Tyypin 1 diabetes ja raskaus
Tyypin 1 diabetes yleistyy Suomessa koko ajan. Tämä näkyy myös raskaana olevien diabeetikoiden määrässä, joka on kolmessakymmenessä vuodessa kaksinkertaistunut.
Raskauden alkaessa hyvässä hoitotasapainossa oleva diabetes ei lisää merkittävästi äidin eikä sikiön raskauskomplikaatioiden määrää. Itse raskaus vaikuttaa diabeteksen hoitotasapainoon.
Diabeetikkoäidin raskauden suunnittelu tapahtuu yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa. Useimpien keskus- ja yliopistosairaaloiden äitiyspoliklinikoilla toimii myös diabeetikoiden raskaudensuunnittelupoliklinikka. Suunnittelukäynnillä tuleva äiti saa tietoa raskaudesta ja diabeteksesta. Sokeritasapaino pyritään saamaan mahdollisimman hyväksi, joka tarkoittaa mm. sokerihemoglobiinin (HbA1c) arvoa alle 7 % (= 53 mmol/mol) ja plasman paastosokeriarvoja 4–6 mmol/litra ja aterian jälkeisiä arvoja 6–8 mmol/litra. Vastaavanlaista tasapainoa suositellaan myös myöhemmin raskauden aikana.
Suunnittelun yhteydessä tutkitaan ja tarvittaessa hoidetaan myös silmänpohjat ja tarkistetaan munuaisten tilanne. Vaikea munuaisten vajaatoiminta on vasta-aihe raskaudelle. Jos raskautta suunnittelevalla diabeetikolla on verenpainelääkitys, se vaihdetaan tarvittaessa raskausaikanakin sopivaksi. Valtakunnallisessa Käypä hoito -suosituksessa kaikille diabeetikoille suositellaan foolihappolisää ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka. Mikäli lääkäri arvioi keskushermostoputken sulkeutumishäiriön riskin tavanomaista korkeammaksi, suositellaan 4–5 mg:n foolihappolisää (lääkärin määräys tarvitaan).
Jos raskaus alkaa suunnittelematta, diabeetikkoäidin on tärkeää ottaa yhteyttä suoraan äitiyspoliklinikalle tai neuvolaan heti, kun raskaustesti on positiivinen. Huonossa tasapainossa oleva diabetes lisää sikiön epämuodostumien, erityisesti sydämen ja keskushermoston epämuodostumien, vaaraa. Hyvällä suunnittelulla ja foolihapon käytöllä tätä riskiä voidaan pienentää merkittävästi.
Diabeetikkoäidin raskauden seurannasta vastaa kokenut hoitotiimi, johon kuuluvat synnytyslääkärin lisäksi diabeteshoitaja, ravitsemusterapeutti ja tarvittaessa sisätautilääkäri. Seuranta tapahtuukin pääsääntöisesti yliopistosairaaloissa ja niissä keskussairaaloissa, joissa tästä on vankka kokemus. Tiiviin seurannan ja hyvän hoitotasapainon tarkoituksena on sekä äidin että sikiön hyvinvoinnin turvaaminen ja raskauden eteneminen ilman komplikaatioita.
Suunnittelukäynnillä äitiä pyydetään ottamaan yhteyttä poliklinikalle heti, kun raskaus on alkanut. Ensimmäinen ultraäänitutkimus pyritään tekemään jo ennen 10. raskausviikkoa, jotta varmistutaan, että kyseessä on normaali raskaus, sekä tarkennetaan raskauden kesto. Myös varsinaiset seulaultraäänitutkimukset raskausviikoilla 10–14 (yhdistelmäseula: sikiön niskaturvotuksen mittaus ja seeruminäyte) ja 19–21 (sikiön rakenneultraäänitutkimus) tekee kokenut erikoislääkäri. Sikiön sydämen tutkimiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, jos äidin sokeritasapaino ei ole hyvä.
Äidit käyvät äitiyspoliklinikalla yleensä noin kerran kuussa ja loppuraskaudessa usein vieläkin tiiviimmin, noin 2 viikon välein. He tekevät kotona sokerin vuorokausikäyriä eli mittaavat sokeriarvojaan 4–6 kertaa vuorokaudessa. Vastaanottokäynneillä kirjanpito tarkastetaan yhdessä ja tehdään tarvittaessa muutoksia insuliinihoidon annokseen. On huomattava, että alkuraskaudessa insuliiniherkkyys ja siten taipumus mataliin verensokeriarvoihin (hypoglykemia) lisääntyy. Insuliiniannoksia voidaan joutua vähentämään paljonkin raskautta edeltävään annostukseen verrattuna. Tämä johtuu ilmeisesti alkuraskauden pahoinvoinnista sekä äidin pyrkimyksestä mahdollisimman hyvään tasapainoon raskauden alettua. Myöhemmin, raskauden puolivälissä ja sen jälkeen, insuliiniherkkyys sen sijaan vähenee ja insuliiniannoksia joudutaan lisäämään jopa 30–50 % raskautta edeltäneisiin annoksiin verrattuna.
Yhdessä ravitsemusterapeutin ja diabeteshoitajan kanssa käydään läpi raskauden aikaisia ravitsemus- ja liikuntasuosituksia. Tarkoituksena on tarkastella äidin elintapoja suhteessa suosituksiin ja tarvittaessa tehdä suunnitelma, miten ruokailu- tai liikuntatottumuksia voi muuttaa. Hyvällä sokeritasapainolla turvataan sikiön mahdollisimman normaali kasvu ja kehitys. Ruokavalion monipuolisuuden tarkistaminen (n. 1 800 kcal) on tärkeä osa seurantaa ja usein tarvitaan myös kertausta hiilihydraattien arvioimisessa suhteutettuna insuliinihoitoon. Muuten diabeetikko seuraa diabeetikoiden ruokavaliosuosituksia huomioiden raskausajan vaatimukset. Insuliinin tarve kasvaa yksilöllisti raskauden myötä.
HbA1c-arvo kontrolloidaan noin kerran kuussa. Myös verenpaineen ja munuaisten toiminnan seuranta on tärkeää, sillä diabeetikkoäidillä pre-eklampsia on tavallisempaa kuin ei-diabeetikoilla. Seuranta onnistuu parhaiten, jos äitiyspoliklinikalla on diabeteshoitaja tai -kätilö, johon synnyttäjä voi olla tarvittaessa yhteydessä vastaanottojen välilläkin. Silmänpohjat tarkastetaan ainakin kerran raskauden aikana.
Sen jälkeen, kun seulontaultraäänitutkimukset on tehty ja sikiön rakenteet on tutkittu, keskitytään seuraamaan sikiön kasvua ja vointia. Makrosomia eli sikiön kasvaminen kohdussa liian suureksi on tavallinen ongelma tyypin 1 diabeetikon raskauksissa. Makrosomisella sikiöllä voi esiintyä etenkin loppuraskauden aikana kroonista hapenpuutetta. Alatiesynnytyksessä voi olla hankaluuksia, ja tämän seurauksena voi joskus syntyä hartian hermopunoksen vammautuminen, jota kutsutaan Erbin pareesiksi. Myös kohtukuoleman vaara loppuraskaudessa on makrosomisella sikiöllä jonkin verran lisääntynyt. Sikiön voinnin, liikkuvuuden, jäntevyyden ja lapsiveden määrän (bioprofiili) arviointi on siten kasvun seurannan lisäksi ensiarvoisen tärkeätä.
Tarvittaessa voidaan tehdä lapsivesipisto ja määrittää erytropoietiini, joka kertoo sikiön hapensaannista. Lapsivesinäytteestä voi myös tutkia sikiön keuhkojen kypsyyden, jos suunnitellaan synnytystä ennen laskettua aikaa.
Diabetesta sairastava synnyttää yleensä laskettuun aikaan mennessä. Jos sikiön voinnissa epäillään ongelmia tai sikiö on hyvin makrosominen, synnytys käynnistetään tai keisarileikkaus tehdään jo aiemmin, tarvittaessa lapsivesitutkimuksen jälkeen. Noin puolet tyypin 1 diabeetikoista synnyttää eri syistä keisarileikkauksella. Kuitenkin diabeetikkoäiti, jonka hoitotasapaino on hyvä ja sikiö ei ole makrosominen, voi hyvin synnyttää alakauttakin. Usein synnytys joudutaan silloin käynnistämään viimeistään laskettuna aikana. Synnytyksen ja keisarileikkauksen aikana ja sen jälkeen äidin insuliiniannostus räätälöidään erikseen. Insuliini ja sokeri annetaan suonensisäisenä infuusiona ja verensokeriarvoja seurataan tiiviisti.
Diabeetikkoäidin synnytyksestä on tiedotettu lastenlääkärille hyvissä ajoin. Diabeetikkoäitien vastasyntyneiden seuranta on tärkeää. Tavallisesti seurataan verensokeria, joka voi olla diabeetikkoäidin vastasyntyneellä liian matala. Myös vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS-tauti) on diabeetikkoäitien lapsilla tavallisempaa. Sitä esiintyy noin viidellä prosentilla heidän lapsistaan. Muun muassa näistä syistä on perusteltua keskittää diabeetikoiden synnytykset sairaaloihin, joissa on riittävät vastasyntyneen hoitovalmiudet.
Tyypin 2 diabetes ja raskaus
Tyypin 2 diabeetikot – toisin kuin tyypin 1 diabeetikot – ovat muita synnyttäjiä vanhempia. Noin puolet heistä on yli 35-vuotiaita. Yli puolet heistä on lihavia (painoindeksi yli 30).
Raskausriskit (sikiön epämuodostumat, makrosomia, verenpainekomplikaatiot ja ennenaikainen synnytys) ovat tyypin 2 diabeetikoilla samankaltaisia kuin tyypin 1 diabeetikoilla, vaikka tutkimustietoa tyypin 2 diabeetikoiden raskauksista on vähemmän kuin tyypin 1 diabeetikoista. Suunnittelukäyntejä heillä on vähemmän kuin tyypin 1 diabeetikoilla, sillä osa heistä ei tiedä sairastavansa diabetesta vielä raskauden alussa.
Tyypin 2 diabeetikoille suositellaan verensokerin omaseurantaa vähintään kahtena päivänä viikossa. Ruokavaliohoitoon lisätään tarvittaessa insuliini hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi. Jos käytössä on jo ollut metformiinilääkitys, sitä voidaan yleensä jatkaa, tarvittaessa yhdessä insuliinihoidon kanssa. Uusia diabeteslääkkeitä, kuten pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja, ei tule käyttää raskauden aikana.
Noin kolmasosa tyypin 2 diabeetikoista synnyttää keisarileikkauksella.
Artikkelin pohjana on käytetty naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Mika Nuutilan kirjoittamaa tekstiä kirjassa Odottavan äidin käsikirja (Kustannus Oy Duodecim 2014).
