Imutiet ja imusolmukkeet ovat tärkeässä roolissa ihmisen immuunipuolustuksessa sekä nesteiden kuljetuksessa. Imuneste, lymfa, on valkuaispitoista kudosnestettä, jota suodattuu verisuonista kudoksiin useita litroja vuorokaudessa. Suuri osa lymfasta kulkeutuu kudoksista imusuonia pitkin imusolmukkeisiin ja lopulta takaisin laskimoverenkiertoon. Jos imunesteen kierto häiriintyy, kudoksiin kertyy nestettä. Tilaa kutsutaan lymfaturvotukseksi tai lymfedeemaksi.
Lymfaturvotuksen syitä
Kehittyneissä maissa yleisin imunestekierron häiriön syy on levinneen syövän hoidossa käytetty kirurgia ja sädehoito. Syöpäleikkauksissa poistetaan ja/tai sädehoidetaan kasvainalueen imusolmukkeet, mikä altistaa turvotuksen kehittymiselle. Yläraajan lymfaturvotus kehittyy noin 20–40 prosentille potilaista rintasyövän vuoksi tehdyn kainaloiden imusolmukkeiden poiston jälkeen. Alaraajan lymfaturvotus kehittyy jopa 50 prosentille potilaista nivusen pinnallisten imusolmukkeiden poiston jälkeen. Pelkästään syvien lantion imusolmukkeiden poiston jälkeen lymfaturvotuksen riski on pienempi.
Ylipaino lisää lymfaturvotuksen kehittymisen riskiä ja on joskus sen ainoa syy. Ylipaino ja siihen usein liittyvä diabetes altistavat ruusuinfektiolle, joka taas vaurioittaa imusuonia.
Harvinaisena syynä imunestekierron häiriölle voi olla imusuonien synnynnäinen rakennepoikkeama ja siitä johtuva toimintavajaus. Nykyään tunnetaan useita geenivirheitä perinnöllisten syiden taustalla.
Maailmanlaajuisesti yksi merkittävimmistä lymfaturvotuksen aiheuttajista on trooppisilla alueilla esiintyvä filariaasi.
Lymfaturvotuksen oireet
Imuteiden vajaatoiminnassa kudoksiin kertyy aluksi ylimääräistä nestettä. Turvotus on sormella pois painettavissa (ihoon jää painamisesta kuoppa), ja se saattaa laskea levossa (kuva ). Taudin edetessä sidekudoksen ja rasvan määrä lisääntyy, iho jäykistyy ja paksuuntuu ja turvotus jää pysyväksi. Raajasta tulee nestelastin sekä lopulta ylimääräisen rasvan ja sidekudoksen vuoksi raskas ja kömpelö.
Rintasyöpähoitojen jälkeen kehittynyt yläraajan lymfaturvotus. Raajassa on ylimääräistä nestettä ja tämä on havaittavissa kuoppana, kun raajaa painaa sormella noin minuutin ajan (ns. kuoppaturvotus). Kuva: Pauliina Hartiala.
Toistuvat infektiot, kuten ruusut, lisääntyvät, koska raajan immuunipuolustus on häiriintynyt ja imuteistä vuotaneet neste ja proteiinit ovat hyvä elatusalusta bakteereille. Sairastuneen raajan ihohaavojen paraneminen voi olla hidasta.
Sidekudos voi muodostaa syylämäisiä kyhmyjä ihoon; niitä kutsutaan pakydermaksi (pachyderma). Imuneste voi kerääntyä ihon alle rakkuloiksi. Niiden puhjetessa imuneste voi suorastaan tippua syntyneestä reiästä, ja paikalle voi kehittyä nestettä tihkuva haavapinta.
Hoitamattomana lymfaturvotus voi edetä elefantiaasiksi, jossa raaja on poimuuntunut ja epämuotoinen ja kynnet saattavat hautautua poimujen alle.
Taudin toteaminen
Turvotuksen syitä voi olla samalla henkilöllä useita. Laskimovajaatoiminnan, kasvainten, verisuoniepämuodostumien ja sydämen vajaatoiminnan mahdollisuus on poissuljettava. Lymfaturvotuksen diagnoosi perustuu potilaan sairaushistoriaan, tyypillisiin oireisiin ja löydöksiin. Raajan turvotusta mitataan vertaamalla sairaan ja terveen raajan ympärysmittoja ja/tai tilavuuksia, lisäksi kudosten nesteen määrää tutkitaan sormella painamalla tai kudosvesimittarilla.
Diagnoosin varmistamiseksi voidaan eriskoissairaanhoidossa tarvittaessa tehdä imuteiden kuvantamistutkimuksia, kuten imuteiden gammakuvaus (lymfoskintigrafia), jolla saadaan käsitys svyien imuteiden toiminnasta tai imuteiden fluoresenssikuvaus, jolla saadaan käsitys pinnallisten imuteiden toiminnasta. Kymmenen prosentin ero raajojen tilavuudessa yhdistettynä muihin sopiviin oireisiin ja löydöksiin on vahva viite lymfaturvotuksesta.
Milloin hoitoon?
Hoitoon on hakeuduttava päivystyksellisesti, jos raajan turvotukseen liittyy hengenahdistusta tai rintakipua.
Hoitoon on hakeuduttava päivystyksellisesti myös, jos paikalliseen ja laajaan turvotukseen liittyy kuumotusta ja punoitusta. Tällöin on syytä arvioida bakteeritulehduksen (esim. ruusun) mahdollisuus ja aloittaa tarvittaessa antibioottihoito.
Hoitoon on hakeuduttava saman vuorokauden sisällä, jos turvotus alkaa nopeasti ja etenkin, jos turvotus on toispuolista ja/tai siihen ei ole selvää syytä. Erityisesti laskimotukoksen mahdollisuus on selvitettävä.
Kiireettömään hoitoon tulee hakeutua, jos turvotus alkaa syöpähoitojen jälkeen joko heti tai usean vuoden viiveellä. Tärkeintä on aloittaa tukihiha- tai tukisukkahoito.
Kiireettömään hoitoon tulee hakeutua, jos toistuviin ruusuinfektioihin liittyy turvotusta, koska raajaturvotus lisää ruusun uusiutumisen vaaraa.
Muu raajaturvotus, johon ei liity edellä kuvattuja oireita, hengenahdista tai rintakipua voidaan useimmiten selvittää kiireettömästi lääkärin tutkimuksella.
Lymfaturvotuksen hoito
Lymfaturvotukseen ei ole toistaiseksi olemassa parantavaa hoitoa. Turvotusoireiston eteneminen on estettävissä päivittäisellä, pysyvällä (elinikäisellä) kompressiohoidolla, joka toteutetaan tukisukalla tai -hihalla tai kompressiosidoksella. Kompressiohoito vähentää ruusuinfektioriskiä. Myös lymfakiertoa parantavat harjoitteet ja liikunta helpottavat oireita.
Ihon päivittäinen pesu, hankaumien ja haavojen esto sekä ylipainoisilla painonpudotus kuuluvat itse toteutettaviin hoitoihin.
Manuaalinen lymfaterapia ja kotona käytettävät hoitolaitteet ovat täydentävää hoitoa ja auttavat etenkin pahenemisvaiheessa runsaan nestelastin purkamisessa. Ne eivät kuitenkaan korvaa kompressiohihaa tai -sukkaa.
Mikäli raajaan on kertynyt merkittävä määrä ylimääräistä rasvaa ja siitä on merkittävää toiminnallista haittaa potilaalle, voidaan harkita rasvaimua raajan pienentämiseksi. Rasvaimun tulos on usein melko pysyvä, mikäli potilas jatkaa kompressiotuotteen käyttöä ohjeiden mukaan. Imuteiden korjaavaa kirurgiaa harkitaan tapauskohtaisesti potilailla, joilla on nopeasti alkaneita hankalia turvotusoireita ja/tai toistuvia ruusuinfektioita. Korjaavan kirurgian tekniikoita ovat imutie-laskimo-ohitteet sekä imusolmukesiirreleikkaukset. Näistä on viime vuosina tehty tutkimuksia ja tieteellinen näyttö on vahvistununut. Imusolmukesiirreleikkaus vähentää raajan tilavuutta, parantaa elämänlaatua ja näyttää vähentävän toistuvien ruusutulehdusten riskiä. Korjausleikkaukset eivät hyödytä kaikkia ja potilasvalinta on tärkeää. Käynnissä on myös tutkimuksia muun muassa tulehdusvastetta hillitsevien lääkeaineiden käytöstä lymfaturvotuksen hoidossa.
