God medicinsk praxis-rekommendation på finska Olkapään jännevaivat

Axelns rotatorkuff är en helhet som består av senorna till skulderbladets fyra muskler (se bilden Strukturer i axelns rotatorkuff sett bakifrån Strukturer i axelns rotatorkuff sett bakifrån).

Rotatorkuffen har som uppgift att stabilisera axelleden och medverka vid ledkontroll samt vid lyft- och vridrörelser.

Rotatorkuffen degenererar med åldern, varför värk från senorna är vanligt även om det inte finns rupturer.

Om senan är frisk skadas den vanligen endast vid stor belastning (till exempel vid fall eller om axeln går ur led), men om senans hållfasthet och läkningsförmåga är nedsatta kan den skadas också av en mindre händelse.

En senruptur kan bero på degeneration, på olycksfall eller på en samverkan av båda. En ruptur orsakad av degeneration uppkommer vanligtvis utan speciell anledning i samband med en lätt påfrestning, en skada eller till och med en plötslig armrörelse. Degeneration försvagar senans hållfasthet och läkningen av skador sker långsammare.

I samband med en olycka kan en sena som tidigare varit i gott skick brista, en ruptur kan uppkomma i en tidigare degenererad sena eller en redan existerande ruptur kan akut förstoras.

Hos unga kan sensmärta ha att göra med överrörlighet i leden.

Det typiska symptomet är smärta, särskilt med armen i högläge

Det vanligaste symtomet vid rotatorkuffbesvär är smärta som känns vid vila, vid ansträngning eller vid båda. Särskilt nattsmärta är vanligt.

Vid ansträngning känns smärtan särskilt när armen lyfts över horisontalplanet. Smärtan kan också åtföljas av kortvarig inflammation (tendinit).

Vid en ruptur som går igenom hela senan kan rörligheten i armen vara begränsad och funktionsstyrkan nedsatt.

Riskfaktorer

Kraftig belastning, upprepade rörelser och långvarigt högläge av överarmen under arbete eller fritid ökar risken för besvär med senorna.

Åldrande, kvinnligt kön och metabolt syndrom är individuella faktorer som ökar risken. Rökning försvagar antagligen rotatorkuffen och sjukdomar som diabetes och sköldkörtelsjukdomar verkar öka risken för kalkinlagring i senorna.

Diagnos

Utredning av axelsymtom grundar sig på patientens berättelse och på läkarundersökning där symtomen under aktiva och passiva rörelser kartläggs. Om akut smärta försvårar undersökningen bör den upprepas efter att den akuta situationen lugnat sig.

Vid behov kompletteras undersökningarna med bilddiagnostik, där det primära är röntgen av axelleden. Det behövs om smärttillståndet är långvarigt (månader) eller om det finns en olycka i bakgrunden. Vid behov kan också kliniska tester av senornas funktion och andra avbildningsmetoder användas.

Behandlingen av axelsmärta är i början huvudsakligen egenvård

Du får handledning för egenvården av läkare, fysioterapeut eller annan professionell vårdpersonal. Ändamålet med handledningen är att du får veta vad axelbesväret innebär.

Samtidigt får du praktiska tips för att lindra besväret: reglering av belastningen, rörelseterapi, korrigering av arbetsställningar och hållning, köld och värmebehandling och råd om användning av smärtstillande läkemedel.

Du uppmuntras att använda armen så mycket som smärtan medger.

Kyla lindrar smärtan och minskar svullnaden. Köldbehandling (till exempel en förpackning med krossad is i en handduk) i tio minuter per gång flera gånger per dag är effektivt mot akut smärta. Det kan du använda också för att lindra smärta och främja tillfrisknandet efter axeloperationer.

Du kan också pröva värmebehandling vid långvarig smärta, även om det inte finns tillförlitliga forskningsresultat för detta.

Vid val av smärtstillande läkemedel bör biverkningar i matsmältningskanalen och risken för hjärt- och kärlkomplikationer beaktas. Förstahandsläkemedlet mot smärta är paracetamol, om smärtan inte är svår. Det ska du använda i tillräckligt stora doser, men du får inte överskrida doseringsanvisningarna. Opioider rekommenderas inte.

Lokala smärtsalvor lindrar smärta vid både kortvariga och långvariga smärtsymtom, men deras effektivitet har just inte studerats vid axelbesvär.

Behandling

Målet med behandlingen är att lindra smärtan i axeln och återställa eller upprätthålla funktions- och arbetsförmågan.

Om det finns en ruptur i en sena är det med tanke på behandlingen viktigt att utreda om det finns ett betydande olycksfall i bakgrunden.

Senbesvär som uppstått utan olycka – oavsett om senan har brustit eller inte – behandlas i första hand inom primärvården eller företagshälsovården.

Remiss till fysioterapi bör övervägas om smärtan drar ut på tiden (om symtomen redan varat i 4–6 veckor).

Den viktigaste behandlingen är terapeutisk träning handledd av en fysioterapeut (se separat stycke längre fram i texten), om egenvården i början inte lindrar symtomen. Du måste göra de terapeutiska övningarna regelbundet och tillräckligt länge (mer än tre månader) innan resultat kan bedömas.

Kinesiotejpning och akupunktur kan ha kortvarig inverkan på smärta och funktion i axelleden. Som stöd för behandlingen kan också kortisoninjektioner i axeln användas.

Fysikaliska apparatbehandlingar (ultraljudsterapi, elektricitet, laser) eller så kallad torr nåling av senan har inte visat sig ha effekt. I studier har effekten inte visat sig avvika från placebobehandling.

Vid degenerativa senrupturer övervägs operativ behandling om lämplig konservativ behandling (egenvård och fysioterapi) inte ger resultat.

Operativ behandling

Om en fysiskt aktiv persons rotatorkuffruptur, som orsakats av en olycka, åtföljs av en betydande försvagning av armstyrkan eller begränsning av aktiva rörelser, och situationen inte förbättras efter att den akuta smärtan har avtagit, övervägs operation redan i det första stadiet.

Operation kan övervägas också vid degenerativa tillstånd om värken är svår eller funktionen är nedsatt, och konservativ behandling (egenvård och fysioterapi) inte lindrar symtomen tillräckligt inom rimlig tid (ungefär 3–6 månader).

Operation är inte till någon nytta vid besvär från senorna, om det inte är fråga om en ruptur som går igenom hela senan.

Förebyggande

Allsidig motion redan som barn och i ungdomen skapar en bra grund. Genom att upprätthålla god muskelstyrka och koordination förebyggs skadlig belastning och samtidigt förstärks strukturerna kring axeln.

Vid vissa idrottsgrenar utsätts axeln för stora krafter. Idrottsskador kan förebyggas genom att uppmärksamma riskerna redan på förhand när träningen läggs upp och vid coachningen.

Diabetes och fetma ökar risken för senbesvär. Hälsosamma matvanor och god behandling av sjukdomen är centrala för att förebygga besvären.

Att undvika rökning minskar troligen också senbesvären i axeln.

Psykisk stress förvärrar och förlänger smärttillstånden. Tillräcklig behandling av smärtan i ett tidigt skede förhindrar att smärttillståndet blir kroniskt. Du bör fortsätta med dina normala dagliga rutiner så långt smärtan medger.

Axelskador uppstår särskilt vid fall och i situationer där den utsträckta handen utsätts för ett ryck. Dessa skador kan förebyggas genom att i förväg ta hänsyn till olycksriskerna, både på jobbet och på fritiden.

Terapeutisk träning

Vid terapeutisk träning används aktiva och funktionsbaserade metoder under handledning av en fysioterapeut. Terapeutisk träning främjar läkning av mjukdelarna, lindrar eventuell inflammation och smärta, förbättrar ställningen och kontrollen av musklerna i axeln, skulderbladets stödmuskler och mellersta bålen samt återställer den normala rörligheten i axelleden.

Behandlingstiden ska vara tillräckligt lång (minst 3 månader) och övningarna ska vara individuella. Träningen kan göras individuellt eller i små grupper antingen på fysioterapeutens mottagning, på gymmet eller i din näromgivning. Du bör träna regelbundet och självständigt enligt de givna föreskrifterna under terapiperioden och också efter den.

Rehabilitering

Efter operation

Målet för rehabilitering efter operation är att återställa axelns funktionsförmåga, rörelseomfång och muskelstyrka utan att äventyra läkningen av den reparerade senan.

Efter en operation där rotatorkuffen reparerats stöds armen i mitella i 3–4 veckor. Det är bra att veta att det är besvärligt att köra bil under den tiden.

Aktiva armlyftsrörelser inleds vanligen vid ungefär sex veckor. Det är då i första hand övningar som ökar rörelseomfånget. Belastningen av armen ökas gradvis.

Medicinsk rehabilitering

Medicinska rehabiliteringsåtgärder som kan komma på fråga kan vara öppen rehabilitering (terapi) inom det kommunala systemet eller med betalningsförbindelse av försäkringsbolaget, en öppen eller institutionell rehabiliteringskurs som ordnas av FPA eller en individuell rehabiliteringsperiod.

Yrkesinriktad rehabilitering

Yrkesinriktad rehabilitering kan beviljas om en korrekt diagnostiserad sjukdom har orsakat en avsevärd försämring av arbets- eller studieförmågan, eller bedöms orsaka sådan försämring under de närmaste åren.

Yrkesinriktad rehabilitering kan innefatta till exempel rehabiliteringsundersökning, arbetsprövning eller omskolning.

Yrkesinriktad rehabilitering organiseras av arbetspensionsanstalterna, FPA, olycksfalls- och trafikförsäkringsanstalterna samt utbildningsväsendet.

För rehabiliteringsplanen krävs ett B-utlåtande av en läkare.

Behov av sjukskrivning

Senbesvär i axeln är inte nödvändigtvis orsak till sjukskrivning.

Vid akut tendinopatismärta är sjukskrivningen högst 1–2 veckor, varefter situationen vid behov omvärderas.

Längden på sjukskrivningen beror på hur mycket axeln belastas i arbetet. Arbetsförmågan bedöms vid varje mottagningsbesök. Om besvären uppskattas räcka i flera veckor bör arbetsförmågan bedömas i samarbete med företagshälsovården och den behandlande läkaren (om företagshälsovårdsläkaren inte är behandlande läkare).

I utdragna fall görs en rehabiliteringsplan.

Efter en operation bedöms behovet av sjukskrivning från fall till fall på medicinska grunder. Företagsläkaren eller en annan läkare som känner till patientens arbete kan närmare bestämma sjukskrivningens längd i samråd med kirurgen som utfört operationen.

Efter en operation där en brusten sena i rotatorkuffen repareras är arbetsoförmågan för fysiskt krävande jobb vanligtvis minst tre månader.

Företagshälsovården kan stödja återgången till arbete med företagshälsokonsultation, förslag om anpassat arbete (arbetsarrangemang, arbetstid, arbetsprövning) och uppföljning av patienten.

Partiell sjukpenning kan också påskynda återgången till arbetet.

Axelbesvär i siffror

Ungefär hälften av nya smärttillstånd i axeln går om inom 2–3 månader utan någon särskild behandling.

I undersökningen Hälsa 2000 (på finska) hade en sjättedel av männen och närmare en fjärdedel av kvinnorna haft axelbesvär under den föregående månaden. Ungefär två procent av befolkningen i arbetsför ålder hade problem med senorna.

Enligt befolkningsundersökningar tilltar dessa problem med åldern så att förekomsten tydligt ökar efter 40.

Senbesvär förekommer lite oftare hos kvinnor än hos män och oftare på höger än på vänster sida.

Ordlista

Akut = plötslig, kortvarig

Bursit = inflammation i slemsäck

Kronisk = långvarig

Partiell ruptur = en bristning som inte går genom hela senans tjocklek

Penetrerande ruptur = en bristning som går genom hela senans tjocklek

Rotatorkuff = en grupp muskler och senor som omger axelleden

Tendinit = seninflammation

Tendinopati = sjukdom i en sena som ger symptom

Tendinos = degeneration i en sena

Tenosynovit = inflammation i en senskida

Total ruptur = penetrerande ruptur i en senas hela fastsättningsområde

Författarna

Texten i patientversionen har uppdaterats utgående från Läkarföreningen Duodecims rekommendation (på finska) av redaktör Kirsi Tarnanen som stöder patienternas delaktighet.

Texten har granskats av arbetsgruppens ordförande, specialistläkaren i ortopedi och traumatologi samt idrottsmedicin Vesa Lepola från Pihlajalinna och professorn i traumatologi, redaktören för God medicinsk praxis Ville Mattila från Tammerfors universitet och Tays.

Översättningen till svenska är bekostad av Finska Läkaresällskapet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.