Etusivu » Clostridioides difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Clostridioides difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Lääkärikirja Duodecim
12.10.2020
infektiosairauksien erikoislääkäri Veli-Jukka Anttila

Keskeistä

  • Clostridioides difficile on bakteeri, joka aiemmin tunnettiin nimellä Clostridium difficile. Se on tärkein antibioottiripulin aiheuttaja.
  • C. difficile -ripulia edeltää lähes aina antibioottihoito.
  • Bakteeri tuottaa myrkkyjä (toksiineja), jotka vaurioittavat paksusuolen limakalvoa ja aiheuttavat ripulin.
  • Bakteerilla on myös itiömuoto, joka kestää hyvin ympäristön vaikutuksia. Itiöt voivat siirtyä toisiin henkilöihin ja aiheuttaa heille infektion.
  • Hoitona käytetään metronidatsolia, vankomysiiniä tai fidaksomisiiniä.
  • C. difficile -ripuli uusiutuu noin joka kuudennella potilaalla. Uusiutumista voidaan ehkäistä vasta-ainehoidolla ja ulosteensiirroilla.

Yleistä

  • Clostridioides difficile -bakteeri on yleinen ripulin aiheuttaja, noroviruksen (ks. «Norovirus»1) jälkeen toiseksi yleisin Suomessa.
  • C. difficile -infektio voi ilmetä hyväkuntoisellakin antibioottilääkitystä saavalla potilaalla. Toisaalta se voi joskus aiheuttaa ripulitaudin ilman antibiootin vaikutustakin esimerkiksi suurissa leikkauksissa olleille tai perussairauksiensa vuoksi huonokuntoisille henkilöille.
  • Bakteeri ei leviä ruoka-aineiden välityksellä eikä siis ole ns. ruokamyrkytys.
  • Ripulitauti aiheutuu bakteerin suolessa tuottamista myrkyistä (A- ja B-toksiineista). Näitä toksiineja tuottaa pieni osa suoliston C. difficile -bakteerikannoista.
  • C. difficile -bakteeri kuuluu terveenkin ihmisen suoliston bakteeristoon. Terveillä tavattavat kannat eivät yleensä tuota myrkkyjä eivätkä siten aiheuta ripulia.
    • Näitä kantoja löydetään noin puolelta vastasyntyneistä ja imeväisistä. Niiden esiintyvyys terveessä paksusuolessa vähenee iän mukana. Terveiltä aikuisilta niitä löytyy enää muutamalta prosentilta.
  • C. difficile -bakteeri muodostaa kehon ulkopuolella itiöitä.
    • Itiöt säilyvät pitkiä aikoja vuodevaatteissa, lattioilla ja muilla huoneen pinnoilla erityisesti WC-tiloissa. Ne kestävät joitakin desinfektioaineita (esimerkiksi alkoholeja).
    • Suun kautta takaisin elimistöön päästessään itiöt "kuoriutuvat", ja bakteeri alkaa uudelleen lisääntyä sille suotuisissa elinolosuhteissa.

Esiintyvyys

  • Antibiootin aiheuttamista ripuleista vain osa on C. difficilen aiheuttamia. Antibioottihoitoon liittyvä ripuli voi johtua myös lääkkeen suorasta haitasta tai suoliston oman bakteeriston häiriintymisestä.
  • C. difficile -bakteerin aiheuttamia ripulitauteja todetaan vuosittain 4 000–5 000. Tapauksista lähes puolet on ilmennyt yli 75-vuotiailla ja vain 4 % nuoremmilla kuin 15-vuotiailla.
  • Todettujen tapausten määrä on hitaasti vähentynyt 2010-luvulla.
  • Infektio voi esiintyä epidemioina erityisesti sairaaloissa ja laitoksissa. Se tarttuu usein huonetovereihin tai samaa WC:tä käyttäviin potilaisiin. Hoitohenkilökuntaan se ei yleensä tartu.
  • C. difficile -bakteerin kantoja on useita kymmeniä, ja osaan liittyy vaikeampi yleisoireinen ripuli.
    • Ribotyyppi 027 aiheutti 2010-luvun vaihteessa Suomessakin vaikeita ripulitauteja. Viime vuosina näiden äkäisempien kantojen esiintyminen maassamme on ollut vähäisempää.
    • Sairaanhoitopiirit ja THL seuraavat vakavien C. difficile -infektioiden esiintymistä ja tarvittaessa tyypittävät bakteerin kannat.

Tartunta

  • Tartunta käynnistyy bakteereja nielemällä. Tartunnan voi saada suorassa kosketuksessa toiseen ihmiseen tai ulosteen likaamasta ympäristöstä.
  • Lähes kaikki tartunnat ovat kotimaisia. Taudin voi saada yhtä hyvin kotona kuin sairaalassa tai laitoksessa.
  • Tartuntoja ei saada ruoista tai juomista. C. difficile ei aiheuta ruokamyrkytyksiä (ks. «Ruokamyrkytys»2).
  • Tartunta johtaa perusterveellä harvoin ripulitautiin.

Riskitekijät

  • C. difficile -ripulille altistavat antibioottikuuri, suuri leikkaus tai yleiskuntoa heikentävä yleissairaus.
  • Usein tauti alkaa antibioottikuurin aikana tai välittömästi sen jälkeen.
  • Kefalosporiinit, amoksisilliini, fluorokinolonit ja klindamysiini ovat yleisimmät C. difficile -ripulille altistavat antibiootit (ks. «Antibiootit»3).
  • Pitkään, yli viikon mittaiseen antibioottikuuriin liittyy suurempi riski kuin lyhyempään.

Oireet ja taudin kulku

  • 10–20 % antibioottikuureista aiheuttaa vähintään lieväasteista ripulia tai vatsan löysyyttä. Valtaosa näistä lievistä vaivoista ei estä antibioottikuurin syömistä loppuun, eikä oire niissä useimmiten johdu C. difficilestä.
  • C. difficilen aiheuttama ripuli on yleensä ankarampi, ja sen alku on äkillisempi. Oireet voivat alkaa jo muutama päivä lääkkeen aloittamisesta, mutta ne voivat alkaa viikkoja antibioottikuurin jälkeenkin.
  • Oireena ovat tiheästi toistuvat löysät tai vetiset, pahanhajuiset ja usein vihertävät ulosteet. Vatsakipuja tai vatsan arkuutta ja kuumettakin voi esiintyä.
  • Pahoinvointia ja oksentelua ei yleensä esiinny C. difficile -infektioissa.
  • C. difficilen aiheuttamaa ripulia ei voi luotettavasti erottaa muusta antibiootin aiheuttamasta ripulista pelkästään oireiden perusteella.
  • Lapsilla tauti on yleensä lieväoireisempi ja lyhytkestoisempi kuin aikuisilla.
  • C. difficile -ripuli uusiutuu noin 15–20 %:lla potilaista, osalla toistuvienkin hoitojen jälkeen. Ensimmäisen uusiutumisen jälkeen on toisen ja myöhempien uusiutumisten riski yli 40 %.

Vakava tautimuoto

  • Todetuista C. difficile -ripuleista noin 2 % aiheuttaa vaikeaoireisen, henkeä uhkaavan infektion. Näistä tärkein on pseudomembranoottinen (valekalvoja muodostava) paksusuolen tulehdus.
  • Tässä muodossa ripulina alkanut tauti muuttuu ummetukseksi ja lisääntyviksi vatsakivuiksi. Ulosteissa esiintyy usein runsaasti verta. Paksusuolen limakalvoille kertyy katteita (ns. pseudomembraaneja).
  • Pseudomembranoottinen tulehdus vaatii kirurgin hoitoarviota ja voi johtaa paksusuolen poistamiseen leikkauksella.
  • Tätä tautimuotoa todetaan Suomessa vain muutamia tapauksia vuosittain.

Milloin lääkäriin?

  • Jos epäilee antibioottiripulia, on aina syytä ottaa yhteyttä antibiootin määränneeseen lääkäriin ja kysyä, pitääkö antibiootti lopettaa tai vaihtaa ja voiko sen turvallisesti tehdä. Lääkäri ottaa kantaa siihen, tarvitaanko C. difficilen tutkimiseksi näyte ripuliulosteesta.
  • Seuraavissa tilanteissa on syytä hakeutua päivystysvastaanotolle:
    • ripuliin liittyy korkea kuume tai yleistilan lasku
    • esiintyy kovia vatsakipuja
    • ulosteessa on verta
    • pahoinvointi estää riittävän nestehukkaa korvaavan juomisen (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»4).

Toteaminen ja hoito

  • C. difficile -ripuli tunnistetaan nykyään useimmiten ripuliulosteesta tehdyllä nukleiinihapon osoitustestillä (ns. PCR testi).
  • Tavallinen antibioottiripuli paranee käytännössä aina lopettamalla tai vaihtamalla antibiootti. Sen lisäksi tarvitaan vain riittävä nesteen nauttiminen juomalla.
  • C. difficilen aiheuttaman ripulin hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian.
    • Käytössä oleva antibioottihoito lopetetaan, jos se on mahdollista.
    • Lieväoireisessa taudissa antibiootin lopettaminen voi riittää eikä tarvita muuta hoitoa.
    • Nestehukka korvataan juomalla runsaasti tai vakavissa tapauksissa antamalla nestettä suoneen.
  • Jos ripuli jatkuu tai se aiheuttaa merkittäviä muita oireita, lääkehoitona annetaan vankomysiinikapseleita tai metronidatsolitabletteja 10 päivän ajan.
    • Metronidatsolia suositellaan vain suhteellisen lievän C. difficile -infektion hoitoon.
    • Uusin ja tehokas lääke on kapseleina annettava fidaksomisiini, joka ovat varsin kallis hoito.
  • Lähes kaikki paranevat näiden hoitojen avulla, mutta 10–20 %:lla oire uusii joitakin päiviä tai viikkoja lääkehoidon loppumisen jälkeen.
    • Uusiutuma hoidetaan yleensä vankomysiinillä tai fidaksomisiinillä.
    • Uusiutumisen ehkäisyyn on käytössä myös vasta-ainehoito, betslotoksumabi, joka annetaan suonensisäisesti ja varsinaisen C. difficile -hoidon lisäksi, yleensä sairaalassa.
  • Sitkeimmissä tautikierteissä on hoidoksi käytetty terveen luovuttajan ulosteesta tehtyä ulosteensiirtoa.
    • Ulosteensiirto tehdään Suomessa yleensä paksusuolen tähystyksen yhteydessä.
    • Ulosteensiirrolla paranee 90 % potilaista, joilla on ollut toistuvia C. difficile -infektioita.
  • Probiooteista (laktobasilleista ja Saccharomyces-hiivasta) ei ole todettu olevan hyötyä C. difficile -ripulin hoidossa.
  • Sairaaloissa C.difficile -ripulia sairastavat potilaat hoidetaan ripulin keston ajan erillään muista potilaista omissa huoneissa tartuntojen estämiseksi, ja potilashuoneita siivotaan erityismenetelmin. Hoitohenkilökunta käyttää suojavaatetusta (ks. «Hoitoon liittyvät infektiot»5).

Ehkäisy

  • C. difficile -ripuli uusiutuu helposti, ja siksi tulisi välttää "turhia", ikään kuin varmuuden vuoksi annettavia antibioottikuureja.
  • Luotettavaa keinoa taudin ennaltaehkäisyyn ei ole. Suun kautta annettava suoliston mikrobikorvaushoito (probiootti) ei ole täyttänyt sille asetettuja toiveita. Maitohappobakteerit (kauppanimi esimerkiksi Lactophilus®) eivät ole riittävän tehokkaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. Jos henkilöllä on ollut aiemmin C. difficile -ripuli, laktobasillivalmisteita tai Saccharomyces boulardii -hiivavalmistetta (kauppanimi Precosa®) voidaan antaa antibioottihoitojen yhteydessä. Hyöty lienee kuitenkin vähäinen.
  • Huolellinen käsihygienia on välttämätön ehkäistäessä C. difficilen leviämistä.
    • Käsien saippuapesu tulee suorittaa lämpimällä vedellä, ja sen jälkeen kädet tulee tarkasti kuivata kertakäyttöiseen paperikäsipyyhkeeseen.
  • C. difficile -bakteeri muodostaa lepotilassa olevia itiöitä, jotka säilyvät pitkiä aikoja ympäristössäkin eivätkä kuole desinfioivien käsihuuhteiden vaikutuksesta. Alkoholikäsihuuhde ei korvaa käsien saippuavesipesua.
    • Osa uusiutuneista infektioista saadaan mahdollisesti sen takia, että itiöitä on jäänyt kotiympäristöön.
    • Ulosteen tahrimat vuodevaatteet ja vaatteet on pestävä 60 °C:n lämmöllä.
    • Kodin pinnoilla (erityisesti WC) voidaan käyttää klooripitoisia tai muita itiöihin tehoavia desinfektioaineita.

Käytettyjä lähteitä

Arkkila P, Mattila E, Anttila V-J. Ulosteensiirto Clostridium difficile -infektion hoitona. Duodecim 2013;129(16):1671-9 «/xmedia/duo/duo11155.pdf»1

Rannikko J, Karppelin M, Huttunen R, Syrjänen J. Probioottien tehosta aikuisilla ei näyttöä. Suomen Lääkärilehti 2017;72(7):412.