Synnytys tarkoittaa lapsen syntymää 22. raskausviikon jälkeen tai, kun vastasyntyneen paino on 500 grammaa tai enemmän. Synnytys on ennenaikainen, kun se tapahtuu yli 3 viikkoa ennen laskettua aikaa eli ennen täyttä 37 (37+0) raskausviikkoa (taulukko Ennenaikainen synnytys jaetaan raskausviikkojen perusteella ). Ennenaikaisuus aiheuttaa usein vastasyntyneen sairastavuutta tai joskus jopa menehtymisen riippuen kuitenkin paljolti siitä, kuinka ennenaikainen synnytys on.

Keskosella tarkoitetaan vastasyntynyttä, joka painaa alle 2 500 grammaa. On huomattava, että noin 20 % alle 2 500 grammaa painavista vastasyntyneistä ei ole ennenaikaisia.

Suomessa ennenaikaisten synnytysten osuus kaikista synnytyksistä on hyvin pieni; se on ollut pitkään 5–6 %. Luku vaihtelee maittain.

Taulukko 1. Ennenaikainen synnytys jaetaan raskausviikkojen perusteella kolmeen ryhmään
Hieman ennenaikainen synnytys Raskausviikot 34+0 – 36+6
Kohtalaisen ennenaikainen synnytys Raskausviikot 28+0 – 33+6
Erittäin ennenaikainen synnytys Raskausviikot alle 28+0

Synnytyksen käynnistymisen mekanismia ei tarkkaan tunneta. Todennäköisesti useat kohdunsuun kypsymiseen, supistustoimintaan ja esimerkiksi sikiökalvojen puhkeamiseen vaikuttavat tekijät edistävät synnytyksen käynnistymistä (taulukko Ennenaikainen synnytys voidaan luokitella käynnistymismekani).

Taulukko 2. Ennenaikainen synnytys voidaan luokitella käynnistymismekanismin mukaan
Kohdun supistusten ja kohdunsuun ennenaikaisen kypsymisen seurauksena käynnistynyt ennenaikainen synnytys
Ennenaikaisen lapsivedenmenon seurauksena käynnistynyt ennenaikainen synnytys
Suunniteltu ennenaikainen synnytys eli äidin tai sikiön raskauskomplikaatioiden vuoksi käynnistetty ennenaikainen synnytys tai ennenaikainen keisarileikkaus

Ennenaikaisen synnytyksen riskitekijät

Vain noin puolessa tapauksista ennenaikaisen synnytyksen todellinen syy voidaan osoittaa. Riskitekijöitä on paljon (taulukko Ennenaikaiseen synnytykseen liittyviä riskitekijöitä). Osa niistä liittyy äidin aiempiin raskauksiin, osa nykyraskauteen ja osa sosioekonomisiin tekijöihin.

Eniten ennenaikaisuusvaaraa lisää monisikiöraskaus, jossa ennenaikaisuusriski ongelmattomaan yksisikiöraskauteen verrattuna on 8-kertainen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että noin puolet kaksosista syntyy ennenaikaisina eli ennen 37. raskausviikon täyttymistä, kun ennenaikaisten synnytysten osuus kaikista synnytyksistä Suomessa on 5–6 %. Aikaisempi ennenaikainen synnytys lisää vaaraa yli kolminkertaiseksi ja esimerkiksi tupakointi ja raskaudenaikainen verenvuoto yli kaksinkertaiseksi.

Taulukko 3. Ennenaikaiseen synnytykseen liittyviä riskitekijöitä
Aiempi ennenaikainen synnytys
Aiempi pienipainoinen lapsi
Aiempi sikiökuolema
Kaksi tai useampi keskiraskauden keskenmeno tai raskauden keskeytys
Äidin krooninen sairaus
Tiedossa olevat kohdun rakennepoikkeavuudet, aiempi kohdunkaulan kirurginen hoito
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Supistukset
Etisistukka
Istukan ennenaikainen irtoaminen
Verenvuoto
Monisikiöraskaus
Raskauden aikaiset verenpainekomplikaatiot, kuten pre-eklampsia
Sikiön kasvun hidastuminen
Emättimen tai kohdunkaulan tulehdus
Kohdun, lapsiveden ja sikiökalvojen tulehdus
Äidin tupakointi, alkoholismi tai huumeiden käyttö
Naimattomuus, huono koulutustaso, huonot sosiaaliset olosuhteet
Nuori (alle 18-vuotias) tai "vanha" synnyttäjä

Ennenaikainen lapsivedenmeno

Sikiökalvojen ennenaikaiseen puhkeamiseen (PPROM, engl. preterm premature rupture of membranes) ja tähän liittyvään ennenaikaiseen synnytykseen on ainakin 25–40 %:ssa tapauksista syynä infektio. Ennenaikainen lapsivedenmeno voi johtaa sikiökalvojen ja lapsiveden tulehdukseen ja edelleen sikiön infektioon (kuva ). Hyvin varhaisilla raskausviikoilla lapsivedenmenoon liittyy vakava sikiön keuhkojen kehittymättömyys, joka on pikkukeskoselle vaarallinen tila. Tulehdukset ovat yleensä emättimestä ylöspäin nousevia infektioita.

Kuva

Emättimestä (I) nouseva infektio aiheuttaa sikiökalvoston (II) tulehduksen, jonka seurauksena kalvot puhkeavat. Infektio voi levitä lapsiveteen (III) ja sikiöön (IV).

Selvä lapsivedenmeno todetaan kliinisesti helposti: lapsivettä valuu äidin emättimestä. Epävarmoissa tapauksissa se voidaan varmistaa biokemiallisilla testeillä. Jos lapsivesi menee ennenaikaisesti tai sitä epäillään, otetaan aina tulehdusnäytteet emättimestä ja kohdunkaulakanavasta.

Joskus infektion varmentamiseksi tehdään lapsivesipunktio ja lapsivedestä tutkitaan mm. bakteerit ja sokeri. Äidille aloitetaan antibioottihoito, ja yleensä hänet otetaan ainakin aluksi sairaalaseurantaan. Osastolla seurataan äidin vointia, lämpöä sekä valkosolu- ja CRP-arvoja. Usein annetaan myös glukokortikoidia (kortisonia) sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi siltä varalta, että joudutaan ennenaikaiseen synnytykseen.

Jos antibioottihoidosta huolimatta tulehdusarvot nousevat ja todetaan, että kyseessä on selkeä lapsivesitulehdus (korionamnioniitti), harkitaan synnytyksen käynnistämistä tai keisarileikkausta. Supistusten estoa lapsiveden mentyä ei yleensä pidetä hyvänä tapana toimia, sillä supistukset voivat myös olla merkki tulehduksen pahenemisesta.

Uhkaava ennenaikainen synnytys

Tyypillisimpiä uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen oireita ovat kivuliaat supistukset, jotka toistuvat 10–15 minuutin välein ja joihin liittyy verislimainen vuoto. Lapsivettä voi myös tihkua. Nämä ovat kaikki oireita, jotka ovat äidille aihe hakeutua lääkärin hoitoon. On hyvä muistaa, että epäsäännölliset, ei kivuliaat, heikot supistukset kuuluvat normaaliin raskauteen.

Lääkärin tekemässä tutkimuksessa todetaan kohdunsuun kypsyminen, mikä tarkoittaa sen pehmenemistä, lyhenemistä ja avautumista. Myös kohdunkaulan ultraäänitutkimus, joka selvittää vielä luotettavammin kohdunkaulan pituuden ja avautumisasteen, on arvokas lisä diagnostiikassa. Tarvittaessa kohdunsuun kypsymisen diagnoosia voi tarkentaa vielä biokemiallisin menetelmin.

Jos raskauden kesto on yli 34 viikkoa, synnytystä ei enää yleensä estellä. Varhaisemmilla raskausviikoilla raskautta pyritään yleensä jatkamaan, ellei esimerkiksi infektio ole esteenä raskauden jatkamiselle.

Yleensä odottavalle äidille suositellaan ennenaikaisen synnytyksen uhatessa vuodelepoa, vaikka tämän hyödyllisyydestä onkin ristiriitaisia käsityksiä. Supistuksia hillitsevän lääkehoidon, tokolyysin, tärkeimpiä käyttöaiheita ovat raskauden pitkittäminen siihen saakka, kunnes äiti saadaan siirrettyä keskoslapsen tehohoitoon varautuneeseen yksikköön, ja toisaalta kortisonihoidon vaikutuksen maksimoiminen. Ei ole kuitenkaan varmasti todistettu, että mikään lääkeaine lopulta estäisi ennenaikaisen synnytyksen.

Nykyään käytetyistä supistuksia ehkäisevistä lääkeaineista tehokkaimmiksi ja äidin ja sikiön kannalta turvallisimmiksi katsotaan niin sanotut kalsiumkanavan salpaajat (esimerkiksi nifedipiini) ja oksitosiinireseptorin estäjät (atosibaani). Aiemmin paljon käytetyt astmalääkkeinäkin tunnetut beeta-sympatomimeetit ovat haittavaikutustensa vuoksi jääneet pois käytöstä. Sama koskee esimerkiksi indometasiinia ja nitroa, joita on jonkin verran käytetty ennenaikaisten supistusten hillitsemiseksi.

Aikaisemmin enemmänkin käytössä olleen kohdunkaulan tukilangan käytöstä katsotaan olevan hyötyä vain tilanteissa, joissa äidillä ei ole supistuksia, lapsivedenmenoa eikä infektiota, ja hänellä on aiemmin ollut kaksi tai useampia keskiraskauden keskenmenoja tai ennenaikaisia synnytyksiä. Jos päivystysvastaanotolla todetaan kalvopussin työntyneen emättimeen, tukilangan asettamisesta voi olla hyötyä. Viime vuosien aikana on kehitetty emättimeen asetettavia kohdunkaulaa tukevia pessaareita. Ne saattavat ehkäistä ennenaikaista synnytystä silloin, kun kohdunkaula on lyhentynyt liian aikaisin.

Keltarauhashormonia saatetaan antaa odottavalle äidille uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen estohoidoksi etenkin, jos äidillä on ollut aiemmin ennenaikaisia synnytyksiä.

Kun ennenaikaisen synnytyksen uhka on ilmeinen, äidille annetaan glukokortikoidi- eli kortisoni-hoito sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi raskausviikoilla 23–34. Kortisonia annetaan kaksi kertaa injektiona lihakseen 24 tunnin välein. Yleensä kortisonihoitoa ei enää uusita, vaikka raskaus vielä jatkuisikin. Joskus kuitenkin saatetaan antaa ns. kolmas annos, jos aiemmista pistoksista on jo kulunut pidemmän aikaa. Kortisonihoidon paras vaikutus saadaan 1–7 vuorokautta ennen synnytystä. Sikiön keskushermoston suojaamiseksi annetaan äidille magnesiumhoito suonensisäisenä tiputuksena, jos synnytys käynnistyy ennen 32. raskausviikkoa.

Ennenaikaisen synnytyksen ennaltaehkäisy

Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisy on hankalaa. On vaikea kuvitella, että Suomen kaltaisissa maissa, joissa ennenaikaisia synnytyksiä on vain noin 5 % kaikista synnytyksistä, lukua enää saadaan kovinkaan paljon pienemmäksi. Monisikiöraskauksien määrä on kehittyneiden lapsettomuushoitojen myötä vakiintunut, ja aina on tietty määrä raskauksia, joissa synnytys joudutaan äidin tai sikiön syistä käynnistämään tai tekemään ennenaikainen keisarileikkaus.

Tärkeää ennaltaehkäisyä on kuitenkin hyvä ja laadukas äitiyshuolto, äitien huolellinen seuranta ja sellaisten odottavien äitien, joiden raskauteen liittyy riskejä, lähettäminen hyvissä ajoin erikoissairaanhoitoon. Yleisestä infektioseulonnasta (esimerkiksi bakteerivaginoosin seurannasta) ei ole todistettu olevan hyötyä; ei myöskään ennaltaehkäisevästä antibioottihoidosta ja avohoidossa toteutettavasta supistusten estohoidosta.

Ennenaikaisten synnytysten keskittäminen suurempiin sairaaloihin (yliopistosairaalat ja suuret keskussairaalat) on Suomessa tehtyjen tutkimusten mukaan parantanut ennenaikaisesti syntyneiden ja erityisesti pikkukeskosten (syntymäpaino alle 1500 grammaa ja/tai raskauden kesto alle 32 viikkoa) ennustetta.

Artikkelin pohjana on käytetty naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Mika Nuutilan kirjoittamaa tekstiä kirjassa Odottavan äidin käsikirja (Kustannus Oy Duodecim 2014).