Etusivu » Paikallisesti uusiutunut tai levinnyt rintasyöpä

Paikallisesti uusiutunut tai levinnyt rintasyöpä

Lääkärikirja Duodecim
5.4.2017
Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri Leena Vehmanen

Rintasyövän ennuste on jatkuvasti parantunut taudin varhaistuneen toteamisen sekä hoitomenetelmien kehittymisen myötä. Nykyään yhdeksän kymmenestä rintasyöpäpotilaasta on elossa viiden vuoden kuluttua taudin toteamisesta. Näistä potilaista suuri osa on parantunut taudistaan kokonaan, mutta osalla rintasyöpä uusiutuu joko paikallisesti tai etäpesäkkeisenä.

Rintasyövän paikallinen uusiutuma

Rintasyövän paikallisella uusiutumisella tarkoitetaan aiemmin säästävästi leikatussa rinnassa tai rinnanpoiston jälkeen rintakehällä uusiutunutta syöpäkasvainta. Rinnanpoiston jälkeen todettuun uusiutumaan liittyy huonompi paranemisennuste kuin säästävän leikkauksen jälkeiseen. Kummassakin tilanteessa mahdollinen laajempi levinneisyys selvitetään ennen jatkohoitopäätöksiä esimerkiksi vartalon tietokonetomografiatutkimuksella.

Rintasyövän sairastaneen potilaan suurentuneisiin tai paikallisoireita aiheuttaviin imusolmukkeisiin erityisesti kainalon ja soliskuopan alueella tulee suhtautua vakavasti. Poikkeavista imusolmukkeista otetaan neulanäyte yleensä ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Säästävän leikkauksen ja rinnanpoiston jälkeen rintakehän ihon uudet muutokset, kuten haavaumat ja sitkeät ihottumat, tulee tutkia koepalan otolla.

Aiemmin säästävästi leikatun ja sädehoidetun rintasyövän paikallinen uusiutuma edellyttää yleensä rinnanpoistoa. Rinnanpoiston jälkeinen uusiutuma rintakehällä pyritään myös mahdollisuuksien mukaan poistamaan kirurgisesti, ja syntyvät kudospuutokset voidaan korvata plastiikkakirurgisin rekonstruktioin ja kielekesiirtein. Kainalossa todetut imusolmukemetastaasit poistetaan yleensä kirurgisesti, ellei tauti ole levinnyt laajemmalle.

Rintasyövän paikallisen uusiutuman hoito, mikäli laajempaa levinneisyyttä ei todeta, tähtää parantumiseen. Leikkauksen jälkeinen hoito voidaan toteuttaa liitännäishoidon käytäntöjä mukaillen (ks. «Paikallisen rintasyövän hoito»1). Hormonaalista liitännäishoitoa käytetään hormoneihin reagoivissa syövissä, joissa on estrogeeni- ja/tai progesteronireseptoreita. Solunsalpaajahoitoa voidaan käyttää kaikissa biologisissa alaryhmissä, mutta haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä iäkkäillä ja monisairailla potilailla. HER2-positiivisissa rintasyövissä käytetään HER2-vasta-ainehoitoa solunsalpaajiin yhdistettynä.

Levinnyt rintasyöpä

Joskus rintasyöpä on jo diagnoosivaiheessa levinnyt eli lähettänyt etäpesäkkeitä paikallisalueiden ulkopuolelle. Tavallisemmin taudin leviäminen todetaan muutamien vuosien, joskus vuosikymmenienkin, kuluttua rintasyöpään sairastumisesta. Rintasyöpä voi lähettää etäpesäkkeitä luustoon, keuhkoihin, maksaan, imusolmukkeisiin, iholle, vatsaonteloon ja keskushermostoon. Lobulaarisen rintasyövän etäpesäkkeet ovat joskus vaikeasti havaittavia edetessään limakalvoilla, kuten mahalaukussa ja sappiteissä.

Luuston alueen pitkittynyt ja hankaloituva kipu sekä etenevät liikkumisvaikeudet voivat viitata etäpesäkkeisiin. Keuhkojen tai keuhkopussin metastaasit aiheuttavat hengenahdistusta ja pitkittyvää yskää. Maksan ja vatsaontelon alueen etäpesäkkeet voivat aiheuttaa pahoinvointia, painontunnetta tai vatsan turpoamista. Ihon etäpesäkkeet ilmaantuvat tavallisimmin rintakehälle punoittavina tai rupeutuvina läiskinä ja kyhmyinä. Paheneva päänsärky, erityisesti jos siihen liittyy pahoinvointia, huimausta tai näköhäiriöitä, voi viitata aivojen etäpesäkkeisiin.

Ylläkuvattujen oireiden yhteydessä ohjelmoidaan tilanteen mukaan jatkoselvityksinä luuston tai keuhkojen röntgenkuvauksia, tietokonetomografia- tai magneettikuvauksia, isotooppitutkimuksia, kuten PET-TT tai luustokartta, neulanäytteenottoa sekä laboratoriokokeita. Verikokeista voidaan tutkia syöpämerkkiaineita, kuten CA 15-3, CEA ja lobulaarisessa syövässä CA 12-5. Nämä merkkiaineet voivat kuitenkin olla normaalialueella levinneenkin rintasyövän yhteydessä, ja toisaalta lievästi kohonneita arvoja todetaan myös muissa kuin syöpäsairauksissa.

Levinneen rintasyövän hoito

Etäpesäkkeisen rintasyövän ajatellaan olevan systeemi- eli monielinsairaus, jossa lääkehoito on keskeisessä asemassa. Valikoiduissa tilanteissa voidaan kuitenkin joskus harkita yksittäisen etäpesäkkeen kirurgistakin poistoa. Levinnyttä rintasyöpää ei nykykeinoin pystyttäne pysyvästi parantamaan. Hoidon tavoitteena on hidastaa syövän etenemistä ja pidentää elinaikaa, vähentää sairauden aiheuttamia oireita ja kohentaa tai ylläpitää elämänlaatua.

Levinnyt tauti voi käyttäytyä monella tavalla. Osalla potilaista taudinkulku on nopea ja hoitojen teho jää heikoksi. Kuitenkin suurimmalla osalla levinnyttä tautia sairastavista potilaista etäpesäkkeet kutistuvat ja joskus jopa häviävät näkyvistä tai niiden kasvu pysähtyy tehokkaiden hoitojen ansiosta. Suotuisassa tilanteessa hyvä hoitovaste voi pysyä yllä useita vuosia.

Levinnyttä rintasyöpää sairastavan hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja potilaan omia toiveita kunnioittaen. Hoidon valintaan vaikuttavat rintasyövän biologinen alatyyppi, potilaan ikä ja muut sairaudet, mahdolliset aiemmat syöpähoidot, taudin levinneisyys ja potilaan kokemat oireet. Etäpesäkkeestä voidaan ottaa biopsia eli koepala, jonka pohjalta biologinen alatyyppi varmistuu ja hoidon suunnittelu helpottuu.

Kuten liitännäishoidossakin, rintasyövän luonteen mukaan hormonireseptoripositiivisessa taudissa voidaan käyttää hormoni- ja/tai sytostaattihoitoa, hormoneille reagoimattomassa tilanteessa sytostaattihoitoa ja HER2-positiivisessa rintasyövässä myös vasta-ainehoitoja.

Lääkehoitojen valikoima on laajempi kuin liitännäishoidossa. Periaatteena on, että edellisen hoidon muututtua tehottomaksi pyritään sairauden eteneminen pysäyttämään lääkityksen vaihdolla.

Hormonihoito

Hormonireseptoripositiivista syöpää voidaan hoitaa hormonaalisilla hoidoilla ja solunsalpaajilla. Hoitovaste hormonihoidolle on sitä parempi, mitä enemmän syöpäkudoksesta löytyy hormonireseptoreita (ER ja PR). Uusiutuneen rintasyövän hoidossa käytettäviä hormonihoitovaihtoehtoja on useita ja ne kaikki tähtäävät tavalla tai toisella estrogeenin kasvuvaikutuksen eliminoimiseen.

Postmenopausaalisilla eli vaihdevuodet ohittaneilla naisilla hoitovaihtoehtoina ovat aromataasinestäjät (letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani), antiestrogeenit tamoksifeeni, toremifeeni ja fulvestrantti sekä keltarauhashormoni. Potilas voi saada ensin hormonaalista hoitoa, taudin edetessä solunsalpaajahoitoa ja sen jälkeen taas hormonihoitoa.

Premenopausaalisen potilaan hoitovaihtoehtoja ovat munasarjatoiminnan sammuttaminen lääkepistoksin tai munasarjojen poistoleikkauksella sekä tamoksifeeni. Kun munasarjatoiminta on sammutettu, voidaan käyttää samoja ylläkuvattuja hormonihoitoja kuin vaihdevuodet jo ohittaneilla naisilla.

Hormonihoitojen tavallisia haittavaikutuksia ovat vaihdevuosioireet, kuten hikoilu, kuumat aallot, limakalvojen kuivuminen sekä mielialan lasku ja univaikeudet. Tamoksifeeni lisää jonkin verran laskimoveritulpan riskiä. Aromataasinestäjät taas aiheuttavat nivelkipuja ja limakalvokuivuutta tamoksifeenia enemmän. Fulvestrantti annostellaan kuukausittain lihaksensisäisesti, minkä jotkut potilaat kokevat hankalampana kuin tablettihoidon. Keltarauhashormoni aiheuttaa turvotusta ja painonnousua enemmän kuin muut hormonihoidot.

Biologisten syöpälääkkeiden ja hormonihoitojen yhdistämisestä on saatu lupaavia tuloksia. Esimerkiksi syöpäsolun jakautumisen säätelyyn vaikuttavan palbosiklibin tai mTOR-estäjän everolimuusin yhdistäminen hormonihoitoon pidentää uusimpien tutkimusten mukaan hormonihoidolla saavutettavaa hoitovastetta. Yhdistelmähoidoilla on kuitenkin enemmän haittavaikutuksia kuin pelkällä hormonihoidolla, eikä toistaiseksi ole selvää, minkälaiset potilaat erityisesti näistä kombinaatiohoidoista hyötyvät.

Solunsalpaajahoito

Hormonireseptorinegatiivista (ER ja PR puuttuvat) levinnyttä rintasyöpää hoidetaan solunsalpaajilla. Myös hormonireseptoripositiivisen levinneen rintasyövän hoidossa käytetään solunsalpaajia, jos tauti esimerkiksi etenee nopeasti sisäelimissä tai hormonihoito ei vaikuta tehoavan. HER2-positiivisen syövän hoidossa käytetään HER2-vasta-aineita yhdistettynä joko hormonihoitoon tai solunsalpaajiin.

Solunsalpaajahoitoja voidaan käyttää yksittäin tai yhdistelmähoitoina. Rintasyövässä tavallisimpia käytettyjä solunsalpaajia ovat doketakseli, paklitakseli, epirubisiini, doksorubisiini, kapesitabiini, vinorelbiini, eribuliini, gemsitabiini, karboplatiini ja sisplatiini. Suonensisäisiä hoitoja annetaan 1–3 viikon välein. Suun kautta otettavaa kapesitabiinia käytetään jaksotuksella kaksi viikkoa hoitoa ja viikko taukoa.

Solunsalpaajien yhdistelmiä käytetään erityisesti tilanteissa, joissa tarvitaan nopeaa hoitovastetta. Yhdistelmähoitojen haittavaikutukset ovat yleensä hankalampia kuin käytettäessä lääkkeitä yksittäin. Solunsalpaajahoitojakson kesto arvioidaan yksilöllisesti hoidon teho ja siitä aiheutuvat haittavaikutukset huomioiden. Aiemmin tehonnut solunsalpaajahoito voidaan aloittaa hoitotauon jälkeen uudestaan taudin edetessä.

Kolmoisnegatiivisten syöpien solunsalpaajahoidon valinta ei toistaiseksi poikkea muista alatyypeistä, eikä erityisiä täsmälääkkeitä ole käytettävissä. Kolmoisnegatiivista rintasyöpää sairastavilta löytyy kuitenkin tavallista useammin rinta- ja munasarjasyövälle altistava BRCA-geenimutaatio. BRCA-mutaation kantajien rintasyövässä karboplatiinin tai sisplatiinin teho on tavanomaista parempi ja niiden liittämistä alkuvaiheen hoitoon suositellaan.

Solunsalpaajien vakavin haitta on lisääntynyt tulehdusvaara, joka liittyy hoidon aiheuttamaan tilapäiseen valkosolukatoon. Muita haittoja ovat pahoinvointi, hiustenlähtö, lihas- ja luustokivut, limakalvoärsytys, makuaistin muutos, turvotus ja painonnousu. Kapesitabiini ei yleensä aiheuta hiustenlähtöä tai pahoinvointia, mutta vatsan löysyys ja käsien sekä jalkapohjien ihohaitat ovat tavallisia. Epirubisiinia ja doksorubisiinia ei voida käyttää tiettyjä turvarajoja pidempään, koska suuret annokset altistavat sydänhaitoille.

HER2-positiivisen rintasyövän hoito

HER2-positiivisen levinneen rintasyövän hoidossa käytetään solunsalpaajien ja hormonien lisäksi erityisiä HER2-reseptoriin suunnattuja täsmähoitoja. Metastaasien toteamisen jälkeen ensimmäiseksi hoidoksi valitaan usein doketakselin ja kahden HER2-reseptorin toimintaa estävän lääkkeen trastutsumabin ja pertutsumabin yhdistelmä. Trastutsumabiin voidaan yhdistää monia muitakin solunsalpaajahoitoja, ja sopivin yhdistelmä räätälöidään kunkin potilaan tilanteeseen sopivaksi.

Trastutsumabiemtansiini eli TDM1 on suonensisäisesti annosteltava vasta-ainelääkekonjugaatti, jossa trastutsumabi vie siihen liitetyn solunsalpaajan HER2-reseptoria yli-ilmentävien syöpäsolujen sisälle. Suun kautta otettava hoitovaihtoehto on kapesitabiinin ja HER2-estäjän lapatinibin yhdistelmä.

Riittävän hoitovasteen jälkeen voidaan solunsalpaajahoito lopettaa ja siirtyä ylläpitohoitoon HER2-täsmälääkkeellä tai täsmälääkkeen ja hormonihoidon yhdistelmällä. HER2-täsmälääkkeiden teho useimmiten heikkenee vähitellen, mutta suotuisassa tilanteessa ylläpitohoito voi pitää taudin kurissa jopa vuosikausia.

Mahdollisten sydänhaittojen varalta HER2-estäjien aikana sydämen toimintaa seurataan määrävälein isotooppikuvauksin tai ultraäänitutkimuksella. Lapatinibiin voi liittyä myös ripulia ja ihohaittoja.

Levinneen rintasyövän oireiden hoito

Etäpesäkkeiden aiheuttamia oireita voidaan lievittää monin eri tavoin, ja oirehoito eli palliaatio on tärkeä osa levinneen rintasyövän kokonaishoitoa. Tavallisia edenneen syövän aiheuttamia oireita ovat kipu, liikkumisen vaikeudet, pahoinvointi, hengenahdistus, ummetus tai ripuli, väsymys, uupuminen ja mielialan lasku.

Kipu

Kivun lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti kivun voimakkuuden ja syyn mukaan. Kipulääkitystä tehostetaan tarpeen mukaan asteittain. Lieviin kipuihin voi riittää parasetamoli tai tulehduskipulääke, mutta vahvemmat opioidilääkkeet ovat useimmiten tarpeen vaikeamman kivun hoidossa. Vahvemmista kipulääkkeistä eniten käytetään oksikodonia ja morfiinia sekä kipulaastarina tai nenän limakalvoille annosteltavaa fentanyyliä. Opioidit lievittävät tehokkaasti hankalaakin kipua. Hermovaurioista johtuvan kivun hoidossa käytetään lisälääkkeinä tiettyjä masennukseen ja epilepsiaan alun perin kehitettyjä lääkkeitä niiden kipua lievittävien ominaisuuksien vuoksi.

Sädehoidolla voidaan tehokkaasti lievittää syövän aiheuttamia oireita, kuten kipua. Sädehoito vähentää luun etäpesäkkeeseen liittyvän murtuman tai hermovaurion vaaraa. Sädehoitoa voidaan käyttää myös rauhoittamaan iholla tai muualla pehmytkudoksissa esiintyviä etäpesäkkeitä. Varsinainen sädehoito kestää vain muutaman minuutin kerrallaan. Sädehoitoa voidaan tilanteen mukaan antaa kertahoitona tai 5–10 hoitokerran sarjana.

Koska säteily vaikuttaa myös ympärillä oleviin terveisiin kudoksiin, hoidosta voi seurata sivuvaikutuksia. Tavallisia oireita ovat väsymys sekä ihon punoitus ja ärsytys. Hoidettavan luun etäpesäkkeen aiheuttama kipu voi ohimenevästi jopa voimistua. Kaulan alueelle kohdistuva sädehoito voi aiheuttaa nielemiskipua. Ylävatsan sädehoidosta voi seurata pahoinvointia, alavatsan ja lantion hoidosta ripulia tai virtsarakon ärsytystä. Sädehoitojakson aikana mahdollisesti ilmaantuvat vaivat häviävät melko pian hoidon loputtua.

Etäpesäkkeet aivoissa tai selkäydinkanavassa

Levinneen rintasyövän yhteydessä osalle potilaista kehittyy etäpesäkkeitä aivoihin. Tavallista useammin aivometastaaseja todetaan kolmoisnegatiivista tai HER2-positiivista rintasyöpää sairastavilla. Yksittäisen etäpesäkkeen kohdalla harkitaan leikkausta ja/tai kohdennettua sädehoitoa. Laajemmassa keskushermoston metastasoinnissa tavallisin hoito on sädehoito yhdistettynä oireita lievittävään kortisonilääkitykseen. HER2-positiivisessa rintasyövässä voidaan myös joillakin täsmälääkehoidoilla pienentää aivojen etäpesäkkeitä.

Syöpäsolukko voi edetä aivojen tai selkäytimen pinnalla, jolloin puhutaan leptomeningeaalisesta leviämisestä. Tässä vaikeahoitoisessa tilanteessa voidaan oireita lievittää sädehoidolla ja tietyissä tilanteissa hormoni- tai solunsalpaajahoidoin.

Luustoetäpesäke voi aiheuttaa hermovaurioita, jos se sijaitsee lähellä selkäydinkanavaa tai hermojuuria. Oireena ovat tällöin usein vaikeutuvan kivun lisäksi etenevät halvausoireet, puutuminen ja kävelyvaikeus. Hoidon aloituksella on tällöin kiire, jotta pysyviltä halvauksilta vältytään. Hermokudoksen pinnetila pyritään laukaisemaan leikkauksella, sädehoidolla tai näiden yhdistelmällä.

Luustoetäpesäkkeiden lääkehoito

Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamien paikallisoireiden hoito on kuvattu yllä. Kipulääkityksen ja sädehoidon lisäksi harkitaan tarve erityiselle luustoa vahvistavalle lääkitykselle. Luustolääkkeet vähentävät luustometastaaseista johtuvia kipuja ja komplikaatioiden, kuten murtuman, riskiä. Bisfosfonaateista eniten on käytetty suonensisäisesti annosteltavaa tsoledronihappoa ja suun kautta otettavista ibandronaattia ja klodronaattia. Uusin luustolääkkeistä on denosumabi, joka annostellaan ihonalaisesti. Luustolääkkeiden vakavin haitta on leukaluukuolio, jonka riski lisääntyy pitkien hoitojaksojen myötä ja on erityisen suuri luustolääkityksen aikaisen hampaanpoiston jälkeen.

Muiden oireiden hoito

Turvotusten hoitoon käytetään nesteenpoistolääkkeitä, asentohoitoa ja tukituotteita, kuten kompressiosukkia ja -hihoja. Pahoinvointiin ja suolen toimintahäiriöiden hoitoon on käytettävissä useita tehokkaita lääkkeitä. Keuhkopussin ja vatsaontelon nestekertymiä voidaan tyhjentää toistopunktioin tai paikoilleen jätettävällä ohuella tyhjennysletkulla eli dreenillä.

Etenevään syöpäsairauteen liittyvän uupumuksen hoitoon ei ikävä kyllä ole tehokasta lääkehoitoa, mutta oman jaksamisen mukaan mitoitettu liikunta ja tasapainoinen ruokavalio voivat auttaa. Mielialaoireiden hoitoon käytetään lääkitystä, mutta vähintään yhtä tärkeässä osassa on potilaan psykososiaalinen tukeminen tarvittaessa yksilö- tai ryhmäterapian tai vertaistuen muodossa.

Käytettyjä lähteitä

Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus. Suomen rintasyöpäryhmä ry 2015 «https://rintasyoparyhma.yhdistysavain.fi/hoitosuositus/»1.