Etusivu » ESBL- ja CPE-bakteerit

ESBL- ja CPE-bakteerit

Lääkärikirja Duodecim
12.2.2020
infektiosairauksien erikoislääkäri Veli-Jukka Anttila

Keskeistä

  • ESBL- ja CPE-lyhenteitä käytetään bakteereista, joille on kehittynyt vastustuskyky tietyille tärkeille antibiooteille, koska niillä on erityinen kyky tuottaa näitä antibiootteja hajottavia entsyymejä.
  • Näiden bakteerien aiheuttamat infektiot ja niiden vaikeusaste ovat samanlaisia kuin vastaavien antibiooteille herkkien bakteerien, mutta infektioiden hoito voi olla haastavaa, koska niihin tehoavien antibioottien valikoima on tavallista pienempi.
  • ESBL- tai CPE-bakteerin kantajuus aiheuttaa harvoin oireisen infektion.
  • Oireeton kantajuus ei vaadi mitään rajoitteita normaalielämään kotioloissa.
  • Hyvä käsihygienia ja tarpeettomien antibioottikuurien välttäminen ovat tärkeimmät keinot ehkäistäessä näiden bakteerikantojen yleistymistä.

Mikä on ESBL?

ESBL on lyhenne sanoista Extended-Spectrum Beta-Lactamase. Sillä tarkoitetaan bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka hajottavat tiettyjä antibiootteja, kuten penisilliinejä ja kefalosporiineja (ks. «Antibiootit»1). ESBL:stä on monta muunnosta, joista jotkut tuovat vastustuskyvyn eli resistenssin myös muille tärkeille antibiooteille, kuten fluorokinoloneille. Kyseessä on näiden bakteerien hankittu ominaisuus.

Entsyymejä tuottavat enterobakteerilajit, Escherichia coli- ja Klebsiella-bakteerit, elävät yleisimmin suolistossa. Näiden bakteerien lääkeherkät "kantamuodot" ovat osa elimistön luontaista hyödyllistä omaa mikrobistoa, ns. normaaliflooraa (ks. «Elimistön vastustuskyky (immuniteetti)»2). Joskus ESBL-tuottoa esiintyy suolistoinfektioita aiheuttavissa bakteereissa, kuten salmonelloissa.

ESBL-bakteerit ovat saaneet lisääntyvästi huomiota Suomessakin 2010-luvulla, kun on todettu matkailijoiden tuovan niitä suolistossaan maista, joissa ne ovat yleisiä. Niitä esiintyy myös suomalaisissa ravintoeläimissä. Suomessa on kansalliset ohjeet näiden bakteerien leviämisen ehkäisemiseksi (ks. «http://www.julkari.fi/handle/10024/139220»1), ja monilla sairaaloilla on niihin pohjautuvia omia ohjeistojaan.

ESBL-ongelman synty ja leviäminen

Bakteerit lisääntyvät vilkkaasti jakaantumalla, ja jakaantuessa syntyy jatkuvasti perimältään hieman toisistaan poikkeavia yksilöitä. Suolistobakteereilla voi varsinaisen kromosominsa ulkopuolella solulimassa olla itsenäisesti kahdentuva rengasmainen DNA-molekyyli, plasmidi, joka usein sisältää ESBL-entsyymien rakennusohjeet. Suolistobakteerit siirtävät plasmideja herkästi bakteerista toiseen ja myös eri bakteerikantojen välillä. Niinpä kolibakteeri (E. coli), jolla on ESBL-ominaisuus, voi siirtää plasmidinsa ja antibiootteja hajottavan ominaisuutensa Klebsiella-bakteeriin.

Kun bakteerit, joille on tällä tavalla syntynyt ESBL-ominaisuus, joutuvat alttiiksi antibiooteille, ne säilyvät hengissä paremmin kuin lääkkeille herkät edeltäjänsä. Näin ne valtaavat alaa ympäristöissä, joissa käytetään runsaasti antibiootteja, tyypillisesti sairaaloissa. Yksittäisen ihmisen kohdalla antibioottien vaikutus on suurin yleensä suolistossa, ja ESBL-resistenssiominaisuus edistää tyypillisesti suoliston bakteerien sopeutumista antibioottialtistukseen.

ESBL-bakteerien yleisyys vaihtelee alueittain suuresti. Runsaasta hallitsemattomasta antibioottien käytöstä ja huonosta ravinto- ja käsihygieniasta johtuen ESBL-bakteereita esiintyy eniten Kaakkois- ja Keski-Aasiassa ja laajalti Afrikassa. Siellä se on yleinen ravintoeläimissä, kasteluveden saastuttamissa ruoka-aineissa ja luonnonvesissä.

Tuotantoeläimistä ESBL-bakteereita on ongelmamaissa runsaasti esimerkiksi sioissa, lehmissä ja kanoissa. Erityisen suuria ongelmia on maissa, joissa antibiootteja käytetään ravintoeläinten kasvua edistävinä aineina. Talouseläintilojen kautta ympäristö sekä talous- ja kasteluvedet saastuvat, ja bakteerit siirtyvät elintarvikkeiden kautta ihmistenkin uhkaksi. Suomessa laki ei salli antibioottien käyttöä eläinten kasvun edistämiseen.

ESBL-bakteerien yleisyys näkyy matkailijoiden tartuntoina turistikohteissa. Erityisen suuri riski saada ESBL-bakteeri on niillä, jotka ovat matkalla sairastaneet turistiripulin (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»3) tai saaneet antibioottihoidon. Matkailijan iällä ei ole vaikutusta.

Tartunnan voi saada, paitsi ravinnosta, myös käsien kautta ESBL-bakteeria kantavasta henkilöstä. Tämä lienee ainakin matkailijoilla harvinaisempi tapa kuin saastuneen ravinnon tai veden aiheuttama tartunta, mutta on tärkeä tartuntareitti sairaaloissa ja hoivalaitoksissa. ESBL-bakteereita on mahdollista saada myös ympäristöstä, ja niitä löydetään joskus laitosten ja sairaaloiden potilashuoneiden WC-tiloista.

ESBL-bakteerit Suomessa

Suomi oli vuoden 2016 tutkimuksessa ESBL:n suhteen Euroopan yhteisön (EU:n) puhtain maa. Silti suomalaisessa broilerinlihassa on joka viidennessä erässä ESBL-bakteeri. Kotimaisessa naudan- ja sianlihassa ESBL on hyvin harvinainen (alle 1 % eristä; ks. «https://www.ruokavirasto.fi/viljelijat/elaintenpito/elainten-laakitseminen/moniresistentit-bakteerit/usein-kysyttya-esblsta/»2). Lihan tavallinen kypsentäminen tappaa bakteerin eikä liha – ainakaan kotimainen – ole Suomessa merkittävä ihmisten tartuntojen lähde.

ESBL-kantajuus on yleistynyt 2010-luvulla. Vuosina 2009–2010 ESBL löytyi 1,2 %:lta oireettomista henkilöistä, kun vuonna 2016 se löytyi jo 6,7 %:lta tutkituista.

ESBL:ää löytyy joko infektion takia otetuista näytteistä, esimerkiksi virtsanäytteistä, tai sairaalaan joutuneilta potilailta ns. seulontanäytteistä, jos he ovat olleet hiljattain hoidossa ulkomailla. Vuosittain noin 5 000 henkilöltä löytyy ESBL-bakteeri viljelynäytteistä. Yli puolet näistä on virtsalöydöksiä. 7 %:ssa tapauksista bakteeri on löytynyt potilaan verestä.

ESBL-bakteeritartunta ja sen aiheuttamat taudit

ESBL-bakteerin tartunta ei aiheuta oireita eikä sitä siten huomaa. Tartunnan tavallisin seuraus on vain bakteerin lyhytaikainen kantajuus omien suolistobakteerien joukossa. Ulkomailla tartunnan saaneista kaksi kolmasosaa "puhdistuu" itsestään kuukaudessa, ja puoli vuotta matkasta ESBL on lähes kaikilta hävinnyt. Tällaisella lyhytaikaisella kantajalla infektioon sairastumisen riski on hyvin pieni. Näin käy vain noin yhdelle sadasta bakteerin saaneesta ennen kuin bakteeri luontaisesti on hävinnyt.

ESBL-ominaisuus ei tee näistä bakteereista ”ärhäkämpiä” taudinaiheuttajia eivätkä niiden aiheuttamat infektiot ole vakavampia kuin antibiooteille herkkien lajitoveriensa. Vastustuskyky (resistenssi) tavallisimmin käytetyille antibiooteille voi kuitenkin viivästyttää oikean lääkkeen aloittamista sen aiheuttamiin infektioihin, ja tämä voi huonontaa paranemista. Koska käytettävissä on suppeampi valikoima tehokkaita lääkkeitä, lieväkin infektio voi vaatia suoneen annettava lääkettä.

Yleisin niin herkkien kuin ESBL-kantojenkin aiheuttama infektio on virtsarakkotulehdus (ks. «Virtsatietulehdus (virtsatieinfektio) aikuisilla»4). E. coli ja Klebsiellat aiheuttavat myös suoliston infektioita, kuten umpilisäkkeen (ks. «Umpilisäketulehdus (appendisiitti)»5) ja sappirakon (ks. «Sappikivitauti»6) tulehduksia. Erityisesti sairaalassa saatuina infektioina ne ovat myös kirurgian jälkeisten vatsan märkäpaiseiden, vatsakalvotulehdusten (peritoniittien) ja leikkaushaavatulehdusten aiheuttajia (ks. «Leikkaushaavan tulehdus»7). Osassa muista kuin virtsarakon tulehduksista on mukana verenmyrkytys eli sepsis (bakteereita verenkierrossa; ks. «Verenmyrkytys eli sepsis»8).

ESBL-tartunnan ehkäisy

Matkailuun liittyvä tartunnantorjunta toteutuu samoin ravinto- ja käsihygieniatoimin, joita neuvotaan noudattamaan turistiripulin ehkäisyssä (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»3). Terveysseulontoja (uloste- tai virtsaviljelyitä) matkalta palattua ei suositeta muille kuin matkan jälkeen sairaalaan joutuville. Matkailijan kannattaa muistaa, että lämpimissä maissa yleinen turistiripuli ei yleensä vaadi parantuakseen antibioottihoitoja. Turhat antibioottihoidot lisäävät ESBL-kantajuuden riskiä.

ESBL-bakteerin aiheuttamien hoitoon liittyvien infektioiden torjunta ei yleensä perustu hoitoon otettavien viljelyseulontoihin. Poikkeuksena ovat henkilöt, jotka ovat olleet vuoden sisällä hoidossa ulkomaisessa sairaalassa. Jos ESBL-bakteeri tulee esiin tutkimusten yhteydessä, noudatetaan hoidossa ensisijaisesti vain tavallista sairaaloiden hyvää hygieniaa, ns. tavanomaisia varotoimia. Pitkäaikaishoidon laitoksissa ei suositeta vapautta rajoittavia toimia kuin aivan erityisin syin, ja sielläkin yleinen hyvä hygienia on ratkaiseva. Teho-osastoilla ESBL-Klebsiella-bakteerit ovat aiheuttaneet epidemioita ja yleistyessään hankalia infektioita teho-osastojen potilaille. Siksi sairaaloissa ESBL-Klebsiella-bakteerin torjuntatoimissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia (ks. «Hoitoon liittyvät infektiot»9).

Tartunnat kotioloissa. Niin kauan kuin kantaa bakteeria, se voi tarttua eteenpäin erityisesti käsien tai kantajan valmistaman ruoan välityksellä. Näin on käynyt tutkimuksen mukaan yhdelle viidestä samassa taloudessa asuvasta. Tutkimuksissa tartunnan kotona saaneet eivät ole sairastuneet. Jos tartunnan saa, se on yleensä oireeton ja jää huomaamatta. Jos ESBL-infektiota selvitettäessä se löydetään, yleinen hyvä käsi- ja ruoanlaittohygienia riittää perhetartuntojen ehkäisyyn. Rajoituksia arkielämään ei suositeta. Kun ESBL-bakteeri todetaan, henkilö saa yleensä yksilöllistä ohjausta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohella sairaanhoitopiirit ovat laatineet kotiinkin ohjeita, joissa neuvotaan hyvää yleistä hygieniaa (ks. esimerkiksi «https://www.tays.fi/fi-FI/Ohjeet/Potilasohjeet/Infektiosairaudet/Ohje_potilaalle_jolla_on_todettu_ESBL(16891)»3).

Mikä on CPE?

CPE on lyhenne sanoista Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae. Sillä tarkoitetaan yleensä suolistoperäisiä bakteereita, jotka tuottavat ns. karbapeneemiryhmän antibiootteja hajottavia entsyymejä.

CPE-kannat ovat olleet seuraava askel ESBL-ominaisuuden jatkokehityksessä. Karbapeneemiryhmän lääkkeet tehoavat ESBL-bakteereihin, mutta CPE-bakteereihin niiden teho on menetetty. Karbapeneemiryhmän lääkkeitä ovat imipeneemi, meropeneemi, ertapeneemi ja doripeneemi. Karbapeneemejä hajottavia entsyymejä on useita erilaisia. CPE-bakteerit ovat usein vastustuskykyisiä myös muita bakteerilääkkeitä vastaan, ja niiden aiheuttamien infektioiden hoitoon löytyy enää vain harvoja tehokkaita antibiootteja.

CPE-kantajaominaisuutta esiintyy samoilla bakteereilla kuin ESBL:ääkin, mm. E. coli-, Klebsiella-, Enterobacter-, salmonella- ja Citrobacter-kannoilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kerää CPE-löydökset mikrobiologian laboratorioista tarkempiin bakteerikantojen ja entsyymien tyypityksiin.

CPE-bakteerien aiheuttamat infektiot

CPE-kannat ovat aiheuttaneet useissa Etelä-Euroopan, Aasian ja Afrikan maissa hankalia infektioita erityisesti teho-osastojen potilaille. Näissäkin maissa oireeton CPE-bakteerin kantajuus on paljon tavallisempaa kuin oireisen infektion ilmaantuminen.

Euroopassa ja myös Suomessa CPE-löydösten määrä on lisääntynyt, vaikka Suomessa nämä ovat vielä varsin harvinaisia. CPE-kantojen esiintyminen on selvästi harvinaisempaa kuin ESBL-bakteereiden. CPE-kantoja löydettiin hieman yli sadalta potilaalta vuonna 2018. Valtaosa CPE-kantajista oli saanut bakteerin ulkomailta, yleensä ulkomaisesta sairaalasta. Usein löydös havaitaan potilaalla, jolta etsitään bakteeria suolistosta, koska hän on ollut hiljattain Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalassa. Joskus tartunta on voitu saada kotimaisessakin sairaalassa tai hoitolaitoksessa saman huoneen toverilta, jota ei tiedetty kyseisten bakteerien kantajaksi. Vain osa CPE-löydöksistä Suomessa liittyy oireiseen infektioon.

CPE-infektioiden hoitoon on käytössä vain vähän antibiootteja. Näitä ovat mm. fosfomysiini, kolistiini ja joskus tigesykliini. Lisäksi osaan CPE-kannoista tehoavat uudet kefalosporiinien yhdistelmävalmisteet, jotka sisältävät karbapeneemejä hajottavien entsyymien estäjiä.

CPE-infektioiden ehkäisy

CPE-ulostekantajuuteen ei liity lisääntynyttä infektioriskiä. Oireeton kantajuus kotioloissa ei edellytä mitään rajoituksia normaaliin elämään.

Suurimmat infektioriskit liittyvät CPE-potilailla tehohoitoon, esimerkiksi tilanteisiin, joissa suomalainen potilas on siirretty Etelä-Euroopasta tai Aasiasta sairaalasiirtona ulkomaisesta tehohoidosta Suomeen tehohoitoon. Kuten ESBL-bakteereja, CPE-bakteereitakaan ei saada antibiooteilla häädettyä ulosteesta, vaan ne yleensä häviävät itsekseen, jos kantaja ei saa antibioottihoitoja muutamaan kuukauteen.

CPE-kantajien hoidossa terveydenhuollon laitoksissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia. Keskeistä kantojen yleistymisen ehkäisemissä on noudattaa potilaan hoidossa hyvää käsihygieniaa. Koska kyse on yleensä ulosteen bakteereista, on sairaalan tai hoitolaitoksen huonetilojen, erityisesti suihku- ja WC-tilojen, siivouksen oltava korkeatasoista.

Käytettyjä lähteitä

Brolund A, Lagerqvist N, Byfors S ym. Worsening epidemiological situation of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe, assessment by national experts from 37 countries, July 2018. Euro Surveill 2019;24(9):. «PMID: 30862330»PubMed

Ruokavirasto: Usein kysyttyä ESBL:stä «https://www.ruokavirasto.fi/viljelijat/elaintenpito/elainten-laakitseminen/moniresistentit-bakteerit/usein-kysyttya-esblsta/»2

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL): CPE «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/taudit-ja-taudinaiheuttajat-a-o/cpe»4

Rintala E, Gröndahl-Yli-Hannuksela K, Lönnqvist E, Talja M, Rantakokko-Jalava K, Vuopio J. ESBL:ää tuottavien suolistobakteereiden oireeton kantajuus Etelä-Suomessa. Suom Lääkäril 2018;73:2503-2513.

Woerther PL, Andremont A, Kantele A. Travel-acquired ESBL-producing Enterobacteriaceae: impact of colonization at individual and community level. J Travel Med 2017;24(suppl_1):S29-S34. «PMID: 28520999»PubMed

Kolho E, Lyytikäinen O, Jalava J. Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 2/2020 «http://www.julkari.fi/handle/10024/139220»1

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri (PSHP). Ohje potilaalle, jolla on todettu ESBL «https://www.tays.fi/fi-FI/Ohjeet/Potilasohjeet/Infektiosairaudet/Ohje_potilaalle_jolla_on_todettu_ESBL(16891)»3.