God medicinsk praxis -rekommendation på finska Krooninen alaraajahaava

Kroniskt bensår är inte en separat sjukdom i sig, utan är ett symtom på någon annan faktor som orsakar eller upprätthåller såren.

Bensår förekommer vanligtvis i underbenet (mellan knät och fotleden) eller foten.

Ur behandlingssynpunkt är det viktigt att reda ut grundorsaken till såret: om det är ett venöst eller arteriellt sår, eller om det finns någon annan bakomliggande orsak. Vener är blodkärl som för blodet mot hjärtat, medan artärer är blodkärl som för blodet från hjärtat till kapillärerna.

Orsaken till venösa sår är venös insufficiens, vilket innebär att benens vener inte fungerar normalt så att trycket i dem stiger. Ett arteriellt sår i sin tur orsakas av en artärsjukdom som gör att benens artärer förträngs och täpps till.

Båda dessa har sina egna God medicinsk praxis-patientversioner: Venös insufficiens Venös insufficiens (2017) och Benartärsjukdom försämrar blodcirkulationen i benen Benartärsjukdom försämrar blodcirkulationen i benen (2021).

Tidsgränsen för när ett bensår anses vara kroniskt är i allmänhet fyra veckor och för artärsår två veckor. Kronisk innebär att sårläkningen drar ut på tiden. För att förhindra att sår blir kroniska är det viktigaste att så snart som möjligt utvärdera och behandla blodcirkulationen och svullnaden i benet, eftersom behandlingsresultatet blir bättre ju tidigare behandlingen inleds.

Reumatiska sår och andra atypiska sår

Ett kroniskt bensår kan också ha andra orsaker än cirkulatoriska, och såret kallas då atypiskt sår.

Ledgångsreumatism är förknippat med ett antal predisponerande faktorer, bland annat felställning i foten, stelhet i lederna och svag muskelpump i vaderna.

Dessutom försvagas huden av kortisonpreparat som används vid behandlingen av ledgångsreumatism, vilket också ökar risken för bensår.

Vid förebyggandet och behandlingen av bensår hos patienter med ledgångsreumatism är de viktigaste delområdena effektiv behandling av ledgångsreumatismen, fotvård, hjälpmedel, specialskodon och behandlingar som stöder benens funktion, såsom tänjningar som upprätthåller och återställer ledernas rörelseomfång samt övningar för muskeljämnvikt.

Andra orsaker till atypiska sår är exempelvis vaskulit (inflammation i blodkärl), elakartade tumörer, giktknölar och hudsjukdomar som pyoderma gangrenosum (en sällsynt hudsjukdom där hudens vita blodkroppar av okänd anledning är överaktiva) och necrobiosis lipoidica (fläckvis förtvining av hudens bindvävnad) som oftast förekommer vid diabetes.

Sår kan också vara behandlingsrelaterade (till exempel orsakade av strålbehandling) eller självförvållade. Dessutom kan sällsynta infektioner orsaka sår.

Symtom på bensår

Symtomen på kroniskt bensår kan vara mycket varierande och det finns inte något enstaka typiskt symtom.

En stor del av de kroniska såren är smärtsamma, men mycket svår sårsmärta är typisk för till exempel vaskulit.

Om det finns smärta i foten, tårna eller nära såret som väcker dig på natten och lättar när fötterna får hänga över sängkanten eller du reser dig upp och går en stund, är det allt skäl att uppsöka läkare redan inom de närmaste dagarna.

Personer med diabetes kanske inte alls känner den här typen av vilosmärta, så det är särskilt viktigt för dem att uppsöka läkare om de har ett långsamt läkande sår i benet (se patientversionen av God medicinsk praxis Diabetes kan ge fotproblem – ta väl hand om dina fötter om du har diabetes! Diabetes kan ge fotproblem - ta väl hand om dina fötter om du har diabetes!, 2021).

Noggranna inledande undersökningar för att fastställa grundorsaken

Patienten intervjuas för att fastställa hur och för hur länge sedan bensåret uppkom, hur det har behandlats och vilka symtom det ger. Samtidigt går man igenom patientens långvariga sjukdomar, mediciner, funktionsförmåga och näringstillstånd.

När patienten undersöks uppmärksammas förutom allmäntillståndet också sårets utseende och storlek, förändringar i huden runt såret samt tecken på infektion och svullnad i benet.

Vid den inledande undersökningen bedöms också alltid om den arteriella blodcirkulationen är tillräcklig åtminstone genom att känna på pulsen i vristen och foten. Vid behov mäts också förhållandet mellan blodtrycket i vristen och överarmen (ABI). Dessutom undersöks hudkänslan i benen samt fotens rörlighet och felställningar. Det rekommenderas att en checklista används som stöd för patientintervjun och undersökningen.

Ytterligare undersökningar görs individuellt utgående från intervjun och den inledande undersökningen.

Om det uppstår misstanke om att såret är arteriellt eller venöst behövs bedömning av en kärlkirurg. Var fortsatt behandling i första hand ges och vilka ytterligare undersökningar som behövs bestäms av den misstänkta orsaken till såret.

När man vet vad som har orsakat bensåret riktas behandlingen – vid sidan av lokalbehandling av såret – mot grundorsaken: vid ett artärsår är den enda botande behandlingen ett ingrepp som förbättrar cirkulationen, det vill säga revaskularisering.

Vid venösa sår behandlas den venösa insufficiensen med intravenösa ingrepp.

Om grundorsaken är en långvarig sjukdom, inriktas behandlingen specifikt mot den sjukdomen.

Lokalbehandling av såret

Lokalbehandling av såret syftar till att skapa bästa möjliga förutsättningar för att såret ska läka.

Såret rengörs och man försöker förhindra att det infekteras.

Det finns tiotals olika sårvårdsprodukter på marknaden. Valet av produkt bestäms av typen av sår och av hur långt läkningen har framskridit.

Patienten får detaljerade instruktioner för lokalbehandling av såret.

Dessutom sätts mål för behandlingen och man följer upp hur de nås.

Behandling av svullnad (kompressionsbehandling)

Ett venöst sår är ofta förknippat med svullnad, som det är viktigt att få bort. Om svullnaden behandlas väl, läks de flesta venösa såren på några månader.

Också vid sår av andra orsaker rekommenderas behandling av svullnad, om det inte finns några kontraindikationer (exempelvis arteriella cirkulationsstörningar).

Kompressionsbehandling kan genomföras med stödbandage (flera typer), en medicinsk kompressionsstrumpa (olika kompressionsklasser) eller kompressionstextilier fästa kardborrband.

Den lämpligaste metoden väljs tillsammans med patienten.

I början är stödbandage att föredra, eftersom benets omkrets minskar snabbt när svullnaden avtar.

Man kan övergå till kompressionsstrumpa när svullnaden till största delen är borta och sårförbanden inte längre gör det svårt att använda behandlingsstrumpan.

Den behandlande läkaren skriver ut instruktioner åt patienten om att skaffa en lämplig strumpa och patienten skaffar strumpan själv.

Eftersom kompressionsstrumpornas elasticitet minskar vid användning, rekommenderas att förnya strumporna var fjärde till sjätte månad.

En utbildad yrkesperson bör göra nya mätningar av benen skilt för varje anskaffning.

Kompressionsbehandlingen används hela den tid patienten är i upprätt ställning.

Behandlingen följs upp till exempel på en sårskötares mottagning.

Kirurgisk behandling

Effektivt och snabbt avlägsnande av död (nekrotisk) eller infekterad vävnad främjar läkning av bensåret.

Ofta kan en sådan åtgärd utföras polikliniskt med lokalbedövning, men ibland behövs en större rengöringsoperation som görs i operationssal.

Hudtransplantation eller annan sårreparationskirurgi bör övervägas för mycket stora sår, om ben, en led eller en sena är blottad i såret och när sårläkningen inte har fortskridit med några månaders behandling.

Vid venösa sår övervägs korrigerande kirurgi efter ingrepp på venerna om såret har varit öppet i mer än sex månader och är större än 5 cm2.

Infektion i ett kroniskt sår

Vid kroniska bensår är bakterietillväxt vanligt (mer än 80 procent), men detta hindrar inte såret från att läka och kräver ingen antibiotikakur om såret inte är inflammerat och patienten inte har symtom som tyder på inflammation.

Symtom som tyder på inflammation är värmekänsla, rodnad, svullnad och smärta i eller runt såret, varigt sekret eller snabbt växande sår.

Vid misstanke om infektion i såret tas ett bakterieprov när såret rengörs och läkaren ordinerar antibiotikabehandling.

Om patienten dessutom har allmänsymtom såsom feber eller allmän sjukdomskänsla kan det vara fråga om en allvarlig infektion. Då kan det bli nödvändigt att uppsöka akutvården.

Kom ihåg detta!

Tillräckligt effektiv medicinering måste användas för att behandla smärtan.

Att sluta röka är fördelaktigt eftersom det har inverkan både som riskfaktor för artärsår och för framgångsrik sårläkning samt för att operativ behandling ska lyckas.

En förutsättning för at såret ska läkas är tillräcklig tillförsel av proteiner, kolhydrater, mineralämnen och vitaminer. Såret predisponerar för undernäring, och undernäring bromsar sårläkningen.

Därför är bedömning och behandling av nutritionstillståndet en väsentlig del av behandlingen av ett kroniskt sår.

Behandlingen av kroniska sår är ett multiprofessionellt samarbete och behandlingen kräver också att patienten förbinder sig för behandlingen.

Mera information om ämnet

Patientversionerna av God medicinsk praxis:

Författare

Patentversionen är uppdaterad utifrån Finska Läkarföreningen Duodecims rekommendation God medicinsk praxis Kroniska sår i nedre extremiteter av ansvariga redaktören för patientversionerna Kirsi Tarnanen.

Texten har granskats av ordföranden för God medicinsk praxis-arbetsgruppen, specialistläkaren i dermatologi och allergologi Kirsi Isoherranen från HUCS Hud- och allergisjukhus och HUS Sårcentrum, samlande författaren, professorn i dermatologi, överläkare Teea Salmi från Tammerfors universitet och Tays samt God medicinsk praxis-redaktören, professorn i traumatologi, överläkare Ville Mattila från Tammerfors universitet och Tays.

Översättningen till svenska är bekostad och granskad av Finska Läkaresällskapet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.