Käypä hoito -suositus Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus
Normaalisti hedelmöitynyt munasolu kiinnittyy kohtuun. Ektooppisella (kohdunulkoisella) raskaudella tarkoitetaan raskautta, jossa hedelmöittynyt munasolu on kiinnittynyt muualle kuin kohtuun, esimerkiksi munanjohtimeen (yli 90 % tapauksista), munasarjaan, kohdunkaulakanavaan, kohdunsarveen tai jopa vatsaonteloon.
Riskitekijät
Kohdunulkoisen raskauden riskiä lisäävät aiemmin sairastettu sisäsynnytintulehdus, kuten esimerkiksi klamydia, aikaisemmat lantion alueen leikkaukset, aikaisempi kohdunulkoinen raskaus ja kuparikierukan käyttö. Riskiä lisäävät myös tupakointi, lapsettomuuden hoitoon annetut hedelmöityshoidot, endometrioosi, keisarileikkaus ja ärtyvän suolen oireyhtymä.
Normaalista poikkeava alavatsakipu ja vuoto
Jos hedelmällisessä iässä olevalla naisella on alavatsakipua ja ylimääräistä, normaalista poikkeavaa vuotoa, on syytä epäillä kohdunulkoista raskautta riippumatta siitä, millainen ehkäisy on ollut käytössä. Kohdunulkoisen raskauden oireet, joita ovat toispuoliset alavatsakivut ja poikkeava verinen emätinvuoto, alkavat tyypillisesti 7.–9. raskausviikolla.
Jos alavatsakipu alkaa äkillisesti ja on voimakasta, siihen liittyy hartiakipua tai pyörtyminen, kyseessä on vakavat oireet; vaarana on, että munatorvi repeää ja aiheuttaa hengenvaarallisen vuodon vatsaonteloon, jolloin tarvitaan nopeita toimia eli hoitoa on saatava heti.
Raskaustesti, gynekologinen tutkimus ja ultraääni
Kohdunulkoista raskautta epäiltäessä on raskaustesti suositeltavaa tehdä verestä. Virtsa saattaa varhain alkuraskaudessa olla liian laimeaa ja antaa liian epäherkillä testeillä väärän negatiivisen tuloksen (ei-raskaana). Verestä otettavasta näytteestä saadaan lisäksi määritettyä raskaushormonin (koriongonadotropiini) tarkka pitoisuus, mikä on tarpeen hoitolinjaa valittaessa.
Lääkärin tekemä yleis- ja gynekologinen tutkimus saattaa osoittaa, että paineltaessa alavatsa aristaa toiselta puolelta (toispuolinen munatorviraskaus). Suurentunut kohtu ja emätinvuodossa esiintyvät kudosten osat (istukkaa, kalvoja jne.) taas viittaavat kohdunsisäisen raskauden keskenmenoon.
Jos raskaustesti on millä tahansa testillä positiivinen, mutta ultraäänellä tehdyssä kaikututkimuksessa ei havaita kohdunsisäistä raskautta, on syytä epäillä ektooppista (kohdunulkoista) raskautta.
Kiireellisyys
Oireet kertovat, kuinka kiireellisesti sairaalahoitoon tulee päästä:
- lievät oireet → kiireellinen lähete erikoissairaanhoitoon (1–2 pv)
- voimakkaat kivut, hyvä yleistila → päivystyslähete erikoissairaanhoitoon
- voimakkaat kivut, huono yleistila → välittömästi ambulanssilla sairaalaan.
Seurantahoito
Mitä pienempi on istukkahormonin määrä, sitä todennäköisemmin riittää pelkkä seuranta. Potilaista 25–40 prosenttia hoidetaan pelkällä seurannalla, ja seurannalla hoidetuista noin 2/3 paranee itsestään.
Seurannan edellytyksenä on, että potilas haluaa sitä itse, oireet ovat lieviä, istukkahormonin lähtöarvo on ollut pieni (alle 1500–2000 IU/l) ja sen pitoisuus pienenee seurannassa. Seurantaa jatketaan, kunnes raskaushormonin pitoisuus on alle 10 IU/l. Tähän menee yleensä useita viikkoja.
Lääkehoito metotreksaatilla
Kohdunulkoista raskautta voidaan hoitaa lääkkeellä, metotreksaatilla, joka aiheuttaa istukkakudoksen häviämisen. Kertapistos riittää noin neljälle naiselle viidestä. Tarvittaessa pistos voidaan uusia viikon välein, yhteensä enintään 3 kertaa. Lääkkeeseen liittyvät haittavaikutukset ovat pääasiassa lieviä: vatsakipua, ihottumaa, pahoinvointia, huimausta, ripulia tai ilmavaivoja. Hoidon aikana ei tulisi käyttää alkoholia, sillä alkoholi yhdistettynä metotreksaattiin kuormittaa maksaa enemmän kuin jompikumpi näistä erikseen.
Istukkahormonin määrää seurataan 4. ja 7. päivänä pistoksen annon jälkeen sekä siitä eteenpäin viikoittain, kunnes istukkahormonin määrä on alle 10 IU/l. Tämä voi kestää joitakin viikkoja (jopa 3–9 viikkoa).
Metotreksaattiin liittyvä varoaika
Metotreksaatti on teratogeeninen eli se saattaa aiheuttaa sikiövaurioita, joten uutta raskautta tulee välttää 1 kuukausi kerta-annoksen ja 3 kuukautta toistetun hoidon jälkeen.
Leikkaushoito
Suurin osa leikkauksista tehdään laparoskooppisesti eli vatsaontelon tähystysleikkauksena. Siihen liittyy vähemmän kipuja ja leikkauksen jälkeisiä kiinnikkeitä, lyhyempi sairaalahoito ja nopeampi toipuminen. Laparoskooppisen munanjohtimen poiston jälkeen potilaat voivat yleensä palata töihin viimeistään viikon kuluttua eikä istukkahormonin seurantaa yleensä tarvita.
Jos raskauspesäke sijaitsee munanjohtimessa, tehdään joko munanjohtimen poisto tai avaus. Siihen, kumpi tehdään, vaikuttavat monet seikat: halutaanko vielä lapsia, kuinka pahasti munanjohdin on vaurioitunut tai mikä on sekä kyseisen että toisen munanjohtimen kunto.
Leikkauksen kiireellisyys riippuu potilaan voinnista. Päivystysleikkaus on aiheellinen esimerkiksi silloin, kun kivut ovat voimakkaat tai epäillään vatsaontelon sisäistä verenvuotoa. Kohdunulkoinen raskaus saattaa pahimmillaan olla hengenvaarallinen tila.
Milloin raskaaksi, entä ehkäisy?
Uutta raskautta saa yrittää heti, kun ektooppisen raskauden hoito ja seuranta ovat päättyneet, mutta metotreksaattiin liittyy aiemmin mainittu varoaika (1–3 kk).
Uuden raskauden oikea sijainti tulee aina varmistaa emättimen kautta tehtävällä ultraääni- eli kaikututkimuksella viimeistään 7. raskausviikolla, sillä yli 10 prosentilla naisista kohdunulkoinen raskaus voi uusia.
Kaikille raskautta suunnitteleville naisille suositellaan monipuolisen ruokavalion lisäksi päivittäistä foolihappolisää 0,4 mg/vrk (riskiryhmille, kuten diabeetikoille ja epilepsialääkkeitä käyttäville, 1–4 mg/vrk).
Seurantahoidon jälkeen 80–88 prosenttia naisista on tullut normaalisti raskaaksi.
Sairastettu kohdunulkoinen raskaus ei ole este minkään raskaudenehkäisymenetelmän käytölle, ja ehkäisyn voi aloittaa heti. Kierukkaehkäisyyn suositellaan mieluummin hormoni- kuin kuparikierukkaa, sillä hormonikierukka suojaa kohdunulkoisilta raskauksilta paremmin kuin kuparikierukka.
Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen pohjalta päivittänyt potilasversioista vastaava toimittaja Kirsi Tarnanen. Sen ovat tarkistaneet Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Juha Mäkinen, Käypä hoito -työryhmän kokoava kirjoittaja, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Mira Töyli ja Käypä hoito -toimittaja, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Piia Vuorela.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
