Tehokkaimman kivunlievityksen synnytyskipuun antavat epiduraali- ja spinaalipuudutus. Kumpikin lievittää kipua hyvin tai erinomaisesti yli 80 %:lla synnyttäjistä.

Puudutus laitetaan aktiivisen avautumisvaiheen aikana. Näiden puudutusten etuna on hyvän kivunlievityksen lisäksi se, että ne eivät väsytä synnyttäjää ja että ne vähentävät stressihormonien eritystä synnytyksen aikana. Jälkimmäisestä on hyötyä esimerkiksi pre-eklampsian yhteydessä tai kun synnyttäjällä on sydän- tai keuhkosairaus.

Sekä ennen puudutuksen laittoa että sen jälkeen seurataan sikiön vointia. Äidin voinnista huolehditaan antamalla hänelle suoneen riittävä määrä nestettä, jotta puudutuksen yhteydessä laajenevat alavartalon verisuonet täyttyvät.

Puudutus voidaan laittaa jo synnytyksen alkuvaiheessa, kunhan on selvää, että synnytys on käynnissä ja supistukset avaavat kohdunsuuta. Latenssivaiheessa käytetään muuta kivunlievitystä.

Epiduraali- ja spinaalipuudutusta ei voida käyttää, jos

  • alaselän iho on tulehtunut
  • synnyttäjällä on veren hyytymisvajaus tai veren hyytymismekanismiin vaikuttava lääkitys (tietyn ajan kuluttua lääkityksen ottamisesta puudutus voidaan laittaa)
  • synnyttäjällä on joku harvinainen hermosto- tai selkäsairaus.

Alaselän tatuointi ei yleensä estä puudutusta, vaikka pistoa ei voikaan tehdä suoraan tatuointivärin kohdalta.

Epiduraali- ja spinaalipuudutuksen toteutus

Sekä epiduraali- että spinaalipuudutuksen laittaa anestesialääkäri. Aiemmin pienissä synnytyssairaaloissa puudutusten saaminen riippui siitä, oliko anestesialääkäri saatavissa synnytyssaliin virka-ajan ulkopuolella. Nykyisin kaikissa synnytyssairaaloissa puudutus on saatavissa mihin vuorokauden aikaan tahansa.

Puudutusasento on sama kumpaakin puudutusta laitettaessa. Puudute voidaan laittaa joko synnyttäjän istuessa synnytyssängyllä tai maatessa kyljellään. Ristiselän on oltava pyöristettynä ulospäin. Kätilö auttaa asennon löytämisessä ja pitämisessä puudutuksen laiton ajan. Anestesialääkäri tunnustelee sormillaan selkänikamien välit ja päätettyään, mihin väliin hän aikoo puudutuksen laittaa, puuduttaa ensin ihon ja ihonalaisen kudoksen ohuella neulalla (epiduraalipuudutus).

Spinaalipuudutuksessa käytettävä neula on niin ohut, että sitä varten ihoa ja ihonalaista kudosta ei tarvitse erikseen puuduttaa. Epiduraalineula on jonkin verran paksumpi, mutta hyvän edeltävän puudutuksen ansiosta sen laittaminen ei tunnu kipeältä. Lähinnä tuntuu siltä kuin joku painaisi esimerkiksi peukalolla voimakkaasti ristiselkää. Joskus saattaa tuntua lyhytkestoinen sähköiskumainen tuntemus tai sävähdys jommassakummassa jalassa.

Neulan läpi pujotetaan ohut muovinen katetri. Kun se on saatu paikalleen, neula poistetaan ja katetri teipataan hyvin paikalleen. Se poistetaan vasta synnytyksen jälkeen.

Lääkeannos ruiskutetaan katetrin kautta epiduraalitilaan, joka on selkäydintilaa välittömästi ympäröivä sidekudosta, rasvaa ja verisuonia sisältävä tila luisen selkäydinkanavan sisäpuolella. Sieltä lääkkeet imeytyvät ja vaikuttavat kohtua hermottaviin hermojuuriin. Spinaalipuudutuksessa lääkeannos ruiskutetaan suoraan selkäydinkanavaan, jossa se leviää ylös ja alaspäin.

Selkäpuudutuksissa käytetään kahta vaikuttavaa lääkeainetta: puudutusainetta (esimerkiksi bupivakaiini tai ropivakaiini) ja kipulääkettä (esimerkiksi fentanyyli tai alfentaniili). Näin yhdistettynä kummankaan annoksen ei tarvitse olla kovin suuri, ja siten saadaan turvallisesti hyvä kivunlievitys.

Aiemmin, kun kipulääkettä ei vielä käytetty, puuduteannoksen piti olla suurempi. Tämä johti joskus siihen, että synnyttäjän jalatkin puutuivat, jolloin hän ei päässyt itse WC:hen eikä ehkä jaksanut ponnistaakaan kaikin mahdollisin voimin. Nykyaikaisilla laimeilla puudute-kipulääkeseoksilla on mahdollista vaikuttaa pääasiassa kipua välittäviin hermoihin niin, että lihasten toiminta säilyy. Tällöin synnyttäjä voi yleensä nousta jalkeille 30 minuutin kuluttua lääkeannoksen antamisesta. Alaraajoihin kohdistuva puudutusvaikutus on kuitenkin yksilöllistä. Siksi on tärkeää, että puudutuksen saanut synnyttäjä ei lähde yksin liikkeelle, esimerkiksi WC:hen.

Epiduraalipuudutuksen kipua vähentävä vaikutus alkaa 10–20 minuutin kuluttua puudutuksen ruiskuttamisesta ja spinaalipuudutuksen puolestaan noin viidessä minuutissa. Supistukset tuntuvat sen jälkeen yleensä enää kiristyksenä vatsanpeitteissä ja synnytyksen edistyessä painontunteena lantionpohjalla tai peräsuolen alueella.

Epiduraalikatetrin kautta ruiskutetulla yhdellä lääkeannoksella saavutetaan hyvä kivunlievitys pariksi tunniksi. Katetrissa olevan korkin kautta voidaan ruiskuttaa lisäannokset. Joissain sairaaloissa käytetään ensimmäisen annoksen jälkeen jatkuvaa annostelua annostelupumpun avulla. Tällöin pumppu kiinnitetään katetrissa olevaan korkkiin.

Spinaalipuudutuksessa käytetään tavallisimmin vain yhtä annosta. Se on vaikutukseltaan nopeampi ja voimakkaampi kuin epiduraalipuudutus ja soveltuu siksi erityisen hyvin uudelleensynnyttäjille, joiden synnytys etenee nopeasti.

Joissakin synnytyssairaaloissa käytetään epiduraali- ja spinaalipuudutuksen yhdistelmää (CSE), jossa ensimmäinen lääkeannos ruiskutetaan spinaalitilaan, mutta lisäksi laitetaan epiduraalikatetri, jonka kautta voidaan ruiskuttaa lisäannokset.

Epiduraali- ja spinaalipuudutusten haittavaikutukset ja riskit

Selkään laitettavia puudutuksia käytettäessä lievemmät haittavaikutukset ovat melko tavallisia, mutta vakavat haittavaikutukset ovat hyvin harvinaisia.

Sekä epiduraali- että spinaalipuudutukseen voi liittyä synnyttäjän verenpaineen lasku. Tästä syystä ennen kummankin puudutuksen laittoa synnyttäjälle annetaan riittävästi nestettä suonensisäisellä tiputuksella. Kätilö seuraa puudutuksen laiton jälkeen synnyttäjän verenpainetta ja antaa tarvittaessa verenpainetta nostavaa lääkettä, jos verenpaine laskee liian alas.

Ennen puudutusta ja sen jälkeen on myös sikiön vointia seurattava. Joskus verenpaineen lasku tai puudutuksen alkaminen voi tilapäisesti vaikuttaa sikiön sykekäyrään.

Puudutus voi lisätä vaaratonta tahatonta tärinää ja aiheuttaa lievää ihon kutinaa. Kutinaa esiintyy useammin spinaalipuudutuksen yhteydessä kuin epiduraalipuudutuksessa. Synnytys sinänsä, mutta myös puudutus, saattaa aiheuttaa virtsaamisvaikeutta. Tämän vuoksi kätilö arvioi säännöllisesti virtsarakon täyttymistä synnytyksen aikana ja tarvittaessa tyhjentää sen.

Joskus kivunlievitys jää vajaaksi tai toispuoliseksi. Useimmiten tilanne voidaan korjata epiduraalikatetrin syvyyttä muuttamalla tai lääkeannosta lisäämällä. Joskus harvoin joudutaan asettamaan uusi katetri.

Pistosalueella voi esiintyä joitakin päiviä kestävää arkuutta. Selkäsärky on toisaalta yleistä raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen muutenkin. Selkäpuudutusten ei ole todettu lisäävän selkäsäryn vaaraa.

Suhteellisen harvoin (alle 1 synnyttäjä sadasta) selkäydinkalvon puhkaisu aiheuttaa pystyasennossa pahenevan päänsäryn ("postspinaalipäänsärky"). Spinaalipuudutuksen yhteydessä tämä kalvo läpäistään tarkoituksella, ja epiduraalipuudutuksen yhteydessä se puhkeaa joskus tahattomasti. Reikä sulkeutuu itsestään, mutta jos päänsärky on hankalaa, sitä voidaan hoitaa anestesialääkärin asettamalla ns. "veripaikalla", jossa synnyttäjän omaa verta ruiskutetaan pieni määrä epiduraalitilaan. Tuolloin verihyytymä tukkii selkäydinkalvossa olevan reiän. Lievempää päänsärkyä hoidetaan juomalla runsaasti varsinkin kofeiinipitoisia nesteitä ja kipulääkityksellä.

Sikiön pää painaa synnytyksen aikana synnytyskanavan kohdalla kulkevia hermoja, ja tästä voi joskus aiheutua ohimeneviä tuntopuutoksia alaraajoissa tai lantion alueella korkeintaan yhdelle sadasta synnyttäjästä. Näillä ei yleensä ole mitään yhteyttä käytettyihin puudutuksiin. Vakavat ja pysyvät hermovauriot, jotka aiheutuvat verenvuodosta, mekaanisesta vauriosta tai tulehduksesta, ovat erittäin harvinaisia. Koko Suomessa näitä esiintyy harvemmin kuin kerran vuodessa.

Jos epiduraalipuudutuksen yhteydessä pääsee lääkeseosta tahattomasti verisuoneen tai selkäydinnesteeseen, voi esiintyä oireita lääkkeen yliannostuksesta (esimerkiksi huimausta, sydämen tykytystä tai liiallista puutumisen tunnetta jaloissa). Tämä on erittäin harvinaista ja pääsääntöisesti hyvin hoidettavissa.

Artikkelin pohjana on käytetty naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Terhi Saiston kirjoittamaa tekstiä kirjassa Odottavan äidin käsikirja (Kustannus Oy Duodecim 2014).