Psykoosilääkityksen jatkaminen

Lääkkeet mielen hoidossa
24.9.2017
Matti O. Huttunen

Psykoosilääkkeitä käytetään akuutin psykoosin jälkeen useiden kuukausien ajan ja monien kohdalla jatkuvasti vuosikausia. Jatkuvan lääkityksen tarkoituksena on joko hoitaa jatkuvasti esiintyviä oireita tai estää toistuvia akuutteja psykoosivaiheita.

Skitsofrenialle on usein ominaista pitkäaikainen tai pysyvä alttius reagoida stressitilanteisiin psykoottisesti. Ensipsykoosin oireiden väistyttyä kahdella kolmasosalla sairastuneista ilmenee psykoottisia oireita vielä vuoden kuluttua ja yli puolella vielä 10 vuoden kuluttua. Säännöllisen lääkehoidon avulla valtaosalla potilaista sairauden pitkäaikainen ennuste paranee olennaisesti.

Jatkuva tai tarpeen mukaan uudelleen aloitettava lääkehoito estää psykoottisia oireita ja siten myös tarvittavia sairaalahoitojaksoja. Psykoosilääkkeen estovaikutus on sitä parempi, mitä selkeämmin henkilö on hyötynyt lääkityksestä akuutin psykoosinsa yhteydessä.

Lääkehoidon, asianmukaisen valistuksen ja erilaisten psykoterapioiden tai kuntoutusohjelmien avulla uusiutuvien sairaalajaksojen määrää voidaan vähentää ensimmäisen vuoden aikana yli puolella eli parhaimmillaan keskimäärin 20–25 %:iin 1–2 vuoden kuluessa. Täydellinen toipuminen ensipsykoosin jälkeen on mahdollista mutta ei kuitenkaan kovin yleistä. Lääkehoidon ja psykososiaalisen kuntoutuksen turvin yli puolella skitsofreniapotilaista sosiaalinen toimintakyky säilyy kuitenkin vuosikaudet tai läpi koko elämän hyvänä tai kohtalaisena.

Psykoosilääkkeiden pitkäaikaisesta käytöstä ei ole olemassa mitään ehdottomia suosituksia. Asiantuntijat ovat tästä asiasta myös varsin eri mieltä toisten korostaessa lääkkeiden säännöllisen käytön merkitystä toistuvien psykoosien estämisessä ja toisten korostaessa pitkäaikaiseen lääkkeen käyttöön liittyviä mahdollisia haittoja. Suurelta osin tämä erimielisyys johtuu siitä, että skitsofrenian kulku ja lääkevaste vaihtelevat suuresti eri potilailla. Vaikka enemmistö skitsofreniapsykooseihin sairastuneista hyötyykin lääkkeiden uusiutuvia psykooseja estävästä vaikutuksesta, osa potilaista ei hyödy jatkuvasta säännöllisestä lääkityksestä. Monasti potilas ei halua käyttää psykoosien uusiutumista estävää jatkuvaa lääkitystä lääkkeiden haittavaikutusten vuoksi.

Yleisen suosituksen mukaan ensipsykoosin jälkeen psykoosilääkkeen säännöllistä käyttöä kannattaa jatkaa ainakin 6–24 kuukauden ajan psykoosin oireiden hävittyä. Psykoosilääkkeiden säännöllistä käyttöä kannattaa kuitenkin jatkaa useamman vuoden ajan ja usein jopa vuosikymmenien ajan, jos oireita ilmenee jatkuvasti tai jos potilaalla on ilmennyt toistuvia psykooseja, joissa lääkehoidosta on ollut selvästi hyötyä.

Säännöllisen käytön asemasta jotkut asiantuntijat suosivat rakentavaan itsetarkkailuun kykeneville potilaille säännöllisen käytön asemasta lääkkeen käytön aloittamista hyvissä ajoin ennen stressaavaa elämäntilannetta tai heti psykoosien esioireiden ilmetessä (taulukko «Psykoosien lääkehoidon käytäntöä»1). Uusiutuvan psykoosin esioireita voivat olla esimerkiksi ahdistuneisuuden, unettomuuden tai ärtyneisyyden voimistuminen, lievät aistiharhat, harhaluulot tai merkityselämykset. Jos potilaalla alkaa ilmetä uusiutuvan psykoosin esioireita, lääkkeen käyttö kannattaa aloittaa entisessä hoitoannoksessa. Esioireiden ilmetessä riittävän ajoissa aloitettu lääkehoito voi estää uuden akuutin psykoosin. Tällainen tarpeen mukainen käyttö sopii kuitenkin vain niille potilaille, jotka ovat täysin tai lähes oireettomia sairausjaksojen välillä ja joiden uusiutuvat psykoosit kehittyvät hitaasti. Useimpien toistuvista psykooseista kärsivien potilaiden kohdalla säännöllisesti käytetty lääkitys on kuitenkin selvästi tehokkaampi tapa estää akuuttien psykoosien uusiutumista.

Vuosia kestävässä lääkehoidossa toisen polven psykoosilääkkeitä pidetään ensisijaisina, koska niiden käyttöön liittyy todennäköisesti perinteisiä psykoosilääkkeitä vähäisempi tardiivin dyskinesian (ks. taulukko «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»2) kehittymisen riski. Perinteisiä lääkkeitä ei kuitenkaan kannata vaihtaa toisen polven lääkkeisiin, jos potilaalla on ilmennyt niiden pienillä annoksilla hyvä hoitovaste ilman ekstrapyramidaalioireita. Myös toisen polven psykoosilääkkeitä vuosikausia käyttävillä potilailla tulee kiinnittää huomiota tardiivin dyskinesian mahdollisiin esioireisiin. On myös muistettava, että myös toisen polven lääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön voi liittyä omat ja joskus hyvinkin kiusalliset haittavaikutuksensa. Tästä esimerkkinä on etenkin olantsapiinin ja klotsapiinin pitkäaikaiskäyttöön varsin usein liittyvä voimakas painonnousu sekä diabeteksen ja verisuonitautien kohonnut riski.

Jos potilas haluaa lopettaa säännöllisen lääkkeen käytön, tämä tulisi aina pyrkiä tekemään hyvässä yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa. Lääkeannos tulee tällöin alentaa asteittain ja seuraten mahdollisia psykoosin esioireita.

Pitkävaikutteiset injektiot

Noin joka kolmas skitsofreniaa sairastava ei eri syistä käytä lainkaan tai käyttää hyvin epäsäännöllisesti hänelle määrättyä suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä. Epäsäännöllisen lääkkeen käytön on kuitenkin osoitettu lisäävän merkittävästi psykoosien uusiutumisen riskiä. Säännöllisen lääkkeen käyttönsä unohtavien tai laiminlyövien potilaiden kohdalla on pitkävaikutteisten ruiskeina eli injektioina annettavien lääkkeiden käyttö monasti paras tapa estää sairaalahoitoa vaativien psykoosien uusiutuminen.

Toisen polven psykoosilääkkeistä aripipratsolista, olantsapiinista, paliperidonista ja risperidonista on käytettävissä kahden tai neljän viikon välein annettava pitkävaikutteinen injektiomuoto. Paliperidonista on käytettävissä myös kerran kolmessa kuukaudessa annettava injektio.

Toisen polven psykoosilääkkeiden pitkävaikutteiset injektiot ovat selvästi kalliimmasta hinnastaan huolimatta asteittain korvaamassa perinteisten psykoosilääkkeiden pitkävaikutteiset injektiot. Tämä perustuu parempaan siedettävyyteen, helpompaan annostukseen, vähäisempiin ekstrapyramidaalioireisiin ja oletettuun pienempään tardiivin dyskinesian kehittymisen riskiin.

Perinteisistä psykoosilääkkeistä pitkävaikutteisia injektiomuotoja on käytettävissä flufenatsiinista, flupentiksolista, haloperidolista, perfenatsiinista ja tsuklopentiksolista. Niitä annostellaan 2–4 viikon välein. Perinteisten psykoosilääkkeiden pitkävaikutteisten injektioiden ongelmana ovat vähänkin liian suurilla annoksilla ilmenevät ekstrapyramidaalioireet, jotka ilmenevät voimakkaimmillaan 2–4 vuorokautta injektion jälkeen. Nämä oireet voidaan kuitenkin useimmiten välttää tai minimoida pienentämällä lääkeannosta tai muuttamalla annosteluväliä. Ekstrapyramidaalioireiden ilmeneminen pitkävaikutteisen injektiohoidon aikana on osoitus lääkkeen liian korkeasta annoksesta.

Pitkän puoliintumisaikansa vuoksi pitkävaikutteisina ruiskeina annosteltavat perinteiset psykoosilääkkeet saavuttavat lopullisen annostasonsa vasta 2–3 kuukauden kuluttua säännöllisten ruiskeiden aloittamisen tai annoksen muuttamisen jälkeen. Tänä aikana lääkehoitoon voidaan tarvittaessa lisätä suun kautta otettava psykoosilääke tai parkinsonlääke mahdollisten ekstrapyramidaalioireiden (motorinen levottomuus, vapina, lihasjäykkyys) takia.

Jos sairauden oireet tai unettomuus voimistuvat ohimenevästi esimerkiksi tilapäisen stressin vuoksi, injektiolääkitykseen voidaan liittää joksikin aikaa tai tarvittaessa iltaisin suun kautta otettava psykoosilääke tai ahdistuneisuutta lievittävä ja nukahtamista helpottava lääke.

Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin psykoosia käsittelevä artikkeli «Psykoosi (mielisairaus)»3.