on doksisykliini tai atovakoni + proguaniili (ks. kuva «Meflokiiniresistenssi»3)

Kun vaihtoehtoina on useampia yhtä tehokkaita estolääkkeitä, yksilölliseen valintaan vaikuttavat matkan kesto, matkailijan ikä, mahdollinen raskaus, lääkkeiden vasta-aiheet, krooniset sairaudet ja matkailijan omat toiveet koskien estolääkkeen ottotiheyttä, kestoa ja hintaa.

Malarian estolääkitys on tehokasta vain, jos sitä otetaan säännöllisesti ennen matkaa, sen aikana ja matkan jälkeen. Estolääkkeen annoksen suurentaminen yli suositusten ei lisää suojaa, eikä lääkärin määräämää estolääkitystä ole syytä muuttaa matkan aikana kuultavien huhujen mukaan. Malarian estolääkitystä ei pääsääntöisesti tule vaihtaa kesken matkan toiseen valmisteeseen muun syyn kuin haittavaikutuksen takia.

Malarian riskin arviointi ja estolääkitys alueittain

Trooppinen Afrikka

Matkailijan riski saada malariatartunta on suurin trooppisessa Afrikassa, jonne ei tule matkustaa ilman malarian estolääkitystä. Malariariski on erittäin suuri koko alueella lukuun ottamatta harvoja yli 2 500 metrin korkeudella merenpinnasta olevia ylänköalueita, joitakin saaria sekä eräitä malaria-alueen eteläisiä ja pohjoisia reuna-alueita (ks. kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1). Kaikkia malarialajeja esiintyy, mutta yli 90 % tartunnoista on P. falciparumin aiheuttamia. Maailman malariatapauksista 90 % ja suurin osa malariakuolemista todetaan Afrikassa. Suurin osa (80–90 %) Suomessa todetuista malariatartunnoista on saatu Afrikasta. Malarian riski on suuri myös kaupungeissa lukuun ottamatta Addis Abebaa ja Nairobin keskustaa. Namibiassa ja Botswanassa malariaa esiintyy vain maiden pohjoisosassa. Etelä-Afrikassa malariaa esiintyy vain maan koillisosassa, jossa sijaitsee Krugerin luonnonpuisto.

Klorokiiniresistenssiä esiintyy runsaasti. Estolääkitysvaihtoehdot trooppisessa Afrikassa ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini. Doksisykliini ehkäisee myös riketsioosia, jota esiintyy erityisesti eteläisessä Afrikassa.

Pohjois-Afrikka ja Lähi-Itä

Pohjois-Afrikassa malariariski on pieni etenkin turistialueilla. Malarian estolääkitystä ei tarvita.

Lähi-idässä malariariski on pieni erityisesti turistialueilla. P. vivax on pääasiallinen malarialaji, mutta P. falciparumiakin esiintyy. Malarian estolääkitystä tarvitaan harvoin. Estolääkitystä suositellaan tietyille alueille Afganistaniin, Iraniin, Jemeniin ja Saudi-Arabiaan (ks. maakohtaiset ohjeet maaluettelossa «Maittainen luettelo A-I»4 ja kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1).

Intian niemimaa

Matkailijan malariariski on pieni ja vaihtelee vuodenajan mukaan Bangladeshissä, Intiassa, Nepalissa, ja Pakistanissa. Yleisin malarialaji on P. vivax. Klorokiiniresistenttiä P. falciparumia esiintyy jonkin verran koko alueella, eniten sen itäosissa. Rutiininomaista malarian estolääkitystä ei tarvita. Oleskeltaessa riskialueiden maaseudulla yli viikko suositellaan estolääkitystä. Näillä alueilla ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini.( ks. maakohtaiset ohjeet maaluettelossa «Maittainen luettelo A-I»4 ja kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1).

Kaakkois-Aasia

Malariariski vaihtelee suuresti alueittain, mutta yleensä ottaen riski on pieni, ks. kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1b. Suurissa kaupungeissa (Bangkok, Singapore, Kuala Lumpur, jne.) ja rantalomakohteissa (Pattaya, Phuket, jne.) ei ole malariaa eikä Thaimaahan tai Malesiaan seuramatkalle lähtevä henkilö yleensä tarvitse malarian estolääkitystä. Malarian riski on merkittävä Kambodzassa, Myanmarissa, Laosissa ja osassa Indonesiaa. Meflokiiniresistenssiä esiintyy Kambodzan läntisellä metsäalueella ja Thaimaan Kambodzan ja Myanmarin eli Burman vastaisilla rajaseuduilla (ks kuva «Meflokiiniresistenssi»3), jotka eivät ole turistialueita. Ensisijainen estolääkitys näillä alueilla on doksisykliini tai atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone). Muualla Kaakkois-Aasian malaria-alueilla estolääkitysvaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä ja doksisykliini (ks. maakohtaiset ohjeet maaluettelossa «Maittainen luettelo A-I»4 ja kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1b).

Oseania

Malariaa esiintyy Papua-Uudessa-Guineassa, Salomonsaarilla ja Vanuatulla. Näillä alueilla malariariski on erittäin suuri. Pääasiallisesti esiintyy P. falciparumia, ja klorokiiniresistenssi on yleistä. Estolääkitysvaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini.

Etelä- ja Väli-Amerikka sekä Karibia

Etelä- ja Väli-Amerikassa malariariski on pieni, ks. kuva «Maanosakohtaiset kartat alueista, joille malarian lääke-ehkäisyä suositellaan»1c. Etelä-Amerikan suurissa kaupungeissa ja rantalomakohteissa ei esiinny malariaa eikä suurin osa matkailijoista tarvitse lainkaan malarian estolääkitystä. Väli-Amerikassa tavallisin malarialaji on P. vivax, jonka esiintyminen vaihtelee alueittain. Karibialla malariaa esiintyy Haitissa ja Dominikaanisessa tasavallassa.

Kaikille Haitiin matkustaville suositellaan malarianestolääkitystä. Muualle Etelä- ja Väli-Amerikkaan sekä Karibiaan estolääkitystä suositellaan, jos oleskellaan yli viikko maaseudulla malarian esiintymisalueella. Klorokiiniresistenttiä P. falciparumia esiintyy Amazonin alueella, mutta se ei ole levinnyt Panaman kanavan länsi/pohjoispuolelle. Koska klorokiinin myyntilupa Suomessa päättyi lokakuussa 2013, ovat estolääkitysvaihtoehdot koko Etelä- ja Väli-Amerikassa ja Karibialla meflokiini (Lariam), atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini.

Malarian estolääkkeet

Suomessa myynnissä olevat malarian estolääkkeet ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) sekä doksisykliini (useita kauppanimiä). Ne ovat kaikki reseptilääkkeitä. Malarian estolääkkeiden annostelu on esitetty taulukossa «Malarian estolääkityksen annostelu tabletteina. »1.

Taulukko 1. Malarian estolääkityksen annostelu tabletteina.
Lääke Aikuiset Lapset AloitusLopetus
* Yli 45 kg painaville lapsille annetaan aikuisten annos.
** Annetaan 5–10 kg painaville lapsille
alle 1 v. 1–4 v. 5–8 v. 9–15 v.
Meflokiini (Lariam) 250 mg1 tbl/viikko ¼ tbl/ viikko** ¼ tbl/ viikko ½ tbl/viikko ¾ tbl/ viikko*1–3 vkoa ennen4 vkoa jälkeen
Atovakoni 250 mg + proguaniili 100 mg (Malarone) 1 tbl/vrk - -- -1 vrk ennen7 vrk jälkeen
Atovakoni 62,5 mg + proguaniili 25 mg
(Malarone Pediatric)
--11–20 kg 1 tbl/vrk21–30 kg 2 tbl/vrk 31–40 kg 3 tbl/vrk1 vrk ennen7 vrk jälkeen
Doksisykliini 100 mg 1 tbl/vrk - -- ½–1 tbl/vrk* 1 vrk ennen4 vkoa jälkeen

Meflokiini

Meflokiini (Lariam) on tehokas estolääke P. falciparum -malariaa vastaan. Meflokiiniresistenttiä P.falciparum -malariaa on todettu Kaakkois-Aasiassa alueilla, jotka eivät ole turistikohteita.

Meflokiini ei sovi epileptikoille eikä matkailijoille, joilla on psykiatrinen perussairaus tai on ollut masennusta tai muita psyykkisiä oireita. Maksan toiminnanhäiriö voi aiheuttaa meflokiinin eliminaation hidastumisen ja plasmapitoisuuden kohoamisen, joten sitä ei tule käyttää henkilöillä joilla on vakava maksasairaus. Meflokiinin käyttöä tulee välttää henkilöillä, joilla on sydämen johtumishäiriöitä.

Meflokiinin tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi, huimaus ja vatsaoireet. Univaikeuksia (unettomuutta tai vilkkaita unia), päänsärkyä, ihottumaa tai kutinaa voi esiintyä. Harvinaisia haittavaikutuksia ovat kouristukset ja masennus, joiden riski on suurin henkilöillä, joilla jo ennen lääkitystä on ollut samoja oireita. Hyvin harvinaisina haittavaikutuksina on raportoitu psykoosia ja muita vakavia psyykkisiä ja neurologisia tiloja. Yksittäisissä tapauksissa oireet ovat jatkuneet pitkään meflokiinin lopettamisen jälkeenkin. Kontrolloiduissa tutkimuksissa meflokiinin ei ole kuitenkaan todettu aiheuttavan enempää neuropsykiatrisia haittavaikutuksia kuin klorokiinin.

Mahdolliset haittavaikutukset ilmenevät yleensä kolmen ensimmäisen käyttöviikon aikana. Mikäli malaria-alueelle matkustavalla henkilöllä ei ole aikaisempaa kokemusta meflokiinin käytöstä, kannattaa sen käyttö aloittaa jo 3–4 viikkoa ennen matkaa, jolloin estolääkitystä ehtii tarvittaessa vaihtaa ennen matkaa.

Meflokiini ei sovi alle 5 kg:n painoisille lapsille. Meflokiinin käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on rajoitetusti tutkimustietoa. Toisaalta meflokiinin aiheuttamia sikiövaurioita ei ole raportoitu, joten meflokiinia voikin käyttää kaikissa raskauden vaiheissa. Meflokiiniä voi käyttää myös imetyksen aikana.

Meflokiinin käyttöön ei liity aikarajoitusta joten sitä voi käyttää pitkiäkin aikoja. Meflokiinin annostus on aikuisella 1 tabletti ruuan kanssa kerran viikossa. Se aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle saapumista ja jatketaan neljä viikkoa sieltä poistumisen jälkeen.

Atovakoni ja proguaniili

Atovakoni + proguaniili (Malarone, atovakoni 250 mg, proguaniili 100 mg), on tehokas estolääke falciparum-malariaa vastaan. Lisäksi se on tehokas alueilla, joilla esiintyy meflokiiniresistenssiä eli Thaimaan ja Myanmarin ja Thaimaan ja Kambodzan välisillä rajaseudulla ja Kambodzan länsiosassa (ks. kuva «Meflokiiniresistenssi»3). Rumbaboria ja Atovaquone Proguanil Ratiopharmia ei ole enää saatavilla Suomessa (tilanne tammikuu 2017).

Lääke on hyvin siedetty: yleisimpinä haittavaikutuksina on raportoitu lieviä ruoansulatuskanavan oireita, päänsärkyä, ihottumaa ja yskää. Anemiaa, neutropeniaa ja maksaentsyymien nousua on todettu.

Atovakoni + proguaniilia ei tule käyttää, jos munuaisten toiminta on vakavasti heikentynyt (kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/min, krea yli 200 µmol/l). Samanaikainen rifampisiinin tai rifabutiinin, metoklopramidin tai tetrasykliinin käyttö vähentää atovakonin pitoisuutta plasmassa. Atovakoni-proguaniili hidastaa varfariinin metaboliaa. Varfariinia käyttävien potilaiden kannattaa käyttää jotakin toista malarianestolääkettä, ellei INR-tason seurantaa voida tihentää normaalista. Monilla HIV-lääkkeillä on yhteisvaikutuksia atovakoni + proguaniilin kanssa kanssa. HIV-potilaan malarianestolääkkeen valinta kuuluu tautiin perehtyneelle lääkärille.

Atovakoni + proguaniilin yhdistelmän turvallisuutta ihmisellä raskauden aikana ei ole selvitetty eikä mahdollista riskiä tunneta. Eläinkokeissa yhdistelmähoito ei ole osoittanut merkkejä teratogeenisuudesta. Sen käyttöä raskauden aikana voidaan harkita, mikäli matkaa suuren riskin malaria-alueelle ei voida välttää ja meflokiini on kontraindisoitu

Atovakoni + proguaniilin annostus on aikuiselle 1 tabletti päivittäin. Valmistajat eivät suosittele aikuisille tarkoitettua valmistemuotoa malarian ehkäisyyn alle 40 kg painaville. Lapsille on olemassa yksi valmiste, Malarone Pediatric. Se on erityislupavalmiste. Se on rekisteröity vain yli 11 kg painaville lapsille, ks annostus taulukossa 1. Joissakin maissa (Yhdysvallat, Kanada, Ranska ja Belgia) se on käytössä myös 5–11 kg painaville lapsille ( ¾ tbl 8–11 kg painaville ja ½ tbl 5–8 kg painaville) ja näissä maissa sen käyttö on sallittu imetettäessä yli 5 kg painavaa lasta.

Atovakoni + proguaniili tulee ottaa rasvaa sisältävän ruoan kanssa. Lääkitys aloitetaan yksi vuorokausi ennen matkaa ja sitä jatketaan seitsemän vuorokautta malaria-alueelta poistumisen jälkeen. Sen käyttöön ei liity aikarajoitusta. Se on kalliimpi kuin muut malarialääkkeet ja sopii siksi erityisen hyvin lyhyelle matkalle.

Doksisykliini

Doksisykliini on tehokas estolääke falciparum-malariaa vastaa. Lisäksi se tehoaa alueilla, joilla esiintyy meflokiiniresistenssiä eli Thaimaan ja Myanmarin ja Thaimaan ja Kambodzan välisillä rajaseudulla ja Kambodzan länsiosassa (ks. kuva «Meflokiiniresistenssi»3), jotka eivät ole tavallisia turistialueita. Doksisykliini on vaihtoehto meflokiinille tai atovakoni + proguaniilille muilla falciparum-malarian esiintymisalueilla.

Doksisykliini aiheuttaa maha-suolikanavan haittavaikutuksia. Niitä voi vähentää ottamalla lääke ruokailun yhteydessä. Se aiheuttaa yliherkkyyttä auringonvalolle noin 3 %:lle sitä käyttävistä. Naisille lääke voi aiheuttaa emättimen hiivatulehduksia. Doksisykliini alentaa plasman protrombiinipitoisuutta, joten antikoagulanttien vaikutus saattaa tehostua. Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä lääkettä maksapotilailla.

Doksisykliiniä ei saa antaa alle 8-vuotiaille lapsille. Mikäli muu estolääkitys ei sovi, voidaan nykytiedon perusteella doksisykliiniä käyttää raskauden aikana ennen 15. raskausviikkoa, mutta ei sen jälkeen. Imettävät äidit voivat käyttää doksisykliiniä, koska maidosta lapseen imeytyvä määrä on erittäin pieni.

Doksisykliinin annostus on aikuisille 100 mg kerran päivässä. Se aloitetaan yksi vuorokausi ennen malaria-alueelle saapumista ja jatketaan neljä viikkoa malaria-alueelta poistumisen jälkeen.

Klorokiini

Klorokiini tehoaa P. falciparumiin ainoastaan Karibialla ja Väli-Amerikassa Panaman kanavan länsi/pohjoispuolella. Klorokiinin myyntilupa päättyi Suomessa lokakussa 2013, joten näilläkin alueilla estolääkkeeksi käytännössä valitaan jokin muu vaihtoehto.

Klorokiinia siedetään yleensä hyvin. Lieviä haittavaikutuksia, kuten vatsaoireita, päänsärkyä, huimausta, näöntarkkuuden heikkenemistä, kutinaa ja psoriaasin pahenemista, saattaa ilmetä. Kouristuksia ja psykooseja on raportoitu,mutta harvoin. Epileptikoiden ja aktiivista psoriaasia sairastavien ei pidä käyttää klorokiinia. Psykoosi on suhteellinen vasta-aihe. Klorokiini on turvallinen raskauden ja imetyksen aikana ja lapsille imeväisiästä (1kk) lähtien. Klorokiinin yliannostus on vaarallista: jo 20–25 tablettia voi aiheuttaa aikuiselle vakavia myrkytysoireita.

Klorokiinin annostus on aikuisella 2 tablettia kerran viikossa. Se aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle menoa ja sitä jatketaan neljä viikkoa sieltä poistumisen jälkeen.

Estolääkityksen vaihtaminen toiseen haittavaikutuksen vuoksi

Valittaessa malarianestolääkettä tulee aina valita valmiste, jota voidaan käyttää kaikkialla tulevan matkan malaria-alueilla. Mikäli kuitenkin haittavaikutusten vuoksi joudutaan valmistetta vaihtamaan kesken matkan, noudatetaan seuravia sääntöjä:

Meflokiinin ja atovakoni-proguaniilin voi vaihtaa doksisykliiniin. Doksisykliiniä jatketaan normaaliin tapaan 4 viikon ajan malaria-alueelta poistumisen jälkeen.

Meflokiinin ja doksisykliinin voi vaihtaa atovakoni-proguaniiliin, mutta tällöin atovakoni-proguaniilia joudutaan käyttämään poikkeuksellisesti seuraavan ohjeen mukaan:

  • jos oleskelua malariariskin alueella on jäljellä yli kolme viikkoa, käytetään atovakoni+proguaniilia matkan ajan ja viikon ajan sen jälkeen kun on poistuttu riskialueelta.
  • jos oleskelua malariariskin alueella on jäljellä alle kolme viikkoa, käytetään atovakoni+proguaniilia vaihtopäivästä laskien neljän viikon ajan.
  • jos vaihto tapahtuu malaria-alueelta poistumisen jälkeen, käytetään atovakoni+proguaniilia, kunnes malaria-alueelta poistumisesta on kulunut neljä viikkoa.

Toista estolääkettä ei pidä vaihtaa meflokiiniin.

Estolääkityksen kesto

Malarian estolääkitys tulee aina aloittaa ennen malaria-alueelle saapumista, jotta tartuntavaaran alkaessa veressä olisi lääkettä riittävä pitoisuus. Tärkeää on myös ehtiä varmistaa lääkkeen sopivuus ja sen mahdollisesti aiheuttamat haittavaikutukset jo ennen matkaa. Meflokiini (Lariam) aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle saapumista. Meflokiinin voi aloittaa niin haluttaessa 3–4 viikkoa ennen matkaa, jotta mahdolliset haittavaikutukset paljastuisivat ajoissa. Atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini aloitetaan yksi vuorokausi ennen malaria-alueelle menoa. Estolääkitystä otetaan säännöllisesti koko matkan ajan. Matkan jälkeen meflokiinia ja doksisykliiniä jatketaan neljä viikkoa, jotta vaarallisen P. falciparum -malarian mahdollisuus eliminoituisi. Atovakoni + proguaniili lopetetaan viikon kuluttua malaria-alueelta paluusta.

Malaria ja verenluovutus

Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun yleisohjeen mukaan verta ei voi luovuttaa ennen kuin on kulunut vähintään kuusi kuukautta malarian estolääkityksen lopettamisesta. Erityistapauksissa Veripalvelu tutkii malariavasta-aineet ennen kuin verta voi luovuttaa.

Estolääkitys raskauden ja imetyksen aikana

Raskauden aikana saatu malariatartunta voi johtaa vaikeampaan taudinkuvaan kuin muulloin saatu. Lisäksi malaria voi aiheuttaa keskenmenon tai ennenaikaisen synnytyksen ja altistaa sikiötä hapenpuutteelle. Matkustamista malaria-alueelle tulisi välttää raskauden aikana, mikäli mahdollista. Jos matkustamista ei voi välttää, malarian estolääkityksen käyttö raskauden aikana on erityisen tärkeää. Hyttysen piston estäminen on tärkeä osa raskaana olevan naisen malarian ehkäisyä.

Meflokiinin (Lariam) käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on rajoitetusti tutkimustietoa. Sen aiheuttamia sikiövaurioita ei ole kuitenkaan raportoitu. Meflokiinia voi käyttää malarian estolääkityksenä kaikissa raskauden vaiheissa. Atovakonin ja proguaniilin yhdistelmän (Malarone) turvallisuutta ihmisellä raskauden aikana ei ole selvitetty eikä mahdollista riskiä tunneta. Eläinkokeissa yhdistelmähoito ei ole osoittanut merkkejä teratogeenisuudesta. Sen käyttöä raskauden aikana voidaan harkita, mikäli matkaa suuren riskin malaria-alueelle ei voida välttää ja meflokiini on kontraindisoitu. Mikäli muu estolääkitys ei sovi, voidaan nykytiedon perusteella doksisykliiniä käyttää raskauden aikana ennen 15. raskausviikkoa, mutta ei sen jälkeen.

Imetyksen aikana voi käyttää meflokiinia ja doksisykliiniä. Atovakoni + proguaniilin käytöstä imetyksen aikana on toistaiseksi vähän kokemusta. Sen käyttö on sallittua joissakin maissa yli 5 kg painaville lapsille ja näin ollen myös imetettäessä yli 5 kg painavaa vauvaa.

Lasten malarian estolääkitys

Lapsilla malarian ehkäisy on erittäin tärkeää, koska heillä malaria voi kehittyä nopeasti vaikeaoireiseksi. Pienten lasten matkustamista malaria-alueelle tulisi välttää, jos mahdollista. Lapsilla hyttyssuojaus on luonnollisesti tärkeä osa malarian ehkäisyä. Meflokiinia suositellaan käytettäväksi vain yli 5 kg painaville lapsille. Koska lapset sietävät malarialääkkeitä paremmin kuin aikuiset ja käytännössä tabletteja on hankalaa jakaa pienempiin osiin kuin ¼, 5–10 kg painaville lapsille suositellaan samaa meflokiiniannosta kuin 1–4 vuotiaille eli ¼ tabletti viikossa. Atovakoni + proguaniilista on olemassa yksi lapsille tarkoitettu valmiste, Malarone Pediatric. Malarone Pediatric on erityislupavalmiste. Se on rekisteröity vain yli 11 kg painaville lapsille, ks annostus taulukossa 1. Joissakin maissa (Yhdysvallat, Kanada, Ranska ja Belgia) se on käytössä myös 5–11 kg painaville lapsille ( ¾ tbl 8–11 kg painaville ja ½ tbl 5–8 kg painaville) ja näissä maissa sen käyttö on sallittu imetettäessä yli 5 kg painavaa lasta. Doksisykliiniä ei pidä käyttää alle 8-vuotiaille.

Pitkämatkalaisten estolääkitys

Nykyisen tiedon valossa meflokiinin ja atovakoni+proguaniilin pitkäaikaiseen käyttöön ei liity vakavien haittojen vaaraa. Doksisykliinin pitkäaikaisen käytön aiheuttamista haitoista ei ole riittävästi tutkimustietoa, mutta sitä käytetään pitkiä aikoja esimerkiksi aknen hoidossa.

Useasti matkustavien estolääkitys

Jotkut matkailijat, kuten lentokoneiden ja laivojen miehistöt, vierailevat pitkällä aikavälillä usein mutta lyhytaikaisesti malarian endeemisillä alueilla. Jatkuvan estolääkityksen vaihtoehto voi tällöin olla lääkeprofylaksin käyttö vain suuren malariariskin alueilla. Hyttysten pistoilta suojautuminen karkotteiden, sopivan vaatetuksen ja hyttysverkkojen avulla on silloin entistäkin tärkeämpää. Tällaisen matkailijan olisi kuljetettava mukanaan sairastumisen varalta malarian itsehoitolääkitystä, joka aloitetaan kuumeen ilmaantuessa, mikäli lääkärinapua ei ole heti saatavilla. Tässäkin tilanteessa tulee silti aina pikaisesti hakeutua lääkärin hoitoon.

Suomessa asuvien ulkomaalaisten estolääkitys

Malaria-alueelta kotoisin oleva henkilö menettää vähitellen osittaisen vastustuskykynsä malariaa vastaan. Hän tarvitsee samanlaisen estolääkityksen kuin muutkin suomalaiset.