Minä Matti Meikäläinen toivon, että päivittäisessä hoidossani huomioidaan seuraavat asiat, jos en sairauden tai vamman vuoksi pysty ilmaisemaan omaa tahtoani:

Asumisjärjestelyt: Toivon saavani elää omassa kodissani mahdollisimman pitkään. Jos se ei toimintakykyni puolesta ole enää mielekästä, toivon, että saisin asua hoivakodissa, jossa läheisten olisi helppo käydä minua tervehtimässä.

Läheiset, joiden toivon osallistuvan hoitooni: Molemmat lapseni perheineen. Läheisimmät ystäväni Martti ja Irmeli. Muut läheiset voivat olla yhteydessä lapsiini ja kysyä heiltä voinnistani. Lapseni osaavat arvioida, jaksanko tavata. Toivon, että lapseni saavat kysyessään tietoa kuulumisistani ja voinnistani.

Ruokailuun liittyvät toiveet: Olen allerginen sellerille. Pidän makeista jälkiruoista ja leivonnaisista. En pidä sitrushedelmistä.

Mieluisia asioita: Pidän saunomisesta ja ulkoilusta. Toivon, että pääsen saunaan ja ulkoilemaan avustettuna, voimieni mukaan. Minusta on mukavaa jutella ihmisten kanssa, ja pidän lapsista ja eläimistä, varsinkin kissoista. Osaan monia korttipelejä. Katson mielelläni televisiosta urheilua ja asiaohjelmia.

Epämieluisia asioita: Pelkään isoja koiria. En pidä metelistä. Ajatus oleskelusta isossa tilassa, jossa televisio on kovalla, tuntuu epämiellyttävältä.

Kuolemaani liittyvät toiveet: Toivon, että läheiseni pystyvät olemaan kanssani kuoleman lähestyessä. Olen ilmaissut hautaamiseen liittyvät toiveet molemmille lapsilleni (tuhkaus, hautaaminen sukuhautaan, ei kirkollisia seremonioita).

Pvm___________________ Allekirjoitus _______________________________________