Sepsiksellä ja siihen liittyvällä sairaudella on ammattikielessä monta termiä ja määritelmää (ks. taulukko Verenmyrkytykseen liittyviä käsitteitä). Tuoreimman eurooppalaisen tehohoitoyhdistyksen määritelmän mukaan sepsis on infektion aiheuttama virheellisesti säädelty elimistön reaktio, joka johtaa elinhäiriöön. Verenmyrkytys on vanha Suomenkielinen termi, jota on käytetty kuvaamaan tilannetta, jossa mikrobeja, tavallisimmin bakteereita, on verenkierrossa ja potilaan yleiskunto on voimakkaasti alentunut. Lääketieteen ammattilaiset eivät enää juurikaan käytä verenmyrkytys termiä, koska se on jossakin määrin harhaanjohtava eikä sillä ole selvää yksiselitteistä määritelmää. Vaikka kyse ei ole mistään myrkytystilasta, käytetään verenmyrkytys-termiä arkikielessä lähinnä vastineena sepsikselle.
Tässä artikkelissa käsitellään tilannetta, jossa bakteereita on verenkierrossa ja potilaalla on tähän liittyviä vakavia oireita. Rinnakkainen termi bakteremialle on sieni-infektioissa fungemia, jolloin sieniä on verenkierrossa. Loistaudeissa, kuten vaikkapa malariassa ja filariaaseissa, käytetään nimitystä parasitemia. Virusten löytyessä verestä puhutaan viremiasta.
| Bakteremia | Bakteereita verenkierrossa; tarkoittaa sekä potilaita, joilla on siitä ainakin yhden elimen vaurio (sepsis) tai joilla ei ole syntynyt elinvaurioita. |
|---|---|
| Sepsis | Nykymääritelmä: Mikrobin (tavallisimmin bakteerin) aiheuttama tulehdusreaktio, mikä aiheuttaa ainakin yhden elimen vaurion, esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan. |
| Verenmyrkytys | Arkikielessä tarkoitetaan usein bakteeremistä sepsistä. Ei kuulu enää lääketieteen ammattilaisten käyttämiin termeihin. |
| SIRS | Systemic Inflammatory Response, vakava sepsis, jossa on merkittäviä elinten toiminnan häiriöitä. |
| Monielinvaurio | Vakavaan sepsikseen liittyvä usean tärkeän elimen toiminnan häiriö ja vaurio (MOF = Multiple Organ Failure) (MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndome) |
| Sokki, septinen sokki | Vaikeaan sepsikseen (erityisesti bakteremiaan) liittyvä vaarallinen verenpaineen lasku |
| ARDS, aikuisen hengitys-vaikeusoireyhtymä | Adult Respiratory Distress Syndrome; tila, jossa sepsiksen yhteydessä keuhkojen toiminta heikkenee ja elimistöön syntyy hapenpuute. |
Bakteremian synty ja esiintyvyys
Terveilläkin ihmisillä pääsee päivittäin vereen omia ihon ja maha-suolikanavan bakteereita. Yleensä maksa ja perna poistavat nämä bakteerit muutamassa minuutissa eikä niistä seuraa sairautta. Toisaalta, jos otetaan verestä bakteeriviljelyä varten näyte pistoksella ihon läpi, ihosta voi joutua näytteeseen bakteereita, vaikka niitä ei veressä olisikaan. Hyvänkin ihonpuhdistuksen jälkeen noin 2–3 %:ssa näytteistä on ihon stafylokokkeja tai muita normaaleja ihon asukkeja, joilla ei ole yhteyttä oireisiin. Näin ollen, kun verestä löytyy bakteeri, on aina erikseen pääteltävä, sopiiko se oireiden aiheuttajaksi. Esimerkiksi iholle luontaisesti kuuluvan stafylokokkilajin löytyessä verestä se on taudin aiheuttaja vain noin puolessa tapauksista.
Suomessa veriviljelyillä todetaan vuosittain bakteereita verenkierrossa noin 18 000 kertaa (ks. taulukko Viisi yleisintä suomalaisten verestä löytyvää bakteeria ikär). Vuosien 2010 ja 2019 välillä määrä on puolitoistakertaistunut. Tärkein syy tähän on aiempaa runsaampi ja tehokkaampi veriviljelytutkimusten käyttö. Bakteremioiden lisääntymiseen lienee vaikuttanut myös mahdollisuus hoitaa yhä sairaampia ja suuremmassa infektioriskissä olevia potilaita, esimerkiksi syöpäpotilaita ja tehohoitoa vaativia potilaita. Sepsikset ovatkin lisääntyneet eniten yli 65-vuotiailla. Ensimmäisen kerran kahteenkymmeneen vuoteen bakteremioiden määrä ei noussut edellisvuodesta vuoden 2020 tilastoissa. Tähän lienee syynä koronaviruspandemia ja sen vaikutukset yhteiskunnassa ja terveydenhuollossa.
Vuonna 2013 pneumokokki menetti kärkipaikkansa pikkulasten verenmyrkytysten aiheuttajana Staphylococcus aureukselle. Pneumokokkiverenmyrkytysten määrä on lapsilla pudonnut neljänteen osaan. Tämän katsotaan johtuvan vuonna 2010 aloitetuista lasten yleisistä pneumokokkirokotuksista. Covid-19 pandemian aikana vakavien pneumokokki-infektioiden määrä koko väestössä on vähentynyt yli puolella. Tämän katsotaan johtuneen koronavirusinfektioiden takia tehdyistä rajoitustoimenpiteistä ja väestön tehostuneista suojaustoimenpiteistä. Näyttää siltä, että samalla kun on torjuttu koronaviruksen leviämistä, on ehkäisty myös pneumokokin leviäminen väestössä.
Suomessa ihmisen verestä löydetään vuosittain noin 50–100:n eri lajin bakteereja. Vuodesta toiseen listan kärjessä ovat kuitenkin samat bakteerit ja vieläpä melko samat kaikissa ikäryhmissä, joskin eri järjestyksessä (ks. taulukko Viisi yleisintä suomalaisten verestä löytyvää bakteeria ikär). Sieni löytyy Suomessa veriviljelystä noin 200 kertaa vuodessa. Sienistä Candida albicans -hiivasieni on ylivoimaisesti yleisin. Lapsilta löytyi vuonna 2020 vain 4 kertaa sieni verestä, kun taas yli 65-vuotiailta 124 kertaa. Tämä heijastelee eri ikäisten yleiskuntoa ja perustauteja. Viruksia ei etsitä verestä yleensä viljelyillä, vaikka niitä siellä usein onkin, vaan viruksen geenejä tunnistavin testein ja vasta-ainemäärityksin.
| * Muun muassa Staphylococcus epidermidis ja muut koagulaasi negatiiviset stafylokokit | ||||
| Alle 1-vuotiaat (2 227) | 1–14-vuotiaat (2 188) | 15–64-vuotiaat (5 159) | Yli 65-vuotiaat (12 776) | Kaikki ikäryhmät huomioiden (153 443) |
|---|---|---|---|---|
| Ihon stafylokokit* (819) | Staphylococcus aureus (527) | Escherichia coli (10907) | Escherichia coli (35338) | Escherichia coli (46766) |
| Escherichia coli (381) | Ihon stafylokokit* (384) | Staphylococcus aureus (7399) | Staphylococcus aureus (11480) | Staphylococcus aureus (19635) |
| Staphylococcus aureus (229) | Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (349) | Ihonstafylokokit* (4051) | Klebsiella-suvun bakteerit (7707) | Ihon stafylokokit* (12107) |
| Streptococcus agalactiae (252) | Streptococcus viridans-ryhmä (155) | Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki (3250) | Ihon stafylokokit* (6853) | Klebsiella-suvun bakteerit (10109) |
| Enterokokit (Enterococcus faecalis ja faecium) 106 | Escherichia coli (140) | Klebsiella-suvun bakteerit (2324) | Enterokokit (Enterococcus faecalis ja faecium) 5761 | Enterokokit (Enterococcus faecalis ja faecium) 7734 |
Erityistä A-ryhmän streptokokista
Ajankohtaista on A-ryhmän streptokokin (Streptococcus pyogenes) aiheuttamien verenmyrkytysten lisääntyminen 2016–2018 noin kolmanneksella totuttuun nähden. Vuonna 2020 määrä laski taas aiemmalle tasolle, noin 200 tapaukseen, kun 2019 tapauksia oli yli 350. Streptokokkitauteja näyttää olevan melko tasaisesti kaikkialla Suomessa ja molemmilla sukupuolilla. Riski vakavasta taudista on suurin yli 65-vuotiailla (puolet verenmyrkytyksistä). Vuosina 2016–2019 oli bakteerikannalla useammin taudin vakavuutta lisäävä perintötekijä (emm 1) kuin 2020. Syytä tähän A-streptokokin aiheuttamien vakavien infektioiden aaltoon ei tiedetä, mutta aallot ovat tyypillisiä tälle bakteerille.
Yleensä ylivoimaisesti yleisin A-streptokokin aiheuttama infektio on nielurisatulehdus (angiina). Toiseksi yleisimpiä ovat ihoinfektiot (ks. Märkärupi). Vakavammista infektioista tavallisin on ihonalaisessa kudoksessa ilmenevä ruusu (selluliitti, erysipelas). Joskus haavainfektiosta alkanut ruusu voi johtaa laajoihinkin kudoskuolioihin (nekrotisoivaan faskiittiin). Tulirokkokin on A-streptokokin aiheuttama. Keuhkokuumeet ovat harvinaisia. Verenmyrkytys on yleisimmin vakavan haavainfektion tai ruusun seuraus, ei juuri koskaan nielurisatulehduksen jälkeinen. Verenmyrkytyksen saaneista noin 15 % kuolee, ja siinä suhteessa A-streptokokki on aiheuttajana verenmyrkytysten keskitasoa.
A-streptokokki on varsin yleinen kaikkialla maailmassa. Suomessa aikuisista noin joka kuudes kantaa sitä nielussaan, pikkulapsista noin joka kahdeskymmenes. Vakavat infektiot lienevät enimmäkseen tulosta "oman" streptokokin pääsystä kudoksiin ja sieltä verenkiertoon. Hyvä käsihygienia estää tartuntoja ihmisten välillä. Streptokokki on herkkä monelle yleisesti käytetylle antibiootille. Yleisimmin hoitoon käytetään penisilliiniä ja sille allergisille kefalosporiineja.
Bakteremian oireet
Bakteremia voi olla itsenäinen infektio, johon ei liity ole pesäkettä elimistössä, tai se voi olla merkki jonkin tietyn elimen bakteeri-infektiosta. Verestä löytyvän bakteerin lajin perusteella voidaan arvioida, mihin elimeen bakteeri-infektiopesäke on alun perin syntynyt tai mihin veressä kiertävät bakteerit toissijaisesti useimmin iskevät (ks. taulukko Esimerkkejä verestä tunnistettujen bakteerien liittymisestä ).
Jos kyseessä on ensisijaisesti itsenäinen bakteremia, tavallisin oire on korkea, horkalla nouseva kuume, joka voi muutamissa tunneissakin viedä huonoon kuntoon. Nopeasti huononeva yleiskunto on tärkein piirre, jolla bakteremia erottuu alkuvaiheessaan esimerkiksi korkeakuumeisesta influenssasta. Kuume voi puuttua hyvin iäkkäiltä ja niiltä, joilla on vakavia yleissairauksia. Joka kymmenes todellinen bakteremia on kuumeeton. Silloin tauti ilmenee vain äkillisenä yleiskunnon romahtamisena, johon voi liittyä muita yleisoireita, kuten sekavuutta, ripulia ja oksentelua.
Lähes kaikki bakteremian oireet johtuvat elimistön puolustusreaktiosta bakteeria vastaan (ks. Infektioiden tartunta, taudin synty ja leviäminen). Jos bakteerilaji on voimakkaasti tautia aiheuttava (virulentti) eikä infektiota aleta heti hoitaa, parissa kolmessa päivässä elimistön tulehdusvälittäjäaineet voivat laukaista yhden tai useamman elimen vaurion. Tällöin on kyse sepsiksestä. Tämä käynnistyy hiussuonten lisääntyneenä nesteen läpäisevyytenä ja pieninä veritulppina niissä. Näistä seuraa kudosten turvotusta ja hapenpuutetta solukuolemineen. Yleisimmin oireet ovat silloin peräisin aivoista (sekavuus, tajunnan heikkeneminen), keuhkoista (keuhkopöhö, ns. ARDS-oireyhtymä), munuaisista (virtsan tulon lakkaaminen) sekä sappiteistä ja maksasta (keltaisuus ja veren hyytymisen häiriöt verenvuotoineen). Jos sepsiksestä kohdistuu vaurioita moneen elimeen, kutsutaan tilaa monielinoireyhtymäksi (MOF/MODS) (ks. taulukko Verenmyrkytykseen liittyviä käsitteitä).
Baktereeminen infektio voi olla toissijainen, kun bakteeri pääsee verenkiertoon jostakin elimestä alkaneesta infektiosta. Infektioita, jotka johtavat toissijaiseen bakteerien esiintymiseen verenkierrossa, ovat esimerkiksi pneumokokin aiheuttama keuhkokuume ja sydämen sisäkalvon tulehdus sekä streptokokin aiheuttama ruusu.
Bakteeri voi päästä verenkiertoon myös hoidon takia laskimoon laitetuista kanyyleistä ("tippalaitteista"; ks. Hoitoon liittyvät infektiot). Riski bakteerien pääsystä verenkiertoon on noin yksi verenmyrkytys 600 "tippahoitopäivää" kohti. Keskuslaskimoihin, kuten kaulan tai soliskuopan laskimoihin, laitetuilla kanyyleillä riski on kymmenkertainen kädenselän kanyyleihin verrattuna. Näiden infektioiden aiheuttajat ovat tavallisesti potilaan oman ihon bakteereita, useimmiten ihon stafylokokkeja. Kanyyliperäisten infektioiden oireet ovat usein muita bakteremioita lievempiä, ja hoito usein helpompaa poistamalla tai vaihtamalla verisuonikanyyli. Näitä infektioita ehkäistään sairaalahygieenisin keinoin. Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttamista bakteremioista puolet on hoitoon liittyvinä infektioina syntyneitä, ja ne ovat tällöin saaneet usein alkunsa laskimoon laitetuista kanyyleistä.
| Bakteerin laji | Mahdollinen tulehduspesäke tai muu sairaus |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae (pneumokokki) | Keuhkokuume, aivokalvotulehdus |
| Staphylococcus aureus | Paiseet (absessit) eri elimissä, luutulehdus, nivelproteesi-infektiot ja muut vierasesineinfektiot, haavainfektiot, verisuonikanyylit, kirurgian jälkeiset infektiot muissakin elimissä, sydämen sisäkalvo, sydänläpät (endokardiitti). |
| Streptococcus pyogenes (usein A-ryhmän streptokokki) | Ihon infektiot, ruusu (erysipelas) |
| Escherichia coli ja Klebsiella | Virtsatiet, munuaiset, suolisto, vastasyntyneiden verenmyrkytys |
| Viridans-ryhmän streptokokit | Sydämen sisäkalvo, sydänläpät (endokardiitti). Yleinen myös vastasyntyneillä (ilman sydäntulehdusta) |
| Meningokokki | Aivokalvotulehdus |
| Pseudomonas | Immuunipuutetta aiheuttavat sairaudet (esimerkiksi syöpätaudit) |
Bakteremian tunnistaminen
Bakteremia tunnistetaan viljelemällä bakteeri verestä. Sairaaloissa veriviljely otetaan kaikilta kuumeisilta ja huonokuntoisilta potilailta, joiden oireille ei ole muuta ilmiselvää selitystä. Kaikista potilaista, joilta kuumeen takia otetaan veriviljely, 10 %:lta löytyy taudin aiheuttajaksi sopiva bakteeri, ja jos potilaalla epäillään vakavaa sepsistä, noin puolelta.
Perusnäytteenotto sisältää kaksi lyhyin välein otettavaa verinäytettä. Kun bakteeri kasvaa, usein noin vuorokauden kuluttua, saadaan ensin selville näytteen värjäystulos. Se antaa jo arvokasta tietoa oikean antibioottihoidon valitsemiseksi. Valintaa auttaa tieto siitä, onko bakteeri muodoltaan kokki vai sauva, värjäytyykö se Gram-värjäyksellä siniseksi vai punaiseksi ja esiintyvätkö bakteerit viljelmässä ryhminä, ketjuina vai pareittain (ks. Infektioiden aiheuttajat: loiset, bakteerit, arkit, sienet, alkueläimet, virukset ja prionit). Tällä perusteella, kun lisäksi tiedetään, missä elimissä tulehdusta on, päästään jo pitkälle (ks. taulukko Esimerkkejä verestä tunnistettujen bakteerien liittymisestä ). Bakteerilaboratorioissa käytettävillä uusilla tekniikoilla voidaan bakteeri tunnistaa tarkemmin muutamassa tunnissa värjäystuloksen tultua. Nämä perustuvat joko bakteerien "sormenjälkien" tunnistamiseen geeneistä tai bakteerin rakenteiden tunnistamiseen laser massaspektrografialla (ns. MALDI-TOF menetelmä).
Viljely on kuitenkin tärkein tutkimus. Se paljastaa viimeistään bakteerin lajin ja kertoo myös yksilöllisen herkkyyden antibiooteille. Moniresistenttien bakteerien, kuten MRSA:n, yleistyminen painottaa edelleen viljelyn ja bakteerin herkkyysmäärityksen arvoa.
Hoito
Aina kun sairastuu korkeaan kuumeeseen, jolle ei ole ilmiselvää selitystä (esimerkiksi influenssaa), on syytä käydä lääkärin arviossa. Sepsis vaatii aina ripeän antibioottihoidon aloittamisen. Jo muutaman tunnin viive potilaan hoitoon tulon jälkeen lisää riskiä komplikaatioista, kuolemastakin. Eniten ennustetta ovatkin parantaneet antibioottihoidon aloittaminen heti, kun potilas tulee hoitoon, sekä parantunut tehohoito silloin, kun sepsiksessä kehittyy elinvaurioita tai voimakasta verenpaineen laskua.
Antibiootti valitaan alkuun kattamaan laaja joukko tavallisimpia bakteereita. Ensivalintaan vaikuttaa se, missä elimessä infektion epäillään olevan: onko kyseessä esimerkiksi keuhkokuume vai munuaisallastulehdus. Jos bakteeri myöhemmin löydetään verestä, antibioottihoito suunnataan tämän mukaisesti.
Tärkeimmät keinot elintoimintojen ylläpitämiseksi ovat riittävä nesteen antaminen suoneen verenpaineen säilyttämiseksi, veren hyytymisjärjestelmästä huolehtiminen, riittämättömän munuaistoiminnan korvaaminen dialyysihoidoilla sekä hengityksen avustaminen. Ääritilanteissa koko ihmisen verimäärä voidaan hapettaa laitteessa kierrättäen veri kehon ulkopuolella.
Ennuste
Ennen antibioottien aikaa kaikista sepsispotilaista kuoli 80 %, antibioottien alkuaikoina 1960-luvulla noin 30 % ja nykyään noin 15 %. Jos monielinvaurioksi kutsuttu reaktio käynnistyy, kuoleman todennäköisyys on suuri eli 70 %, hoidettiinpa miten tahansa. Ennusteeseen vaikuttavat bakteerin taudinaiheuttamiskyky eli virulenssi ja sairastuneen oma peruskunto ja oheissairaudet (ks. Infektioiden tartunta, taudin synty ja leviäminen). Nykyään Staphylococcus aureuksen ja aiheuttamaan verenmyrkytykseen kuolee 20 % sairastuneista, mutta pneumokokin ja kolibakteerin (Escherichia coli) aiheuttamiin vain 10 %. Bakteerin virulenssin ja elimistön puolustusreaktion monimutkaisesta vuorovaikutuksesta käyvät esimerkiksi Listeria- ja Pseudomonas-bakteerit. Niiden taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, mutta sairastuneiden riski kuolla on silti suurempi kuin esimerkiksi kolibakteerilla. Tämä johtuu siitä, että sairastuneista suurella osalla on vakavia perustauteja. Noin puolet verenmyrkytyskuolemista tapahtuu kolmen ensimmäisen hoitopäivän aikana, ennen kuin antibioottihoito on ehtinyt kunnolla vaikuttaa infektion kulkuun.
