Valitun teoksen tietoja ei löytynyt! Terveyskirjasto - Duodecim
Valitun teoksen tietoja ei löytynyt! Valitun teoksen tietoja ei löytynyt! Etusivu » Perheterapiat
Valitun teoksen tietoja ei löytynyt!

Perheterapiat

Terapiat
6.7.2009
Jukka Aaltonen

Perheterapian määritelmä

Perheterapia on ammatillinen ja tietoinen pyrkimys ja menetelmä tutkia, ymmärtää ja hoitaa perheen sisäisessä vuorovaikutukses-sa ja yksittäisillä perheenjäsenillä esiintyviä häiriöitä ja niiden aiheuttamaa kärsimystä.

Perheterapialla pyritään siihen, että ne ajankohtaisen vuorovaikutusverkon rakenteet, jotka ylläpitävät yksilöllistä mielenterveyden häiriötä ja estävät kehityksellisesti rakentavia ratkaisuja, muuttuisivat. Tämä tapahtuu erityisesti tavoittelemalla perheen vuorovaikutuksessa olevia myönteisiä voimavaroja ja mahdollisuuksia.

Terapia toteutetaan terapeutin tai useiden terapeuttien muodostaman työryhmän ja perheen välisen vuorovaikutuksen kautta siten, että terapeutti tai työryhmä tapaa terapiaistunnoissa yhtä aikaa useampaa perheenjäsentä, toisinaan myös perhettä laajempaa vuorovaikutusverkostoa.

Tämän mukaisesti voidaan puhua perheen yhteisterapiasta, jossa pääasiallisesti työskennellään koko perheen kanssa ja pariterapiasta, jossa puolisot ovat yhdessä terapiassa. Rajat eri perheterapiamuotojen välillä ovat terapian aikana usein liukuvat.

Perheterapiassa tarkastellaan siis myös yksittäisten perheenjäsenten yksilöpsykologiaa perhekokonaisuuden lisäksi. Tämä perustuu siihen, että yksilön kehitys kytkeytyy kehityksen mukana kulkevaan ja muuttuvaan vuorovaikutusverkostoon ja siinä syntyvään käyttäytymiseen ja merkityksiin.

Perheterapiassa perheen määrittely ei aina noudata tavanomaisen ydinperheen määritelmää, joiden perusteella esimerkiksi rekisteri-, vero- tai sosiaaliviranomaiset määrittelevät perheen. Myös erilaiset uusperheiden muodot – mukaan lukien esimerkiksi homoseksuaaliset perheet – sisältyvät perheterapian kohteena olevan perheen määritelmään riippumatta siitä, mikä niiden juridinen asema yhteiskunnassa on.

Perheterapian kannalta usein sopivimmaksi on muodostunut määritelmä, jossa perheeksi käsitetään ensisijaisesti se perheenkaltainen vuorovaikutusyksikkö, jota yhdistää samasta ongelmasta tai asiasta puhuminen. Tästä on käytetty myös nimitystä probleemin determinoima systeemi. Tällä tavalla käsitetty perhe on itse asiassa yksikkö, jonka kokoonpano saattaa muuttua terapian aikana. On myös painotettu sitä, että sekä parisidoksen solmiminen että sen purkaminen edellyttävät perheenjäseniltä kykyjä, joita perheterapiassa on tuettava, eikä perheterapian päämäärä siten voi olla esimerkiksi parisidoksen pysyvyyttä normina pitävä.

Terapeuttinen systeemi

Perheterapia ei eroa jyrkästi yleisestä perhekeskeisestä psykiatrisesta lähestymistavasta. Keskeistä on, että hoidon ja tutkimuksen lähtökohta – usean perheenjäsenen samanaikainen tapaaminen ja vuorovaikutuskokonaisuudesta eläytyvän kokemuksen saaminen – määrää sekä teorian että käytännön rajat ja sisällön. Havainnoijan ja havainnoitavan välinen suhde on tästä syystä keskeinen perheterapiassa.

Terapeutti tai terapeuttinen työryhmä havainnoi perhettä, mutta on samalla useiden perheenjäsenten havainnoinnin kohde. Perheterapeuttinen tilanne synnyttää jo sinänsä monen suuntaisen vuorovaikutuksen, joten myös sen määrittely, mikä itse asiassa on ongelma, tulee moniulotteiseksi. Terapeutti ja perhe muodostavat yhdessä terapeuttisen järjestelmän. Tämän järjestelmän vuorovaikutuksesta syntyy tai voidaan auttaa syntymään erilaisia uusia merkityksenantotapahtumia. Ne muuttavat yksilön ja perheen oireille ja ongelmille antamia merkityksiä ja auttavat löytämään uusia ratkaisuja. Terapeuttisessa järjestelmässä samalle ilmiölle syntyvät erilaiset merkitykset eivät ole toisiaan poissulkevia vaan terapeuttisesti hoitoa rikastuttavia ja sinänsä usein myös hoidollisia.

Andersen on koonnut tämän perheterapeuttisen ajattelun muun muassa seuraaviksi teeseiksi:

  1. Sosiaalinen järjestelmä perustuu yhteyteen; se on vuorovaikutuksen tuote ja muodostuu yksilöistä, jotka ovat vuorovaikutuksessa kielen kautta.
  2. Eri näkökulmien ja eri asiantuntijuuksien välinen yhteistyöhön perustuva kumppanuus korostuu.
  3. Terapeutti ei ole kaiken tietäjä vaan hänen on koko ajan lähdettävä ei-tietä­misen asenteesta käsin hoitaessaan perhettä.
  4. Koska terapeutti "ei tiedä", hänen on siedettävä epävarmuutensa: perhettä koskeva tieto kehittyy vuorovaikutuksessa, missä terapeutti ja perheenjäsenet ovat tutkimuskumppaneita, jotka yhdessä osallistuvat tiedon luomiseen.
  5. Terapeutti on asiantuntija siinä, miten luoda tilaa perheenjäsenten väliselle vuoropuhelulle ja miten helpottaa vuoropuhelun kulkua.
  6. Terapian painopiste on luoda uusia mahdollisuuksia kaikille perheenjäsenille sekä luottaa terapiaan osallistuvien luovuuteen ja työpanokseen.
  7. Terapeutti toimii avoimesti, jakaa ja reflektoi tietoaan, olettamuksiaan, ajatuksiaan, kysymyksiään ja näkemyksiään.

Perheterapiassa havainnoijan ja havainnoitavan välinen suhde on kuitenkin erilainen kuin esimerkiksi yksilö- tai ryhmäterapiassa. Perheterapiassa kyse on luonnollisesta ryhmästä, perheenjäsenistä, jotka ovat myös terapiaistuntojen välillä vuorovaikutussuhteessa toisiinsa. On todettu, että terapeuttinen muutosprosessi tapahtuu usein terapiaistunnon ulkopuolella arkipäivän vuorovaikutuksessa.

Perheen kehitysvaiheet ja kehitysvaihetehtävät

Perheyksikön kehitysvaiheisiin (family life cycle) perustuva lähestymistapa pyrkii yhdistämään perheen dynamiikan poikkileikkauksenomaisesta kuvasta pitkittäisleikkauksen mukaiseksi: millä tavalla tietyssä kehitysvaiheessa olevan perheen suoritettavaksi määräytyvät tehtävät nostavat esiin perheensisäisiä vuorovaikutuksen muotoja, jotka muissa kehitysvaiheissa ovat piilossa, latentteina. Perheterapiassa on tärkeää havaita sekä poikkileikkaus- että pitkittäisleikkausdynamiikka, jolloin sama vuorovaikutuskuvio saa eri merkityksiä ja on eri tavoilla mielenterveysongelmiin sidottu perheen eri kehitysvaiheissa.

Perheen sisäisen vuorovaikutuksen muodot näkyvät selvimmin perheen kehityksen käännekohdissa, jotka ovat aina ero- ja yksilöitymistapahtumia ja yksilön kehityksen kannalta kriittisiä tapahtumasarjoja. Ne ovat keskeisiä myös mielenterveyden häiriöiden hoidossa ja ennaltaehkäisyssä. Eri kehitysvaiheet voivat lomittua ja muodostua päällekkäisiksi (taulukko « Perheen kehitysvaiheita ja kehitysvaihetehtäviä.»1). Perheyksikön hajoaminen puolisoiden tai vanhempien eron kautta on nykyisessä länsimaisessa yhteiskunnassa katsottava yhdeksi normaaleista perheen kehitysvaiheista.

Perheterapian kehitysverkko

Varsinaisen perheterapian lähtökohtana oli kiinnostus vaikeitten mielenterveyshäiriöitten psykologiseen ymmärtämiseen ja psykoterapeuttiseen hoitoon. Havaittiin, että perheen vuorovaikutus saattoi näissä perheissä olla omalaatuisella tavalla erilaista, esimerkiksi vaikeasti ristiriitaisempaa tai merkityksiä hämärtävämpää kuin muissa perheissä. Mielenterveyden häiriöön liittyväksi käsitetty vuorovaikutus on usein osoittautunut esiintyvän myös terveissä perheissä.

Perheterapia on kehittynyt vuorovaikutuksessa useiden psykoterapiamuotojen kanssa (taulukko « Perheterapiaan vaikuttaneet psykoterapian alueet.»2). Tämä on ymmärrettävää, koska perheterapian kohteena on sekä yksilö että hänen välitön ihmissuhdeverkostonsa.

Perheterapian teoriaan on voimakkaasti vaikuttanut systeemiteoria. Yleisen systeemiteorian avulla tutkitaan osista muodostuneita kokonaisuuksia, osien dynaamista vuorovaikutusta sekä osien muodostamia organisaatioita. Osien vuorovaikutusta luonnehtii suoraviivaisen syy-seuraus-mallin sijasta kehämäinen syy-seuraus-malli, ja kokonaisuuden osat noudattavat sääntöä: yksikön kokonaistoiminta on enemmän kuin sen osatoimintojen summa. Tällä hetkellä perheterapiaan vaikuttavat perheen itsenäistä päätöksentekoa korostavat lähestymistavat. Näistä keskeisiä ovat psykoedukatiivinen ja reflektiivinen lähestymistapa.

Feministinen perheterapia on tuonut voimakkaasti esille naisen tasa-arvokysymyksen perheessä ja kaikilla elämänalueilla. Se on myös kysseenalaistanut kaavamaiset näkemykset naisen asemasta perheessä ja perheterapian tavoitteissa. Viime vuosina sukupuolisidonnainen perheterapeuttinen näkemys on johtanut myös miesnäkökulman korostumiseen.

Myös posttraumaattista stressihäiriötä voidaan tarkastella perheulotteisena. Se on on merkinnyt muun muassa insestin, seksuaalisen hyväksikäytön tai holokaustin kokeneiden tai kidutettujen havainnoimista perheen ja perheterapian näkökulmasta. Traumatisoituneiden perheenjäsenten kanssa työskentelevät terapeutit saattavat kärsiä myötätuntoväsymyksestä, joka vaikuttaa terapeutin omaan perhepiiriin.

Perhekeskeinen psykoedukaatio on perheterapian eräs sovellutus. Siinä painotetaan työskentelyä psyykkisesti sairaan perheenjäsenten kanssa siten, että sairauden aiheuttama kuormittavuus, hämmennys, tietämättömyys ja tarpeeton syyttely vähenisivät. Tämä lähestymistapa korostaa perheenjäsenten omien kykyjen ja voimavarojen merkitystä.

Perheterapeuttiset lyhytterapiat korostavat yksilökeskeisen diagnoosin sijasta nopeaa ratkaisun löytämistä perheen esittämään ongelmaan.

Avioerojen ja uusperheiden lisääntyminen on johtanut perheterapeuttisten ja sovitteluun liittyvien menetelmien kehittämiseen.

Monikulttuurisuuden lisääntyminen yhteiskunnassa on johtanut uuteen perheterapeuttiseen vaikeuteen, jossa toisaalta on paine sopeuttaa monikulttuuriset perheet vallitsevaan kulttuuriin ja toisaalta nähdä monikulttuurisuus arvokkaana ilmiönä sinänsä.

Perhelääketiede on kehittynyt viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana voimakkaasti. Tavoitteena on nähdä sekä somaattinen että psyykkinen sairastaminen vuorovaikutuksellisena kokonaisuutena. Huomion kiinnittäminen koko perheeseen parantaa sekä diagnostiikkaa, hoitomyöntyvyyttä että hoidon tuloksellisuutta.

Indikaatiot

Perheterapiaa käytetään:

  1. yksilöä koskevien mielenterveyshäiriöiden hoidossa
  2. vuorovaikutuksellisiksi hahmotettujen ongelmien hoidossa ja selvittelyssä
  3. muiden psykoterapiamuotojen tukihoitona.

Indikaatioasettelu kokonaisuudessaan on laaja, koska perheterapiaa voidaan soveltaa tarkasti määriteltävissä oleviin mielenterveyshäiriöihin, perheen vaikeisiin ristiriitatilanteisiin, vuorovaikutuksen häiriöihin ja perheen elämänkaaren normaalikriiseihin.

Perheenjäsenten välisen vuorovaikutuksen ja perhe-elämän ongelmat ja ristiriidat saattavat liittyä perheen normaalikehitykseen: lasten itsenäistymiseen tai perheen hajoamistapahtumiin, esimerkiksi avioeroon. Ne voivat olla vaikeita perhettä koskettavia kriisejä kuten itsemurhatilanteet, joissa yksittäisille perheenjäsenille ei välttämättä ole asetettavissa mitään psykiatrista diagnoosia vaan vuorovaikutus sinänsä on perheterapeuttista selvittelyä vaativa ongelma.

Mielenterveyshäiriöiden hoidossa perheterapian keskeisin aihealue ovat psykoosin tasoiset häiriöt ja erityisesti skitsofrenia. Vaikeisiin mielenterveyden häiriöihin liittyy aina perheenjäsenten välisiä riippuvuusongelmia joko ennen sairauden puhkeamista tai reaktiona sairauteen. Näissä tilanteissa perheterapia tai perhekeskeisyys on aiheellista joko itsenäisenä hoitomuotona sinänsä tai mahdollisen muun terapian tukena sekä hoitomyöntyvyyden kohentajana.

Muita perheterapian keskeisiä lääketieteellisiä aiheita ovat sairaudet, joissa esiintyy vuorovaikutuksen alueella ilmeneviä vaikeita riippuvuusongelmia, muun muassa syömishäiriöt sekä alkoholin ja huumeiden väärinkäyttö.

Muiden psykiatristen hoitojen yhteydessä saatetaan joutua tilanteeseen, jossa hoidon jatkumista tai hoitomyöntyvyyttä vaikeuttaa perheen vuorovaikutuksen lukkiutuminen. Tällöin perheterapiaa voidaan käyttää tukitoimena lukkiutuneen tilanteen avaamiseksi.

Taulukossa « Perheterapian 2000-luvun uusia soveltamiskohteita perheen kehitysvaiheen mukaan.»3 on esitetty perheen eri kehitysvaiheissa esiintyviä ongelmatilanteita, joissa asiantuntijat joutuvat perustamaan hoidon tai muut toimenpiteet kykyyn arvioida perheen vuorovaikutusta. Suurin osa ongelmatilanteista ei perustu jonkin perheenjäsenen psyykkisen häiriintyneisyyden diagnosoimiseen sinänsä vaan enemmänkin vuorovaikutuskokonaisuuden selvittelyyn.

Perheterapian toteuttamistavat

Hoito vaihtelee kestoltaan ja tiheydeltään. Se voi tapahtua kerran viikossa, kerran kuukaudessa tai jopa harvemmin. Kriisitilanteissa perhettä voidaan tavata myös päivittäin. Perheterapian kesto vaihtelee muutamasta käynnistä noin 20 käyntiin, jolloin kokonaiskesto voi olla puolesta puoleentoista vuoteen, toisinaan myös pitempään. Terapiaistunnon kesto on yleensä vähintään puolitoista tuntia.

Perheterapia voi olla osa potilaan muuta hoitoa, jolloin sitä voidaan käyttää useissa vaiheissa eripituisina jaksoina.

Ulkoisissa järjestelyissä voidaan käyttää kaksisuuntaista peiliä, jolloin osa työryhmää voi seurata terapiatapahtumaa psykologisesti ja fyysisesti etäämpää. On kuitenkin tärkeää, että tällaiset järjestelyt aina tapahtuvat perheen luvalla. Työryhmää käytetään erityisesti vaikeiden mielenterveyshäiriöiden perheterapiassa.

Perheistuntoon pyydetään ne, jotka ovat halukkaita tulemaan, ketään ei pakoteta. Usein paras tapa on kysyä suoraan potilaalta, kenet hän haluaisi mukaan keskustelemaan. Tärkeää on, että perhetapaamisessa pyritään jäsentämään perhetilannetta mutta ei syyllistämään perheenjäseniä. Terapeutti on kiinnostuneen utelias, kaikkien puolella, välttää syntipukkiasetelmien vahvistumista, ei suostu perhesalaisuuksien vahvistamiseen ja pyrkii koko ajan hahmottamaan perheen voimavaroja, erityisesti niitä, joita perhe itse ei ole havainnut.

Perheterapeuttisesta haastattelusta on runsaasti ohjeistoja, jotka usein liittyvät erilaisiin ongelmanhahmotustapoihin. Kun tavoitteena on mahdollisimman avoin perhehaastattelu, taulukossa « Tunkeutumattomat perheterapeuttiset peruskysymykset.»4 esitetyt "tunkeutumattomat peruskysymykset" on helppo ottaa käyttöön riippumatta varsinkin silloin, kun perhettä tavataan ensimmäistä kertaa.

Kysymysten avulla perhe alkaa usein itse hahmottaa uudella tavalla ongelman ulottuvuuksia, hoitoon liittyvistä yhteistyömahdollisuuksia ja vuorovaikutuksellisia ratkaisuja.

Hoidettavan ongelman hahmottamistapa

Perheterapiassa painotetaan syy-seuraus-ajattelun sijasta sitä, että keskustelu, puhe ja kieli sinänsä avaavat mahdollisuuksia useihin, samanaikaisiin ymmärtämisen mahdollisuuksiin ja "kertomusten kudelmaan". Tämä ei merkitse sitä, etteikö hämärtynyttä tai vääristynyttä vuorovaikutusta esiintyisi psyykkisesti sairaiden perheissä. Hämärtynyt vuorovaikutus vaikeuttaa myös hoito-ohjeiden toteutumista ja hoitosuhdetta. Tärkeää kuitenkin on, että ilman syyttelyä tapahtuva ymmärtämispyrkimys ja selvittely ovat osa psyykkisten sairauksien ja myös muiden ongelmien perheterapiaa.

Ongelman käsitteen kyseenalaistaminen on ollut tärkeää koko perheterapian olemassaolon ajan. Hoitomuoto, jossa työskennellään yhdessä useiden perheenjäsenten kanssa, johtaa vääjäämättä useiden erilaisten hahmottamistapojen syntymiseen. Myös työryhmän jäsenet voivat hahmottaa eri tavoin perheen ongelmat.

Seuraavassa kuvataan perheterapiaa erilaisten ongelman hahmottamistapojen, ei tekniikoiden, näkökulmasta.

Psykodynaaminen oletus ongelman luonteesta perheterapian lähtökohtana

Psykodynaamisen perheterapian oletus ongelman luonteesta on, että menneisyyden ratkaisemattomat ristiriidat kiinnittyvät nykyisiin objektisuhteisiin ja tilanteisiin. Keskeinen aikakehys on siis menneisyys. Hoidon kohde on yksilö ja hänen sisäiset ristiriitansa, jotka saattavat saada myös vuorovaikutuksellisten puolustusmekanismien luonteen. Keskeisiä käsitteitä ovat toisiin kietoutuva sairaalloinen käyttäytyminen, syntipukiksi tekeminen, introjektio, projektiivinen samaistuminen, tunteensiirto ja vastatunteensiirto. Terapeutin rooli on neutraali.

Perheterapiassa on tärkeää ymmärtää, millä tavoin tietyt vuorovaikutuksen muodot elävät omaa tarpeetonta ja vääristynyttä elämäänsä nykyhetkessä. Vääristynyt vuorovaikutus siirtyy myös osaksi terapeutin tai terapeuttisen tiimin ja perheen sekä yksittäisten perheenjäsenten välistä vuorovaikututusta. Vuorovaikutuksen tulkinnan kautta voidaan muuttaa vääristynyttä vuorovaikutusta ja ongelmat saattavat ratketa.

Behavioraalis-kognitiivinen ja psyko-edukatiivinen oletus ongelman luonteesta

Behavioraalis-kognitiivinen ja psykoedukatiivinen oletus ongelman luonteesta on, että yksilöllistä huonosti sopeutuvaa toimintaa pitää yllä ympäristöstä tuleva käyttäytymisen vahvistaminen. Keskeinen aikakehys on nykyisyys ja hoidon kohde on oirehtiva yksilö. Olennaisia käsitteitä ovat ehdollistaminen, vahvistaminen, mallintaminen ja skeemat. Terapeutin roolina on olla aktiivinen opettaja, kouluttaja ja neuvottelija.

Perheterapian toimintasuunta on toivotun käyttäytymisen vahvistaminen, taitojen harjoittelu, kuormittavuuteen liittyvän haavoittuvuuden vähentäminen ja käyttäytymisen seurausten muokkaaminen siten, että epäsopeutuva käyttäytyminen häviäisi tai lievittyisi. Psykoedukatiivista lähestymistapaa on sovellettu laajasti erityisesti skitsofrenian hoidossa.

Strukturaalinen oletus ongelman luonteesta

Strukturaalinen oletus ongelman luonteesta on, että huonosti jäsentynyt perheen rakenne on ongelma. Keskeinen aikakehys on nykyisyys. Nykyisyyden vuorovaikutusta pitää yllä perheen puutteellisesti toimiva rakenne. Se ei kykene käsittelemään perheen elämänkaaren siirtymävaiheisiin liittyvää ero- ja yksilöitymiskehitystä. Hoidon keskeinen kohde on kolmiosuhde eli triadi. Perheenjäsenten liiallinen kietoutuminen toisiinsa tai liiallinen etäisyys vaurioittavat perheen osajärjestelmien toimintaa. Olennaisia käsitteitä ovat rajat, osasysteemit, koalitiot eli yhteensulautumat ja kietoutumat. Terapeutin rooli on aktiivinen ja perheen toimintaa muuttamaan pyrkivä.

Perheterapiatilanne on rakennettava niin, että osoitetaan perheen senhetkisen rakenteen toimimattomuus ja tarjotaan kokemus toisenlaisesta rakenteesta. Välitön kokemus uudenlaisesta rakenteesta, hierarkiasta ja perheorganisaatiosta sekä uusista psykologisista rajoista johtaa perheen kokonaisuuteen liittyvien ongelmien ja oireiden häviämiseen tai lieventymiseen.

Strateginen oletus ongelman luonteesta

Strategisessa perheterapiassa oletetaan ongelman luonteesta, että ongelma tai oire on strategia, jolla ihminen kontrolloi vuorovaikutussuhdetta silloin, kun kaikki muut toimintamenetelmät ovat epäonnistuneet. Ne toimintamenetelmät, joita jonkun ongelman ratkaisemiseksi käytetään, ovat itse asiassa muodostuneet ongelmaksi sinänsä. Strateginen perheterapia etääntyy siis arkiajattelusta, jossa oire nähdään käyttäytymisenä, johon ihmisellä ei olisi omaa kontrollia.

Aikakehyksenä on nykyisyys. Toistuvat käyttäytymissarjat pitävät yllä perheenjäsenten välisiä ongelmia tai oireita.

Hoidon keskeinen kohde on pari- tai kolmiosuhde. Olennaisia käsitteitä ovat symmetriset ja täydentävät kommunikaation mallit, näennäisesti järjenvastainen toiminta sekä perhehierarkia. Terapeutin rooli on aktiivinen, manipulatiivinen ja ongelmakeskeinen.

Perheterapian toimintasuuntana on pyrkimys löytää keinot, joilla perheen omat käyttäytymisstrategiat muuttuvat. Kun terapeutti asettuu tietoisesti perheen muutosvastarinnan puolelle, järkkyy oiretta ylläpitävä vuorovaikutuksellinen tasapainotila ja oire käy mahdottomaksi.

Milanon työryhmän systeeminen oletus ongelman luonteesta

Joukko perheterapeutteja kehitti 1970-luvulla Milanossa systeemikeskeisen tavan tarkastella perhettä ja perheessä esiintyviä ongelmia. Oletus ongelman luonteesta on, että ongelma nähdään itse asiassa ratkaisuna. Esimerkiksi lasten käyttäytymishäiriöt voidaan tulkita siten, että käyttäytymisellään lapsi itse asiassa pitää perheen koossa. Ongelma, lapsen häiriökäyttäytyminen, on ratkaisu perhettä uhkaavaan hajoamiseen. Keskeinen aikakehys on nykyisyys.

Hoidon kohteena on perheen vuorovaikutuksellinen, kehämäinen kokonaisuus ja merkityssysteemi. Keskeisiä käsitteitä ovat paradoksi ja vastaparadoksi, hypoteesien muodostaminen, neutraalisuus, kehämäisyys, uteliaisuus, vakiintuneista teorioista irrottautuminen sekä myönteisen merkityksen antaminen oireelle.

Kehämäinen haastattelu sinänsä voi muodostua muutosta aiheuttavaksi hoidolliseksi toimenpiteeksi.

Osa hoitotiimistä voi olla perhetapaamisten aikana yksisuuntaisen peilin takana. Terapeutti käy tiimin kanssa väliaikakeskusteluja lisätäkseen ymmärrystään ja muodostaakseen uusia hypoteeseja.

Perheterapian toimintasuunta on ongelman näkeminen myönteisenä osana vuorovaikutusjärjestelmää, joten ongelmalle on tietoisesti annettava positiivinen merkityssisältö. Ongelmaa ei enää voi tämän jälkeen pitää ratkaisuna. Perhe löytää itse systeemimuutoksen, jossa oire ei enää ole ainoa ratkaisu. Milanolainen lähestymistapa korostaa, että järjestelmän havainnoiva osa, terapeutti ja tiimi, on osa havainnoitavaa systeemiä eli perhettä.

Narratiivinen oletus ongelman luonteesta

Narratiivisen eli kertomuksellisen lähestymistavan oletus ongelman luonteesta on, että ongelma on itse asiassa ongelman kyllästämä kertomus. Kertomus, jonka perhe tuo perheterapiaan, on yksi monista perheen historian kertomuksista, joka tällä hetkellä peittää alleen muut kertomukset. Keskeinen aikakehys on menneisyyden, nykyisyyden ja tulevaisuuden yhdistelmä. Ajankohtaiset ongelmat perustuvat menneisyydestä syntyneisiin kertomuksiin. Nämä puolestaan vaikuttavat nykyisiin valintoihin sekä käyttäytymiseen ja muodostuvat itseään toteuttaviksi ennusteiksi.

Hoidon painotuksen kohteena on perheen merkityssysteemi kokonaisuutena. Perheen ongelmat ovat narratiiveja eli kertomuksia, jotka perheenjäsenet jakavat toistensa kanssa kertoessaan itsestään. Olennaisia käsitteitä ovat ongelman kyllästämä kertomus, ongelman ulkoistaminen ja ainutlaatuiset toisenlaiset lopputulokset.

Terapeutin rooli on aktiivinen: hän etsii uusia kertomuksia. Hänen tehtävänään on etsiä perheen kanssa sellaisia kertomuksia tai sellaisia kohtia ongelmakertomuksesta, jotka osoittavat, että perheellä on ollut kokemuksia myös siitä, että hoitoon tulon syynä oleva ongelma ei aina ole johtanut perheessä tilanteen vaikeutumiseen. Ongelma ei ole aina kyllästänyt koko elämänkertomusta, vaan on ollut tilanteita, joissa tulos on ollut onnistuminen. Tämän havaitseminen tekee mahdolliseksi menneisyyden, nykyisyyden ja tulevaisuuden kertomuksen ja ratkaisutapojen muuttumisen. Ongelma voidaan myös ulkoistaa ja tarkastella sitä konkreettisena ilmiönä, joka vaikuttaa perheessä ja johon voidaan käytännössä vaikuttaa.

Reflektiivinen oletus ongelman luonteesta

Reflektiivisen perheterapian oletus ongelman luonteesta on, miten puhutaan ongelmasta, kun terapeutti ja perhe ovat osa sitä vuorovaikutuskokonaisuutta, jossa ongelmasta puhutaan? Perheen toimintajärjestelmät määräytyvät sen perusteella, ketkä osallistuvat tiettyä ongelmaa koskevaan kielelliseen vuorovaikutukseen, eivät itse ongelman perusteella. Toisin sanoen ongelman kielellinen käsittely sinänsä muodostaa ongelman määrittelemän tai järjestelemän systeemin. Reflektiivisessä tavassa hahmottaa ongelma on mukana aineksia myös narratiivisesta ja milanolaisesta näkemyksestä, mutta painotus on enemmän kielen keskeisyydessä osana perheterapian kulussa.

Hoidon aikakehyksenä on nykyisyys. Hoidon kohteena on yksilön ja vuorovaikutuksen kieli. Oleellisia käsitteitä ovat reflektiivinen tiimi, kollaboratiivisuus, ei-asiantuntijuus, ei-tietäminen, dialogisuus ja kielellisyys. Terapeutin rooli on tasavertainen; asiantuntijuus ei korostu.

Kun järjestelmää autetaan löytämään uusi tapa puhua itsestään, uudesta tavasta sinänsä tulee terapeuttinen tapahtuma. Perheterapiatilanne on järjestetty siten, että terapeutti on yhdessä perheen kanssa samassa tilassa ja muu osa terapeuttista työryhmää seuraa terapiakeskustelua yksisuuntaisen peilin takaa, mikä oli jo Milanon työryhmän työskentelyssä järjestelynä. Myös perheelle annetaan vuorollaan mahdollisuus seurata peilin takaa terapeuttityöryhmän käymää keskustelua. Tällä tavoin yksisuuntaisesta peilistä tulee kaksisuuntainen peili, jonka välityksellä voidaan helpottaa useiden samanaikaisten kertomusten vaihtoehtoista syntymistä.

Perheterapian tuloksellisuudesta

Perheterapiasta on vähemmän kontrolloituja tuloksellisuustutkimuksia kuin useilla muilla psykoterapian muodoilla. Perheterapia on käsitteenä vaikeasti määriteltävissä yhtä yksiselitteisesti kuin monet muut psykoterapiamuodot. Se pitää sisällään hyvin erilaisia, vaikeasti keskenään verrattavissa olevia hoidollisen väliintulon tapoja sekä erilaisia teoriakokonaisuuksia. Perheterapiaa käytetään lisäksi usein muiden hoitomuotojen tukihoitona, jolloin se parantaa perushoidon tuloksellisuutta tai hoitomyöntyvyyttä.

Useimmat tuloksellisuustutkimukset koskevat strukturaalista tai strategista perheterapiaa ja niiden johdannaisia. Eri perheterapeuttisten lähestymistapojen välillä ei ole osoitettu selviä tuloksellisuuseroja. Narratiivista ja sosiaaliseen konstruktionismiin perustuvista perheterapioista on niukasti tuloksellisuustutkimusta; näihin liittyvä tutkimus on keskittynyt enemmän laadulliseen prosessitutkimukseen.

Lasten ja nuorten perheterapian tuloksellisuudesta on näyttöä käytös- ja tunnehäiriöistä, päihteiden käytöstä ja syömishäiriöistä. Lisäksi on jossakin määrin näyttöä masennuksen, itsensä vahingoittamisen ja kroonisten somaattisten sairauksien hoidossa.

Perheterapian tuloksellisuudesta on näyttöä joko yksinään tai osana muita hoitoja skitsofrenian, päihteiden käytön, dementian sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitten hoidossa. Pariterapian tuloksellisuudesta on näyttöä masennuksen, parisuhdekonfliktien, liikalihavuuden ja kohonneen verenpaineen riskitekijöiden hoidossa.

Suomalaisen perheterapian erityispiirteitä

Suomalaisen perheterapian erityispiirteenä on voimakas yhdistyminen osaksi julkista hoitojärjestelmää. Vaikeimpien mielenterveyshäiriöiden ja erityisesti skitsofreniapsykoosien hoitojärjestelmän kehittäminen Suomessa on johtanut tarpeenmukaisen, perhekeskeisen hoitotavan kehittämiseen.

Tarpeenmukaisen hoidon malli on alunperin kehitetty skitsofrenian akuutin vaiheen, erityisesti ensikertaa skitsofreniaan sairastuneiden, hoitomalliksi, mutta sen periaatteita sovelletaan myös muihin kriisitilanteiteisiin perheterapeuttisessa ja perhekeskeisessä hoidossa.

Mallissa korostuu erityisesti potilaan ja hänen perheensä oman toimijuuden kunnioittaminen, joka käytännössä muun muassa tarkoittaa potilaan ottamista itsestään selvänä asiana mukaan kaikkiin hänen hoitoaan koskeviin päätöksentekotilanteisiin ja avoimen dialogin mahdollisimman laajaa toteuttamista. Tarpeenmukaisen hoidon periaatteet on kuvattu taulukossa « Tarpeenmukaisen hoidon mallin periaatteet.»5. Käytännössä tarpeenmukainen lähestymistapa toteutuu siten, että perhekeskeinen hoito aloitetaan niin pian kuin mahdollista hoitoonhakeutumisen tapahduttua, psykoottisissa ja muissa akuuteissa vaikeissa kriiseissä mieluiten samana päivänä. Ajasta sinänsä ja perhekeskeisestä hoitoonhakeutumisen tapahtumasta tulee tärkeä hoidon osatekijä oireiden ymmärtämistavoitteen lisäksi.

Perheet itse ovat halukkaita lähes poikkeuksetta osallistumaan perhekeskeiseen hoitoon. Ryhmätyötä on tehtävä heti alusta lähtien potilaan perheen ja sosiaalisen verkoston kanssa yhteisissä terapiatapaamisissa tai hoitokokouksissa, joihin osallistuvat sekä potilas, hänen perheenjäseniään että hoitotahojen edustajia.

Hoidon kulun jatkuvuus taataan eri hoitomenetelmien ja hoitopaikkojen kesken perhe- ja ympäristökeskeisesti suuntautuneiden moniammatillisten psykoosityöryhmien tai erityistyöryhmien avulla. Nämä työryhmät ovat tärkeä osa tarpeenmukaisen hoidon käytännön suunnittelussa, toteuttamisessa, seurannassa sekä hoidon perhekeskeisessä yhdistämisessä.

Suomessa perheterapia useimmiten toteutuu yhdessä terapeuttien muodostaman työryhmän ja perheen kanssa. Toisinaan työryhmä tapaa myös perhettä laajempaa vuorovaikutusverkostoa.

Taulukko 1.  Perheen kehitysvaiheita ja kehitysvaihetehtäviä.
1. Perheen perustaminen
Kummankin puolison on pystyttävä riittävästi luopumaan niistä ensisijaisista tyydytyksen muodoista tai tyydytyksen mielikuvista, joita he ovat kokeneet omassa lapsuudenperheessään tai sitä korvanneessa ympäristössä. Molemmat puolisot muodostavat suhteestaan tarpeidensa uuden kohtaus- ja tyydytyssuhteen. Samalla kummankin puolison on kehitettävä suhdetta toisiinsa tavalla, joka edellyttää kummankin tarpeiden vastavuoroista yhteensovittamista.
2. Ensimmäisen lapsen syntymä tai saaminen ja lapsen hoito
Puolisoiden on kyettävä yhdistämään puolisoroolit vanhemman rooleihin luopumatta kuitenkaan edellisistä.
3. Lapsen yksilöityminen perheessä
Perheenjäsenten on kehitettävä keskinäinen vuorovaikutus, joka ottaa huomioon lapsen yksilökehityksen aikana ilmenevät aina uudenlaiset, mutta ambivalentit riippuvuuden ja itsenäisyyden tarpeet niin, että lapsi voi kehittyä itsenäiseksi.
4. Lasten muutto pois kotoa
Perheen on kyettävä vuorovaikutukseen, joka sallii lapsen ensisijaisten tarpeiden vähittäisen siirtymisen perheyksiköstä vertaisryhmiin, muun muassa nuorisokulttuuriin. Vanhempien on kyettävä valmistautumaan siihen, että heidän keskinäisessä suhteessaan tulevat taas etualalle puolisoroolit, kun viimeinen lapsi lähtee.
5. Yhtenäisyyden säilyttäminen menetyksissä
Perheen on kyettävä vuorovaikutukseen, joka helpottaa lasten kotoa lähtemisen, puolisoiden eläkkeelle siirtymisen tai toisen puolison kuoleman mukanaan tuoman elämänkentän kapeutumisen tai muuttumisen läpikäymistä. Surullisuudestaan huolimatta menetys sisältää mahdollisuuden uudenlaiseen yksilöllisyyteen ja perheen on kyettävä olemaan heijastamatta tämän kehitysvaiheen ongelmia nuorempaan sukupolveen.
Taulukko 2.  Perheterapiaan vaikuttaneet psykoterapian alueet.
1.Psykodynaaminen psykoterapia, erityisesti objektisuhdeteoria sovellettuna koko perheyksikköön.
2.Skitsofrenian psykoterapia, joka tuo esille vuorovaikutuksen sairauden etiologiasta riippumatta.
3.Lasten psykoterapia, joka aina kytkeytyy lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutukseen.
4.Ryhmäpsykoterapia, jossa keskeistä on terapiatilanteessa ilmenevä vuorovaikutus.
5.Kognitiivinen psykoterapia erityisesti sovellettuna ratkaisukeskeiseen perheterapiaan.
6.Yleinen systeemiteoria, joka kokoaa vuorovaikutuksen osat kokonaisuudeksi.
5.Perhekeskeinen sosiaalipolitiikka, joka on luonut sosiaalisen tilauksen perheterapian kehittämiselle.
Taulukko 3.  Perheterapian 2000-luvun uusia soveltamiskohteita perheen kehitysvaiheen mukaan.
I Perheen varhaiset vuodet – perheen perustaminen ja nuoret lapset
  • Avioehto
  • Adoptiokysymys
  • Sijaissynnytys ja keinoalkuinen raskaus
  • Sijaisvanhemmuus
  • Perheväkivalta ja seksuaalinen hyväksikäyttö eri muodoissaan
II Perheen keskielämän vuodet – nuorisoikäiset ja nuoret aikuiset lapset
  • Lasten yksityisyyden säilyttäminen
  • Seksuaalinen häirintä
  • Aborttiin liittyvät psykologiset ja oikeudelliset kysymykset
  • Lesbo-, homo- ja biseksuaaliperhe
  • Nuorisorikollisuus
  • Perheväkivalta
  • Avioero
  • Lasten huolto
  • Lasten sieppaus
  • Perheen päätöksenteko-oikeus, esimerkiksi lääketieteellisestä hoidosta kieltäytymisen yhteydessä
III Lasten kotoalähdön jälkeinen perhe
  • Sukupolvenvaihdos
  • Lasten vanhempiaan vastaan nostama oikeusjuttu
  • Löydettyjen muistojen merkitys
  • Vanhusten hyväksikäyttö
  • Testamentti
  • Eutanasiapäätös
Taulukko 4.  Tunkeutumattomat perheterapeuttiset peruskysymykset.
1.Kuka teistä haki apua ja miksi juuri nyt?
2.Keitä perheenjäseniä yhteydenottaja edustaa ja keitä ei?
3.Mitä sellaista viime aikoina on tapahtunut, joka saa yhteydenottajan haluamaan muutosta juuri nyt?
4.Kuka on eniten kietoutunut ongelmaan?
5.Kuka on vähiten kietoutunut ongelmaan?
6.Kuka haluaa olla eniten mukana ongelman ratkaisussa?
7.Milloin oire tai ongelma ilmaantui ensimmäisen kerran? Mitä perheen elämässä oli siihen aikaan meneillään?
8.Mitä epätavallisia tai uusia olosuhteita perheen elämässä oli meneillään ennen oireen tai ongelman ilmaantumista?
9.Mitä muutoksia oireen tai ongelman ilmaantuminen aiheutti perheessä?
Taulukko 5.  Tarpeenmukaisen hoidon mallin periaatteet.
1.Terapia suunnitellaan ja toteutetaan jokaisen potilaan kohdalla joustavasti ja yksilöllisesti siten, että se kohtaa potilaan ja hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien kokemat ja hoiton kulun aikana muuttuvat hoitotarpeet.
2.Potilaan tutkimista ja hoitoa luonnehtii hoitotavasta riippumatta psykoterapeuttinen asenne. Terapeutin ja terapeuttisen työryhmän on oltava valmis muuttamaan näkemystään myös siitä, mikä katsotaan tällä hetkellä sopivimmaksi terapiamuodoksi.
3.Erilaiset terapeuttiset toiminnot suunnitellaan ja toteutetaan siten, että ne tukevat toisiaan eivätkä vaikuta toisiaan vastaan. Tällöin muun muassa raja yksilöterapian ja perheterapian välillä muuttuu liukuvaksi.
4.Hoidon luonne kehityskulkuna on selvästi ymmärrettävä ja säilytettävä.

Kirjallisuutta

  1. Aaltonen J, ja Rinne R, toim. Perhe terapiassa. Jyväskylä: Suomen Mielenterveysseura r.y., Koulutuskeskus, 1999.
  2. Aaltonen J , Koffert T, Ahonen J, Lehtinen V. Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Helsinki: Stakes Rapports 257, 2000.
  3. Alanen Y O. Schizophrenia. Its origins and need-adapted treatment. London: Karnac, 1997.
  4. Cottrell D, Boston P Practitioner Review: The effectiveness of svstemic family therapy for children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2002; 43: 573–86.
  5. Goldenberg I, Goldenberg H. Family therapy. An overview. 6. painos.  Pacific Grove, CA: Thommson Wadsworth Publishing, 2003.
  6. Kaslow F W. Continued evolution of family therapy: the last twenty years. Contemporary Family Therapy 2000; 22: 357–86.
  7. Kaslow F W, toim. Handbook of couple and family forensics: A sourcebook for mental health and legal professionals. New York, NY: John Wiley and Sons, 2000.
  8. Pinsof W M. The death of Till death us do part. The transformation of pair-bonding in the 20th century. Family Process 2002; 41: 135–57.
  9. Pinsof W M, Wynne L The efficacy of marital and family therapy: An empirical overview, conclusions, and recommendations. Journal of Marital and Family Therapy 1995; 21: 585–613.
  10. Shadish W, Baldwin S. Meta-analysis of MFT interventions. Journal of Marital and Family Therapy 2003; 29: 547–70.
  11. Sprenkle D. Effectiveness research in marriage and family therapy. Alexandria,V A: American Association for Marriage and Family Therapy, 2002.
  12. Taanila A, Larivaara P. Perhekeskeisen hoidon tehokkuus tutkimuksen valossa. Duodecim 2000; 116: 2401–3.
  13. Tienari P, Wynne L C , Sorri A, ym.. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish a 2004doptees. British Journal of Psychiatry 2004;184: 216–22.