Lapsille ja nuorille

Lapsille ja nuorille on tarjolla sekä ennaltaehkäiseviä että tiettyihin häiriöihin suunnattuja hoitoja ja kuntoutusta. Osa palveluista on yleishyödyllisiä ryhmämuotoisia työskentelymalleja, joita voidaan toteuttaa esimerkiksi päiväkodeissa, esikouluissa ja kouluissa. Esimerkkejä näistä ovat Askeleittain-työskentely sekä KiVa Koulu -ohjelma.

Vanhemmuuden taitoihin

Vanhemmuuden taitojen vahvistamiseen on saatavilla erilaisia ryhmämuotoisia koulutuksia. Näistä laajimmassa käytössä maassamme ovat Perhekoulu-POP (Pre-school Overactivity Programme)- ja Ihmeelliset vuodet vanhemmuuden ohjausmenetelmät. Ryhmiin ei tarvita lähetettä, eivätkä ne edellytä lapsen diagnoosia. Riittää, kun vanhemmat tai perhe kokee tarvitsevansa apua haastavasti käyttäytyvän lapsen kanssa. Tällainen käytös voi olla esimerkiksi riitaisuutta, levottomuutta, tottelemattomuutta tai uhmaamista. Osa ryhmistä toimii ainoastaan vanhempien ryhmänä, ja osassa on lapsille oma ryhmänsä.

Koulutuksessa käsitellään eri teemoja, kuten lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutusta, palautteen antamista ja rajojen asettamista. Usein koulutukseen liittyvät pienet kotitehtävät, joiden avulla hankittuja tietoja pyritään siirtämään arjen taidoiksi. Tärkeä osa vanhemmuusryhmän antia on vertaistuki.

Varhaiskasvatuksen ja koulun tarjoama tuki

Varhaiskasvatuksessa ja koulussa saatava tuki on porrastettu kolmeen eri kategoriaan: yleinen tuki, tehostettu tuki ja erityinen tuki. Tuki suunnitellaan lapsikohtaisesti yhteistyössä perheen kanssa. Tukikeinoin pyritään edesauttamaan lapsen pärjäämistä päivähoidossa ja koulussa.

Varhaiskasvatuksen yleinen tuki pitää sisällään yhteistyön vanhempien kanssa, oppimisympäristön ja menetelmien jäsentämisen ja mukauttamisen, erityislastentarhanopettajan konsultaatiot sekä pienryhmissä toteutettavat opetus- ja kuntoutusohjelmat. Tehostetun tuen tarpeessa olevalle lapselle voidaan esimerkiksi myöntää avustamispalveluita tai osoittaa paikka pienemmästä ryhmästä. Erityislastentarhanopettaja voi osaltaan tukea ryhmää ja toimintaa pyritään muokkaamaan siten, että lapsen yksilöllinen tuentarve mahdollistuu. Erityinen tuki edellyttää erityisen tuen suunnitelmaa, johon liitetään lapsen kuntoutussuunnitelma. Erityisen tuen tarpeessa oleva lapsi voidaan tarvittaessa sijoittaa varhaiskasvatuksen erityisryhmään tai integroituun erityisryhmään, jossa on erityisen tuen tarpeessa olevien lasten lisäksi muita lapsia.

Koulun tukikeinoja ovat esimerkiksi opetuksen eriyttäminen, tukiopetus, erityisopetus ja henkilökohtainen tai ryhmäkohtainen avustus. Oppiaineita voidaan tarvittaessa yksilöllistää, jolloin lapselle laaditaan omat henkilökohtaiset tavoitteet ja keskeiset sisällöt, joihin lapsen saavutuksia verrataan. Oppimista voidaan tukea erityisillä oppimismateriaaleilla, kuten ääni- tai E-kirjoilla. Myös koulupsykologit ja -kuraattorit tarjoavat opiskelun ja koulunkäynnin tukea ja ohjausta.

Lapsen tarpeiden mukaan oppivelvollisuutta voidaan pidentää. Hänet voidaan sijoittaa tuen tarpeen mukaan yleisopetuksen luokan sijaan pienryhmään, erityisluokalle, nivelluokalle tai erityiskouluun. Sairaalahoitoa vaativien lasten koulunkäynti mahdollistuu sairaalakouluissa, joissa on myös mahdollisuus avohoidollisiin koulupaikkoihin.

Akuuteissa ongelmatilanteissa voidaan käyttää koulupäivän lyhentämistä tai opetuksen tilapäistä erityisjärjestelyä, jonka turvin lapselle voidaan antaa kahdenkeskistä opetusta.

Psykososiaalisia hoitomuotoja

Psykososiaalisia hoitomuotoja käytetään useimpiin lasten ja nuorten mielenterveysongelmien hoitoon. Ne käsittävät erilaisia hoitomuotoja, kuten terapioita, yksilö-, perhe- ja ryhmäinterventioita sekä psykoedukaatiota. Psykososiaalisten hoitojen tavoitteena on lapsen oireiden lievittäminen, ikätasoisen toimintakyvyn parantaminen sekä mahdollisimman normaalin kasvun ja kehityksen tukeminen. Hoidoilla tavoitellaan potilaan ja hänen perheensä elämänlaadun parantamista, vaikeuksista johtuvan kuormituksen vähentämistä sekä toimivien ihmissuhteiden edesauttamista. Lisäksi hoitojen kautta pyritään harjaannuttamaan lapsen taitoja ja elämässä selviytymisen keinoja. Alla on käyty läpi keskeisimpiä käytössä olevia psykososiaalisia hoitomuotoja.

Psykoedukaatio

Psykoedukaatiolla eli potilas- ja omaisneuvonnalla tarkoitetaan koulutuksellista työotetta, jolla potilaalle, hänen perheelleen ja verkostolleen jaetaan tietoa lapsen häiriöstä ja sen kuntoutuksesta. Tietoa jaetaan häiriöön liittyvistä oireista sekä siitä, kuinka häiriö ilmenee arjessa. Lisäksi psykoedukaatiossa pyritään antamaan lapselle ja perheelle käsitys siitä, mitkä tekijät ovat häiriön taustalla ja mihin seikkoihin puuttumalla voidaan oireilua lähteä lievittämään. Neuvontaa voidaan antaa niin vastaanottokäynneillä, verkostotapaamisissa kuin nettipohjaisten menetelmienkin kautta (esim. Mielenterveystalo-hanke). Erilaiset sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistukiryhmät ovat yksi psykoedukaation muoto.

Käyttäytymishoidot

Käyttäytymishoito perustuu oppimisteoriaan, ja siinä pyritään muokkaamaan lapsen käyttäytymistä suotuisampaan suuntaan määrittelemällä toivottu käyttäytyminen, arvioimalla lapsen käytöstä ja palkitsemalla häntä toivotun käytöksen toteutumisesta. Uuden opettelu vaatii sinnikästä harjoittelua, riittävän laaja-alaista käyttöä ja tehokasta tukea perheeltä ja verkostolta. Esimerkiksi ADHD:n hoitoon käytetään käyttäytymishoitoa, jota voidaan toteuttaa kotona, päiväkodissa ja koulussa. Käyttäytymishoitoon liitetään useimmiten vanhempainohjaus, jolla pyritään parantamaan vanhempien keinoja ohjata lapsensa käytöstä. Sitä voidaan toteuttaa perhekohtaisesti ja/tai ryhmissä yleensä aiheeseen laaditun ohjelman mukaisesti.

ADHD-valmennus

ADHD-valmennuksessa pyritään parantamaan lapsen tai nuoren kykyä hallita arkea. Siinä mietitään yhdessä valmennettavan kanssa keinoja ja ratkaisuja arjessa vaikeiksi osoittautuneisiin asioihin. Hoidossa käytetään yleensä ratkaisukeskeisiä ja käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä, kuten palkintojärjestelmiä, hahmotusta ja jäsentämistä edesauttavia keinoja sekä voimavarojen identifioimista. ADHD-valmennus vaatii potilaan sitoutumisen lisäksi aktiivista otetta ja kykyä pitää yhteyttä valmentajaan. Tavoitteena on konkreettiset arjenhallintaa edesauttavat muutokset arjessa.

Psykoterapia

Psykoterapialla tarkoitetaan psyykkisten oireiden ja häiriöiden hoitoa psykologisin menetelmin. Se on eräs tärkeimmistä mielenterveysongelmien hoitomuodoista. Lapsen ja nuoren yksilöllisen psykoterapian indikaatioita ovat muuan maassa masennus, ahdistus, yksinäisyys, itsetunto-ongelmat, toverisuhdeongelmat, syömishäiriöt ja joissakin tapauksissa vaikeudet säädellä vihamielisten tunteiden ilmauksia. Lapsella olisi oltava riittävä kyky ilmaista itseään sanallisesti sekä jonkinlainen kosketus omiin ongelmiinsa. Vaikeiden käytöshäiriöiden psykoterapiasta on harvoin hyötyä.

Psykoterapiaa on saatavilla erilaisiin teoreettisiin viitekehyksiin nojautuen yksilöterapiana, perheterapiana tai ryhmäterapiana. Suuntauksen valinnasta keskustellaan hoitavan lääkärin kanssa, ja se valitaan potilaan oireiden ja muiden yksilöllisten perusteiden mukaan.

Lyhytpsykoterapia voi kestää muutamasta viikosta muutamaan kuukauteen, ja hoidossa on yleensä jokin tietty painopiste. Hoidon aiheena voi olla esimerkiksi lapsen auttaminen jonkin raskaan menetyksen kuten vanhemman tai sisaruksen kuoleman jälkeen. Pitkä psykoterapia kestää yleensä 2–3 vuotta, ja sen teoreettinen viitekehys on joko psykodynaaminen tai kognitiivis-behavioraalinen.

Lapsen yksilöpsykoterapiassa teoriatausta on vähemmän merkityksellinen kuin hoidollinen allianssi eli lapsen ja terapeutin välinen hoitosuhde. Hyvässä tapauksessa lapsi luottaa terapeuttiinsa niin, että uskaltautuu tuomaan esille kielletyiksi kokemiaan tunteita ja ajatuksia ja käsittelemään niitä yhdessä terapeutin kanssa.

Terapiassa voidaan käyttää apuna luovia elementtejä, kuten musiikkia ja kuvataidetta (musiikkiterapia, taideterapia). Kognitiivis-behavioraalisessa hoidossa terapeutti pyrkii oikaisemaan lapsen jäykkiä ja kaavamaisia ajatuskulkuja. Lisäksi terapiassa tarkastellaan ajatusmallien yhteyttä tunteisiin ja käytökseen sekä harjoitellaan ongelmanratkaisutaitoja ja selviytymiskeinoja. Työskentelyote on tavoitteellinen, fokusoitu ja käytännönläheinen. Terapiaistuntojen välissä uusia toimintatapoja harjoitellaan arkielämässä.

Perheterapiassa tavataan koko perhettä. Terapiassa pyritään ymmärtämään perheen vuorovaikutukseen liittyviä ongelmia ja perheenjäsenen tai -jäsenten ongelmien taustalla olevia, perheeseen liittyviä tekijöitä. Työskentelyssä voidaan tarkastella esimerkiksi perheensisäistä kommunikaatiota, rooleja ja ongelmanratkaisumalleja.

Perheterapiaa on saatavilla eri suuntauksina ja sovelluksina. Terapiakäynnit ovat yleensä kestoltaan noin 90 minuuttia, ja niitä pidetään 1–2 kertaa kuukaudessa. Terapian kesto riippuu työskentelyn fokuksesta ja voi olla muutamasta kerrasta muutamaan vuoteen.

Lapsen terapiaan liittyy aina vanhemman ohjaus, jonka avulla tuetaan lapsen terapian toteutumista, toivottua muutosta lapsessa sekä autetaan vanhempaa kasvamaan lapsen rinnalla. Vanhempainohjaus on yleensä 1–2 kertaa kuukaudessa, tarpeen mukaan useamminkin.

Lasten ja nuorten psykoterapia sekä siihen liittyvä vanhempainohjaus kustannetaan yleensä joko hoitotahon kuntoutusmäärärahoista, tai rahoitusta haetaan Kelasta. Tavallisesti hoitotaho etsii sopivan terapeutin, jonka luokse järjestetään muutamia arvio- ja tutustumiskäyntejä ennen kuin varsinainen päätös terapian aloittamisesta tehdään.

Terapiaa annetaan aina osana hoitokokonaisuutta, ja sen edistymistä seuraa lapsen hoidosta vastaava lääkäri. Psykoterapiaistunnot voivat olla terapeutin vastaanotolla, poliklinikalla, päiväkodissa tai koulussa tapauksen ja terapeutin mukaan.

Vuorovaikutushoidot

Lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen hoito on tehokas keino vähentää lapsen oireilua sekä ennaltaehkäistä ja korjata mielenterveyshäiriöitä. Hoidon indikaatioita ovat esimerkiksi lapsen tunne-elämän tai käytöksen ongelmat, traumatisaatio, kiintymyssuhteen vaikeudet sekä puutteet vanhemman vuorovaikutustaidoissa.

Tarjolla on erilaisia vuorovaikutushoitoja (esim. Theraplay), mutta yhteistä niille kaikille on vanhemman sensitiivisyyden, myönteisen ohjaamiskyvyn ja reflektiokyvyn kehittymisen tukeminen. Hoidossa pyritään antamaan vanhemmalle paremmat taidot tulkita lapsen tunteita, käytöstä ja viestejä sekä reagoida niiden mukaisesti. Lisäksi hoito mahdollistaa kiintymyssuhteen tarkastelun ja oman vanhemmuuden taustalla olevien tekijöiden pohtimisen. Työskentelyssä käytetään usein hyödyksi vuorovaikutuksen videointia. Hoidon kesto vaihtelee muutamasta kerrasta muutamaan vuoteen.

Sosiaalisten taitojen kuntoutus

Sosiaalisten taitojen kuntoutusta annetaan useimmiten ryhmissä. Kuntoutus on suunnattu erityisesti lapsille ja nuorille, joilla on neurologinen tai neuropsykiatrinen diagnoosi, kuten autismikirjon häiriö. Kuntoutuksella pyritään edistämään lapsen sosiaalisia taitoja käytännön harjoittelun kautta. Kuntoutukseen liittyy yleensä vanhemmille ja lapsen ympäristölle suunnattu ohjaus. Kuntoutuksen menetelminä voidaan käyttää osia erilaisista ryhmäkuntoutusmalleista kuten ART (Aggression Replacement Therapy)-, ToTaKu- ja Friends-ohjelmista, joita käytetään myös laajemmissa yhteyksissä esimerkiksi kouluilla ja nuorisotaloilla tukemaan lasten ja nuorten sosiaalisten taitojen kehittymistä ja ennaltaehkäisemään mielenterveydenongelmia. Sosiaalisten taitojen ryhmäkuntoutusryhmät kokoontuvat tavallisesti kertaviikkoisesti ja kestävät yhden lukuvuoden verran.

Toimintaterapia

Toimintaterapian indikaatioita ovat motoriikan tai säätelyn vaikeudet, toiminnanohjauksen vaikeudet tai aistisäätelyn ongelmat. Toimintaterapiaa on erilaisia suuntauksia, joista SI (sensory integration) -terapia keskittyy aistisäätelypulmien ja aistitiedon käsittelyn ongelmien kuntouttamiseen. Lastenpsykiatrinen toimintaterapia yhdistää varsinaiseen toimintaterapiaan lapsen hahmottamiskykyä, tunteiden ja käytöksen säätelyn taitojen harjaannuttamista, minäkuvan vahvistamista ja sosiaalisten taitojen harjaannuttamista. Neurologisesti suuntautunut toimintaterapia puolestaan keskittyy motoriikan ja tasapainon ja niiden hallinnan harjoituttamiseen.

Toimintaterapian muoto, työskentelyn tiiviys ja kesto sovitaan tapauskohtaisesti. Päiväkoti-ikäisillä lapsilla toimintaterapiaa voidaan toteuttaa vanhemman läsnäollessa. Kouluikäisillä terapia voi olla myös pari- tai ryhmäterapiaa tapauskohtaisen harkinnan mukaisesti. Toimintaterapeutti voi myös tehdä ohjauskäyntejä kotiin, päiväkotiin tai kouluun lapsen terapiassa harjoittelemien taitojen siirtämiseksi osaksi arkea.

Toimintaterapiaa on saatavilla sekä julkiselta puolelta että yksityisesti. Toimintaterapiaa voidaan hakea myös Kelan kustantamana vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena.

Neuropsykologinen kuntoutus

Neuropsykologinen kuntoutus on neuropsykologiaan erikoistuneen psykologin antamaan hoitoa. Sen indikaationa voivat olla esimerkiksi laajat oppimisvaikeudet sekä muistin, toiminnanohjauksen tai tarkkaavuuden vaikeudet. Hoidon sisältö rakennetaan yksilöllisesti, ja siihen voi kuulua esimerkiksi oppimisstrategioiden harjoittelua sekä hahmottamista ja sanavarastoa harjoituttavia tehtäviä. Työskentelyn myötä pyritään myös vahvistamaan lapsen itsetuntemusta ja itseluottamusta sekä itsereflektion taitoja. Hoitoa annetaan yleensä kertaviikkoisena ja sen kesto vaihtelee muutamista käynneistä 1–2 vuoteen.

Puheterapia

Puheterapia on lääkinnällistä kuntoutusta, jonka avulla pyritään edistämään esimerkiksi lapsen puheen ja kielenkehitystä, ääntämistä, kommunikaatiota ja suun motoriikan toimintaa. Lisäksi puheterapiaa käytetään pienten lasten syömiseen ja nielemiseen liittyvien vaikeuksien hoidossa. Kuntoutuksen sisältö suunnitellaan yksilöllisesti. Puheterapia on kestoltaan monivuotista tai rajoittuu yksittäisiin neuvontakäynteihin.

Lääkehoito

Lasten ja nuoren psyykelääkkeiden käyttö on lisääntynyt huomattavasti maailmanlaajuisesti viime vuosikymmenten aikana. Suomessa lasten psyykelääkitys on moneen muuhun maahan verrattuna maltillista, vaikka käyttö on meilläkin lisääntynyt. Yhteisenä ongelmana kaikelle lasten ja nuorten psyykelääkitykselle on riittävän laajojen, kattavien ja pitkäkestoisten tutkimusten vähäisyys. Suurimmalle osalle psyykelääkkeitä ei myöskään ole virallista käyttöaihetta lapsille, eli lääkkeitä käytetään muihin kuin myyntiä valvovan viranomaisen hyväksymään tarkoitukseen ("off-label-käyttö"). Lääkehoitoa ei tulisi käyttää korvaamaan tai paikkaamaan muita häiriön kannalta perusteltuja hoitomuotoja. Se ei myöskään saisi koskaan olla ainoa osa hoitoa, vaan osa kokonaisvaltaista hoitosuunnitelmaa. Lääkehoidosta saavutetun hyödyn, sivuvaikutusten ja hoidon seurannan käytänteisiin tulisi kiinnittää lapsilla ja nuorilla erityistä huomiota.

ADHD-lääkkeet

Ensimmäinen ADHD:n hoitoon käytettävä pitkävaikutteinen stimulanttilääke sai Suomessa myyntiluvan vuonna 2003. Tämän jälkeen ADHD-lääkkeiden käyttö maassamme on lisääntynyt huomattavasti, vaikka kansainvälisissä vertailuissa se onkin monia muita maita vähäisempää.

Aivojen tarkkaavuutta ja keskittymistä säätelevät hermoradat käyttävät välittäjäaineenaan dopamiinia ja jossain määrin myös noradrenaliinia. Useimpien ADHD:n hoitoon käytettävien lääkkeiden vaikutus perustuukin synapsiraon dopamiinin ja/tai noradrenaliinin määrää nousuun. ADHD-lääkkeistä käytetyimpiä ovat niin kutsutut stimulantit, lisdeksamfetamiini (Elvanse®) ja deksamfetamiini (Attentin®). Stimulanttien lisäksi ADHD:n hoitoon käytetään etupäässä atomoksetiinia (Strattera®) ja guanfasiinia (Intuniv®).

Suomessa ADHD-lääkkeillä on myyntioikeus vähintään kuusivuotiaille lapsille, ja sen voi aloittaa lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen ja ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri. ADHD:n Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkityksen aloitusta edeltävästi lapsen tai nuoren oireilu tulisi diagnosoida huolella ja kokonaisvaltaisesti. Myös potilaan sydän- ja verenkiertoelimistön tila on arvioitava, sillä yksi lääkityksen vasta-aihe on tunnettu sydämen rakenteen tai toiminnanhäiriö. Lääkehoitoon tulisi liittää psykososiaaliset tukitoimet, ja varsinkin nuorimmilla lapsilla olisi syytä kokeilla lääkkeettömiä hoitomuotoja ennen ADHD:n lääkityskokeilua.

ADHD-lääkkeiden teho tarkkaavuuden ja keskittymisen oireisiin on todettu hyväksi. Tutkimuksista suurin osa on kuitenkin seuranta-ajaltaan lyhytkestoisia, joten ADHD-lääkkeiden vuosia tai vuosikymmeniä kestävän käytön hyödyistä ja turvallisuudesta on vain vähän tietoa.

ADHD-lääkkeitä on maassamme saatavissa tabletteina ja kapseleina. Stimulanttien vaikutus alkaa nopeasti (30–60 minuuttia) ja kestää lääkkeestä riippuen 4–12 tuntia. Ei-stimulanttien vaikutus alkaa hitaammin 1–6 viikon kuluessa, ja vaikutus on ympärivuorokautinen. Stimulanttien käytössä voidaan pitää taukoja, kun taas atomoksetiini on tarkoitettu jatkuvasti käytettäväksi.

ADHD-lääkkeiden tavallisimpia sivuvaikutuksia ovat pääsärky, mahakipu, ruokahaluttomuus, käytösongelmat, kuten ärtyisyys ja aggressiivisuus, sekä univaikeudet. ADHD-lääke saattaa nostaa pulssia tai verenpainetta, mutta tällä ei käytännössä ole juurikaan merkitystä lapsilla, joiden sydän- ja verenkiertoelimistö on terve. Stimulantit saattavat lisätä myös mahdollisia ahdistus- ja masennusoireita, mutta vakavat psyykkiset sivuvaikutukset, kuten mania tai psykoosioireet, ovat hyvin harvinaisia.

ADHD-lääke aloitetaan pienellä annoksella, jota nostetaan lääkärin ohjeiden mukaisesti viikoittaisten seurantojen myötä. Lääkityksen titrauksella haetaan annosta, jolla potilas saa selvää apua tarkkaamattomuuden ja keskittymisen vaikeuksiin ilman merkittäviä sivuvaikutuksia. Lääkityksen kokeiluvaiheessa voidaan testata eri valmisteita ja niiden yhdistelmiä mahdollisimman hyvän lääkevasteen löytämiseksi. Sopivan lääkityksen löydyttyä seuranta tapahtuu osana muuta hoitosuunnitelmaa 2–4 kertaa vuodessa. Lääkityskontrolleissa kartoitetaan lääkkeen vaikutus kohdeoireisiin ja mahdolliset sivuvaikutukset sekä mitataan pituus, paino, verenpaine ja pulssi. Rutiininomaista sydänfilmiä tai laboratoriokokeita ei seurantaan tarvita.

Masennuslääkkeet

Mielialalääkkeiden käyttö lasten ja nuorten masennuksen hoidossa on yleistynyt Suomessa 1990-luvulta lähtien. Lapsille lääkkeitä määrätään edelleen maltillisesti, mutta nuoruusikäisillä käyttö on varsin yleistä. Maassamme tavallisimmat lapsilla ja nuorilla käytössä olevat mielialalääkkeet ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) eli SSRI-lääkkeet. Niiden teho perustuu etupäässä aivojen välittäjäaine serotoniinin pitoisuuden nousuun hermosolujen synapsiraossa.

SSRI-lääkkeitä voidaan käyttää keskivaikean ja vaikean masennukseen silloin, kun psykososiaaliset hoitomuodot eivät yksin riitä. Lääkkeen hoitovaste pienillä lapsilla on selvästi nuoria ja aikuisia heikompaa, minkä vuoksi alle 11-vuotiaan lapsen masennuksen hoidossa lääkityksen tarpeellisuutta tulisi harkita erityisen tarkasti.

SSRI-lääkeryhmään kuuluu useita eri valmisteita, joiden ominaisuudet eroavat toisistaan. Lääkkeistä käytetyin lapsilla on fluoksetiini (Seronil®), jonka tutkimusnäyttö lasten masennuksen hoidossa on yhtenevin. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan lääkärin ohjeiden mukaisesti asteittain. Lääkkeen vaikutus alkaa keskimäärin 3–4 viikon kuluessa, mutta sen vaikutusta masennusoireisiin pystytään arvioimaan paremmin noin 6–8 viikon käytön jälkeen. Hyväksyttävänä hoitovasteena pidetään oireiden selvää vähenemistä ja toimintakyvyn palautumista. Ellei lääkkeestä saada toivottamaa vastetta tai potilas saa haittaavia sivuvaikutuksia, voidaan kokeilla muita SSRI-lääkkeitä, kuten sertraliinia tai essitalopraamia.

Tavallisimpia SSRI-lääkkeiden sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, ohimenevä vauhdikkuus, ahdistuneisuus ja painajaiset. Lääkkeen aloituksen yhteydessä on muistettava käydä läpi varotoimet mahdollisen lisääntyvän itsetuhoisuuden varalta. Itsetuhoisuuden ilmaantuvuus painottuu lääkityksen ensimmäisiin kuukausiin, ja sitä ennustavat muuan maassa aiempi itsetuhoisuus, ajankohtaiset stressitekijät ja vakava-asteinen masennus.

SSRI-lääkkeitä voidaan käyttää alaikäisillä myös ahdistuneisuushäiriöiden sekä pakko-oireisen häiriön hoitoon yhdessä psykososiaalisten tukimuotojen kanssa.

Psykoosilääkkeet

Psykoosilääkkeiden käyttö lasten ja nuorten hoidossa on lisääntynyt merkittävästi viime vuosikymmenien aikana. Psykoosilääkkeitä käytetään nimensä mukaisesti psykoosien kuten skitsofrenian ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheiden hoitoon. Lisäksi risperidonilla on virallinen käyttöaihe käytöshäiriöihin liittyvien pitkäkestoisten aggressioiden lyhytaikaiseen hoitoon kehitysvammaisilla yli 5-vuotiailla lapsilla.

Vanhemman polven psykoosilääkkeistä alaikäisille on hyväksytty haloperidoli ja pimotsidi Touretten oireyhtymän hoitoon. Edellä mainittujen käyttöaiheiden lisäksi psykoosilääkkeitä käytetään alaikäisillä potilailla käytös-, ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöiden sekä päihdeongelmien hoitoon yksin tai yhdistettynä muihin psyykenlääkkeisiin. Ongelmana näissä tapauksissa on useimmiten puutteellinen tutkimusnäyttö sekä pitkäaikaiskäytön ja yhdistelmälääkityksen turvallisuuteen liittyvä epävarmuus.

Psykoosilääkitykseen liittyy erilaisten haittavaikutusten riski, johon on syytä suhtautua asiaan kuuluvalla vakavuudella, sillä lapset ja nuoret ovat aikuisia herkempiä haittavaikutuksille. Näistä tavallisimpia ovat neurologiset sekä aineenvaihduntaan ja sydän- ja verenkiertoelimistöön liittyvät haitat. Lääkityksen seurantaan liittyy tästä syytä kliinisen arvion lisäksi säännöllisesti laboratoriokokeita ja EKG.

Melatoniini

Melatoniini on käpyrauhasen tuottama hormoni, jota erittyy pimeän aikaan. Unettavan vaikutuksen takia sitä käytetään unihäiriöiden hoitoon aikuisilla ja lapsilla. Melatoniinin on todettu erityisesti lyhentävän nukahtamisaikaa.

Melatoniinia on saatavilla apteekista ilman reseptiä. Suosituksena on, että melatoniinia pääsääntöisesti käytettäisiin lyhytkestoisesti vuorokausirytmin korjaamiseen tai nukahtamisvaikeuksiin.

Vanhemmuuden kanssa tehtävä työ

Lastenpsykiatriseen työskentelyyn kuuluu aina vanhemmuuden kanssa työskentely, mitä tehdään tapauksen mukaan lapsen biologisten vanhempien, adoptio- tai sijaisvanhempien, isovanhempien tai lapsen muiden lähiaikuisten kanssa.

Vanhemmuuden kanssa tehtävän työn luonne riippuu hoidon vaiheesta. Tutkimuksellisessa vaiheessa työskentelyn keskiössä on tarvittavan tiedon kerääminen lapsen diagnostista arviota ja kuntoutussuunnitelmaa varten. Työskentelyssä kartoitetaan vanhemmuuden keskeisiä tekijöitä: huoltajien psyykkistä tasapainoa ja siihen liittyen mahdollista väkivaltaa, päihteiden käyttöä, sairauksia ja traumatisaatiota. Lisäksi tarkastellaan vanhempien valmiutta pitkäkestoisiin ihmissuhteisiin, empatia- ja mentalisaatiokykyä sekä sensitiivisyyttä suhteessa lapseen.

Keskusteluissa käsitellään lapsen ja vanhemman välistä sanatonta ja sanallista vuorovaikutusta, kiintymyssuhteen laatua ja kasvatuksellisia seikkoja, kuten johdonmukaisuutta, ennustettavuutta, kasvatuksen ikätasoisuutta ja sukupolvien yli ulottuvia kasvatuskierteitä. Työskentelyn edetessä kartoitetaan perheen tukiverkosto ja perheen vahvuudet.

Hoidollisessa vaiheessa vanhemmuuden kanssa tehtävässä työssä pyritään antamaan vanhemmalle riittävä ymmärrys lapsen häiriöstä ja siitä johtuvasta tuen ja muutosten tarpeesta. Usein työstettäväksi tulee vanhemmuuteen liittyviä ja siihen vaikuttavia tunnetason tekijöitä, kuten häpeää, pelkoa, pettymystä, vihaa, syyllisyyttä ja avuttomuutta. Tavoitteena on vanhemman oman kasvun ja kehityksen merkityksen ymmärtäminen suhteessa lapsen tarpeisiin ja muutoksen edellytyksiin.

Tavoitteet

Vanhemmuutta edistävän työn keskeinen tavoite on lisätä vanhemman keinoja tukea lastaan, itseään, puolisoaan ja perhettä. Lisäksi työskentelyn kautta pyritään vahvistamaan vanhemman itsetuntoa ja toimijuutta vanhempana. Tämä edellyttää usein työskentelyä itsehillinnän ja -säätelyn sekä reflektiokyvyn harjaannuttamisen suhteen. Tärkeää on myös vähentää lapseen ja vanhemmuuteen kohdistuvien epärealististen toiveiden, paineiden ja odotusten määrää lisäämällä yhteistyö- ja ongelmanratkaisutaitoja. Vanhemmuuden kanssa tehtävän työn kautta tavoitellaan myös parempaa hoitomyöntyvyyttä, sitoutuneisuutta ja motivaatiota muutostyöhön lapsen ja perheen ongelmien ratkaisemiseksi.

Vanhemmuuden kanssa tehtävän työn menetelminä voidaan käyttää psykoedukaatiota, keskusteluja, vanhemmuustaitoryhmiä, perheterapeuttista työskentelyä sekä erilaisia mentalisaatiopohjaisia menetelmiä. Joskus tarvitaan myös vanhemman omaa terapiaa tai yhteistyötä aikuispsykiatrian kanssa.

Verkostoyhteistyö

Lasten- ja nuorisopsykiatriseen työskentelyyn kuuluu lähes poikkeuksetta yhteistyö lapsen verkoston (esimerkiksi varhaiskasvatus, koulu ja lastensuojelu) kanssa. Verkostotyöskentelyn laajuus ja muoto vaihtelevat potilaasta ja hoidon vaiheesta toiseen. Yhteistyötä vaaditaan, jotta saataisiin riittävän laaja ja intensiivinen muutostyö käyntiin lapsen arjessa.

Verkostotyön kautta eri toimijat voivat omalta osaltaan varmistaa, että lapsi ja tämän huoltaja saavat riittävän tarvitsemansa tuen ilman päällekkäisiä toimia eri tahoilla. Työskentelyn tulisi olla potilas- ja perhelähtöistä, ja keskeistä siinä on lasta ja hänen perhettään kunnioittava asenne, työtehtävien jakamisen selkeys ja yhteisistä toimintatavoista sopiminen. Tärkeää on sopia, kenellä on kokonaisvastuu lapsen hoidon ja tukitoiminen koordinoinnista.

Jalkautuva työ

Jalkautuvalla työllä tarkoitetaan sitä, että työntekijät antavat hoitoa lapsen arkiympäristössä, kuten kotona, päiväkodissa, koulussa tai sijaishuoltolaitoksessa. Työssä tärkeää on tiivis, sitoutunut yhteistyö lapsen vanhempien tai muiden lähiaikuisten verkoston kanssa. Jalkautuvaa työtä tehdään usein silloin, kun lapsella on monia erilaisia ongelmia ja selviytymisen vaikeuksia arjessa. Sitä voidaan käyttää lapsen tilanteen kriisiytyessä tai silloin, kun tarvitaan tavallista polikliinistä työtä tiiviimpää työskentelyotetta. Hoitomuotoa käytetään usein esimerkiksi osastohoitojaksoa edeltävästi ja sen jälkeen.

Erikoissairaanhoidon jalkautuvassa työssä (intensiivinen avohoito) lapsen asioissa toimii vastuulääkärin lisäksi työpari, joka tekee koti-, päiväkoti- tai koulukäyntejä sekä osallistuu muihin verkostotapaamisiin. Tapaamisten kesto on noin 1–2 tuntia, ja niitä voidaan tarvittaessa tehdä useita kertoja viikossa. Työlle asetetaan tavoitteet, joiden avulla lasta ja hänen lähiympäristöään autetaan löytämään keinoja lapsen oireilun ja vaikeuksien lieventämiseksi ja toimintakyvyn paranemiseksi. Keskeistä on edesauttaa lapsen oireilun vaatiman muutoksen käynnistyminen kasvuympäristössä.

Jalkautuvasta työstä on kehitetty myös erillisiä versioita pulassa olevien nuorten varhaisen auttamisen tueksi. Työmuodon tavoitteena on tavoittaa mielenterveysongelmista kärsivät nuoret mahdollisimman varhain arvion, ennaltaehkäisyn ja hoidon piiriin. Työskentelyn käynnistäminen pystytään tekemään matalalla kynnyksellä nuoren tilanteesta huolestuneen työntekijän kuten kouluterveydenhoitajan puhelinsoiton kautta. Etsivän nuorisotyön kautta tehdään niin ikään jalkautuvaa työtä nuorten ja nuorten aikuisten parissa. Tavoitteena on tarjota tukea ja apua koulutuksen ja työelämän ulkopuolella oleville nuorille.

Osastohoito

Lasten ja nuorten psykiatristen osastohoitojen määrää on vähennetty merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana hoidon painopisteen siirryttyä polikliiniseen ja intensiiviseen avohoitoon. Osastohoitoa käytetään silloin, kun lapsen oireilu edellyttää avohoitoa tiiviimpää työskentelyä. Kyseessä voi olla lapsen akuutti itsetuhoisuus, psykoottisuus tai sen epäily tai vaarallisen tuhoava käytös. Lisäksi osastohoitoon ohjautuu lapsia, joiden psykiatrista arviota ei pystytä tekemään polikliinisesti tai sitä halutaan täydentää osastotutkimuksella.

Osastohoitoa on saatavana sekä ympärivuorokautisena että muissa muodoissa, kuten päivä- ja viikko-osastojen muodossa. Päiväosastoilla lapsi viettää päivän yksin tai alle kouluikäisten tapauksessa osin vanhempansa kanssa, mutta menee yöksi kotiin. Viikko-osastoilla kouluikäiset lapset ovat osastolla arkipäivät ja -yöt ja viettävät viikonloput kotona. Alle kouluikäisille lapsille on tarjolla myös perheosastohoitoa, jolloin työskentelyn keskiössä on koko perhe.

Osastojaksojen pituudet vaihtelevat akuuttitilanteiden muutaman päivän jaksoista osastoarviojaksojen muutamiin viikkoihin (3–8 viikkoa) ja edelleen pidempiin, yleensä muutaman kuukauden mittaisiin hoitojaksoihin. Osastohoidon aloitusta edeltävästi pyritään järjestämään tutustumiskäynti osastolle.

Osastohoidon tarkoituksena on lieventää lapsen oireilua ja parantaa toimintakykyä yksilöllisen ja yhteisöllisen hoidon keinoin. Kullakin lapsella on omahoitaja, jonka kanssa lapsella on omia kahdenkeskisiä tapaamisia. Lisäksi lapsi osallistuu osaston arkirutiineihin ja osaston ryhmässä tapahtuviin toimintoihin kuten ulkoiluun, leikkiin ja muuhun puuhaan. Osastojaksoon voi kuulua myös yksilötapaamisia tai tarkentavia tutkimuksia esimerkiksi psykologin tai toimintaterapeutin luona. Myös osallistuminen erilaisiin ohjattuihin, toiminnallisiin ryhmiin, kuten tunnetaito- tai musiikkiryhmiin, on mahdollista. Kouluikäiset lapset käyvät osastojakson aikana sairaalakoulua. Osastojakson aikana tehdään tiiviisti yhteistyötä lapsen huoltajien ja verkoston kanssa. Osastolta käsin voidaan tehdä kotikäyntejä, ja toisaalta osastolla voidaan järjestää perheviikonloppuja.

Kelan ja vammaispalvelujen tukimuodot

Kelan kautta on haettavissa kuntoutusta, kuten sopeutumisvalmennus- ja perhekursseja, sekä vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, kuten psykoterapiaa, toimintaterapiaa ja puheterapiaa. Kelasta voidaan hakea myös vammaistukea pitkäaikaisesti sairaalle tai vammaiselle lapselle ja nuorelle. 16–19-vuotiaalle nuorelle on mahdollista hakea myös nuoren kuntoutusrahaa, jos nuoren työkyky tai mahdollisuudet valita ammatti tai työ ovat heikentyneet sairauden tai vamman vuoksi. Kelan tukia haetaan lääkärin lausunnolla.

Vammaispalveluiden kautta on mahdollista saada kuntoutusta ja tukea niille, joille ei vamman tai pitkäaikaisen sairauden takia löydy tarpeita vastaavia palveluja kunnan peruspalveluista. Vammaispalveluiden tarjonta ja saatavuus vaihtelevat paikkakunnittain.

Kirjallisuutta

  1. Mäkelä J & Salo S. Theraplay – vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011, 127:327–334.
  2. Pajulo M, Salo Sa & Pyykkönen N. Mentalisaatio ihmistä suojaavana tekijänä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2015, 131:1 050–1 057.
  3. Pesonen A-K. Varhainen vuorovaikutus on suotuisan psyykkisen kehityksen edellytys. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010, 126:515–520.
  4. Aalto-Setälä T, Huikko E, Appelqvust-Schmidlechner K, Haravuori H, Marttunen M. Kouluikäisten mielenterveysongelmien tuki ja hoito perustason palveluissa. THL 6/2020.
  5. Schulman M, Kalland M, Leiman A-M & Siltala P (toim.) Lastenpsykoterapia ja sen vuorovaikutukselliset ulottuvuudet. Therapeia-säätiö 2007.
  6. Sinkkonen J. Näkökohtia lasten yksilöpsykoterapiasta. Teoksessa Huttunen MO & Kalska H (toim.) Psykoterapiat, 206–216. Duodecim 2012.
  7. Hem och skola ()
  8. Mielenterveystalo ()
  9. Ohjaamot, apua työhön, koulutukseen ja arkeen liittyvissä asioissa alle 30-vuotiaille ().
  10. Opetushallitus ()
  11. THL, lasten, nuorten ja perheiden palvelut, ().
  12. Vanhempainliitto ()
  13. VAMOS-Etsivä nuorisotyö ()