Etusivu » Masennuslääkkeen valinta ja annostelu

Masennuslääkkeen valinta ja annostelu

Lääkkeet mielen hoidossa
24.9.2017
Matti O. Huttunen

Mikä lääke?

Masennuslääkkeen valinnassa huomioidaan potilaan oirekuva ja haittavaikutusalttius, sekä hänen mahdollinen aikaisempi hoitovasteensa.

Jos potilas on aikaisemmin hyötynyt tietystä lääkkeestä, tätä lääkettä kannattaa käyttää myös uusiutuvan masennusjakson hoidossa. Masennustilojen ensisijaisia lääkkeitä ovat edelleen SSRI-masennuslääkkeet, koska ne ovat hyvin siedettyjä ja helppokäyttöisiä. SSRI-lääkkeet eivät eroa toisistaan keskimääräisen tehonsa tai haittavaikutustensa suhteen. Lääkevalinnassa otetaan huomioon samanaikaisesti käytetyt muut lääkkeet, koska jotkut SSRI-lääkkeet voivat kohottaa muiden käytettyjen lääkkeiden pitoisuutta veressä. Myös lääkkeen hinta vaikuttaa lääkevalintaan: pitempään käytössä olleet SSRI-lääkkeet ovat hinnaltaan selvästi edullisempia.

Toinen tavallinen vaihtoehto ensilääkkeeksi on SNRI-lääke (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini). SNRI-lääkkeet saattavat etenkin melankolistyyppisissä masennustiloissa olla SSRI-lääkkeitä tehokkaampia eikä niillä kuitenkaan ole trisyklisille masennuslääkkeille ominaisia antikolinergisiä haittavaikutuksia.

Jos masennukseen liittyy hankala unettomuus, lääkkeeksi valitaan usein väsyttävä tai rauhoittava masennuslääke (esim. mianseriini, mirtatsapiini, tratsodoni tai trisykliset lääkkeet) tai aikabiologinen agomelatiini. Mianseriinia, mirtatsapiinia ja tratsodonia siedetään trisyklisiä masennuslääkkeitä paremmin, koska niillä ei ole kiusallisia antikolinergisia vaikutuksia. Nämä lääkkeet ovat myös turvallisempia yliannoksissa. Toinen vaihtoehto on liittää masennuslääkkeeseen joksikin aikaa nukahtamislääke. Lisälääkkeestä pyritään luopumaan, kun äkilliseen masennukseen liittyvä unettomuus lievittyy.

Jos masennustilaan liittyy kognitiivisia ongelmia, lääkkeeksi kannattaa valita vortioksetiini, jonka on joissakin tutkimuksissa osoitettu parantavan kognitiivisia ongelmia.

Väsyneiden ja uupumusoireisten masentuneiden kohdalla suositaan usein vähemmän rauhoittavia lääkkeitä (SSRI-lääkkeet, milnasipraani, venlafaksiini, bupropioni ja reboksetiini).

Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini ja nortriptyliini) ja SNRI-lääkkeet (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini) ovat myös hyvin käyttökelpoisia, etenkin jos masennus on oirekuvaltaan melankolinen. Melankoliselle depressiolle on ominaista aikainen aamuherääminen, masennuksen voimakkuuden vaihtelu päivän kuluessa, mielialan riippumattomuus tapahtumista, psykomotorinen hidastuminen tai kiihtyminen, ruokahalun ja seksuaalisten halujen menetys ja voimakkaat syyllisyydentunteet. Joitakin auttavat vain trisykliset masennuslääkkeet, kunhan niitä käytetään oikein ja riittävinä annoksina.

Epätyypillisen masennustilan ensilääkkeenä käytetään usein joko moklobemidia tai SSRI-lääkkeitä, mutta myös muut masennuslääkkeet voivat olla käyttökelpoisia. Epätyypilliselle depressiolle on ominaista liikaunisuus, väsymys, lisääntynyt ruokahalu, lihominen, mielialan riippuvuus tapahtumista ja voimakas yksinoloon ja hylätyksi tulemisen pelkoon liittyvä ahdistuneisuus ja melankoliasta poiketen mielialan vaihtelu päivän tapahtumien mukaan. Moklobemidi on hyvä vaihtoehto SSRI-lääkkeille, varsinkin jos ne ovat aiheuttaneet potilaalle seksuaalitoimintojen häiriöitä. Siirryttäessä SSRI-lääkkeiden käytöstä moklobemidiin on tärkeää muistaa pitää riittävän pitkä tauko lääkityksessä mahdollisen serotoniinioireyhtymän välttämiseksi. Lääketauon tulee olla 1–2 viikkoa, jos on kyse lyhyemmän puoliintumisajan SSRI-lääkkeistä (essitalopraami, fluvoksamiini, sitalopraami, sertraliini ja paroksetiini) ja 4 viikkoa, jos on kyse pitkän puoliintumisajan omaavasta fluoksetiinista.

Usein käytetään väsyttävää tai rauhoittavaa lääkettä, jos masennukseen liittyy voimakas ahdistuneisuus tai kiihtyneisyys. Lääkitykseen liitetään usein lisäksi ahdistusta tai unettomuutta lievittävä ahdistuslääke. Hyvin ahdistuneissa tai kiihtyneissä masennustiloissa sähköhoito on sekä tehokkain että nopeimmin vaikuttava hoito.

Psykoottisten masennustilojen lääkehoidossa yhdistetään usein masennuslääke samanaikaisesti käytettävään antipsykoottiseen lääkkeeseen. Lääkkeenä käytetään tällöin yleensä uuden polven psykoosilääkkeitä. Trisykliset lääkkeet saattavat joidenkin potilaiden kohdalla olla muita masennuslääkkeitä tehokkaampia psykoottisten masennustilojen hoidossa. Lääkehoitoa tehokkaampi vaihtoehto psykoottisten masennustilojen hoidossa on sairaalassa annettava sähköhoito.

Sydän- ja verisuonisairauksista kärsivän lääkehoidoksi valitaan lääke, jolla ei ole antikolinergisia haittavaikutuksia (SSRI-lääkkeet, SNRI-lääkkeet, mianseriini, mirtatsapiini, moklobemidi, reboksetiini, tratsodoni).

Ylipainoisille tai painonnousua pelkääville parhaat vaihtoehdot ovat SSRI- ja SNRI- lääkkeet, bupropioni ja reboksetiini.

Kroonisista kivuista ja somaattisista oireista kärsivien masennuspotilaiden hoidossa SNRI-lääkkeitä ja trisyklisiä lääkkeitä pidetään ensisijaisina lääkkeinä. Vatsahaavasta, migreenistä tai allergioista kärsiville potilaille voivat sopia vatsahapon eritystä ja allergisia oireita vähentävät lääkkeet (doksepiini, trimipramiini, mianseriini, mirtatsapiini), jolloin masennuslääke lievittää myös näiden somaattisten sairauksien oireita.

Oikean annoksen löytäminen

Masennuslääkkeet eivät nimestään huolimatta kohota mielialaa välittömästi, vaan hoitovaikutus kehittyy asteittain 2–6 viikossa. Yleensä ensimmäiset myönteiset vaikutukset ilmenevät jo 1–3 viikossa. Lääkkeen vaikutuksia arvioidaan usein yksinkertaisten oirekyselyiden avulla.

Aikainen osittainenkin vaikutus ennustaa usein hyvää hoitovastetta. Lääkeannosta suurennetaan tai tarkistetaan, jos tavanomaisella hoitoannoksella ei ole ollut lainkaan vaikutusta 2–3 viikossa.

Trisyklisen masennuslääkkeen oikean annoksen löytämisessä voidaan käyttää apuna lääkkeen pitoisuuden määrittämistä verestä. Jopa joka kolmannella trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuus plasmassa on liian pieni tavanomaisilla (esim. amitriptyliini tai doksepiini 150 mg/vrk) hoitoannoksilla. Lääkkeen pitoisuus plasmasta mitataan myös silloin, mikäli henkilöllä on haittaoireita tai hän käyttää trisyklisiä lääkkeitä yhdessä muiden mielialalääkkeiden kanssa.

Lääkkeen pitoisuus mitataan aamulla 12 tuntia ilta-annoksen jälkeen ja ennen mahdollista aamuannosta.

Noin 7 %:lla aikuisista trisyklisten ja joidenkin muiden masennuslääkkeiden poistuminen elimistöstä on poikkeuksellisen hidasta. Tällöin jo suhteellisen pieni lääkkeen annos voi aiheuttaa haittaoireita tai trisyklisten lääkkeiden kohdalla jopa myrkytysoireita. Tämä lääkkeen hidas hajoaminen perustuu henkilön geneettisiin ominaisuuksiin, mikä voidaan todentaa yksinkertaisella laboratoriokokeella (CYP2D6-genotyyppi, HUSLAB). Myös ikääntyneillä tavanomaiset trisyklisten masennuslääkkeiden annokset voivat johtaa liian suuriin pitoisuuksiin ja tarpeettomiin haittavaikutuksiin.

Väsyttäviä tai rauhoittavia masennuslääkkeitä käytettäessä alkuannos on yleensä pienempi, minkä jälkeen annosta suurennetaan asteittain 2–3 päivän välein. Lääke voidaan ottaa joko kokonaan iltaisin tai jakaa 2–3 annokseen. Aamuisen väsymyksen määrä on hyvä mittari sekä annoksen sopivan suurentamisen vauhdin että lopullisen hoitoannoksen arvioinnissa: annos on liian suuri, jos henkilö on myös hoidon alkupäivien jälkeen aamulla tai päivällä selvästi väsynyt.

SSRI-lääkkeiden käyttö voidaan yleensä aloittaa suoraan suositellulla hoitoannoksella (esim. essitalopraami 10 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, sertraliini 50 mg/vrk, sitalopraami 20–40 mg/vrk). Aloitusannoksen tulee olla pienempi, jos henkilöllä on aikaisemmin ollut paniikkikohtauksia tai hän on kärsinyt paniikkihäiriöstä. Tällöin aloitusannos on noin puolet tavanomaisesta aloitusannoksesta, minkä jälkeen annosta suurennetaan vähitellen.

Kuinka kauan?

Masennuslääkkeiden mahdollinen hoitovaikutus ei ilmene heti ensipäivinä, vaan asteittain 2–8 viikon kuluessa.

Jos potilaan masennus ei lainkaan lievity 2–6 viikon kuluessa, vaihtoehtoina on lääkkeen annoksen suurentaminen, lääkkeen vaihtaminen toiseen tai toisen lääkkeen lisääminen jo käytetyn lääkkeen rinnalle. Lääkevaste on monasti parempi, jos lääkehoitoon liitetään asianmukainen tiivis psykoterapia. Osassa masennustiloista lääkkeistä ei ole hyötyä, jolloin paras hoitotulos saavutetaan potilaalle tai hänen tilanteeseensa sopivalla psyko- tai perheterapialla.

Depression eri oireet lievittyvät eri tahdissa. Unettomuus ja ruokahalu lievittyvät usein ensin, kun taas subjektiivinen mieliala ja ajattelukyky kohenevat usein vasta, kun lääkettä on käytetty 1–2 kuukauden ajan.

Jos käytetyllä lääkkeellä on selvä hoitovaste, lääkkeen käyttöä kannattaa nykytiedon valossa jatkaa ainakin 4–6 kuukautta ja joidenkin kohdalla vuoden ajan vielä masennusoireiden häviämisen jälkeen (ks. «Masennuslääkityksen jatkaminen»1).

Jos masennuslääkettä käytetään mielialantasaajan lisälääkkeenä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa, masennuslääkkeen käyttö lopetetaan yleensä heti, kun masennus on lievittynyt.

Osalla potilaista ja erityisesti toistuvista masennusjaksoista kärsineillä ja lääkehoidoista selvästi hyötyneillä potilailla vuosia jatkuva estolääkitys on paras keino estää työkykyä tai elämää uhkaavien vakavien masennusjaksojen toistuminen. Ylläpitohoitoa suositellaan potilaan iästä riippumatta ainakin, jos hänellä on ollut elämänsä aikana vähintään kolme vakavaa masennusjaksoa.

Lopetusoireet

Kun lääkehoito päätetään lopettaa, se on viisasta yleensä tehdä annosta asteittain alentaen. Annoksen asteittaisella lopettamisella voidaan joko välttää tai ainakin lievittää useimpien masennuslääkkeiden lopettamisvaiheessa ilmeneviä ja joskus hyvinkin kiusallisia lopetusoireita. Näitä ovat pahoinvointi, vatsavaivat, ripuli, unettomuus ja painajaiset, hikoilu, päänsärky, väsymys, masentuneisuus, ahdistuneisuus, ärtyisyys, huimaus, pistelyn ja puutumisen tunteet. Nämä oireet heijastavat elimistön sopeutumista lääkkeettömään tilaan.

Lopetusoireista on lähes aina kysymys, kun tämän kaltaiset oireet ilmenevät 1–4 viikon kuluessa lääkkeen lopettamisesta. Oireiden ilmenemisajankohta riippuu käytetyn lääkkeen häviämisnopeudesta. Nopeasti elimistöstä häviävien lääkkeiden kohdalla oireet ilmenevät 1–3 vuorokauden kuluessa, kun taas hitaammin elimistöstä häviävien lääkkeiden kohdalla (esim. fluoksetiini) oireet voivat ilmetä voimakkaimmillaan parin, joskus kolmenkin, viikon kuluttua lääkkeen käytön lopettamisesta. Nopeammin häviävien lääkkeiden lopetusoireet ovat yleensä voimakkaampia mutta myös lyhyemmässä ajassa lievittyviä.

Lopetusoireiden voimakkuus vaihtelee suuresti eri ihmisillä. Joillakin potilailla niitä ei juurikaan ilmene, kun taas toisilla ne voivat olla hyvinkin kiusallisia. Ne ovat voimakkaimmillaan ensi vuorokausien aikana ja lievittyvät sen jälkeen asteittain muutamissa päivissä tai viikoissa. Jos lopetusoireet ovat hyvin kiusallisia, pieni annos käytettyä lääkettä lievittää oireita. Tämän jälkeen lääkkeen käytön lopettamista kannattaa kokeilla jonkin ajan kuluttua uudelleen alentaen annosta jonkin verran hitaammin.

Lopetusoireiden ilmeneminen johtaa joskus usein siihen, että potilas jatkaa lääkkeen käyttöä tarpeettomasti. Oireiden voimakkuutta voi lievittää alentamalla lääkkeen annosta hitaasti, esimerkiksi käyttäen puolta tablettia 1–2 viikon ajan ja sen jälkeen ¼ osa tablettia 1–2 viikon ajan ennen lääkkeen käytön lopettamista. Jos lääke on kapselimuodossa, kapselin sisällä oleva jauho voidaan puolittaa ja käyttää siten puolta lääkeannosta muutaman vuorokauden ajan.

Jos toimintakykyä haittaava ahdistuneisuus ja masennusoireet jatkuvat tai voimistuvat kuukauden kuluttua lääkkeen lopettamisesta, kyse ei yleensä enää ole ainakaan pelkästään lopetusoireista. Tällöin kyse on usein lääkehoidosta hyötyvän masennus- tai ahdistustilan oireiden voimistumisesta ja on merkki lääkkeen käytön jatkamisen tarpeellisuudesta.

Jos lääke ei auta

Jos masennuslääke ei kuuden viikon aikana selvästi vähennä oireita, lääkkeen annosta voidaan suurentaa, lääke vaihtaa toiseen tai yhdistää siihen tehoa lisäävä lääke. Toisen tai kolmannen masennuslääkkeen käyttöön siirrytään, jos käytetyllä lääkkeellä ei ole lainkaan toivottua vaikutusta. Masennuslääkettä tehostava lääke on usein paras vaihtoehto silloin, jos alkuperäinen lääke auttaa osittain.

Jos käytetty lääke ei auta lainkaan, kokeillaan yleensä toisen perusvaikutusmekanismin omaavaa lääkettä. Käytettäessä SSRI-lääkettä voidaan kuitenkin kokeilla myös toista SSRI-lääkettä, koska niiden vaikutukset joskus eroavat toisistaan.

Lisälääkevaihtoehtoja on useita. Litiumin aloittaminen lisälääkkeenä auttaa jopa joka toista masennuksesta kärsivää, joka ei ole saanut oireisiinsa apua pelkästä masennuslääkkeestä. Litiumin masennuslääkettä vahvistava vaikutus ilmenee 1–4 viikon kuluessa. Muita vaihtoehtoja masennuslääkkeiden tehoa vahvistaviksi lääkkeiksi ovat kilpirauhashormoni, foolihappo, buspironi, sekä uuden polven psykoosilääkkeet. Esivaihde- ja vaihdevuosi-ikäisillä naisilla voidaan lisälääkkeenä käyttää estrogeenia, vaihdevuosi-ikäisillä miehillä testosteronia. Lisälääkkeen käyttö tulee lopettaa tarpeettoman monilääkityksen välttämiseksi, jos se ei viimeistään 4 viikon sisällä ala selvästi lievittämään masennustilaa.

On myös mahdollista käyttää yhdessä kahta tai jopa kolmea erilaisen vaikutusmekanismin omaavaa masennuslääkettä (esim. SSRI + pieni annos trisyklistä masennuslääkettä, SSRI + tratsodoni, SSRI + reboksetiini tai bupropioni, venlafaksiini + mirtatsapiini). Monilääkityskokeilu eri masennuslääkkeiden yhdistelmillä tehdään aina kriittisesti. Se tulee lopettaa asteittain 6–8 viikon kokeilun jälkeen, mikäli se ei tuota toivottua tulosta.

Masennuksen taustalla on usein erilaisia työstämättömiä ja ihmissuhteisiin liittyviä ristiriitoja. Tällöin psykoterapia tai perheterapia ovat joko sellaisenaan tai yhdessä asianmukaisen lääkehoidon kanssa pelkkää lääkehoitoa ja tukevaa hoitosuhdetta olennaisesti tehokkaampia. Myös sähköhoito on syytä pitää mielessä, jos lääkitys ei auta.

Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin masennustiloja käsittelevä artikkeli «Masennus, masentuneisuus, masennusoire ja masennustila»2.