Suurentuneiden maksa-arvojen syyt lapsilla

Lihavuuden seurauksena kehittyvä rasvamaksa ilmenee myös lapsilla. Rasvamaksataudissa soluihin kertyy liiallista rasvaa, mikä altistaa metabolisille sairauksille ja voi johtaa haitalliseen maksan sidekudoksen lisääntymiseen.

Lapsilla yleinen syy maksa-arvojen suurentumiseen on virustulehdus, mutta niitäkin todetaan verraten harvoin. Aiheuttajana on yleensä virusinfektio, kuten hepatiitti A -virus, sytomegalovirus tai Epstein–Barrin virus (EBV). Viimeksi mainittu aiheuttaa mononukleoosia, joka on etenkin nuorisoikäisillä tavattava, itsestään paraneva kuumetauti. Mononukleoosissa osalla todetaan maksan ja pernan koon suurenemista ja verikokeissa näkyy merkkejä maksatulehduksesta. Myös monet muut virukset saattavat aiheuttaa tavanomaisten oireiden lisäksi lievää maksatulehdusta, joka tyypillisesti jää kiinni sattumalöydöksenä, kun laboratoriokokeissa tutkitaan maksaentsyymejä. Virusten aiheuttama maksatulehdus korjaantuu käytännössä aina itsestään.

Hepatiitti A -virus tarttuu lähinnä ruoan tai juoman kautta, ja suomalaislapsilla se on usein ulkomaantuliainen. Aikuisilla yleiset veriteitse tarttuvat (huumeiden käyttö ja sukupuoliyhteys) hepatiitti B - ja C-virukset ovat lapsilla harvinaisia.  Vauva voi saada syntymän yhteydessä tartunnan B- tai C-hepatiittivirusta kantavalta äidiltään. Vaikka C- ja B-hepatiitti ovat Suomessa ja Pohjoismaissa harvinaisia, on tartunnan mahdollisuus hyvä pitää mielessä matkusteltaessa etenkin eteläisissä maissa.

Maksa on elimistön tärkeä tuotanto- ja käsittelylaitos, jonka kautta kulkee valtaosa elimistöön tulleista yhdisteistä. Jotkin lääkeaineet ja muut kemialliset yhdisteet, myös luontaistuotteet, saattavat aiheuttaa maksasoluihin vaurioita. Useimmat muutokset ovat palautuvia, mutta tietyt akuutit myrkytykset (esim. parasetamoli ja valkoinen kärpässieni) voivat aiheuttaa hengenvaarallisia vaurioita. 

Bilirubiiniarvon suurentumista voivat aiheuttaa myös eräät maksasta riippumattomat tilat, kuten punasolujen hajoaminen eli hemolyysi. Isommilla lapsilla hemolyysi liittyy muihin sairauksiin, mutta vastasyntyneellä lievä hemolyysi on osa vauvan elimistössä tapahtuvaa normaalia sopeutumista kohdunulkoiseen elämään. Näin ollen jopa puolet vastasyntyneistä kellastuvat iholtaan ensimmäisinä päivinään. Vastasyntyneen punasoluissa tapahtuu muutoksia, joiden seurauksena hemoglobiinia hajoaa ja bilirubiinia vapautuu vereen. Vastasyntyneen maksa ei vielä kykene hajottamaan vapautunutta bilirubiinia riittävän tehokkaasti ja suurentuneet pitoisuudet näkyvät kellastumisena. Myös kookas synnytyspahka ja mustelmat, niukka maidonsaanti ja veriryhmäimmunisaatio aiheuttavat kellastumista. Vastasyntyneen keltaisuutta hoidetaan raja-arvojen ylittyessä bilirubiinia hajottavalla sinivalohoidolla, vaikeassa kellastumisessa voidaan tarvita vasta-ainehoitoa ja hyvin harvoin verenvaihtoa.

Rintamaitokeltaisuus on puolestaan yleisin pitkittyneen keltaisuuden syy vastasyntyneillä. Se liittyy bilirubiinin hitaampaan poistumiseen suoliston kautta rintamaitoruokituilla imeväisillä. Tila ohittuu itsestään parissa kuukaudessa eikä rintaruokintaa ole syytä tauottaa. Rintamaitokeltaisuus on tärkeää erottaa sappitieatresiasta ja muista kellastumista aiheuttavista tiloista.

Sapen normaalia virtausta tai bilirubiinin metaboliaa maksassa estävät tilat aiheuttavat bilirubiinipitoisuuden suurenemisen veressä ja henkilön kellastumisen. Lapsilla tilanne johtuu yleensä jostain harvinaisesta synnynnäisestä maksan, sappiteiden tai aineenvaihdunnan sairaudesta, ja oireet ilmenevät jo imeväisiässä tai varhaislapsuudessa. Sappitieatresia on näistä yleisin, ja se todetaan Suomessa 2–5 lapsella vuodessa. Tauti johtaa valtaosalla maksansiirtoon. 

Etenkin murrosiässä voi harvinaisena ongelmana esiintyä maksatulehdusta, jossa elimistön valkosolut hyökkäävät omia maksasoluja (autoimmuunihepatiitti) tai sappiteitä (sklerosoiva kolangiitti) vastaan aiheuttaen pitkäaikaisen tulehduksen. Myös tulehdukselliseen suolistotautiin eli IBD-tautiin voi liittyä sappiteiden ja maksan tulehdusta. Autoimmuunitulehdus puhkeaa geneettisen alttiuden ja joidenkin ympäristötekijöiden laukaisemana, mutta tarkkaa syytä sairastumiselle ei tunneta. 

Sappikivet ja maksan tai sappiteiden syöpä ovat aikuisilla useammin tavattavia keltaisuuden aiheuttajia, mutta lapsilla ja nuorilla erittäin harvinaisia.

Perinnöllistä maksan bilirubiiniaineenvaihdunnan poikkeavuutta aiheuttavat Gilbertin tai Dubin–Johnsonin oireyhtymä ilmenevät hyvänlaatuisena lievänä keltaisuutena, eivätkä vaadi hoitoa. 

Maksatulehduksen oireet

Lapsen tai nuoren lievä maksatulehdus voi mennä ohitse huomaamatta. Näin käy esimerkiksi mononukleoosissa ja muissakin virushepatiiteissa, joiden yhteydessä ei yleensä verikokeilla etsitä maksatulehduksen merkkejä. Myös A-hepatiitti saattaa pienillä lapsilla olla varsin vähäoireinen, jolloin maksatautia ei osata lainkaan epäillä. 

Toisaalta maksatulehdukseen voi liittyä kuumeilua, väsymystä ja maksan ja pernan koon kasvua, jolloin lääkärin tutkimuksessa maksan reuna on hyvin tunnettavissa oikealla ylävatsalla (kuva ).

Tyypillinen maksatulehduksen oire on ihon ja silmänvalkuaisten kellastuminen, mikä johtuu veren suuresta bilirubiinipitoisuudesta. Iho saattaa myös kutista. Kellastumisen vuoksi tutkitut veriarvot paljastavat maksavaurion merkkejä ja usein myös tulehduksen aiheuttajan.

Erityisesti nuorilla esiintyvät autoimmuunihepatiitti ja sklerosoiva kolangiitti voivat kuitenkin ilmetä vain epämääräisenä väsymyksenä ja lämpöilynä ilman kellastumista, ja niinpä pitkittyneiden yleisoireiden selvittelyssä veren maksakokeet tulee tutkia, toisinaan myös maksan koepalan otto ja sappiteiden tähystys on tarpeen

Milloin hoitoon?

Lapsen kellastuminen, pitkittynyt kuumeilu ja väsymys ovat merkkejä maksatulehduksesta, ja jos sellaista epäillään, on aina syytä hakeutua hoitoon saman tien. Seuranta sekä hoito tapahtuvat useimmiten lastensairaalassa. 

Imeväisikäinen, jolla ilmenee ihon kellastumista, huonoa syömistä, oksentelua, poikkeavaa väsymystä, painonnousun hidastumista, väriltään vaaleita/harmaita ulosteita tai muuten yleistilan huonontumista on tuotava pikaisesti lääkärin hoitoon. 

Mikäli lapsen epäillään syöneen yliannostuksen jotain lääkettä, myrkyllisiä sieniä tai muuta haitallista ainetta, on syytä olla yhteydessä Myrkytystietokeskukseen viipymättä (puhelin 0800 147 111). Huonokuntoinen lapsi on toimitettava välittömästi päivystykseen, tarvittaessa hätänumeroon 112 soittamalla.

Suurentuneita maksa-arvoja seurataan syystä riippuen 3–6 kuukauden välein tai lääkärin harkinnan mukaan.

Maksatulehduksen hoito ja ennuste 

Useimmiten virusperäinen maksatulehdus ei vaadi hoitoa, vaan elimistö itse taltuttaa taudin muutamassa viikossa. Viruslääkkeitä tarvitaan vain poikkeustilanteissa, esimerkiksi silloin, kun lapsella on jokin immuunipuolustusta heikentävä sairaus tai lääkitys. Maksatulehdusta poteva lapsi voi tavallisesti elää ja syödä varsin normaalisti. Mikäli maksan ja/tai pernan koko on huomattavasti suurentunut, on rajuja kontaktiurheilulajeja syytä välttää. 

Autoimmuunihepatiitin ja sklerosoivan kolangiitin hoitona käytetään glukokortikoideja ja muita tulehduslääkkeitä. Hepatiitti B - ja C-virusten aiheuttamaan tulehdukseen on kehitetty viime vuosina lääkehoidot. Erityisesti C-hepatiitin osalta lääkitys on varsin tehokas ja nykyisin yleisesti käytetty.

Lääkeaineisiin liittyvä maksa-arvojen suurentuminen korjaantuu yleensä lääkityksen lopetuksen tai annostuksen muutoksen myötä.

Rasvamaksataudin tärkein hoito on ylipainon vähentäminen.

Varhaislapsuudessa ilmenevät harvinaiset synnynnäiset maksan tai aineenvaihdunnan sairaudet vaativat pitkäkestoista hoitoa lastensairaalassa. Moniin vaikeisiinkin tauteihin on nykyisin saatavilla hoitoa, mutta taudinkulku ja ennuste ovat yksilöllisiä. 

Maksatulehduksen ehkäisy 

Tavanomaisiin virustauteihin liittyvän maksatulehduksen kehittymistä ei voida ennakoida tai estää. Maksa-arvojen seulonta normaalin flunssan yhteydessä ei ole tarpeen. Autoimmuunihepatiitin syytä ei tarkkaan tunneta eikä sen ehkäisyyn ole olemassa keinoja. 

A-hepatiittitartuntaa voidaan ehkäistä hyvällä ruoka- ja juomahygienialla etenkin ulkomaanmatkoilla. Kotimaassa muun muassa ulkomaiset pakastemarjat saattavat toimia tartunnan lähteenä, minkä vuoksi ne olisi syytä kuumentaa. A- ja B-hepatiittia vastaan on olemassa erillisrokotteet ja yhdistelmärokote. Ne eivät vielä kuulu Suomessa lasten yleiseen rokotusohjelmaan, mutta ovat tehokkaita ja turvallisia. A-hepatiittirokote voidaan antaa jo vuoden ikäiselle. Se voidaan antaa myös altistuksen jälkeen, jolloin suojateho on hyvä, jos rokote annetaan 2 viikon kuluessa tartunnasta. Suomessa monet riskiryhmäläiset sekä tietyissä tilanteissa heidän lähipiirinsä saavat B-hepatiittirokotuksen korvauksetta.

Etelän ja Kaukoidän matkoille mentäessä hepatiittirokotukset ovat luonnollisesti suositeltavia myös lapsille. 

Raskaana olevalle B-hepatiitin kantajalle voidaan antaa viruslääkitystä ja vastasyntyneelle gammaglobuliinia ja B-hepatiittirokotus. Hoito antaa lapselle 85–95 %:n suojan kroonista infektiota vastaan. 

Myös C-hepatiittivirus voi tarttua äidistä lapseen synnytyksen yhteydessä. Riski on pieni (n. 5–10 %), mutta tartunnan saaneelle lapselle voi kehittyä krooninen infektio. Hepatiitti C:n ehkäisyyn ei ole rokotetta, mutta sairautta voidaan myöhemmin hoitaa lääkityksellä.

Lapsia lääkittäessä tulee aina noudattaa huolellisesti annosteluohjeita. Näin toimittaessa maksavaurion riski on käytännössä olematon. Yliannostuksena esimerkiksi lasten tavallinen kuumelääke parasetamoli on maksalle vahingollinen. Myös luontaistuotteet saattavat sisältää maksaa vaurioittavia yhdisteitä, eikä niitä tulisi antaa lapsille.