Synnytys ei aina etene suunnitellusti. Joskus synnytykselle asettaa haasteita tarjontapoikkeavuus eli se, että sikiö ei ole synnytyksen kannalta hyvässä asennossa. Joskus on jo etukäteen tiedossa, että äiti ei voi synnyttää alateitse, koska sikiö on perätilassa, kohtuun on tehty aiemmin leikkaus, joka on aiheuttanut supistuksia estävää arpikudosta, tai äidillä on voimakas synnytyspelko. Näissä tapauksissa saatetaan päätyä suunniteltuun keisarileikkaukseen. Tarve tehdä keisarileikkaus voi tulla myös yllättäen, jos synnytys pitkittyy tai pysähtyy.

Suomessa lähes 20 % lapsista syntyy keisarileikkauksella. Näistä vajaa puolet on suunniteltuja keisarileikkauksia ja vähän yli puolet päivystysleikkauksia. Päivystysleikkauksista pieni osa on hätäkeisarileikkauksia, joita on kaiken kaikkiaan vain noin 1 % kaikista synnytyksistä. Keisarileikkaus on suuri leikkaus, johon liittyy merkittäviä riskejä sekä synnyttäjän että lapsen kannalta.

Suunniteltu keisarileikkaus

Tavallisimpia syitä suunniteltuun keisarileikkaukseen ovat sikiön perätila, aiemmat kohtuun kohdistuneet leikkaukset ja synnytyspelko. Joskus sikiön poikkeuksellisen suuri koko herättää epäilyn epäsuhdasta sikiön koon ja äidin lantion koon välillä ja johtaa suunniteltuun keisarileikkaukseen. Näin voi olla esimerkiksi tilanteessa, jossa raskaudenaikaista diabetesta sairastavan synnyttäjän seurantatutkimuksissa herää ultraäänimittausten perusteella epäily, että sikiö olisi kovin iso.

Suunniteltu keisarileikkaus joudutaan vain harvoin tekemään ennenaikaisesti, siis ennen 37. raskausviikon täyttymistä. Näin voidaan joutua tekemään esimerkiksi etisistukan tai sikiön vaikean kohdunsisäisen kasvuhidastuman vuoksi. Näissä tapauksissa sikiön keuhkojen kypsyys määritetään loppuraskauden lapsivesitutkimuksessa ja valitaan leikkausajankohta niin, ettei liian aikaisella leikkauksella aiheuteta syntyvälle lapselle hengitysongelmien riskiä.

Jokaisessa keisarileikkauksessa tai muussa kohtuun kohdistuneessa leikkauksessa kohtuun jää arpi, joka ei ole yhtä kestävää kudosta kuin normaali kohtulihas. Siksi katsotaan turvallisimmaksi, että jos kohdussa on kaksi arpea, sitä ei enää ole hyvä altistaa synnytyssupistuksille. Suomalaisena käytäntönä on, että yleensä kahden keisarileikkauksen tai kahden muun merkittävän kohtuun kohdistuneen leikkauksen jälkeen seuraavat synnytykset tapahtuvat keisarileikkauksella, ellei näiden leikkausten välissä ole hyvin sujuneita alatiesynnytyksiä.

Suunniteltu keisarileikkaus tehdään yleensä viimeisen raskausviikon aikana. Silloin sikiön keuhkot ovat riittävästi kypsyneet, eikä ole todennäköistä, että hän tarvitsisi synnyttyään lastenosaston hoitoa. Kun leikkauspäivä on sovittu, synnyttäjä tulee aamulla sairaalaan ja leikkaus tehdään mahdollisuuksien mukaan virka-aikana. Yleisimmin käytetään epiduraali- tai spinaalipuudutusta tai näiden yhdistelmää. Siten synnyttäjä on hereillä leikkauksen aikana, kuulee vauvan ensimmäiset parkaisut ja näkee lapsen heti ja saa usein myös pitää lasta rinnallaan jonkin aikaa, jos hänen oma vointinsa sen sallii. Useimmissa sairaaloissa tukihenkilö saa olla mukana suunnitelluissa keisarileikkauksissa.

Päivystysleikkaus

Tavallisimmat syyt siihen, että alatiesynnytys muuttuukin keisarileikkaukseksi, ovat epäily sikiön voinnin huononemisesta synnytyksen aikana ja synnytyksen huono edistyminen. Synnytys voi pitkittyä tai pysähtyä aktiivisessa avautumisvaiheessa useammastakin syystä. Supistukset voivat olla tehottomia eivätkä siten onnistu avaamaan kohdunsuuta tai työntämään sikiötä alaspäin synnytyskanavassa. Sikiö voi olla epäedullisessa asennossa eikä ehkä jostain syystä tee niitä pään kiertoliikkeitä, jotka normaalissa synnytyksessä mahdollistavat parhaan mahdollisen tilankäytön lantiossa. Pään epäedullinen asento voi vaikeuttaa pään laskeutumista. Sikiö voi myös olla liian suuri suhteessa äidin kokoon, eikä sen vuoksi pysty syntymään normaalisti.

Etukäteen on mahdotonta tietää, miten synnytys tulee edistymään ja kenen synnytys tulee päätymään keisarileikkaukseen. Kohdunsuun avautuminen voi hidastua tai pysähtyäkin jossain vaiheessa avautumisvaihetta, mutta sitten synnytys kuitenkin etenee normaalisti loppuun asti. Synnytyksen pysähtymisestä voidaan puhua silloin, kun kohdunsuun tilanne pysyy samana usean tunnin ajan, vaikka synnytystä on yritetty edistää. Joskus siirtymävaihe pitkittyy eli vaikka kohdunsuu avautuu täysin auki, tarjoutuva osa ei odottelun jälkeenkään laskeudu niin alas, että päästäisiin aktiiviseen ponnistusvaiheeseen.

Jos synnytyksen aikana herää epäily sikiön voinnin huonontumisesta, eikä syntymä alateitse vaikuta olevan tapahtumassa aivan pian, voidaan päätyä päivystyskeisarileikkaukseen, vaikka synnytys muuten olisikin edennyt normaalisti. Leikkauksen kiireellisyyteen vaikuttaa se, miten todennäköisenä sikiön voinnin huonontumista pidetään. Usein pyritään siihen, että lapsi syntyy 30 minuutin kuluessa leikkauspäätöksestä. Nopeimmillaan lapsi saadaan syntymään alle 10 minuutissa tekemällä hätäkeisarileikkaus.

Synnyttäminen keisarileikkauksella

Keisarileikkaus kestää puolesta tunnista tuntiin. Usein valmisteluihin eli puuduttamiseen, leikkausalueen pesuun ja leikkausliinojen laittoon menee pidempi aika. Ennen leikkausta synnyttäjälle laitetaan virtsatiekatetri, jota pidetään seuraavaan aamuun.

Lähes kaikki suunnitellut ja suurin osa päivystyskeisarileikkauksista tehdään puudutuksessa. Sairaalan käytännön mukaisesti käytetään joko epiduraali- tai spinaalipuudutusta tai näiden yhdistelmää. Jos päivystyskeisarileikkaus tehdään synnyttäjälle, joka on saanut kivunlievitykseksi epiduraalipuudutuksen ja hänellä on siten epiduraalikatetri valmiiksi selässä, leikkausta varten laitettava puudutus voidaan tehdä tämän katetrin kautta. Leikkaus pyritään tekemään kiireellisissä tapauksissa riittävän nopeasti ja turvallisesti sekä synnyttäjälle että vastasyntyneelle.

Leikkauspuudutuksessa käytettävät lääkkeet ovat huomattavasti vahvempia kuin synnytyskivun lievityksessä käytetyt. Spinaalipuudutus on jonkin verran nopeampi kuin epiduraalipuudutus. Yhdistetyssä spinaali-epiduraalipuudutuksessa voidaan yhdistää spinaalipuudutuksen nopeus ja leikkauksenjälkeisen kivun hoito epiduraalikatetrin kautta annettavalla kipulääkityksellä.

Hätäkeisarileikkaus tehdään lyhyemmin valmisteluin ja usein nukutuksessa. Nukutusta eli yleisanestesiaa käytetään silloin, kun puudutuksia ei voida tai ehditä käyttää. Nukutettaessa on aina riski, että nukutettava oksentaa ja mahalaukun sisältö joutuu keuhkoihin nukutuksen alussa tai lopussa (aspiraatio). Siitä saattaa olla seurauksena vaikea keuhkokuume. Tästä syystä synnyttäjä saa ennen nukuttamista mahahappoja neutraloivaa lääkettä.

Keisarileikkauksessa ihohaava tehdään joko poikittain alavatsalle karvoituksen yläreunan korkeudelle (Pfannenstiel-viilto) tai pystysuoraan navasta alaspäin. Jälkimmäinen viilto (alakeskiviilto) on harvinaisempi, ja se valitaan erityistilanteissa. Ihon avaamisen jälkeen avataan lihaskalvo ja vatsakalvo, ja vatsalihakset venytetään sivuille. Kun kohdun pinta on näkyvissä, avataan kohtulihas sen alaosasta poikittaisviillosta. Tällöin sikiökalvot puhkeavat ja lääkärin on mahdollista työntää käsi kohtuonteloon ja auttaa lapsi syntymään.

Napanuoran katkaisun jälkeen kätilö ottaa lapsen ja leikkaava lääkäri poistaa istukan ja sikiökalvot ja sulkee kudokset kerroksittain: kohdun, vatsakalvon, lihakset, lihaskalvon ja ihon. Kätilö kuivaa vauvan ja varmistaa vauvan voinnin. Jos lapsi ja äiti voivat hyvin, lapsi pääsee tutustumaan lyhyeksi aikaa ihokontaktiin äidin rinnalle.

Keisarileikkauksen jälkeen äitiä seurataan heräämössä parin tunnin ajan tarkkaillen verenpainetta, pulssia, hengitystä, puudutuksen häviämistä, kipua ja virtsan eritystä sekä kohdun supistumista. Joskus voi olla mahdollista järjestää isän ja lapsen vierailu äidin luokse heräämöön.

Keisarileikkauksen riskit

Keisarileikkaukseen liittyy merkittäviä riskejä niin synnyttäjälle kuin syntyvälle lapselle. Vaikka mitään haittavaikutuksia ei tulisikaan, toipuminen keisarileikkauksesta on hitaampaa kuin alatiesynnytyksestä. Sairaalassaoloaika on 1–2 vuorokautta pitempi. Haavakivun hoitamiseksi tarvitaan vahvoja kipulääkkeitä usean päivän ajan. Imetys käynnistyy hitaammin, mikä johtuu kivuliaisuudesta ja hitaammasta maidon noususta rintoihin. Kipu ja vaikeudet suoriutua tavallisista päivän askareista jatkuvat usein vähintään kuukauden keisarileikkauksen jälkeen.

Noin joka neljättä keisarileikkauksella synnyttänyttä kohtaa joko leikkauksen aikana tai siitä toivuttaessa joku haittavaikutukseksi luokiteltava asia: tulehdus, merkittävä verenhukka tai puudutukseen tai nukutukseen liittyvä ongelma (taulukko Haittavaikutusten suhteellinen riski keisarileikkauksessa al).

Leikkauksen aikana voi muutamassa keisarileikkauksessa sadasta tulla kohtuun tarkoitukseton repeämä tai kohdun viereisiin kudoksiin (virtsarakko, virtsajohdin, suoli) vaurio, joka vaatii korjausleikkauksen joko keisarileikkauksen yhteydessä tai myöhemmin. Lisäksi noin 5 %:ssa keisarileikkauksista verenhukka leikkauksen aikana on niin merkittävä (yli 1,5 litraa), että leikkauksen aikana joudutaan aloittamaan verensiirto. Edellä mainitut haittavaikutukset ovat yleisempiä hätäkeisarileikkauksissa. Muutamassa prosentissa keisarileikkauksista joudutaan tekemään leikkausta seuraavien tuntien tai ainakin saman vuorokauden aikana uusintaleikkaus jälkiverenvuodon vuoksi.

Tavallisimmin haittavaikutus tulee esiin lapsivuodeosastolla: kyseessä voi olla kohtutulehdus tai haavatulehdus tai verenhukkaan liittyvä niin merkittävä anemia, että tarvitaan verensiirtoa sen korjaamiseksi. Jonkinlainen tulehdus hidastaa toipumista noin 10 %:lla keisarileikatuista.

Kuten kaikissa vatsaonteloon kohdistuvissa leikkauksissa, myös keisarileikkauksessa on mahdollista, että suoli lamaantuu muutamaksi päiväksi. Tästä on oireina kipua ja oksentelua. Tilanne laukeaa usein tiputuksella ja nenämahaletkun avulla, mutta pitkittää sairaalassaoloaikaa.

Harvinainen, mutta pelätyin haittavaikutus keisarileikkauksen jälkeen on alaraajan laskimoveritulppa ja keuhkoveritulppa. Keuhkoveritulppa voi olla hengenvaarallinen.

Taulukko 1. Haittavaikutusten suhteellinen riski keisarileikkauksessa alatiesynnytykseen verrattuna
Tulehdukset 10-kertainen riski
Laskimo- tai keuhkoveritulppa 6-kertainen riski
Merkittävä verenhukka 3-kertainen riski
Riski joutua uudelleen sairaalaan jonkun haittavaikutuksen vuoksi 2-kertainen riski

Keisarileikkauksen vaikutukset vastasyntyneeseen

Lapsen sopeutumismekanismit kohdun ulkopuolista elämää varten eivät ehdi käynnistyä suunnitellulla keisarileikkauksella syntyvillä lapsilla. Lapsi voi olla syntyessään vaisu ja tarvita virvoittelua ja lastenlääkärin hoitoa useammin kuin alateitse syntynyt lapsi.

Oman hengityksen käynnistyminen voi olla hitaampaa, ja oman ruumiinlämmön ja verensokeritason ylläpito vaikeampaa. Nämä haitat tulevat esiin sitä todennäköisemmin, mitä varhaisemmassa raskauden vaiheessa keisarileikkaus tehdään. Tämän vuoksi suunnitellut keisarileikkaukset tehdään useimmiten vasta, kun 39 raskausviikkoa on täynnä. Silti näitä oireita on suunnitellulla keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla kuusi kertaa useammin kuin samalla raskausviikolla alateitse syntyneillä lapsilla.

Uusimpien tutkimusten mukaan synnytystapa saattaa vaikuttaa vastasyntyneen vastustuskykyyn eli immunologiaan. Alateitse syntyneiden lasten veressä on enemmän vastustuskykyyn liittyviä valkosoluja kuin keisarileikkauksella syntyneillä. Näillä tekijöillä saattaa olla merkitystä myöhempien allergioiden, astman tai infektiokierteen syntymisen kannalta.

Myöhemmät raskaudet

Myös myöhemmissä raskauksissa voi esiintyä riskejä. Keisarileikkauksen jälkeen uuden raskauden alkaminen ei aina ole ongelmatonta. Riski kohdunulkoiseen raskauteen tai keskenmenoon on suurentunut 1,3-kertaiseksi.

Tärkein keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa huomioitava asia on kuitenkin istukan kiinnittyminen. Etisistukan todennäköisyys kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän keisarileikkauksia on tehty. Etisistukka altistaa verenvuodolle raskauden aikana ja synnytyksen yhteydessä, ennenaikaiselle synnytykselle, pitkälle sairaalassaoloajalle ennen ja jälkeen synnytyksen ja uudelle keisarileikkaukselle.

Pienen vauvan hoito, imetys ja synnytyksestä palautuminen johtavat usein siihen, että raskauksien välille tulee luonnollinen tauko. Mikäli aiempi synnytys on ollut keisarileikkaus, on otettava huomioon myös haavan paranemisen ja arven vahvistumisen vaatima aika. Siten on suositeltavaa, että keisarileikkauksen ja uuden synnytyksen väli olisi vähintään 1,5 vuotta.

Artikkelin pohjana on käytetty naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Terhi Saiston kirjoittamaa tekstiä kirjassa Odottavan äidin käsikirja (Kustannus Oy Duodecim 2014).