God medicinsk praxis-rekommendationen på finska Dyslipidemiat

Före behandlingen bedöms alltid först helhetsrisken

Det första steget är att bedöma i vilken utsträckning en person riskerar att utveckla artärsjukdom.

Hos vuxna baseras helhetsbedömningen på tidigare konstaterad artärsjukdom, eller på den risk som samtidiga sjukdomar, till exempel diabetes eller kronisk njursjukdom, medför. Om en vuxen inte har någon av dessa sjukdomar, görs en riskbedömning med den finländska räknaren FINRISKI.

För en ung vuxen görs riskbedömning särskilt om det i släkten förekommer artärsjukdom i tidig ålder (till exempel kranskärlssjukdom hos män under 55 eller kvinnor under 65 år).

Vissa former av dyslipidemi kan vara ärftliga. Sådana sjukdomar inkluderar familjär hyperkolesterolemi (FH), familjär kombinerad hyperlipidemi (FKH) och typ III hyperlipidemi. I detta fall undersöks förutom patienten själv också nära släktingar (föräldrar, syskon, barn och barnbarn).

En riskbedömning kan också göras om patienten själv begär det, eller om den unga har minst en signifikant riskfaktor.

I annat fall bedöms risken för män senast vid 40 och för kvinnor senast vid 50 års ålder eller vid klimakteriet.

Riskbedömningen är enkel när artärsjukdom, diabetes, ärftlig dyslipidemi eller njursvikt redan har konstaterats: då är totalrisken för artärsjukdom redan ökad och riskkalkylatorn behöver inte användas.

Vad är FINRISKI-räknaren och vad säger den?

FINRISKI används för riskbedömning som bygger på finländska befolkningsdata. Den bedömer risken för att en frisk person får hjärtinfarkt eller stroke under de kommande tio åren. FINRISKI beaktar ålder, kön, rökning, blodtryck, totalkolesterol, HDL-kolesterol, diabetes och ärftlig belastning (om någondera föräldern har haft hjärtinfarkt före 60 års ålder).

Riskbedömningen kan göras noggrannare med annan hälsoinformation. Risken ökar med bland annat bukfetma, störningar i sockerbalansen som är lindrigare än diabetes, långvariga inflammatoriska sjukdomar och andningsuppehåll under sömnen (sömnapné).

När är blodfettsnivåerna avvikande?

Fettvärdena är avvikande när

  • totalkolesterolet är över 5,0 mmol/l (millimol per liter)
  • LDL (det så kallade dåliga kolesterolet) är över 3,0 mmol/l
  • HDL (det så kallade goda kolesterolet) är lågt: hos män under 1,0 och hos kvinnor under 1,2 mmol/l
  • triglyceridnivån är över 1,7 mmol/l.

Dessa fyra faktorer kan förekomma skilt för sig eller tillsammans.

När dessa värden överskrids börjar risken för artärsjukdom öka kraftigt. En HDL-kolesterolnivå som ligger under referensvärdena utgör också en risk.

Referensvärdena är inte behandlingsmål, utan målen bestäms av den totala risken för artärsjukdom.

Undersökningar

Blodfettvärdena undersöks med blodprov. Blodprov på fastande mage används fortfarande i många laboratorier: man bör inte äta på minst åtta, gärna tolv timmar. På morgonen får man dricka bara vatten. För de massundersökningar som till exempel olika organisationer och apotek ordnar behövs inte fasta.

För att säkerställa diagnosen bör blodprovet tas två skilda dagar, med undantag för patienter som akut tagits in på sjukhus på grund av artärsjukdom. Dessutom bör man beakta andra faktorer som kan orsaka dyslipidemier (till exempel nedsatt sköldkörtelfunktion, graviditet, vissa lever- och njursjukdomar och vissa läkemedel).

Avvikande blodfettvärden är inte i sig direkt anledning till läkemedelsbehandling, utan de är utgångspunkt för noggrannare bedömning av risken för artärsjukdom.

Också om fettvärden ligger inom referensintervallet, innebär det inte att man inte behöver ta tag i andra riskfaktorer för artärsjukdomar. Dessa inkluderar rökning, högt blodtryck, brist på motion, övervikt, fetma och lätt förhöjt blodsocker.

Riskgrupper

Målgrupper som man speciellt följer med är patienter med mycket hög och hög risk.

Mycket hög risk har patienter som redan har kranskärlssjukdom (till exempel tidigare hjärtinfarkt) hjärnartärsjukdom (tidigare hjärninfarkt eller övergående störning i hjärnans blodcirkulation, TIA), annan artärsjukdom (i aorta eller perifera artärer), diabetes typ 1 eller 2 med organskador eller andra betydande riskfaktorer, eller svår njursvikt. Till denna grupp hör också de skenbart friska och symtomfria personer som enligt FINRISKI-räknaren har minst 15 procents risk för hjärt- eller hjärninfarkt under de följande tio åren. För den här gruppen är det alltid nödvändigt med både livsstils- och läkemedelsbehandling.

Hög risk har individer med måttligt nedsatt njurfunktion eller ärftlig dyslipidemi, och patienter som haft diabetes i mer än tio år och som har en enskild signifikant riskfaktor. Till samma grupp hör också personer som enligt FINRISKI-räknaren har minst 10 procents risk. Åtminstone effektiv livsstilsbehandling är nödvändig, men ofta behövs också läkemedelsbehandling.

Risken är måttlig när risken för hjärtinfarkt eller stroke under de följande tio åren enligt FINRISKI-räknaren är 2–10 procent. Till denna grupp hör också andra patienter med diabetes än de ovan nämnda.

Låg risk för artärsjukdom är mindre än två procent.

Läkaren och patienten beslutar om behandlingen tillsammans

När helhetsrisken har bedömts berättar läkaren för patienten om det finns anledning till oro och i så fall varför. Som expert föreslår läkaren också hur man ska gå vidare. Läkaren och patienten diskuterar sedan frågan och bestämmer tillsammans hur man ska hantera situationen.

Huvudansvaret för att genomföra behandlingen ligger hos patienten själv. Vägledning, rådgivning och uppföljning genomförs inom hälso- och sjukvården.

Hurudana fettvärden eftersträvas?

Det viktigaste måttet på behandlingseffekten är LDL, det så kallade dåliga kolesterolet. Målvärdena beror på risken för artärsjukdom:

  • mycket hög risk för sjukdom: målvärdet är mindre än 1,4 mmol / l
  • hög risk: mindre än 1,8 mmol / l
  • måttlig risk: mindre än 2,6 mmol / l
  • liten risk: mindre än 3,0 mmol / l

Man kommer överens om individuella mål för varje patient. Målvärdena är vägledande, och om det inte går att uppnå dem strävar man efter att komma så nära målen som möjligt enligt riskgrupp. LDL-kolesterolnivåer som ligger klart under målnivån är också trygga.

Sundare levnadsvanor

Arteriell hälsa främjas av en hälsosam kost, enligt följande grundprinciper: ät mångsidigt och var uppmärksam på fettets kvalitet (sparsamt med hårt fett såsom fett i smör, mjölk och kött, måttligt med mjukt fett såsom raps- och olivolja, mjukt vegetabiliskt margarin, nötter utan smaktillsats), ät tillräckligt med fiber (grönsaker, bär, frukt, fullkornsprodukter) och ät fisk regelbundet 2–3 gånger i veckan (varav fet fisk 1–2 gånger). Beakta också användningen av socker och sockerhaltiga produkter samt salt.

Hjärtmärket som finns på livsmedelsetiketter hjälper dig att göra bättre hälsoval.

Dessutom kan man använda livsmedel som innehåller växtstanoler eller växtsteroler. De säljs i vanliga butiker under flera olika varumärken. Gemensamt är att förpackningen anger att de sänker kolesterolet. Regelbunden användning av betaglukan har också visat sig ha positiva effekter på LDL-kolesterolet. Betaglukan är lösligt fiber som finns i havre och korn som säljs i pulverform och som flingor.

Mängden energi i maten bör vara proportionell mot energiförbrukningen. Viktminskning hos överviktiga – redan 5–10 tio procent av ursprungsvikten – och mera raska promenader (1/2–1 timme per dag) kan öka halten av HDL-kolesterol (det goda kolesterolet).

Alla dessa åtgärder tillsammans hjälper – och för patienter med liten eller medelstor risk är de också ofta tillräckliga för att behandla dyslipidemier.

Att sluta röka och att använda alkohol högst i måttlig mängd minskar också risken för artärsjukdom. Högt blodtryck bör också behandlas antingen genom livsstilsförändringar eller vid behov med läkemedel.

Kosttillskott behövs inte utom i specialfall, med undantag av D-vitamintillskott enligt de allmänna näringsrekommendationerna: 10 µg/dag för vuxna och barn, 10–20 μg/dag för personer över 75 år (källa: D-vitamin – Livsmedelsverket ).

Rött ris är ett kosttillskott som innehåller små mängder av ett kolesterolsänkande statin. Eftersom produktionen inte kontrolleras på samma sätt som tillverkningen av läkemedel, rekommenderas dock inte användning av rött ris.

Läkemedelsbehandling om en hälsosam livsstil inte räcker

Läkemedelsbehandling används när helhetsrisken för artärsjukdom är stor och bättre levnadsvanor inte ger önskat resultat inom 3–6 månader. Hälsosam livsstil behövs fortfarande trots medicineringen.

Den mest använda läkemedelsklassen är statiner. Om statin inte är tillräckligt effektivt kan ezetimib tillsättas.

Om patienten har ärftlig dyslipidemi är det oftast nödvändigt med åtminstone statinbehandling.

PCSK9-hämmare är den senaste läkemedelsklassen för behandling av dyslipidemi. De sänker LDL-kolesterolet effektivt men är dyra. Därför är läkemedelsersättningen för dem begränsad till patienter med artärsjukdom eller FH-sjukdom. PCSK9-hämmare ges som injektion med 2–4 veckors intervall.

Eventuella biverkningar av statinbehandling

Statiner har använts sedan 1987, och deras fördelar och nackdelar är välkända. Statinbehandling är trygg.

Muskelsymtom i samband med statinbehandling (smärta, svaghet, kramper eller sendrag) rapporteras av cirka 7–29 procent av patienterna. Muskelsmärta är vanligt även utan medicinering, så alla besvär som förekommer under statinbehandling orsakas inte av läkemedlet. I blindade undersökningar kan de flesta personer med muskelvärk inte skilja mellan statiner och placebo.

Andra biverkningar som kan förekomma är förhöjda levervärden eller lindrig förhöjning av blodsockret, så att typ 2-diabetes uppkommer tidigare än den annars skulle ha gjort. Statinbehandling har inte visat sig öka risken för neurologiska symtom eller pankreatit (inflammation i bukspottkörteln).

Om biverkningar uppträder kan statinbehandlingen avbrytas, dosen kan minskas eller läkemedlet bytas ut. Om biverkningarna av statinläkemedlet fortsätter, avbryts medicineringen naturligtvis.

Statiner kan, liksom alla läkemedel, samverka med andra läkemedel. Därför bör läkaren känna till alla läkemedel och kosttillskott som patienten använder. Statinmedicineringen måste beaktas till exempel när man väljer lämpliga antibiotika eller medel mot svamp och vissa hjärtmediciner.

Statinmedicineringen ska avbrytas under graviditet.

Ibland måste läkemedelsbehandling sättas in snabbt

Om en person har fått ett artärsjukdomsanfall och kommit in för akutvård, bör statinbehandling påbörjas omedelbart på sjukhuset, oavsett patientens blodfettsnivåer.

Barn, unga och äldre

Behandlingen av dyslipidemier och metabola störningar hos barn och unga bygger på förändringar av kost- och andra levnadsvanor. Växtstanoler och växtsteroler kan användas från 6 års ålder.

En barnläkare med erfarenhet på området kan börja statinbehandling om barnet har en ärftlig fettmetabolismstörning (FH-sjukdom), har genomgått en hjärt- eller njurtransplantation eller har typ 1-diabetes och en LDL-kolesterolnivå över 4,0 mmol/l. Statinmedicinering övervägs då från 6–10 års ålder.

Hos äldre är åldern i sig inte en orsak att avstå från läkemedelsbehandling och att fortsätta den ända upp i mycket hög ålder, men situationen måste ses som en helhet. Kostråden följer samma principer som för yngre åldersgrupper. När det gäller medicinering bör man komma ihåg att äldre är en specialgrupp både beträffande läkemedelsbiverkningar (åldrandet förändrar kroppens strukturer och funktioner) och läkemedelssamverkan (äldre använder ofta många läkemedel).

Uppföljning

När behandlingen har inletts bör man regelbundet följa upp såväl blodfetterna som eventuella biverkningar. Situationen bör ses över första gången 1–3 månader efter påbörjad behandling.

Senare räcker det att följa upp patienter med mycket stor och stor risk med 12 månaders intervall och patienter med liten risk (ingen läkemedelsbehandling) med fem års intervall.

Dyslipidemierna i siffror

Studien FinTerveys 2017 är en omfattande nationell hälsoundersökningsstudie, som visade att den genomsnittliga koncentrationen av totalkolesterol hos män över 30 år var 5,1 och hos kvinnor 5,4 mmol/l. Totalkolesterolet var minst 5 mmol/l hos 54 procent av männen och 60 procent av kvinnorna. Totalkolesterolnivån sjönk hos män över 30 år från 5,3 till 5,1 mmol/l mellan åren 2011 och 2017. Hos kvinnor förblev det genomsnittliga kolesterolet (5,4 mmol/l) oförändrat.

Kolesterolsänkande läkemedel användes av 17 procent av männen och 12 procent av kvinnorna i åldern 30–74 år. Av personer i samma ålder som genomgått hjärtinfarkt var andelarna 72 procent av männen och 68 procent av kvinnorna. Enligt FPA (statistikdatabasen Kelasto ) var 99 procent av läkemedlen statiner.

Enligt rekommendationerna bör andelen hårt fett vara mindre än 10 procent av det totala energiintaget, men för närvarande är andelen 15 procent för män och 14 procent för kvinnor (källa: studien FINRAVINTO 2017 ).

Hos barn har totalkolesterolet och intaget av mättat fett överlag minskat, men är fortfarande större än rekommendationen, som är mindre än 10 procent av det totala energiintaget.

Författare

Patientversionen är uppdaterad utifrån Finska Läkarföreningen Duodecims rekommendation God medicinsk praxis av medicinska redaktören Kirsi Tarnanen.

Texten har granskats av ordföranden för arbetsgruppen för God medicinsk praxis, professor, specialistläkaren i internmedicin och geriatri Timo Strandberg från Helsingfors universitet och HUS; sammanställande författaren för arbetsgruppen professor, docenten i internmedicin, specialistläkaren i kardiologi, internmedicin och allmän medicin Mikko Syvänne samt redaktören för God medicinsk praxis, specialistläkaren i hälso- och sjukvård Katriina Kukkonen-Harjula från Finska Läkarföreningen Duodecim.

Översättningen till svenska är bekostad av Finska Läkaresällskapet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.