Psykoosien lääkehoidon käytäntöä

Lääkkeet mielen hoidossa
24.9.2017
Matti O. Huttunen

Psykoosilääkkeiden käytön päämääränä on lyhentää skitsofrenian akuuttien psykoosien kestoa ja vähentää akuuttien psykoosien uusiutumista. Lisäksi monet skitsofreniaa sairastavat kärsivät akuuttien sairausvaiheiden välillä erilaisista lievemmistä oireita, joita lääkkeen käyttö voi lievittää.

Akuutin psykoosin lääkehoito

Akuutti psykoosi ilmenee kiihtyneisyytenä tai outona käytöksenä, johon liittyvät erilaiset harhaluulot, aistiharhat tai ajatus- ja puhehäiriöt. Näihin psykoottisiin oireisiin voi liittyä myös unettomuutta, kiihtyneisyyttä, aggressiivisuutta tai masentuneisuutta. Toisilla oireita hallitsevat positiiviset oireet (harhaluulot, merkityselämykset, aistiharhat, kiihtyneisyys) ja toisilla negatiiviset oireet (eristäytyminen, passiivisuus, apaattisuus, tunneköyhyys). Akuutissa vaiheessa positiiviset oireet ovat negatiivisia ongelmallisempia. Kuntoutumisen ja työkyvyn säilymisen kannalta taas negatiiviset oireet ovat positiivisia oireita tärkeämpiä.

Akuutin psykoosin lääkehoidon tavoitteena on psykoottisten ja erityisesti positiivisten oireiden lievittäminen. Koska lääkehoitoa jatketaan akuutin psykoosin jälkeen yleensä useita kuukausia tai vuosia, hyvän lääkehoidon tulisi lievittää myös negatiivisia, kognitiivisia ja masennusoireita sekä aiheuttaa mahdollisimman vähän haittavaikutuksia. Useimmilla potilailla psykoosilääkkeiden käyttö lyhentää olennaisesti akuutin psykoosivaiheen kestoaikaa.

Lääkkeiden tehoa koskevissa tutkimuksissa lääkkeellä katsotaan olevan antipsykoottista tehoa, jos lääke vähentää lumelääkettä tehokkaammin ja vähintään 20 %:lla oireskaalojen kokonaispistemäärää. Oirepistemäärien aleneminen ei kuitenkaan anna koko kuvaa lääkkeiden kliinisestä tehosta. Parempi kuva lääkkeiden tai muiden hoitokeinojen tehosta saadaan, jos arviointikeinona käytetään remissiota eli psykoottisten oireiden häviämistä lähes kokonaan tai kokonaan vähintään kuuden kuukauden ajaksi. Remissiota ei kuitenkaan saavuteta lääkehoidon avulla läheskään kaikilla potilailla. Etsimällä kullekin potilaalle sopiva lääkehoito remissio voidaan kuitenkin saavuttaa ehkä lähes puolella skitsofreniaa sairastavista potilaista. Osalla potilaista remissio saavutetaan helpommin siirtymällä päivittäin otettavan lääkkeen asemasta 2–4 viikon välein lihaksensisäisesti annettavien pitkävaikutteisten injektioiden käyttöön. Tämä perustuu siihen, että monet potilaat eivät eri syistä muista päivittäin ottaa sairautensa hoidon tai sairausjaksojen uusiutumisen estämisen kannalta olennaisia lääkkeitään.

Mikä lääke?

Psykoosilääkkeiden tyypit: ks. «Psykoosien hoidossa käytettävät lääkkeet»1.

Toisen polven psykoosilääkkeet ovat suurelta osin korvanneet perinteiset neuroleptit akuutin psykoosin hoidossa. Tämä perustuu lähinnä niiden parempaan keskimääräiseen siedettävyyteen ja vähäisempään alttiuteen aiheuttaa pitkäkestoisia pakkoliikeoireyhtymiä (ns. tardiivi dyskinesia).

Perinteiset psykoosilääkkeet ovat kuitenkin teholtaan yhtä hyviä ja hinnaltaan kuitenkin huomattavasti halvempia kuin toisen polven lääkkeet. Perinteisiä psykoosilääkkeitä on sen vuoksi järkevää käyttää niillä potilailla, joilla on ollut aikaisempien psykoosiensa yhteydessä hyvä ja haittaoireeton vaste perinteisille lääkkeille. Avohoidossa uudempien psykoosilääkkeiden korkeampi hinta voi myös muodostua lääkehoidon esteeksi, jos potilas ei ole hakenut tai vielä saanut oikeutta lääkkeiden erityiskorvattavuuteen.

Tehtyjen tutkimusten valossa psykoosilääkkeet ovat keskimääräiseltä teholtaan keskenään yhtä tehokkaita lukuun ottamatta klotsapiinia. Tämän vuoksi lääkkeen valintaan vaikuttavat muut tekijät, kuten potilaan aikaisemmat kokemukset, lääkkeiden varsin erilaiset haittavaikutusprofiilit sekä lääkkeiden hinta ja korvattavuus.

Kokemukset aikaisemmin käytetyistä lääkkeistä ja niiden annoksista ovat tärkeitä lääkkeen valinnassa. Jos potilaalla on aikaisemmin ilmennyt hyvä hoitovaste jollakin eri psykoosilääkkeistä, hoito kannattaa yleensä aloittaa tällä lääkkeellä. Kielteiset kokemukset jostain lääkkeestä vähentävät halua käyttää lääkettä ja lisäävät haittavaikutusten todennäköisyyttä.

Risperidonin, olantsapiinin ja aripipratsolin etuna on mahdollisuus siirtyä myöhemmin pitkävaikutteisen injektion käyttöön.

Ketiapiini on hyvinkin väsyttävä ja voi tämän vaikutuksensa vuoksi sopia ahdistuneiden ja unettomuudesta kärsivien potilaiden hoitoon. Väsyttävyytensä vuoksi ketiapiini joudutaan titraamaan antipsykoottiseen hoitoannokseensa muita toisen polven lääkkeitä hitaammin. Ketiapiinin etuna perinteisiin psykoosilääkkeisiin ja osin risperidoniin nähden on, että sen käyttöön ei liity suuremmillakaan annoksilla juuri lainkaan ekstrapyramidaalioireita.

Olantsapiinin käytön etuna on mahdollisuus aloittaa hoito suoraan antipsykoottisella annoksella (10 mg/vrk). Osalla potilaista tätä annosta joudutaan myöhemmin hoitovasteen riittämättömyyden vuoksi nostamaan määrään 15–30 mg/vrk. Olantsapiinin käytön ongelmana on, että sen käyttöön liittyy muita toisen polven psykoosilääkkeitä (lukuun ottamatta klotsapiinia) useammin huomattava painonnousu diabetesriskeineen ja sosiaalisine haittoineen.

Tsiprasidonin, aripipratsolin ja lurasidonin etuna on, että niiden käyttöön liittyy selvästi vähäisempi alttius painonnousuun.

Sertindoli voi vähäisen sedatiivisuutensa vuoksi sopia negatiivisista oireista kärsivien potilaiden hoitoon. Klotsapiini on muita psykoosilääkkeitä keskimäärin tehokkaampi lääke alkoholi- tai huumeriippuvaisten, hyvin aggressiivisten tai toistuvasti itsemurhahakuisten skitsofreniapotilaiden hoidossa. Klotsapiinia tulee myös aina kokeilla, jos potilaan hoidossa on jo kokeiltu 2–3 muuta psykoosilääkettä eikä sairauden oireita ole niillä saatu tyydyttävästi hallintaan.

Asenapiinin ja lurasidonin etuna on mahdollisuus aloittaa hoito suoraan hoitoannoksella sekä mahdollinen antidepressiivinen vaikutus.

Lyhytkestoisten ja selvästi elämäntilanteeseen liittyvien psykoottisten reaktioiden yhteydessä potilaan oireita voidaan lievittää myös anksiolyyttien (esim. diatsepaami, loratsepaami) avulla. Jos kyseessä on kuitenkin selvästi skitsofreenisen sairauden akuutti sairausjakso, psykoosilääkkeet ovat anksiolyyttejä tehokkaampia lääkkeitä. Anksiolyyttejä käytetään kuitenkin usein lisälääkkeenä psykoosilääkkeiden kanssa, koska niiden ahdistusta vähentävä teho ilmenee psykoosilääkkeitä nopeammin.

Miten kauan lääkettä käytetään?

Psykoosilääkkeiden hoitovaikutuksessa voidaan erottaa nopea ja hidas vaikutus. Lääkkeen nopea hoitovaikutus ilmenee ensipsykoosien yhteydessä noin viikossa ja pitempään sairastaneilla noin kuukaudessa. Tämän heti lääkehoidon alussa ilmenevän hoitovaikutuksen jälkeen lääkkeen myönteiset vaikutukset ilmenevät asteittain 1–3 kuukauden kuluessa. Osalla potilaista psykoosilääkkeen ja etenkin klotsapiinin käytön edut vahvistuvat kuitenkin vielä edelleen seuraavien kuukausien aikana.

Potilaan oireista lievittyvät yleensä ensin potilaan ahdistuneisuus ja unettomuus, sen jälkeen pelokkuus ja hajanaisuus ja vasta lopuksi harhaluuloisuus ja negatiiviset oireet. Hoitovaikutusten asteittaisen ilmenemisen ymmärtäminen on tärkeää pohdittaessa lääkkeen annoksen muutoksia tai lääkkeen vaihtamista toiseen. Tarpeeton monilääkitys perustuu usein siihen, että lääkitykseen lisätään tarpeettoman aikaisin uusi lääke.

Koska psykoosilääkkeen hoitovaikutus alkaa potilaasta riippuen ilmetä vasta 1–6 viikon kuluttua lääkehoidon aloittamisesta, annosta tulee suurentaa rauhallisesti. Tällä tavoin tarpeettoman suuriin annoksiin liittyvät haitat ja niiden kielteinen vaikutus haluun käyttää lääkettä voidaan välttää. Odotettaessa psykoosilääkkeen tehon ilmenemistä mahdollista ahdistuneisuutta tai unettomuutta voidaan hoitaa bentsodiatsepiineilla, joiden käyttö voidaan myöhemmin asteittain lopettaa psykoosilääkkeen vaikutuksen vahvistuessa. Bentsodiatsepiinit lievittävät myös psykoosilääkkeiden mahdollisesti aiheuttamia ekstrapyramidaalioireita.

Vaikka lääkkeen myönteiset vaikutukset ilmenevätkin asteittain 1–6 viikon aikana, potilaan kokemukset lääkkeestä jo ensipäivien aikana ovat tärkeitä lääkehoidon toteuttamisen kannalta. Myönteinen kokemus lääkkeen ensiannosten jälkeen ennustaa hyvää hoitotulosta ja kielteiset kokemukset (esim. akatisia, liiallinen väsymys) huonoa hoitovaikutusta. Subjektiivisesti kiusalliset haittavaikutukset vähentävät lievinäkin säännöllisen jatkohoidon kannalta tärkeätä lääkemyönteisyyttä.

Ensipsykoosin yhteydessä akuutin psykoosin jälkeen lääkehoitoa suositellaan jatkettavaksi 6–24 kuukauden ajan oireiden häviämisen jälkeen. Ensipsykoosin jälkeen lääkkeen käytön jatkaminen tätä pitempään ei ole tarpeellista läheskään kaikilla potilailla. Jos ensipsykoosista toipuneella on kuitenkin lähikuukausien aikana edessään tärkeitä tai stressaavia elämäntapahtumia (esim. ylioppilaskirjoitukset, avioero, uuden työn alkaminen), lääkehoitoa kannattaa ensipsykoosinkin jälkeen jatkaa ainakin yli tämän tärkeän elämänvaiheen.

Pitempikestoista esto- ja ylläpitohoitoa kannattaa jo ensipsykoosinkin jälkeen kuitenkin pohtia vakavasti, jos potilaan lähisukulaisilla on ilmennyt toistuvia psykooseja tai jos potilaan sairaudenkuva viittaa pitkäaikaisempaan sairauteen. Lääkityksen jatkamista säännöllisenä pitkään jo ensipsykoosin jälkeen on viisasta myös harkita, jos akuutista psykoosista toipuneella ilmenee usein psykoosien esioireiden kaltaisia oireita (ks. taulukko «Psykoosien esioirekysely eli PROD-seula»1).

Toistuvien psykoosien ilmetessä akuuttien sairausjaksojen hoidossa tehokkaaksi koetun psykoosilääkkeen käyttöä kannattaa yleensä jatkaa säännöllisenä vuosikausia tai monien potilaiden kohdalla pysyvästi.

Mitä, jos lääke ei auta?

Jos vahvasti psykoottisen potilaan oireet eivät lievity lainkaan kahden viikon kuluessa, on vaihtoehtoina lääkkeen annoksen suurentaminen, lääkkeen vaihtaminen toiseen tai lisälääkkeen käyttö. Sama ohje pätee, jos lievemmistä oireista kärsivän potilaan voinnissa ei tapahdu mitään myönteistä muutosta 5–6 viikon kestäneen lääkehoidon aikana.

Vaikka eri psykoosilääkkeet eivät keskimääräiseltä teholtaan eroa toisistaan, eri potilaat voivat kliinisen kokemuksen valossa hyötyä eri lääkkeistä. Tämän vuoksi nykysuosituksen mukaan potilaan hoidossa tulisi kokeilla ainakin yhtä tai kahta muuta psykoosilääkettä ennen klotsapiinin käyttökokeilua. Ensisijaisena vaihtoehtona pidetään siirtymistä kokonaan psykoosilääkkeen käyttöön turhan monilääkityksen välttämiseksi. Usein tuloksena on kuitenkin kahden psykoosilääkkeen yhteiskäyttö. Kolmen psykoosilääkkeen samanaikaista käyttöä tulisi yleensä välttää, koska tällöin eri lääkkeiden vaikutuksia on vaikea arvioida.

Siirtyminen toisen psykoosilääkkeen käyttöön ei kuitenkaan käytännössä ole yksinkertaista. Siirtyminen voidaan toteuttaa liian nopeasti tai uuden lääkkeen annos ei ole hoidollisesti riittävä. Siirtymiseen liittyy usein erilaisia haittavaikutuksia. Nämä siirtymisvaiheessa ilmenevät haitat eivät aina ole suinkaan uuden lääkkeen aiheuttamia. Joskus siirtymävaiheen oireet ovat luonteeltaan edellisen lääkkeen lopetusoireita tai käytettyjen lääkkeiden yhteisvaikutuksia.

Avohoidossa olevilla potilailla huono lääkevaste voi myös johtua siitä, että potilas ei sairautensa tai lääkekielteisyytensä vuoksi käytä hänelle määrättyjä lääkkeitä. Tällöin paras vaihtoehto voi olla siirtyminen pitkävaikutteisten injektioiden käyttöön.

Ehkä noin kymmenesosa skitsofreniaa sairastavista potilaista ei hyödy psykoosilääkkeiden käytöstä. Näiden potilaiden hoidossa on tärkeätä välttää tarpeettoman suurten lääkeannosten käyttöä tai turhaa monilääkitystä. Joskus psykoottisilta vaikuttavat oireet ovat luonteeltaan traumaattisten muistojen laukaisemia nk. dissosiatiivisia oireita, joiden hoidossa traumaattisten muistojen psykoterapeuttinen työstäminen on tärkein hoidon osa ja lääkehoito on toissijaisessa asemassa. Traumaperäisten oireiden hoidossa käytetään usein ensi sijassa anksiolyyttejä tai masennuslääkkeitä, joskus kuitenkin myös pieniä annoksia toisen polven psykoosilääkkeitä.

Kokeiltaessa lisälääkkeiden käyttöä on hyvä, jos potilaan voinnin kannalta kiusallisten oireiden voimakkuutta seurataan yksinkertaisten kyselyiden avulla (taulukko «Psykoosien esioirekysely eli PROD-seula»1). Jos lisälääkitys ei tuota oirekuvassa kliinisesti merkittäviä muutoksia, lääkkeen käyttö tulee lopettaa. Liian usein lisälääkitystä jatketaan hoitovasteen puuttuessa aivan tarpeettomasti.

Taulukko 1. Psykoosien esioirekysely eli PROD-seula
Onko sinulla viimeksi kuluneen 12 kuukauden aikana esiintynyt seuraavia oireita?EiKyllä
1Huolestuneisuutta, hermostuneisuutta tai ahdistuneisuutta
2Vähintään viikon kestäviä yöunen häiriöitä
3Ruumiillista levottomuutta, esimerkiksi niin, että kulkisit edestakaisin pystymättä olemaan paikallasi
4Erityistä stressiä tavanomaisista arkipäivän tapahtumista vähintään viikon ajan
5Vaikeutta ajatella selkeästi, keskittyä ajattelemaasi, häiritseviä ajatuksia tai ajatusten katkeilua
6Vaikeutta eri vaihtoehtojen harkinnassa ja pientenkin päätösten teossa
7Kokemuksia, että ajatuksia tulisi mieleesi erityisen vilkkaasti tai että sinun olisi vaikea hillitä ajatuksiasi
8Vaikeutta ymmärtää lukemaasi tekstiä tai kuulemaasi puhetta
9Masentuneisuutta, apaattisuutta, energian puutetta tai erityistä väsyneisyyttä
10Vaikeutta kontrolloida puhettasi, käyttäytymistäsi tai ilmeitäsi
11Vaikeutta tai epävarmuutta lähestyä toisia ihmisiä vähintään viikon ajan
12Aloitekyvyttömyyttä tai vaikeutta tekemisen saattamisessa loppuun vähintään viikon ajan
13Ihmissuhteista vetäytymistä, toisten seuran välttämistä, viihtymistä parhaiten yksin
14Tuntemuksia siitä, että ympäristön tapahtumat tai toisten ihmisten käyttäytyminen erityisellä tavalla liittyisivät sinuun
15Tuntenut olosi poikkeuksellisen hyväksi tai itsesi erityisen päteväksi ja tärkeäksi
16Näkemiseen liittyviä häiriöitä, esimerkiksi epätarkka näköaistimus, korostunutta näönherkkyyttä tai näköhavaintojen muuttumista
17Kuulemiseen liittyviä häiriöitä, esimerkiksi yliherkkyyttä äänille, outoja ääniä tai äänten kuulumista ilman selvää lähdettä
18Vaikeutta suorittaa tavallisia rutiinitoimintoja, kuten peseytyminen, pukeutuminen, kotityöt, kaupassakäynti, pyöräily, autoilu tms. vähintään viikon ajan
19Tunnetta siitä, että jotain outoa tai selittämätöntä tapahtuu sinussa itsessäsi tai ympäristössäsi
20Ajatuksenkulkuja, ideoita tai käyttäytymismuotoja, jotka ovat outoja tai erikoisia
21Tunnetta siitä, että sinua seurattaisiin tai että sinuun jollain erityisellä tavalla vaikutettaisiin
Mikäli henkilö rastittaa vähintään 3 kyllä-kohtaa tyypillisistä oireista (5, 7, 8, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21), psykoosiriskin mahdollisuus on syytä tutkia tarkemmin.

Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin psykoosia käsittelevä artikkeli «Psykoosi (mielisairaus)»2.